LAPORAN KASUS

INTRA NATAL PADA NY. E DENGAN PARTUS NORMAL

DI RUANG VK RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA
TAHUN 2021

OLEH
IDA SITI PATIMAH
NIM : 121080047

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
TAHUN AJARAN 2021/2022
 PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Nama Mahasiswa : Ida Siti Patimah

Tanggal pengkajian : 25-11-2021
NRP : 121080047
Ruangan/RS : VK

I. DATA UMUM
Initial klien : Ny. E (27 Thn) Nama suami : Tn. R
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kp.Citapen Rt 011 Rw 004 Desa Sukatani Purwakarta

A. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB : 160 cm / 67 Kg
2. BB sebelum hamil : 55 Kg
3. Masalah Kesehatan Khusus : Tidak Ada
4. Obat-Obatan : Pasien mengatkan mengkonsumsi
vitamin yang diberikan bidan selama
kunjungan atau control kandungan
5. Alergi (obat/makanan/bahan : Pasien mengatakan tidak ada alergi
tertentu) obat dan makanan tertentu yang
pernah dialami
6. Diet Khusus : Pasien mengatakan tidak ada diet
khusus yang dilakukan saat
kehamilannya.
7. Frekuensi BAK,masalah : Pasien mengatakan selama hamil BAK
10x dalam sehari tetapi BAK yang
dikeluarkan sedikit-sedikit
8. Frekuensi BAB,masalah : Pasien mengatakan selama hamil
pasien BAB 1x dalam sehari tetapi BAB
 yang dikleuarkan sedikit
9. Kebiasaan waktu tidur : Pasien mengatakan selama hamil
pasien baru bisa tidur pukul 22.30 WIB
hamper setiap malamnya dan
terbangun pukul 04.30 pagi, pada siang
hari pasien mengatakan selama 2 jam.

B. DATA UMUM OBSETRY

1. Kehamilan sekarang : Ya
direncanakan
2. Status Obstetric : G 1 P 0 A0 , Usia Kehamilan
3. HPHT :
4. Taksiran Partus :
5. Jumlah anak dirumah : Belum ada
6. Mengikuti kelas prenatal : Tidak
7. Jumlah Kunjungan ANC pada : Pasien mengatakan sejak kehamilan
kehamilan ini bulan pertama sampai bulan ke tujuh
pasien dating rutin ke bidan untuk
mengecek kandungannya setiap
bulannya. Sedangkan dari usia
kehamilan tujuh bulan sampai
Sembilan bulan pasien mengatakan
rutin mengecek kandungannya 2x
dalam sebulan.
8. Masalah Kehamilan yang lalu : -
9. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah
10 Rencana KB : Belum ada rencana
.
11 Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada
. :ASI/pasi/lainnya
12 Setelah bayi lahir, siapa yang : Pasien mengatakan masih memiliki
. diharapkan membantu : orang tua dan keluarganya, dan akan
suami/teman/orang tua ikut membantu mengurus anaknya.
13 Masalah dalam persalinan : Tidak ada
. yang lalu
C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalina : Pasien mengeluh mules sejak 2 hari
(kontraksi/pengeluaran per sebelum masuk rumah sakit, tanggal
vaginam) 25/11/2021 keluar rembesan air cairan
sejak jam 08.30 WIB
2. Tanggal/jam : 25 November 2021 jam 12.45
3. Keadaan kontraksi (frekuensi : Frekuensi 4x /menit, durasi 40 detik
dalam 10 menit,lamanya,
kekuatan)
4. Frekuensi,kuwalitas dan : Frekuensi teratur Djj 135x/menit
keturunan denyut jantung
janin
5. Pemeriksaan fisik
 Kenaikan BB selama : 12 Kg
kehamilan
 Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
Suhu : 37°C
RR : 22x/menit
 Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak
ada benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan
 Knjungtiva : Nrmal/tidak anemis, berwarna merah
muda
 Sklera : Putih jernih bersih

 Hidung

Inspeksi
: Simetris, tidak ada secret, tidak ada
 polip, fungsi penciuman baik
 Mulut
Inspeksi : Bibir lembab, gigi bersih, tidak ada lesi

 Leher Integritas kulit baik, bnetuk simetris,

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan tidak ada kaku kuduk

 Jantung LUB
Bunyi jantung 1 (S1) : DUB
Bunyi jantung II (S2) : Suara bunyi nafas vesikuler, terdengar
 Paru-paru : disemua lapang paru nrmal, bersifat
halus, nada rendah, inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi
Payudara simetris kiri/kanan teraba
 Payudara : keras, tidak teraba massa/benjolan
Hiperpigmentasi aerla mammae
 Aerola : Hiperpigmentasi putting serta putting
: menonjol
 Putting Susu

: Abdomen membesar, strie grafidarum,

 Abdmen
ada bagian bawah perut, dan pangkal
paha, TFU 2 jari di bawah prosesus
sifoideus
Leopold I : TFU 2 jari dibawah prosesus sifoideus,
TFU 33 cm, teraba bagian besar, lunak
dan lekukan (bokong) pada fundus
Leopold II : uteri
Teraba datar, keras dan lebar dan tidak
ditemukan adanya ektremitas
 Leopold III : (punggung) disebelah kiri
Teraba keras dan bulat (kepala) pada
bawah Rahim ditas simfisis pubis, dan
tidak dapat digoyangkan ( kepala
Leopold 1V : sudah masuk PAP)
: Kedua tangan devergen (tidak dapat
saling bertemu berarti kepala janin
Kesimpulan Leopold : sudah masuk panggul
Letak bayi memanjang, punggung
sebelah kiri, persentasi kepala, sudah
masuk PAP, janin tunggal,DJJ
135x/menit, kntraksi 4x10 menit durasi
 Ekstremitas Bawah : 40 detik.
Kaki tidak ada edema, varisestidak ada,
 Pemeriksaan dalam : kekakuan sendi kaki tidak ada.
pertama Pada jam 10.00 WIB
Ulva vagina membuka, porsio tidak
teraba, pembukaan lengkap(10 cm),
ketuban masih ada, persentasi kepala,
posisi persentasi turun, tidak ada
penyususpan sutura (moulage).

D. DATA PSIKO SOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp.
4.000.000
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :
Pasien mengatakan sangat senang dengan kehamilan pertamanya.
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :
Suami pasien mengatakan sangat senang menunggu kelahiran anak
pertamanya mereka
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
 Pasien mengatakan tidak masalah apapun jenis kelamin anaknya nanti,yang
penting bagi mereka adalah anaknya lahir dalam keadaan sehat dan tidak
kurang satu pun

II. LAPORAN PERSALINAN

A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal :25/11/2021 jam : 11.00 WIB
2. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/menit
N : 89x/menit
S : 37°C
3. Pemeriksaan palpasi abdomen
Abdmen membesar, strie gravidarum, ada pada bagian bawah perut dan
pangkal paha.
4. Hasil periksa dalam : Ø 5-6 cm ketuban (–) v/l
5. Persiapan perineum : Daerah perenium dicukur
6. Dilakukan klisma (ya/tidak), jelaskan : Tidak, karena pasien tidak
mengalami sulit BAB selama kehamilan
7. Pengeluaran per vaginam : Terjadi pengeluaran lender bercampur darah
tetapi tidak disertai dengan pengeluaran air ketuban.
8. Perdarahan per vaginam (ya/tidak), jelaskan : ya dimulai dari
jam.08.00wib keluar darah sedikit sedikit
9. Kontraksi uterus (prekwensi, lamanya, kekuatan) : Frekuensi 4x/10
menit/40 detik.
10. DJJ (prekwensi, kwalitas) : Djj 135x/menit teratur
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : Hidup, persentasi kepala,
posisi persentasi turun H.II
B. KALA PERSALINAN
a) Kala I
1. Mulai persalinan: tanggal : 25/11/2021, jam : 14.55
2. Tanda dan gejala :
- Kontraksi uterus semakin lama semakin meningkat baik frekuensi
durasi maupun intensitasnya
- Pengeluaran lender bercampur darah
- Porsio teraba lunak dan menipis
3. TTV :
- TD : 110/80 mmHg
-N : 89x/menit
- RR : 22x/menit
-S : 37°C
4. Lama kala I : 6 jam
5. Keadaan psikososial : Pasien tampak menahan sakit, meringis, dan
tampak masih mencba untuk tetap kuat.
6. Kebutuhan khusus klien : Dukungan dan doa dari suami dan Orang tua
7. Tindakan :
- Pemeriksaan TTV pasien dan DJJ
- Pemeriksaan kontraksi uterus
- Pemeriksaan dalam (VT)
- Pemantauan pengeluaran pervaginam
8. Pengobatan :
- Cytostol ¼ tab/vaginam
- Infus RL Drip Oxytocin 1 amp 12 tpm
- Injeksi Ceftriaxone 2x1
9. Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
Jam 11 Kontraksi jarang 130x/menit Ø 2cm
Jam 12 Setiap 15 130x/menit Ø 2-3 cm
menit/sekali
Jam 13 Setiap 10 140x/menit Ø 4-5cm
Jam 14 menit/sekali 5 150x/menit Ø 7-8
 menit/sekali
Jam 14.50 Kontraksi kuat 140x/menit Ø 10 cm
lengkap

b) Kala II
1. Kala II dimulai tanggal : 25/11/2021 jam : 12.00wib
2. TTV:
3. Lama kala II : jam : 15 menit….. detik
4. Tanda dan gejala :
- Aktifitas uterus semakin meningkat baik frekuensi maupun durasinya,
frekuensi his 4-5 kali dalam 10 menit dengan durasi lebih dari 40 detik
- Bagian terbawah janin (kepala) turun sampai dasar panggul
- Pasien inginmengedan secara terus menerus
- Perinium tampak menonjol, anus dan vagina membuka
- Pasien bergetar dan keluar keringat dingin
5. Jelaskan upaya meneran
Pasien di anjurkan mengejen dengan kuat apabila ada kontraksi dan
mengeran tidak dengan bersuara/berteriak akan cape
6. Keadaan psikososial
Pasien tampak kelelahan mengedan, tampak keinginan untuk menyerah
karena tidak kuat dengan proses persalinan.
7. Kebutuhan khusus : Dukungan suami
8. Tindakan :
- Menganjurkan pasien mengedan panjang ketika ada his
- Melakukan observasi DJJ antara 2 his
- Melakukan episiotomi lateralis

C. CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 14.55 wib tgl 25/11/2021
2. Nilai APGAR : 15 menit
3. Perineum : Episiotomi
4. Bonding ibu dan bayi :
5. Tanda-tanda vital
 - TD : 110/80 mmHg
- N : 89x/menit
- RR : 22x/menit
-S : 37°C
6. Pengobatan :
- Resusitasi penghisapan lender
- Inj. Vit K
- Imunisasi Hbo
- Salep Mata
c) Kala III
1. Tanda dan gejala :
- Fundus uteri berkontraksi kuat
- Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi oval bulat
- Darah berwarna gelap keluar secara tiba-tiba dari introitus
- Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati
introitus
- Saat ditegangkan dan dilepaskan tali pusat tidak tertarik kedalam lagi
2. Plasenta lahir jam
3. Cara lahir plasenta :
Berikan oxytocin, tangan kiri menekan corpus uteri dengan arah
dorsokranial sedangkan tangan kanan melakukan penegangan tali pusat
terkendali dan putar plasenta searah jarum jam.
4. Karakteristik Plasenta :
Ukuran 20 cm x 20 cm x 2 cm, panjang tali pusat 50 cm, jumlah
kotiledon lengkap tidak ada kotiledon yang hilang, selaput plasenta
utuh kedua sisi selaput dapat disatukan.
5. Perdarahan : Jumlah perdarahan ± 80 cc
6. Keadaan Psikososial
7. Kebutuhan khusus :
Perawatan luka episiotomy, pantau perdarahan berlanjut, pantau TTV.
8. Tindakan :
- Pantau tanda-tanda penurunan kesadaran/perubahan pernafasan
 - Memberikan injeksi oxytosin
- Membantu pelepasan plasenta dengan tangan kiri menekan korpus
uteri dengan arah dorsokranial sedangkan tangan kanan melakukan
penegangan tali pusat terkendali dan putar plasenta searah jarum jam.
9. Pengbatan :
- Injeksi oxysitocin 10 UI/IM
- Injeksi methylergo 1 amp/IV
- Hecting perineum
d) Kala IV
1. Mulai jam : 14.10 wib
2. Tanda-tanda vital :
- TD : 100/70 mmHg
-N : 90x/menit
- RR : 22x/menit
-S : 37°C
3. Kontraksi uterus :
Terjadi kontraksi uterus dan masih terdapat pengeluaran darah
pervaginam
4. Perdarahan : Jumlah perdarahan ± 50 cc
5. Bonding ibu dan bayi :
Pasien memberikan kontak dini/IMD segera setelah bayi diletakkan di
atas dada/perut tanpa dibatasi kain atau biarkan bayi mencari putting
susu ibunya dan dalam dekapan ibunya. :-
6. Tindakan :
- Kaji kontraksi uterus
- Observasi perdarahan pervaginam
- Pengosongan kandung kemih
- Perawatan luka diperineum

A. BAYI
1. Bayi lahir : tanggal : 25/11/2021., jam : 14’55 wib
 2. Jenis kelamin : laki laki
3. Nilai APGAR : 8/10
4. BB : 2450gr, PB : 49cm, Lingkar kepala bayi : 34 cm
5. Karakteristik khusus bayi :
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu : 36ºC
8. Anus : berlubang
9. Perawatan tali pusat : Dibungkus dengan kassa steril
10. Perawatan mata : Dibersihkan oleh perawat perinatology

B. SYAIR OBSTETRI
Tangga Keterangan
l/jam
Jam Subjektif :
14.wib - Mules-mules bertambah sering
- Klien ingin meneran
Objekstif :
- Ststus generalis; DBN
- Status obstetric : TFU:29.cm, Puki, Presentasi Kepala, DJJ 125 x/menit, kuat,
teratur, TBj 2635 gr
- His 2-3 x / 10 ‘/50”/kuat/relaksasi baik
- PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba ketuban +/-, kepala HIII/IV,
Uuk kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym +
A:
- Ibu partus kala II, G1.P0A0
- Janin hidup, presentasi kepala, tunggal/Gemeli
P:
- Pecahkan ketuban
- Pimpin meneran
Jam- Ketuban dipecahkan, warna : jernih jumla ±200 cc, congkap bau khas
 Jam 14 - Pimpin meneran
30 - Ibu dipimpin meneran sesuai dnegan datangnya His.
- Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di pulva
- Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala/perineum minimal
(dilakukan pisiotomi medio lateral sesuai indikasi)
- Kepala mengandakan depleksi maksimal
- Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar.
- Dengan pegangan bi parietal dan tarikan kebawah dan keatas lahir bahu dnepan
dan belakang kemudian dilahirkan trokhanter depan, belakang, bokong dan
seluruh kaki
Jam Lahir bayi: laki-laki
14.55 Berat : 2450gr, PB : 49.cm, 8/10
Jam Lahir plasenta
15.00 - Spontan, lengkap
- Berat 9 gr, ukuran..22 cm
- Panjang tali pusat ± 50cm
- Insersio…cm
- Robekan
- Klien mendapat methergin 0,2mg IM (sesuai indikasi).
- Kemudian dilakukan perineurapi dengan beberapa simpul cat-gut.

C. ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 S: Os mengatakan cape
Os mengatakan kaki
kanan terasa lemas pada
saat mengeden
O: Nadi 96x/menit
Ibu tampak sesekali
Keletihan b/d Perubahan fisiologis
peningkatan hubungan ↓
energi akibat Desakan uterus ke diagfragma
peningkatanmetabolism ↓
e sekunder akibat nyeri Adanya kontraksi sebelum
selama persalinan pembukaan lengkap
↓
 mengeden kurang kuat Tenaga dan energi keluarga
maksimal
↓
Keletihan lemas
2 S: Os meringis kesakitan saat Nyeri akut b/d tekanan Pembesaran uterus
kontraksi mekanis pada bagian ↓
O: Os memanggil suaminya presentasi Perubahan skelet dan
Os tampak/ingin dekat persendian
dengan suaminya ↓
Berat uterus meningkat
↓
Perubahan pusat gravitasi
tubuh
↓
Menekan saraf sekitar
↓
Pelepasan mediator nyeri
(prostadglandin histamin)
3 S:Os mengatakan bagian Resiko cedera maternal Vasokontriksi pembuluh darah
perutnya masih mules ↓
setelah bayi lahir TD menigkat
O: Terdapat rufture perinium ↓
-placenta keluar TD:110/70 Hipertropi ventrikel menurun
mmhg ↓
N:96x/menit Penurunan cardiac output
R:20x/menit ↓
S: 36x/menit Resiko cedera maternal
-keluar darah saat placenta
keluar

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Keletihan berhubungan dengan peningkatan hubungan energi akibat peningkatan
metabolism sekunder akibat nyeri selama persalinan
2.Nyeri akut berhubungan dengan tekanan maknisme pada bagian presentasi
3.Resiko odema maternal

H. INTERVENSI

NO Diagnosa Rasional

1 Keletihan b/d Setelah dilakukan 1,Kaji tanda tanda 1.Tanda tanda vital
peningkatan asuhan keperawatan vital nadi dan TD merupakan acuan
hubungan energi selama 1x8 jam di 2.Anjurkan untuk untuk mengetahui
akibat harapkan ibu tidak merelaksasi dan keadaan umum pasien
peningkatanmetab mengalami keletihan istirahat diantara 2.Dengan melakukan
olisme sekunder dengan kriteria : kontraksi aktivitas lain pasien
akibat nyeri Nadi 60-80x/menit (saat 3.Sarankan suami dapat melupakan
selama persalinan tidak ada hiss) atau keluarga untuk perhatian nya terhadap
mendapingi ibu nyeri yang di rasakan
4.Sarankan keluarga 3.Sikap empati akan
untuk menawarkan membuat pasien
 atau memberikan merasa di perhatikan
minuman atau dengan baik.
makanan kepada
ibu.
2 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1.Identifikasi 1.Untuk
tekanan mekanis asuhan keperawatan derajat ketidak mengidentifikasikan
pada bagian selama 1x8 jam di nyamanan masalah masalah
presentasi harapkan nyeri 2.Berikan ketidak nyamanan
terkontrol dengan tanda/tindakan pasien.
kriteria hasil: ketidak nyamanan 2.perawatan
-TTV seperti perawatan kulit,mulut,perinium,d
-Pasien dapat kulit,mulut,periniu an mengganti alat
mendemonstrasikan m dan alat alat tenun akan
nafas dalam dan tenun yang kering memberikan rasa
mengeden 3.Bantu pasien nyaman pada pasien
untuk memilih 3.Untuk mengurangi
posisi yang nyaman rasa nyeri
untuk mengeden 4.Menetapkan data
4.Monitor TTV dan dasar pasien untuk
DJJ mengetahui
5.Kolaborasi penyimpanan dari
pemasangan keadaan normal nya
kateter 5.untuk
mengkosongkan
kandung kencing
3 Resiko cedera Setelah di lakukan 1.Paslpasi fundus 1.Mengidentifikasi
maternal asuhan keperawatan uteri dan massage Tingkatan normal
selama 1x8 jam dengan berlahan /abnormal dan di
diharapkan cedera 2.Kaji irama lakukan eprlahan
terkontrol dengan pernapasan supaya tidak
kriteria hasil 3.Bersihkan vulva menimbulkan
 dan perenium cedera /nyeri
dengan air dan 2.Tindakan
cairan antiseptic pembersihan vulva
4.Kaji prilaku klien merupakan tindakan
dan perubahan preventif terhadap
system saraf pusat kemungkinan terjadi
infeksi
3.Mengidentifikasi
tingkat kesadaran
pasien

E. IMPLEMENTASI

Hari /tanggal Implementasi Evaluasi

Selasa/25/11/202 1.Mengkaji tanda tanda vital yaitu S: os mengatakan cape
1 nadi dan tekanan darah -os mengatakan kaki kanan terasa
hasil(TD:110/80 N:98) lemas
2.Menganjurkan untuk relaksasi O: Nadi:98x/menit
dan istirahat di antara Sesak nafas –
kontraksi.Hasil: os menarik nafas RR: 22x/menit
bila sedang kontraksi Mengeden tidak kuat/Panjang
3.Menyarankan suami atau A; masalah keletihan belum teratasi
keluarga untuk mendapingi ibu P: lanjutkan intervensi
hasil : suami os selalu berada di
samping ibu dengan memijat mijat
bagian punggung)
4.Menyarankan keluarga untuk
menawarkan dan memberikan
muniman dan makanan kepada
ibu hasil:os mau makan/minum
the manis
1.Mengidentifikasi derajat ketidak S: os mengatakan lega bayinya sudah
nyamanan hasil: os tampak tidur lahir dengan selamat
kadang miring kiri atau O: Os masih didampingi oleh suaminya
kanan/duduk TD: 110/80 mmhg
2.Berikan tanda/tindakan ketidak N: 84x/menit
nyamanan seperti mengganti alat S: 36x ℃
tenun dan samping yang basah RR: 20x/menit
hasil; os mengucapkan trimaksih A: Masalah nyeri teratasi sebagian
3.Membantu pasien memilih P: Lanjutkan intervensi
posisi yang nyaman untuk
mengeden
4.memantau TTV dan ddj hasil TD
110/80mmhg N:98x/menit S;36℃
R; 22x/menit
5.Berkolaborasi pemasangan
kateter
1. Melakukan palpasi fundus uteri S:Os mengatakan perut sesekali mules
dan massaga dengan berlahan -Os mengatakan bersyukur placenta
hasil: TFU teraba 2jari di bawah sudah keluar
pusat O: Terdapat jahitan perenium arahkiri
2.mengkaji irama pernafasan -placenta keluar lengkap tanpa robekan
hasil:RR:20x/menit TTV TD: 120/70 mmhg
3.membersihkan vulva dan N: 84x/menit
perenium dengan air dan cairan S:36 ℃
antiseptic RR: 20x/menit
4.mengkaji prilaku dan perubahan
system saraf pusat hasil;tampak
tenang kesadaran Composmetis.