LAPORAN PENDHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

E
DENGAN DIAGNOSA MEDIS INFEKSI SALURAN PERNAPASAN
AKUT (ISPA) DI RUANG POLI ANAK
PUSKESMAS MENTENG
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :
Hendra
NIM. 2021-01-14901-025

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI
PROFESI NERS ANGKATAN IX
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Hendra
Nim : 2021-01-14901-025
Program Studi : Profesi Ners Angkatan IX
Judul : Laporan Dan Asuhan Keperawatan Anak Pada An.E
Dengan Diagnosa Medis Infeksi Saluran Pernapasan
Akut (Ispa) Di Ruang Poli Anak Puskesmas Menteng
Palangka Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Anak pada Program Studi Ners Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Praktik
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Vina Agustina, Ners.,M.Kep. Sri Rahayu, S.Kep., Ners.

Mengetahui
KUP Prodi Sarjana Keperawatan Ners

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep

i
 KATA PENGATANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
berkat dan anugrah-Nya sehingga saya dapat mennyelesaikan “Laporan
Keperawatan Anak Pada An.E Dengan Diagnosa Medis Infeksi Saluran
Pernapasan Akut ( Ispa) Di Ruang Poli Anak Puskesmas Menteng Palangka
Raya” asuhan keperawatan ini merupakan salah satu syarat untuk lulus Stase
keperawatan anak di STIKes Eka Harap Palangka Raya. Penulis menyadari bahwa
tanpa bimbingan dan arahan dari berbagai pihak kiranya asuhan keperawatan ini tidak
akan dapat terselesaikan dengan baik.
Dalam kesempatan ini, perkenankanlah penulis mengucapkan rasa terima
kasih dan penghargaan setulusnya kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.pd.,M.Kes. selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang telah memberikan kesempatan
dan fasilitas kepada penulis untuk mengikuti Stase Maternitas
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep. selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan
Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang
memberikan dukungan dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini.
3. Ibu Vina Agustina, Ners.,M.Kep. Selaku pembimbing akademik yang
membimbing, memberikan saran dan semangat kepada saya dalam
menyelesaikan asuhan keperawatan ini.
4. Ibu Sri Rahayu, S.Kep.,Ners. selaku pembimbing lahan yang telah banyak
membantu dalam penyusunan asuhan keperawatan ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini mungkin terdapat kesalahan dan masih jauh
dari kata sempurna. Maka dengan ini mengaharapkan kritik dan saran yang membangun
dari pembaca dan diharapkan laporan ini dapat memberi manfaat bagi kita semua.
Palangka raya 03 Januari 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ i
KATA PENGANTAR.................................................................................... ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii

BAB 1 TUJUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Penyakit............................................................................ 1
1.1.1 Definsi Penyakit Ispa............................................................................... 1
1.1.2 Etiologi.................................................................................................... 1
1.1.3 Manifestasi Klinis Ispa............................................................................ 3
1.1.4 Patofisiologi (Woc).................................................................................. 4
1.1.5 Komplikasi............................................................................................... 6
1.1.6 Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik)...................................................... 6
1.1.7 Penatalaksaan Medis................................................................................ 6
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan.......................................................... 7
1.2.1 Pengkajian ............................................................................................... 7
1.2.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................ 9
1.2.3 Intervensi Keperawatan........................................................................... 9
1.2.4 Implementasi Keperawatan..................................................................... 11
1.2.5 Evaluasi Keperawatan............................................................................. 12

BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian................................................................................................... 13
2.1.7 Analisa Data............................................................................................. 18
2.1.8 Prioritas Masalah..................................................................................... 20
2.1.9 Rencana Keperawatan............................................................................. 21
2.1.9 Intervensi Keperawatan .......................................................................... 21
2.1.10 Implementasi ......................................................................................... 23
2.1.10 Evaluasi.................................................................................................. 23
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB 1
TINJUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Penyakit Ispa

1.1.1 Defenisi Penyakit Ispa
ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut.
Dimana penyakit infeksi akut yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih
dari saluran nafas mulai dari hidung hingga alveoli termasuk jaringan
adneksanya seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura (Maramis, 2013).
Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) adalah penyakit saluran
pernapasan yang bersifat akut dengan berbagai macam gejala (sindrom)
(Hariani, dkk, 2014).
Istilah ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut
dengan pengertian sebagai berikut: Infeksi adalah masuknya Mikroorganisme
ke dalam tubuh manusia dan berkembang biak sehingga menimbulkan
penyakit. Saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung hingga Alveoli
beserta organ Adneksa nya seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura.
Infeksi akut adalah infeksi yang berlangsung sampai dengan 14 hari. Batas 14
hari diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa
penyakit yang dapat digolongkan dalam ISPA, kurang dari 14 hari. Biasanya
diperlukan waktu penyembuhan 5–14 hari (Kusumawati, 2010).

1.1.2 Etiologi Ispa

Penyakit ini disebabkan oleh berbagai sebab (multifaktorial). Penyebab dari
penyakit ini adalah infeksi agent/ kuman. Disamping itu terdapat beberapa
faktor yang turut mempengaruhi yaitu; usia dari bayi/neonatus, ukuran dari
saluran pernafasan, daya tahan tubuh anak tersebut terhadap penyakit serta
keadaan cuaca (Maramis, 2013).
Agen infeksi adalah virus atau kuman yang merupakan penyebab dari
terjadinya infeksi saluran pernafasan. Ada beberapa jenis kuman yang
merupakan penyebab utama yakni golongan A -hemolityc streptococus,

1
 2

staphylococus, haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma

dan pneumokokus (Kusumawati, 2010).
Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka
kejadian pada usia dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari
air susu ibu (Kusumawati, 2010).
Ukuran dari lebar penampang dari saluran pernafasan turut berpengaruh
didalam derajat keparahan penyakit. Karena dengan lobang yang semakin
sempit maka dengan adanya edematosa maka akan tertutup secara keseluruhan
dari jalan nafas (Maramis, 2013).
Kondisi klinis secara umum turut berpengaruh dalam proses terjadinya infeksi
antara lain malnutrisi, anemia, kelelahan. Keadaan yang terjadi secara langsung
mempengaruhi saluran pernafasan yaitu alergi, asthma serta kongesti paru
Infeksi saluran pernafasan biasanya terjadi pada saat terjadi perubahan musim,
tetapi juga biasa terjadi pada musim dingin (Kusumawati, 2010).
Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah
banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan
juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan
adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan penelitian
menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran
nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Hariani, dkk,
2014).
Dampak infeksi sekunder bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah,
sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran
pernafasan atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru
sehingga menyebabkan pneumonia bakteri (Kusumawati, 2010).
Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan
aspek imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di
saluran nafas yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan
sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran nafas yang terdiri
dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas system
imun mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan pada
saluran nafas atas sedangkan IgG pada saluran nafas bawah. Diketahui pula
 3

bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat berperan dalam mempertahankan integritas

mukosa saluran nafas (Hariani, dkk, 2014).
Dari uraian diatas, perjalanan klinis penyakit ISPA ini dapat dibagi menjadi
empat tahap, yaitu (1) Tahap patogenesis, penyebab telah ada tetapi penderita
belum menunjukkan reaksi apa-apa. (2) Tahap dini penyakit, dimulai dari
munculnya gejala penyakit. Timbul gejala demam dan batuk.(3) Tahap
inkubasi, virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi
lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya memang sudah
rendah. (4) Tahap dini penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit.
Timbul gejala demam dan batuk.(5) Tahap lanjut penyakit, dibagi menjadi
empat, yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan ateletaksis, menjadi
kronis dan dapat meninggal akibat pneumonia (Kusumawati, 2010).

1.1.3 Manifestasi Klinis Ispa

Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam,
adanya obstruksi hidung dengan sekret yang encer sampai dengan membuntu
saluran pernafasan, bayi menjadi gelisah dan susah atau bahkan sama sekali
tidak mau minum (Firdausia, 2013).
Adapun tanda dan gejala yang sering muncul, antara lain :
1. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul
jika anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali
demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa
mencapai 39,5OC-40,5OC.
2. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada
meningens, biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas,
gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk,
terdapatnya tanda kernig dan brudzinski.
3. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan
menjadi susah minum dan bhkan tidak mau minum.
4. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama
bayi tersebut mengalami sakit.
 4

5. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran

pernafasan akibat infeksi virus.
6. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya
lymphadenitis mesenteric.
7. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan
lebih mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.
8. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan,
mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran
pernafasan.
9. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak
terdapatnya suara pernafasan (Kusumawati, 2010).

1.1.4 Patofisiologi Ispa

Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan
silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong
virus ke arah pharing atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring.
Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan
mukosa saluran pernafasan. Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut
menyebabkan timbulnya batuk kering. Kerusakan stuktur lapisan dinding
saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang
banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran
cairan mukosa yang melebihi noramal. Rangsangan cairan yang berlebihan
tersebut menimbulkan gejala batuk (Kusumawati, 2010).
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder
bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris
yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan terhadap
infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat
pada saluran pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia, haemophylus
influenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut
(Kusumawati, 2010).
 Bakteri virus dan jamur terhisap masuk
kesaluran pernafasan kemudian menempel pada 5
hidung

Bakteri,virus,dan
WOC
ISPA
jamur

B2 ( Blood ) B3 ( Brain ) B5 ( Bowel )

B4 blader
B1 (Breath) bBladderb B6 ( Bone)

Menginvasi sel \dehidrasi

Invasi kuman Aktivasi sistem Penumpukan sekresi mukus
Menginvasi sel imun pada jalan nafas

Merangsang tubuh Sel

mengirimkan Kehilangan
untuk mengeluarka zat cairan Limpadepati regional
pirogen sinyal Suplai jaringan o2 menurun
intraseluler
Respon pertahanan
sel
Aktivasi sistem Volume Menyumbat Penurunan
imun sirkulasi makanan
menurun metabolisme sel
Produksi mukus meningkat hipotalamus

Retensi disfagia MK:

mukus intoleransi
MK:hipertermi MK:defisit aktivitas
Kongesti pd hidung volume cairan akttivitas

Rasa penuh
MK: gangguan
dengan kongesti nutrisi kurang
Kesulitan bernafas dari kebutuhan
tubuh
MK: nyeri akut
MK: pola napas
tidak efektif
 6

1.1.5 Komplikasi
Penyakit ini sebenarnya merupakan self limited disease, yang sembuh
sendiri 5 sampai 6 hari, jika tidak terjadi invasi kuman lain. Tetapi penyakit
ISPA yang tidak mendapatkan pengobatan dan perawatan yang baik dapat
menimbulkan komplikasi seperti: Kejang demam, sinusitis,radang paru
paranasal, penutupan tuba eustachi, empiema, meningitis dan bronco
pneumonia serta berlanjut pada kematian karena adanya sepsis yang menular
(Ngastiyah, 2005).

1.1.6 Pemeriksaan Penunjang

Dalam Marilyn Dongoes (2001), pemeriksaan penunjang yang dilakukan
pada penderita ISPA antara lain :
1) X – Ray pada sinus : Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis dan
mengindentifikasi masalah – masalah struktur, malformasi rahang.
2) CT – Scan sinus : Mendeteksi adanya infeksi pada daerah sfenoidal dan
etmoidal.
3) Darah Lengkap : Mendeteksi adanya tanda – tanda infeksi dan anemi
(Serviyanti, 2013).
4) Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah
biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman,
5)  Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat
disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya
thrombositopenia dan,
6) Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Suryadi, Yuliani R, 2001)

1.1.7 Penatalaksanaan Ispa

Untuk batuk pilek tanpa komplikasi diberikan pengobatan simtomatis,
misalnya ekspektoransia untuk mengatasi batuk, sedatif untuk menenangkan
pasien, dan anti peiretik untuk menurunkan demam. Obstruksi hidung pada
bayi sangat sukar diobati. Penghisapan lendir hidung tidak efektif dan sering
menimbulkan bahaya. Cara yang paling mudah untuk pengeluaran sekret
adalah dengan membaringkan bay i tengkurap. Pada anak besar dapat
 7

diberikan tetes hidung larutan efedrin 1 %, bila ada infeksi sekunder

hendaknya diberikan antibiotik. Batuk yang produktif (pada bronkoinfeksi dan
trakeitis) tidak boleh diberikan antitusif, misalnya : kodein, karena
menyebabkan depresi pusat batuk dan pusat muntah, penumpukan sekret
hingga dapat meyebabkan bronkopneumonia. Selain pengobatan tersebut,
terutama yang kronik, dapat diberikan pengobatan dengan penyinaran
(Firdausia, 2013).
a. Prinsip perawatan ISPA antara lain :
1) Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
2) Meningkatkan makanan bergizi
3) Bila demam beri kompres dan banyak minum
4) Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan
sapu tangan yang bersih
5) Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak
terlalu ketat.
6) Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak
tersebut masih menetek
7) Mengatasi panas (demam) dengan memberikan kompres, memberikan
kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak
perlu air es).
8) Mengatasi batuk
Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional
yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½
sendok teh , diberikan tiga kali sehari.

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan Pasien dengan Ispa

1.2.1 Pengkajian
Pengkajian menurut Nursalam (2008) meliputi:
1.2.1.1 Identitas
Biodata klien terdiri atas Nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan,
suku/bangsa, alamat, agama.Biodata penanggung jawab terdiri atas Nama, jenis
 8

kelamin, umur, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, agama, dan hubungan dengan

klien.
1.2.1.2 Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Keluhan utama pada Ispa pada umumnya suhu badan klien meningkat diatas
38˚C dan sesak napas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang dikembangkan dari keluhan utama dengan
PQRST. P(Paliative) yaitu faktor yang memperberat dan meringankan
keluhan utama dari sesak, apa yang dapat memperberat/meringankankeluhan
utama  seperti sesak pada penderita Ispa. Aktivitas apa yang dapat yang
dilakukan saat gejala pertama dirasakan, apa ada hubungan dengan aktivitas.
Q (Quantity)  seberapa berat gangguan yang dirasakan klien, bagaimana
gejala yang dirasakan, pada saat dikaji apa gejala ini lebih berat atau lebih
ringan dari yang sebelumnya. R (Regio) dimana tempat terjadinya gangguan,
apakah mengalami penyebaran atau tidak.S(Skala) seberapa berat sesak yang
diderita klien. (Timing) kapan keluhan mulai dirasakan, apakah keluhan
terjadi mendadak atau bertahap, Seberapa lama keluhan berlangsung ketika
kambuh.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah ada keluarga yang terserang Ispa.
1.2.1.3 Pemeriksaan Fisik
1. B1 (Breating), Inspeksi didapatkan pernafasan cepat, klien sesak nafas,
menggunakan otot bantu nafas. Ada sianosis pada bibir dan dasar kuku,
warna kulit agak pucat, ada pernapasan cuping hidung dan retraksi dada.
Palpasi terdapat taktil fremitus meningkat, gerakan dada tidak simetris.
Perkusi terdapat pekak pada area paru. Sedangkan Auskultasi ditemukan
bunyi nafas ronkhi (+).
2. B2 (Blood), pada pasien dengan Ispa pengkajian yang didapat meliputi
inspeksi yaitu didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum, palpasi
didapatkan denyut nadi perifer melemah, perkusididapatkan bahwa batas
 9

jantung tidak mengalami pergeseran sedangkan auskultasi terdapat tekanan

darah biasanya normal. Bunyi jantung tambahan biasanya tidak didapatkan.
3. B3 (Brain), pasien dengan Ispa yang berat sering terjadi penurunan
kesadaran, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi berat. Pada
pengkajian objektif, wajah pasien tampak meringis, menangis, merintih,
mengerang, dan menggeliat.
4. B4 (Bladder), pengukuran volume urine berhubungan dengan intake cairan.
Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria, karena hal tersebut
tanda awal dari syok.
5. B5 (Bowel), pasien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu
makan, dan penurunan berat badan.
6. B6 (Bone), kelemahan dan keletihan fisik secara umum sering menyebabkan
ketergantungan pasien terhadap bantuan orang lain dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang muncul pada anak dengan kasus Ispa berdasarkan rumusan
diagnosa keperawatan (SDKI, 2017) yaitu:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001, hal 18)
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003, hal 22)
3. Gangguan keseimbangan suhu tubuh (D.0130, hal 284)
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (D.0019, hal 56)
5. Intoleransi aktivitas (D.0056, hal 128)

1.2.3 Intervensi
1.2.3.1 Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan:
1. Jalan nafas efektif dengan bunyi nafas bersih dan jelas.
2. Pasien dapat melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan sekret.
Hasil yang diharapkan:
1. Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas.
 10

2. Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas.

Misalnya: batuk efektif dan mengeluarkan sekret.
Intervensi:
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi pemberian bronkodilator
1.2.3.2 Gangguan pertukaran gas
Tujuan:
Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang
normal dan tidak ada distres pernafasan.
Kriteria hasil:
1. Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan.
2. Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi.
Intervensi:
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Atur interval pemantaian respirasi sesuai kondisi klien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1.2.3.3 Gangguan keseimbangan suhu tubuh
Tujuan:
Termoregulasi membaik.
Kriteria hasil:
1. Suhu tubuh dalam rentang normal
2. Nadi RR dalam rentang normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit
Intervensi:
1. Monitor suhu tubuh
2. Sediakan lingkunga yng dingin
3. Anjurkan tirah baring
4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
1.2.3.4 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan:
 11

1. Menunjukkan peningkatan nafsu makan.

2. Mempertahankan/meningkatkan berat badan.
Intervensi:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Sajikan makanaan secaraa menarik dan suhu yang sesuai
3. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
1.2.3.5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
Tujuan:
Menunjukkan toleransi terhadap aktivitas.
Kriteria Hasil:
1. Tidak adanya dispnoe.
2. Tidak adanya kelemahan.
3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
Intervensi:
1. Monitor kelemahan fisik dan emosional
2. Sediakan lingkungan nyaman dan reendah stimulus
3. Anjurkan tirah baring
4. Kolaborassi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan.

1.2.4 Implementasi
Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang
telah dicatat dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi/pelaksanaan
perencanaan ini dapat tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi
prioritas perawatan, memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap
intervensi yang dilaksanakan serta mendokumentasikan pelaksanaan perawatan
(Suriyadi, 2019).
 12

1.2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana tahap
keberhasilan dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk
memodifikasi tujuan akan intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, Christine,
2013).
Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan Ispa adalah:
1. Jalan nafas efektif dengan bunyi nafas bersih dan jelas.
2. Pasien dapat melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan sekret.
3. Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang
normal dan tidak ada distres pernafasan.
4. Menunjukkan toleransi terhadap aktivitas.
5. Menunjukkan peningkatan nafsu makan.
6. Mempertahankan/meningkatkan berat badan.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
2.1.1 Anamnesa
Pengkajian dilakukan pada tanggal 03 Januari 2022 pukul 09.00 WIB
dengan data sebagai berikut:
2.1.1.1 Identitas pasien
Nama Klien : An. E
TTL : Palangka Raya, 10 November 2020
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Dayak/Indonesia
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat : Jl. Menteng 2 No 44
Diagnosa medis : Ispa ( Infeksi Saluran Pernafasan)
2.1.1.2 Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Ny. J
TTL : Petuk B, 15 Maret 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Dayak Bakumpai
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Menteng 2 No 44
Hubungan keluarga : Ibu pasien
2.1.2.3 Keluhan utama
Keluhan utama yaitu ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek.
2.1.2.4 Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu pasien mengatakan pada tanggal 31 Desember 2021, anaknya mulai batuk
pilek dan demam, kemudian ibu pasien memberikan Sanmol sirup, tetapi
dalam waktu 3 hari An.E tidak kunjung membaik. Pada tanggal 3 Januari

13
 14

2022, ibu pasien membawa anaknya ke Puskesmas Menteng dan

mendapatkan pengobatan.
2. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat prenatal yaitu selama hamil, ibu pasien sehat. Riwayat natal yaitu
usia kehamilan 36 minggu dengan persalinan normal. Riwayat postnatal yaitu
setelah dilahirkan An. E langsung menangis dengan BB 2,8kg. An. E Tidak
ada riwayat penyakit sebelumnya.
Pengkajian tentang Imunisasi yaitu An. E memperoleh imunisasi BCG pada
usia 1 bulan, DPT dan Polio pada usis 2,3,4 bulan. An. E belum memperoleh
imunisasi Campak, Hepatitis dan TT.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan dalam keluarga mempunyai keturunan hipertensi.
4. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: pasien

2.1.3 Pemeriksaan fisik

2.1.3.1 Keadaan umum
Pasien terlihat sakit sedang, pasien terlihat lemah dan gelisah,Tanda vital
 15

TTV An. E diperoleh hasil Nadi 120 x/mnt, Suhu 37,2˚C dan Respirasi
27x/mnt
2.1.3.2 Kepala dan wajah
Pengkajian kepala dan wajah An. E diperoleh ubun-ubun dalam keadaan
cembung, rambut tidak rontok, tidak mudah dicabut dan tidak kusam. Keadaan
kulit kepala kering, tidak ada peradangan/benjolan. Pengkajian pada mata
diperoleh bentuk mata simetris, conjungtiva normal, sklera normal, reflek pupil
normal, tidak ada oedem palpebral dan dapat melihat dengan jelas. Pengkajian
telinga diperoleh bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada peradangan
dan dapat mendengar dengan jelas. Pengkajian pada hidung diperoleh bentuk
hidung simetris, ada secret, tidak ada pasase udara dan fungsi penciuman
baik.pengkajian pada mulut diperoleh tidak terdapat intak, tidak terdapat stenosis,
keadaan bibir kering. Pengkajian pada gigi diperoleh tidak ada caries gigi dan gigi
belum tumbuh.
2.1.3.3 Leher dan Tenggorokan
Pengkajian leher dan tenggorokan An. E diperoleh bentuk simetris, reflek
menelan baik, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada benjolan dan peradangan.
2.1.3.4 Dada
Pengkajian dada An. E diperoleh bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
dada, bunyi nafas vesikuler, tipe pernafasan dada dan perut, bunyi jantung S1 S2
tunggal, iktus cordis norma, ada ronchi basah dibagian paru kanan, tidak ada nyeri
dada dan menggunakan otot bantu pernafasan.
2.1.3.5 Punggung
Pengkajian pada punggung An. E diperoleh bentuk punggung simetris,
tidak ada benjolan dan peradangan.
2.1.3.6 Abdomen
Pengkajian abdomen An. E diperoleh bentuk simetris, bising usus
10x/menit, tidak ada asites, tidak ada hepatomegaly, tidak ada spenomegali.
2.1.3.7 Ekstremitas
 16

Pengkajian ekstremitas An. E diperoleh pergerakan/tonus otot atas 4

bawah 5, tidak ada oedeem, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, keadaan
turgor baik.
2.1.3.8 Genetalia
Pengkajian genetalia An. E diperoleh keadaan genetalia bersih, testis
lengkap, tidak ada hipospadia dan tidak ada epispadia.

2.1.4 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pengkajian riwayat pertumbuhan dan perkembangan An. E diperoleh status
gizi baik dengan BB 8,3kg., TB 74 cm. Kemandirian dalam bergaul bayi sudah
bisa menyatakan keinginannya, motorik halus bayi sudah bisa mengambil barang
contohnya mengambil dotnya sendiri, motorik kasar bayi sudah bisa menendang,
kognitif dan bahasa bayi belum bisa berbicara, psikososial bayi belum menganal
cara berbagi.

2.1.5 Pola Aktifitas sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit

1 Nutrisi
a. Frekuensi 3-4 kali 3-4 kali
b. Nafsu makan/selera Baik Baik
c. Jenis makanan Bubur cerelac Bubur cerelac
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x2 sehari 1x3 sehari
Konsistensi lembek lembek
b. BAK
Frekuensi 4-5x sehari 4-5x sehari
Konsistensi Cair Cair
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam ± 2-4 jam ± 1-2 jam
b. Malam/ jam ± 5-8 jam ± 3-4 jam
4 Personal hygiene
a. Mandi 3x sehari Pasien hanya diseka
b. Oral hygiene 3x sehari 2-3x/hari
 17

2.1.6 Penatalaksanaan Medis

NAMA DOSIS/RUTE INDIKASI
NO.
OBAT
1. Paracetamol 1x4mg / PO berfungsi untuk menurunkan deman, dan
sakit kepala
2. Glyceryl 1x4mg /PO Merupakan obat jenis ekspektoran yang
Gualacolate dapat meredakn batuk dan melancarkan
pengeluaran dahak di dalam saluran nafas
3. Cefixime 1x4mg /PO Digunakan untuk pengobatan sejumlah
infeksi bakteri

Palangka Raya, 03 Januari 2022

Mahasiswa,

Hendra
NIM : 2021-01-14091-025
 18

2.1.7Analisis Data
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS: Infeksi virus, bakteri Bersihan jalan nafas
Ibu pasien mengatakan tidak efektif
anaknya batuk berdahak Invasi saluran nafas atas
DO:
An.E tampak batuk Kuman berlebih di
berdahak bronkus
An.E tampak lemas
Terdapat secret Proses peradangan
Terdengar suara nafas
tambahan ronchi Akumulasi secret di
basah bronkus
Dahak warna putih
kental Bersihan jalan nafas tidak
N : 120 x/m efektif
S : 37 ℃
RR : 27 x/m

DS: Infeksi virus, bakteri Gangguan pola tidur

Ibu pasien mengatakan
anaknya susah tidur Akumulasi secret di
karena sering batuk bronkus
DO:
An. E tampak batuk Batuk
berdahak
An.E tampak susah Pola tidur terganggu
tidur
An.E tampak gelisah Gangguan pola tidur
Jam tidur setelah sakit
Siang ± 1-2 jam
Malam ± 3-4 jam
N : 120 x/m
S : 37 ℃
RR : 27 x/m
 19

DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS: Rendahnya tingkat Defisit pengetahuan
Ibu pasien mengatakan pendidikan
kurang mengerti dengan
keadaan anaknya Kurangnya informasi
DO: yang diperoleeh
Ibu An. E tampak
tidak mengetahui Defisit pengetahuan
tentang penyakit
anaknya
Ibu An.E bertanya
tentang penyakit
anaknya
Pendidikan orang tua
pasien SMP sederajat
 20

2.1.8 Prioritas Masalah

1.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada
bronkus ditandai dengan:
An. E tampak batuk berdahak
An.E tampak lemas
Terdapat secret
Terdengar suara nafas tambahan ronchi basah
An.E menggunakan otot bantu nafas
2.Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk ditandai dengan:
An.E tampak batuk berdahak
An.E tampak susah tidur
An.E tampak gelisah
Jam tidur setelah sakit
Siang ± 1-2 jam
Malam ± 3-4 jam

3.Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai

dengan:
Ibu An.E tampak tidak mengetahui tentang penyakit anaknya
Ibu An.E bertanya tentang penyakit anaknya
 21

2.1.9 Rencana Keperawatan

Nama Pasien : An.E

Ruang Rawat : Ruangan Poli Anak
Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan akumulasi secret
pada bronkus ditandai dengan, An. E
tampak batuk berdahak, An.E tampak
lemas, Terdapat secret, Terdengar suara 2. Suara nafas normal, tidak ada suara
nafas tambahan ronchi basah, An.E
menggunakan otot bantu nafas
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan batuk di tandai dengan, An. E
tampak batuk berdaha, An.E tampak
susah tidur, An.E tampak gelisah,Jam
tidur setelah sakit
Siang ± 1-2 jam
Malam ± 3-4 jam
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman,
selama 3x24 jam diharapkan jalan usaha nafas
nafas efektif dengan kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan
1. Produksi spurtum menurun 3. Monitor sputum ( jumlah warna, aroma)
4. Posisikan semifowler atau fowler
nafas tambahan 5. Berikan minuman hangat
3. Menunjukkan jalan nafas normal 6. Ajarkan tehnik batuk efektif kepada orang tua
pasien
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran mukolitik , jika perlu
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
selama 3x24 jam diharapkan 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur ( fisik
keadekuatan kualitas dan kuantitas dan / atau psikologis
tidur dengan kriteria hasil: 3. Modifikasi lingkungan ,pencahayaan
1. Kesulitan tidur menurun lingkungan, kebisingan
2. Pola tidur meningkat 4. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
3. Istirahat tidak cukup menurun kenyamanan , pijat, pengaturan posisi suhu
5. Menjelaskan kepada orang tua tidur selama
sakit
6. Anjurkan kepada orang tua menepati kebiasaan
anaknya waktu tidur
 22

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

Defisit pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
dengan kurang nya informasi ditandai selama 3x24 jam diharapkan informasi
dengan Ibu An. E tampak tidak kecukupan informasi kognitif dengan 2. identifikasi faktor faktor yang dapat
mengetahui tentang penyakit anaknya kriteria hasil: meningkatkatkan dan menurunkan motivasi
Ibu An.E bertanya tentang penyakit 1. Pertanyaan tentang masalah yang perilaku hidup bersih dan sehat
anaknya dihadapi menurun 3. sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Persepsi yang keliru terhadap 4. berikan kesempatan untuk bertanya
masalah menurun 5. jelaskan faktor resiko yang dapat memengaruhi
3. Perilaku sesuai pengetahuan kesehatan
meningkat
 23

2.1.10 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : An.A
Ruang Rawat : Ruangan Flamboyant
Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin, 03 Januari Diagnosa 1 S: Orang tua tua pasien mengatakan batuk anaknya
2022 09.00 WIB 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, udah mulai berkurang
usaha nafas )
2. Memonitor bunyi napas tambahan O:
3. Memonitor sputum ( jumlah warna, aroma) An. E tampak batuk berdahak Hendra
4. Memposisikan semifowler atau fowler An.E tampak lemas
5. Memerikan minuman hangat Terdapat secret kental berwarna puti
6. Mengajarkan tehnik batuk efektif kepada orang Terdengar suara nafas tambahan ronchi
tua pasien basah diparu kanan
7. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, Minuman hangat sudah diberikan orang
ekspektoran mukolitik , jika perlu tuanya
An.A menggunakan otot bantu nafas
Sudah diberikan nebulizer combivent 1/3

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7

 24

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.E
Ruang Rawat : Ruangan Poli Anak

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin, 03 Januari Diagnosa 2 S: Orang tua mengatakan anaknya sudah mulai bisa
2022, 09.00 WIB 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur tidur malam hari
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur O:
( fisik dan / atau psikologis An. E tampak batuk berdahak
3. Memodifikasi lingkungan , pencahayaan An.E tampak susah tidur Hendra
lingkungan, kebisingan Lingkungan sudah dimodifikasi dengan cara
4. Memakukan prosedur untuk meningkatkan membersihkannya
kenyamanan , pijat, pengaturan posisi suhu An.E tampak gelisah
5. Menjelaskan kepada orang tua tidur selama Jam tidur setelah sakit
sakit Siang ± 1-2 jam
6. Menganjurkan kepada orang tua menepati Malam ± 3-4 jam
kebiasaan anaknya waktu tidur
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 ,4,5 dan 6

 25

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.E
Ruang Rawat : Ruangan Poli Anak
Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin, 03 Januari Diagnosa 3 S: Orang tua mengatakan kurang mengerti dengan
2022, 09.00 WIB 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan keadaan anaknya
menerima informasi
2. Mengidentifikasi faktor faktor yang dapat O:
meningkatkatkan dan menurunkan motivasi ibu pasien sudah siap menerima informasi yang Hendra
perilaku hidup bersih dan sehat di sampaikan
3. Menyediakan materi dan media pendidikan Ibu An. E tampak tidak mengetahui tentang
kesehatan penyakit anaknya
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya Materi sudah disiapkan , leaflet
5. Menjelaskan faktor resiko yang dapat Ibu An.E bertanya tentang penyakit anaknya
memengaruhi kesehatan
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

 DAFTAR PUSTAKA

Firdausia, A. 2013. Hubungan Tingkat Pendidikan Dan Pekerjaan Ibu Dengan

Perilaku Pencegahan ISPA Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Gang
Sehat Pontianak. Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Tanjungpura Pontianak.
Hariani, dkk. 2014. Hubungan Status Imunisasi, Status Gizi, Dan Asap Rokok
Dengan Kejadian ISPA Pada Anak Dipuskesmas Segeri Pangkep. Jurnal
ilmiah kesehatan Diagnosis Volume 5 Nomor 5 Tahun 2014 ISSN : 2302-
1721. Poltekkes Kemenkes Makassar dan STIKES Nani Hasanuddin
Makassar.
Kusumawati, 2010. Hubungan Antara Status Merokok Anggota Keluarga Dengan
Lama Pengobatan ISPA Balita Di Kecamatan Jenawi. Program Pasca
Sarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Maramis, dkk. 2013. Hubungan Tingkat Pendidikan Dan Pengetahuan Ibu
Tentang ISPA Dengan Kemampuan Ibu Merawat Balita ISPA Pada Balita
Di Puskesmas Bahu Kota Manado. ejournal keperawatan (e-Kp) Volume 1.
Nomor 1. Agustus 2013.
Serviyanti, 2013. Pola Bakteri Dari Sputum Penderita Infeksi Saluran
Pernapasan Di Puskesmas Bahu. Bagian Mikrobiologi Universitas Sam
Ratulangi Manado.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):

Definisi dan Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesi.