Asuhan Keperawatan Pada Sdr.

L dengan Gangguan Persepsi Sensori

Halusinasi Dengar di ruang gatotkoco
RSJD DR Amino Gondohutomo

Praktik Stase : Keperawatan Jiwa

Pembimbing Klinik:Ns. Indah iswanti S.Kep

Disusun Oleh:

Nurul Kisna Kamalia Zulfa

2008163

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG
2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Inisial klien : Sdr. L
Umur : 16 tahun
Alamat : Semarang
No. RM : 00147647
Tgl masuk : 29 Maret 2021
Tanggal pengkajian : 13 April 2021

B. ALASAN MASUK
Kurang lebih 1 bulan bicara melantur, tidak nyambung, keluyuran, 1 minggu
bisa pulang sendiri, suka menyendiri dikamar, tidak percaya diri, bingung,
makan minum mau, tidak ada keinginan bunuh diri, kurang lebih 1 minggu
tidak bisa tidur.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
Pasien mengalami sakit seperti ini sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tidak
pernah dirawat hanya rawat jalan pada tahun 2020 awal karena hal yang
sama. Pasien lebih sering bicara ngelantur dan ngomel setelah mendengarkan
bisikan”kamu minum saja terus biar mati”. Pasien mengatakan keluarganya
tidak ada yang pernah dirawat di rumah sakit jiwa atau pernah sakit jiwa.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital :
T : 130/70 mmHg S : 36,5 0 C BB : 60 Kg
N : 110x / menit RR : 20 x/menit
Tak ada keluhan fisik
E. PSIKOSOSIAL
Genogram

1. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien merasa dirinya biasa-biasa saja, menyukai semua bagian
tubuhnya, tak ada bagian tubuh yang tak disukainya.
b. Identitas diri
Pasien sadar statusnya sebagai seorang laki-laki yang belum memiliki
pasangan dan anak.
c. Peran Diri
Sejak sakit pasien lebih banyak berdiam diri di rumah sambal
melamun dan tidak aktif dalam kegiatan kelompok atau di masyarakat
d. Ideal Diri
Pasien ingin menjadi seorang yang bermanfaat untuk orang lain
seperti anak yang dapat memebanggakan orang tuanya atau kelak
ingin menjadi suami dan ayah dari anaknya
e. Harga Diri
Pasien merasa belum mampu menjadi anak yang baik untuk orang
tuanya dan belum menjadi seseorang yang bermanfaat untuk orang
lain
2. Hubungan Sosial
Pasien mengatakan orang yang paling dekat dengan pasien adalah
keluarganya. Sejak 1 bulan terakhir pasien berbicara ngelantur dan
ngomel, lebih suka dirumah berdiam diri dan melamun, enggan
berhubungan dengan orang lain dan kadang-kadang diam dengan tatapan
kosong ke atas atau ke bawah
3. Spiritual
Klien berpendapat sakitnya merupakan takdir dari tuhan.Selama sakit
klien tidak melakukan shalat 5 waktu, klien mengatakan kadang sholat
dan berdoa.
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Pasien mengenakan baju pasien yang sama dengan pasien yang lain yang
diberikan dari rumah sakit, rapi, bersih dan memakai sandal jepit
2. Pembicaraan
Saat dilakukan pengkajian pasien dapat menjawab pertanyaan perawat
Pembicaraan pasien wajar, tidak ada kesulitan dalam mengungkapkan
kata-kata, pasien bicara secara pelan dan suara yang pelan dan menjawab
sesuai dengan apa yang ditanyakan secara jelas dan pelan.
3. Aktivitas motorik
Pasien terkadang seperti bingung dan gelisah. Pasien seperti seperti
dikendalikan oleh suara-suara yang didengarnya, pandangan mata kurang
fokus

4. Alam perasaan
Pasien sedang tidak merasa sedih namun ketika melamun pasien seperti
sedang berpikir keras
5. Afek
Pasien berrespon sesuai dengan stimulus yang ada
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan, kadang
kontak mata kurang
7. Persepsi
Pasien sering mendengarkan bisikan dan bayangan yang tidak ada
wujudnya saat sedang sendiri atau saat melamun. Pasien sering
mendengarkan bisikan tersebut sebanyak 5 kali dalam sehari. Setelah
mendengarnya pasien sering ngomel-ngomel, dan berbicara ngelantur
sendiri lalu diam
8. Proses pikir
Pembicaraan klien runtut, tidak melompat-lompat dari kalimat yang satu
ke kalimat lain dan tidak blocking
9. Isi Pikir
Pasien tidak memiliki obsesi, phobia atau waham
10. Tingkat kesadaran
Pasien sadar penuh dan terkadang merasa bingung, pandangan matanya
kadang tampak kosong, namun bicara klien masih normal, sikap klien
 juga tenang saat menceritakan semua hal yang dialami dan yang
dirasakannya
11. Memori
Daya ingat jangka panjang pasien baik, pasien dapat mengingat tahun
lahir, nama orang tua dan nama kakak kakaknya.
Data ingat jangka pendek pasien cukup baik, Pasien dapat mengingat
terakhir kali diantarkan ke rumah sakit oleh kakak pertamanya
12. Tingkat konsentrasi
Ketika dilakukan wawancara pasien mampu konsentrasi penuh dan pasien
sering tampak bingung
13. Kemampuan penilaian
Pasien dapat mengambil keputusan yang sederhana, saat diberikan pilihan
mau istirahat atau tetap ngobrol pasien memilih istirahat
14. Daya Tilik Diri
Pasien menyadari penyakit yang dideritanya. Pasien juga tahu saat ini dia
sedang berada di Rumah Sakit Jiwa untuk mengobati penyakitnya.

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal, pasien makan 3 kali sehari dengan menu yang di
sediakan dari Rumah Sakit, saat makan pasien habis 1 porsi, pasienmakan
dengan menggunakan sendok
2. BAB / BAK
Pasien tidak membutuhkan bantuan untuk BAB/BAK
3. Mandi
Sebelum di RS, pasien mandi 2x sehari, rapidan bersih. Selama di Rumah
Sakit, tubuh klien cukup bersih, tidak bau.
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, pakaian sesuai
dengan pasangannya
5. Istirahat dan Tidur
Menurut pasien, selama di Rumah Sakit sehari pasien tidur selama + 8
jam, tidur malam mulai sekitar jam 20.00 – 04.00 WIB. Pasien akan tidur
jika merasa ngantuk.
6. Penggunaan Obat
Selama di Rumah Sakit pasien mendapat obat (Olanzapine 5 mg) 2 kali
sehari jam 7 pagi dan jam 7 malam gunanya untuk mengobati atau
 suasana hati. (THP 2 mg) 2 kali sehari jam nya sama gunanya untuk
mengatasi gejala parkinson dan juga dugunakan untuk mengurangi efek
samping obat anti psikotik. (Depakote 5 mg) 2 kali sehari jam nya sama
gunanya untuk mengobati perubahan suasana hati, untuk mengatasi
kejang, serta di gunakan untuk mencegah migrain.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien memerlukan perawatan lanjutan, dan system kesehatan pendukung.
Pasien mangatakan “nanti setelah pulang insyaAllah rajin kontrol”
8. Kegiatan di dalam Rumah
Ketika di rumah, pasien membantu ibunya bersih – bersih rumah. Kadang
Cuma di kamar dan terdiam
9. Kegiatan di luar Rumah
Keluarga pasien mengatakan kalau di luar rumah tidak pernah ber-
interaksi dengan tetangga
H. MEKANISME KOPING
Maladaptif : Ketika menghadapi masalah pasien menyendiri dan ngomel-
ngomel.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Orang sekitar mendukung pasien, terbukti dengan keluarga yang menjenguk.
Pasien berhubungan baik dengan lingkungan sekitar di rumah sakit.

J. PENGETAHUAN
Pasien tidak mengetahui sakit apa yang sebenarnya dialami oleh pasien
bagaimana cara mengatasinya

K. ASPEK MEDIK
Terapi medik : Olanzapine 2 x 5 mg
THP 2 x 2 mg
Depakote 2 x 5 mg

A. Analisa Data :
No Data Masalah

1 DS : Halusinasi Pendengaran
 - Klien berkata “Saya denger suara cepat makan”

DO :  

- Klien tampak sedang berusaha mengingat apa yang

dikatakan suara tersebut

2 DS : Resiko Perilaku
Kekerasan
- Klien berkata “saya dulu pernah ingin membunuh
bapak"
-  Klien berkata “saya juga dengar suara mati saja”

DO :

- Klien tampak antusias menceritakan tentang

kemarahannya dulu dan klien tidak tau alasanya
kenapa ingin membunuh bapaknya
- Klien tampak sedang mengingat kejadian yang
membuatnya marah waktu itu

3 DS: Isolasi Sosial: Menarik

Diri
- ketika dirumah pasien sering melamun, ketika di
luar rumah Sdr. L tidak suka ngobrol dengan
tetangganya.
- pasien Sdr. L mengatakan tidak mau
berhubungan dengan orang lain.

DO: pasien terlihat suka menyendiri

B. Pohon Masalah
 Resiko Perilaku Kekerasan

Isolasi Sosial: Menarik diri

C. Diagnosa Keperawatan
a. Halusinasi
b. Resiko perilaku kekerasan
c. Isolasi Sosial: Menarik Diri

D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

1 Halusinasi Setelah dilakukan tindakan SP 1:

keperawatan selama 3x24jam klien 1. Identifikasi halusinasi: isi,
frekuensi, waktu terjadi,
dapat mengontrol halusinasinya
situassi pencetus, perasaan,
dengan kriteria hasil sebagai berikut : respon
2. Jelasskan cara mengontrol
1. Klien dapat membina hubungan halusinasi: hardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan
saling percaya. kegiatan
2. Klien dapat mengenal 3. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
halusinasinya. menghardik
3. Klien dapat mengontrol 4. Masukkan pada jadwal
halusinasinya kegiatan untuk latihan
menghardik
SP 2
1. Evaluasi kegiatan
menghardik. Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinassi dengan obat
(jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat

SP 3:
1. Evaluasi kegiatan
menghardik dan obat.
Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat
dan bercakap-cakap

SP 4:
1. Evaluasi kegiatan
menghardik, obat dan
bercakap-cakap. Berikan
pujian
2. Latih cara mengontrol

2 Resiko Setelah dilakukan tindakan SP 1
perilaku keperawatan selama 3x24jam,klien
kekerasan tidak melakukan perilaku kekerasan,
dengan kriteria hasil sebagai berikut :
1. Klien dapat mengidentifikasi
penyebab perilaku kekerasan
2. Klien dapat mengidentifikasi
tanda-tanda perilaku kekerasan
3. Klien dapat menyebutkan jenis
perilaku kekerasan yang pernah 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik
dilakukan
4. Klien dapat menyebutkan akibat
dari perilaku kekerasan yang
dilakukannya
5. Klien dapat menyebutkan dan
memberikan contoh cara
mengontrol perilaku kekerasan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian (mulai 2
kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat
dan bercakap-cakap.
1. Identifikasi penyebab, tanda
& gejala, PK yang dilakukan,
akibat PK
2. Jelaskan cara mengontrol PK:
fisik, obat, verbal, spiritual.
3. Latihan cara mengontrol PK
fisik 1&2
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan fisik
SP 2
1dan 2 beri pujian
2. Latih cara mengontrol Pk
dengan obat. (jelaskan 6 benar:
jenis, guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik dan minum
obatMasukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan fisik dan
minum obat
SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik
1,2 & obat. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol PK
secara verbal (3 cara, yaitu:
mengungkapkan, meminta,
menolak dengan benar)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik, minum obat
dan verbal

SP 4

1. Evaluasi kegiatan latihan fisik

1,2 & obat & verbal. Beri
pujian.
2. Latih cara mengontrol spiritual
(2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik, minum obat,
verbal dan spiritual.
Tanggal/jam
R Diagnosa Implementasi Respon/Evaluasi
13 April Halusinasi SP 1 Pasien : S:
2021 1. Mengidentifikasi halusinasi: isi, - Klien mengatakan  “Nama saya Sdr. L ,
frekuensi, waktu terjadi, situassi
10.00 biasa dipanggil Sdr. A ”
pencetus, perasaan, respon
2. Menjelasskan cara mengontrol - Klien berkata “Kemarin saya mendengar
halusinasi: hardik, obat, bercakap-
cakap, spiritual suara orang menyuruh saya makan”
3. Melatih cara mengontrol halusinasi - Klien berkata“ada yang nyuruh saya
dengan menghardik
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan minum biar mati”
untuk latihan menghardik - Klien berkata“Munculnya kalau stiba tiba
dan sering”
- Klien berkata “Berapa kalinya tidak mesti
mbak. Biasanya yaCuma sekali mbak”
- Klien berkata “Paling ya sekitar 1 menit
mbak, tidak lama”
- Klien berkata “Ya pas sendirian gitu
mbak”

- Klien berkata “Jadi, kalau saya mulai

mendengar suara tersebut saya langsung
 bilang Pergi kamu, saya gak mau dengar,
kamu tidak nyata, pergi sambil nutup
telinga dan tutup mata. Gitu mba?”
O:
- Klien mau diajak berkenalan
- Klien kooperatif
- Kontak mata dapat dipertahankan
- Klien mau mengenal halusinasi
- Klien mau mempraktekkan cara
menghardik.
A:
- Klien mampu diajak berkenalan
- Klien mampu mengenali halusinasi
- Klien mampu mempraktekan cara
menghardik.

P:
Perawat
 - Ulangi SP 1 Pasien: menghardik
- Lanjutkan SP 2 Pasien: cara mengontrol
halusinasi dengan cara kedua dengan
minum OBAT

Pasien
- Motivasi klien untuk mengontrol halusinasi
dengan cara pertama : menghardik
- Klien mampu mempraktekkan cara pertama
: menghardik untuk mengontrol halusinasi
- Klien mampu menerapkan cara pertama :
menghardik untuk mengontrol halusinasi
14 April Halusinasi - Mengevaluasi klien cara-cara mengontrol S:
2021 halusinasi dan cara pertama untuk - Klien berkata sudah minum obat sesuai
08.00 mengontrol halusinasi : menghardik jadwal
- Mengajarkan klien cara mengontrol O:
halusinasi dengan cara ke-2: Obat - Klien mampu minum obat dengan sendiri
dengan di damping oleh perawat Ruangan.
A:
- Klien mampu menyebutkan cara
mengontrol halusinasi
- Klien mampu mempraktekkan cara
menghardik untuk mengontrol halusinasi
- Klien mampu mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan cara kedua :
minum Obat
P:
Perawat :
- Ulangi SP 1 dan 2 Pasien
- Lanjutkan SP 3 Halusinasi : bercakap-
cakap
Pasien :
- Motivasi klien untuk mengontrol
halusinasi dengan cara kedua: bercakap-
cakap dengan orang lain
- Klien mampu mengontrol halusinasi
dengan cara kedua: Minum Obat
15 April - Mengevaluasi klien cara-cara mengontrol S :
2021 halusinasi dengan cara menghardik dan - Klien berkata “Cara ngusirnya saat dengar
09.00 dengan cara Minum Obat. suara lalu bilang, Pergi kamu. Kamu tidak
- Mengajarkan klien cara mengontrol nyata. Pergi, pergi sambil menutup telinga
halusinasi : bercakap-cakap dan tutup mata”
- Klien berkata “Oh yang kedua itu ngobrol
sama orang lain ya mbak, oh ya saya ingat”
- Klien berkata “Ketika mendengar suara,
saya minta tolong sama orang lain buat
ngajak saya ngobrol biar gak dengar suara
lagi, gitu ya mbak ya”
O:
- Klien mau mempraktekan cara menghardik.
- Klien Mampu mempraktikan mengontrol
halusinasi dengan minum obat
- Klien mampu mengontrol halusinasi dengan
berbincang-bincang dengan orang lai
- Klien mau memutuskan kegiatan yang akan
dilakukan dalam sehari
 A:
- Klien mampu mempraktekan cara
menghardik.
- Klien mampu mengontrol halusinasi dengan
minum oabat .
- Klien mampu memutuskan kegiatan yang
akan dilakukan dalam sehari.
P:
Perawat :
- Lanjutkan SP 4 Halusiansi :
Ajarkan cara mengontrol halusinasi
dengan cara ke-4 : Spiritual
Pasien :
- Motivasi klien untuk melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi.
- Klien mampu mempraktekkan dan
menerapkan cara-cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan terjadwal.
- Mengevaluasi klien cara-cara mengontrol S: Klien mengatakan beragama islam dan dia di
 halusinasi dengan cara menghardik dan ingatkan kawannya untuk sholat berjamaah
dengan cara Minum Obat. bersama teman temannya.
- Mengajarkan klien cara mengontrol O:
halusinasi : bercakap-cakap - Klien mampu mengatasi halusinasi dan
mempraktikkan Sp 1 : menghardik
- Klien mampu mengatasi halusinasi dengan

SP 2 : Minum Obat

- Pasien mampu mengatasu halusinasi dengan

cara SP 3 : Bercakap-cakap

- Pasien mampu mengatsi halusinasi dengan

SP 4: Spiritual

P:
- Motivasi klien untuk melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi.
- Klien mampu mempraktekkan dan
menerapkan cara-cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan terjadwal.