LAPORAN PENDAHULUAN

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. Pengertian
Hiperemesis gravidarum adalah mual (nausea) dan muntah sebagai
suatu gejala yang wajar yang terjadi pada kehamilan trimester 1,  6 minggu
kehamilan. Mual biasanya terjadi pada pagi hari dan gejala ini biasa
berlangsung  10 minggu.

Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan

muntah lebih dari 10 kali dalam 24 jam,sehingga mengganggu kesehatan dan
pekerjaan sehari-hari (Arief B, 2009)

B. Etiologi
Hiperemesis gravidarum belum diketahui faktor penyebab secara pasti. Adapun
faktor Penyebab Hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti,
Beberapa faktor predisposisi yang ditemukan :

1. Sering terjadi pada primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan

ganda  hal ini menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang
peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon Khorionik
gonadotropin dibentuk berlebihan
2. Faktor organik,karena masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal
dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari
pihak ibu tehadap perubahan ini.Alergi juga disebut sebagai salah satu
faktor organik karena sebagai salah satu respon dari jaringan.ibu terhadap
anak
3. Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini
walaupun hubungannya dengan terjadinya hiperemesis gravidarum belum
diketahui dengan pasti,takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut
terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental

1
 yang dapat memperberat mual dan muntah. Tidak jarang dengan
memberikan suasana yang baru sudah dapat membantu mengurangi
frekwensi muntah klien

C. Tanda dan Gejala

1. Muntah yang hebat

2. Haus
3. Dehidrasi
4. BB menurun (>1/10 normal)
5. Keadaan umum menurun
6. Peningkatan suhu tubuh
7. Ikterik
8. Gangguan kesadaran, delirium
9. Biasanya terjadi pada minggu ke 6-1

D. Klasifikasi Gravidarum
Hiperemesis gravidarum terbagi menjadi tiga (3) tingkatan, yaitu :

1. Hiperemesis gravidarum tingkat I

Hiperemesis gravidarum tingkat I mempunyai gejala seperti:
lemah, nafsu makan menurun; berat badan menurun; nyeri epigastrium;
penurunan tekanan darah sistolik; lidah kering; turgor kulit kurang; dan
mata cekung.
2. Hiperemesis gravidarum tingkat II
Hiperemesis gravidarum tingkat II mempunyai gejala seperti: mual
muntah hebat; keadaan umum lemah; apatis; nadi cepat dan kecil; lidah
kering dan kotor; suhu badan meningkat (dehidrasi); mata cekung dan

2
 ikterik ringan; oliguria dan konstipasi; nafas bau aseton dan aseton dalam
urin.
3. Hiperemesis gravidarum tingkat III
Hiperemesis gravidarum tingkat III mempunyai gejala seperti:
keadaan umum jelek; mual muntah berhenti; kesadaran menurun
(somnolen hingga koma); nadi kecil, cepat dan halus; suhu badan
meningkat; dehidrasi hebat; tekanan darah turun sekali; ikterus dan terjadi
komplikasi fatal ensefalopati Wernicke (nistagmus, diplopia, perubahan
mental).

E. Patofisologi
Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa

terjadi pada trimester I. bila perasaan terjadi terus-menerus dapat

mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk

keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis

dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida butirik dan aseton

darah. Muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga caira ekstraseluler dan

plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun. Selain itu dehidrasai

menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang.

Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkuang

pula tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Disamping dehidrasi dan

gangguan keseimbangan elektrolit. Disamping dehidraasi dan gangguan

keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus

dan lambung (sindroma mollary-weiss), dengan akibat perdarahan

gastrointestinal (Fadlun dkk).

3
F. Komplikasi

1. Dehidrasi
2. Ikterik
3. Takikardi
4. Alkalosis
5. Menarik diri, depresi
6. Ensefalopati wernicke yang ditandai oleh adanya nistagmus, diplopia,
perubahan mental
7. Suhu tubuh meningkat

G. Penatalaksanaan

1. Pemberian antiemetik
2. Dipuasakan selama masih muntah
3. Monitor intake dan output
4. Obat-obatan
Obat yang diberikan biasanya sedatif adalah fenobarbital, vitamin yang
dianjurkan vitamin B1, dan vitamin B6.
5. Isolasi
Penderita diberikan kamar yang tenang, tetapi cerah dan sirkulasi udara yang
baik, catat cairan yang keluar dan masuk.
6. Terapi psikologik
Penderita perlu diyakinkan bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan
rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan
masalah dan konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit
ini.
7. Cairan parenteral

4
 Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein
dengan glukosa 5% sampai 10% dalam cairan garam fisiologik sebanyak
2-3 liter/hari.

H. PENCEGAHAN
Prinsip pencegahan untuk mengobati emesis agar tidak menjadi hiperemesis
adalah :
1.      Penerapan bahwa kehamilan dan persalinan adalah proses fisiologi
2.      Makan sedikit tapi sering dengan (makanan kering)
3.      Hindari makanan berminyak dan berbau
4.      Defekasi teratur

I. Pemeriksaan Penunjang

 Kadar potassium, sodium, klorida, dan protein menurun

 Hemoglobin dan hematokrit menurun
 Urinalisis : adanya keton dan kadang-kadang  adanya protein
 Kadar vitamin dalam darah menurun
 BUN, non protein nitrogen, uric acid meningkat

5
J. Pathways
Peningkatan
Faktor alergi Faktor predisposisi estrogen

Emesis Penurunan pengossongan

gravidarum lambung

Peningkatan tekanan
Penyesuaian Komplikasi gaster

Hiperemesis gravidarum

Intake nutrisi menurun Kehilangan cairan berlebih

Gangguan
Dehidrasi
nutrisi Pengeluaran
kebutuhan nutrisi
berlebihan
Cairan eksta seluler dan
hemokonsentrasi
plasma

Aliran darah ke jaringan

Gangguan
menurun
keseimbangan
cairan dan Metabolisme intra
Perfusi
elektrolit sel menurun
jaringan
otak
Otot lemah
Penurunan
kesadar
an
Kelemahan
tubuh

Intoleransi
aktifitas

6
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
HIPEREMESIS GRAVIDARUM

1. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny.S
Umur : 24 tahun
Tanggal Lahir : 12-06-1996
Agama : Islam
Alamat : Talun-Cirebon
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Diploma IV
Pekerjaan : Wisraswasta
Nomor Medrek : 5576
Tanggal Masuk RS : -
Tanggal Pengkajian : 01 Desember 2020
Diagnosa Medis : Hiperemesis Gravidarum
2. Identitas Orang tua / Keluarga
1) Ayah/Ibu
Nama : Tn.Y
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Beber-Cirebon
2) Suami/Anak/Saudara terdekat
Nama : Tn.A

7
 Status : Suami
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Talun-Cirebon
2. Keluahan Utama
Pasien mengeluh mual muntah sejak satu minggu yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh mual dan muntah sejak 1 bulan yang lalu. Tetapi keluhan
dirasakan semakin bertambah sering sejak 1 minggu yang lalu. Mual dan muntah
terjadi hampir sepanjang hari namun dirasakan memberat terutama pada pagi hari.
Muntah sebanyak >5x/hari dengan volume ± 1/2 - 3/4 gelas besar. Isi muntahan
berupa makanan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak
terdapat darah. Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat bila setelah makan
dan minum, dan berkurang saat istirahat dan minum obat. Selain itu pasien juga
mengeluh badan terasa lemas sehingga mengalami keterbatasan saat melakukan
aktivitas sehari-hari, bibir terasa kering, nafsu makan dirasakan menurun. BAB dan
BAK dirasakan agak jarang. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. berat badan terjadi
penurunan, 2 mimgu yang lalu pasiem menimbang BB 55 kg dan pada saat ini BB
turun menjadi 52 kg. Pasien mengaku tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah
tangganya maupun dalam pekerjaan.

4. Riwayat Ginekologi
Menarche  13 tahun 
Teratur/tidak Teratur
Siklus 28 hari
Lama haid 7 hari

8
Disminorhoe Ya
Banyaknya 4x ganti pembalut
Warna darah Merah segar disertai gumpalan dan berbau
khas.
HPHT 02 Oktober 2020
HPL 09 Juli 2021
Taksiran persalinan 9 bulan 7 hai
5. Riwayat Perkawinan
Uisa perkawinan : 24 tahun
Lamanya perkawinan : 8 bulan
Perkawinan yang ke : 1 (pertama)
6. Riwayat Obstetri
G1P A0
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Ny. S mengatakan bahwa ia merasa usia kehamilannya 2 bulan, pada masa
kehamilannya Ny. S mengeluh mual muntah dan nyeri ulu hati. Ny. S mengaku
keluhan terjadi saat ia dinyatakan positif hamil. Ny. H mengatakan bahwa ia rutin
memeriksakan kandungannya di Dokter.
8. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pasien mengatakan bahwa belum pernah memakai alat kontrasepsi dan belum
memiliki rencana untuk menggunakan alat kontrasepsi.
9. Riwayat Pengobatan (Medikasi/Farmakologi)
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami proses pengobatan yang
serius..
10. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Suami pasien mengatakan bahwa istrinya tidak pernah menderita penyakit yang
serius
11. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada dalam silsilah keluarga yang
menderita penyakit keturunan.

9
12. Riwayat Kesehatan Sosial

 Hubungan klien dengan suaminya terjalin baik, suami selalu menemani dan
memberikan dukungan selama istrinya hamil dan mengalami keluhan.
 Pasien dan keluraga menjalin hubungan baik dengan tetangga dan
saudaranya.
13. Riwayat Kesehatan Spiritual
Pasien mengatakan bahwa keluhan yang dirasakannya merupakan anugrah
kehamilan yang diberikan oleh Allah SWT. Pasien juga tetap melakukan ibadah
seperti sholat dan membaca Al-Qur’an selama merasakan keluhan
14. Riwayat Kesehatan Transkultural
 Pasien dapat berbicara bahasa Indonesia dengan fasikh, sehingga mudah
untuk menjalin komukasi dengan orang lain.
 Selain mengkonsumsi obat dari dokter Pasien juga biasa mengatasi masalah
kesehatan dengan mengkonsumsi obat-obatan herbal seperti jamu.
15. Activity Daily Living (ADL)
1. Mekanisme Koping
a. Kesadaran diri dan Harga Pasien memiliki kesadaran diri yg
diri tinggi terhadap penyakitnya.
b. Manajemen dan Kontrol Pasien biasanya bermain
Stress handphone dan berbincang
dengan suaminya.
2. Pola Nutrisi
a. Pola Makan 3 kali sehari dengan porsi yang
sedikit
b. Minum + 6 gelas perhari
Keluhan Mual, muntah tidak nafsu makan
d. Pantangan Tidak ada
3. Pola Eliminasi
BAK BAB
Frekuensi 3 kali sehari Biasanya 1 kali sehari
Warna Kuning Kuning dengan konsentrasi
cair

10
 Bau Bau amoniak masih Bau khas
tercium
Jumlah 500 cc/hari 200 cc
Keluhan Jarang BAK Jarang BAB
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Siang Tidak tidur siang
b. Malam 6 jam/hari
Aktivitas Bekerja
5. Personal Hygiene
a. Kebersihan Gigi 3 kali sehari
b. Mandi 2 kali sehari
Genital Hygiene Hampir setiap mandi dilakukan.
d. Ganti Pakaian Dalam 3 kali sehari
1 Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum : 50 kg
hamil
Berat Badan sesudah : 55 kg
hamil
Tinggi Badan : 160 cm
Tingkat Kesadaran : Compos Metis
Ey : 4 V : 5 M : 5
es e oto
r rik
b
a
l
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Pulse Rate : 88 kali/menit
Respiration Rate : 21 kali/menit

11
 Suhu : 37,5˚C
SPO² : 95%
GDS : -
18. Pendekatan Pengkajian Fisik Persistem
a. Sistem Integumen
Rambut : Rambut tampak bersih lurus tidak ada
ketombe, berwarna hitam legam.
Kulit : Kulit tampak kasar tidak terdapat luka,
turgor kurang elastic, bibir simetris namun
tampak pucat dan kering.
Kuku : Bentuk kuku tampak normal, tidak ada lesi
atau infeksi jamur, CRT <3 detik
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : - Kulit kasar, pucat namun tidak
terdapat adanya lesi atau jaringan parut
- Tidak ada Oedema tungkai , dan
bengkak di sekitar wajah
- Bentuk kuku normal tidak terlihat
sianosis
Palpasi : - Turgor kulit tidak elastic
- Nadi perifer reguler
- CRT < 3 detik
Perkusi : Terdengar suara redup pada ICS 2 dan 5
bagian dada sebelah kiri.
- ICS II-III Linea Para Sternalis Dextra
- ICS IV-V Linea Para Sternalis Dextra
- ICS II-III Linea Para Sternalis Sinistra
- ICS IV-V Linea Medioclavicularis Sinistra

Auskultasi : - Suara jantung normal terdengar S1

‘loop’ dan S2 ‘dup’
c. Sistem Respirasi
Inspeksi : - Bentuk hidung normal, tidak ada
lesi
- Lubang hidung tampak bersih
- Bentuk dada normal

12
 - Retraksi dada simetris
Palpasi : - Tidak ada nyeri pada daerah sinus
- Ekspansi dada simetris,
- Traktil fremitus normal
Perkusi : - Resonan
Auskultasi : - Vesikuler terdengar di ICS 4 kedua lapang
paru dengan intesitas suara halus 2/1
- Bronchial terdengar di ICS 2-3 dengan
intensitas suara nyaring ½
- Bronchovesiculer terdengar di ICS 1-2
anterior paru diantara scapule dengan
intensitas suara sedang 1/1
d. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, klien tidak
memiliki riwayat peyakit DM atau kelainan sistem endokrin..

e. Sistem Neurologi dan Pesepsi Sensori

Kepala dan Leher : - Bentuk kepala bulat normal,
rambut berwarna hitam tampak beruban,
kulit kepala bersih, tidak menunjukan
adanya lesi.
- Bentuk leher normal, tidak ada lesi
namun terdapat pembengkakan limfa.
- Reflek menelan normal
Raut Wajah : - Wajah tampak pucat, lesu,
meringis
Mata : - Bentuk mata normal
- Konjungtiva anemis
- Sclera mata normal
- Pupil mata nistagmus
Mulut : - Bentuk bibir normal dan tampak
kering.
- Gigi bersih,
- Tidak ada secret dalam rongga
mulut
f. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : - Bentuk abdomen normal, tidak terdapat luka
operasi
- Klien tampak meringis disebabkan adanya

13
 nyeri ulu hati
- Tidak tampak peningkatan aliran pengeluaran
lochea.
- Reflek menelan normal.
- Lidah tampak bersih
- Pergerakan uvula normal.
Perkusi : - Terdengar bunyi Sonor di kuadran 1
abdomen
- Terdengar Dullness di kuadran 1 dextra pada
kosta ke 7-12
- Terdengar bunyi pekak pada kuadran 3 dan 4
bagian bawah abdomen area kandung kemih.
Auskultasi - Bising usus 12 kali/menit
- Tidak terdengar adanya bising aorta pada
daerah epigastrik.
Palpasi : - Diastasis ractie (-)
g. Sistem Urinary
Pada saat dipalapasi kandung kemih kosong, tidak terdapat nyeri tekan, warna urine
kuning jernih.
h. Sistem Muskuloskeletal
Tampak lemah, pergerakan otot melemah,tidak terdapat sianosis bagian
ekstremitas, terpasang infus RL 20tpm. Nilai ROM rata-rata ektremitas atas dan
bawah 3

3 3

3 3

i. Sistem Reproduksi
Bentuk mamae simetris, areola menonjol, tidak ada oedema,

14
 2. Analisa Data
N Data Fokus Etiologi Masalah
O Keperawatan

Ds : Faktor Nutrisi kurang

1. Predisposisi darei kebutuhan
- Pasien mengeluh mual muntah tubuh
- Muntah >5x/hari Emesis
- Pasien mengatakan Muntah Gravidarum
berupa makanan yang pasien
makan Komplikasi
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan Hiperemesis
Gravidarum
Do :
Intake nutrisi
- Pasien tampak lemas
menurun
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak kering
Pengeluaran
- Mual muntah (+)
Nutrisi
- TD 90/60 mmHg
- Nadi 88x/menit
Nutrisi
- RR 21x/menit
kurang dari
- Suhu 37,5˚C
kebutuhan
tubuh

2. Ds : Faktor Defesien volume

Predisposisi Cairan
- Pasien mengatakan
lemas Emesis
- Pasien mengatakan Gravidarum
mual muntah >5x/hari
- Pasien mengatakan Komplikasi
tidak nafsu makan
Hiperemesis
Gravidarum
Do :
- TD 90/60 mmHg
- Nadi 88x/menit Kehilangan
- RR 21x/menit cairan
- Suhu 37,5˚C berlebih
- Tampak lemah
- Tampak pucat Dehidrasi
- Konjungtiva anemis

15
 Cairan
Ekstraseluler
& plasma

Defisien
Volume
Cairan

3. Ds :- klien mengatakan Faktor Intoleransi

kesulitan dalam melakukan Predisposisi Aktivitas
aktifitas
Emesis
Do : Gravidarum
- TD 90/60 mmHg
- Nadi 88x/menit Komplikasi
- RR 21x/menit
- Suhu 37,5˚C Hiperemesis
- Pengkajian ROM dan Gravidarum
kekuatan otot 3
- Pasien tampak sulit
melakukan pergerakan Kehilangan
- Pasien tampak lemah cairan
berlebih

Dehidrasi

Hemokonsent
rasi

Aliran darah
ke jaringan
menurun

Metabolisme
intra sel
menurun

Otot lemah

Kelemahan
tubuh

Intoleransi
Aktifitas

16
17
 3. Diagnosa Keperawatan
NO DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/TANGGAL PARAF
1 DX 1 Domain II. Kelas I. Kode Senin, 01/12/20
Diagnosis 00002.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d mual muntah (asupan
nutrisi tidak adekuat)

2 DX 2 Domain II. Kelas V. Kode Senin, 01/12/20

Diagnosis 00027. Defisien
volume cairan b.d Dehidrasi
ditandai dengan mual muntah
(asupan cairan berkurang)

3 DX 3 Domain IV. Kelas IV. Kode Senin, 01/12/20

Diagnosis 00092. Intoleransi
aktivitas b.d

18
 4. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawat
an
. Domain II. Domain II. Fungsi Domain 1. - Identifikasi
Kelas I. Kesehatan, Kelas K. Fisiologi Dasar, yang
Kode Pencernaan dan Kelas D. komprehen
Diagnosis Nutrisi, 1004 : Dukungan Nutrisi, sif
00002. Status Nutrisi 1100 : dilakukan
Ketidaksei Setelah dilakukan Manajemen untuk
mbangan tindakan keperawatan Nutrisi mengkaji
nutrisi selama 3x24 jam - Kaji faktor faktor
kurang dari diharapkan pasien penyebab utama
kebutuhan dapat meningkatkan intoleransi penyebab
tubuh b.d status nutrisi kriteria makanan nutrition
mual hasil: yang imbalance
muntah  Asupan gizi, dimiliki dan
(asupan makanan, cairan pasien. mempermu
nutrisi dapat - Anjurkan dah
tidak dimeningkat dari pasien perencanaa
adekuat) skala 3 (Cukup untuk n tindakan
menyimpang dari selalu manajemen
rentang normal) menjaga nutrisi
– 4 (Sedikit oral - Oral
menyimpang dari hygiene. hygiene
rentang normal). - Anjurkan yang baik
 Rasio BB/TB pasien merupakan
dapat Meningkat untuk salah satu
dari skala 3 makan faktor yang
(Cukup sedikit dapat
menyimpang dari tapi sering membantu
rentang normal) - Anjurkan meningkat
– 5 (tidak pasien kan nafsu
menyimpang dari mengkons makan
rentang normal). umsi pasien
makanan - Asupan
tinggi makanan
protein sedikit tapi
dan diet sering
seimbang. dengan
- Sediakan variasi
makanan menu
yang makanan
hangat dan yang
lunak disajikan
dengan hangat dan
menu lunak
yang dapat
bervariasi. menambah
- Ciptakan nafasu

19
 lingkunga makan dan
n yang keiinginan
optimal pasien
(bersih, untuk
berventila makan
si, santai - Makanan
dan bebas dengan
dari bau kandungan
menyenga protein
t) pada tinggi
saat dapat
mengkons meningkat
umsi kan
makanan. restorasi
- Monitor sel-sel dan
status jaringan
nutrisi, yang rusak
catat - Memantau
adanya status
penurunan nutrisi
brat badan melalui
yang penurunan
signifikan BB yang di
berdasarka hitung
n IMT. berdasarka
- Kolaboras n IMT
i dengan - Multivitam
ahli gizi in
untuk diberikan
pemilihan sebagai
diet gizi
seimbang asupan
- Kobaloras mikronutri
i dengan ent
dokter tambahan
untuk untuk
pemberian pasien
multivita
min.

2. Domain II. Domain II. 4120 :  Mempertahank

Kelas V. Kesehatan Manajemen an intake
Kode fisiologis. Kelas Cairan : pasien
Diagnosis C. Cairan dan  Jaga  Mengetahui
00027. Elektrolit, 0602 : intake/asu status
Defisien Hidrasi pan yang kebutuhan
volume Setelah dilakukan cairan pasien
akurat dan
cairan b.d tindakan  Mengetahui
Dehidrasi keperawatan catat gejala dan
ditandai selama 3x24 jam output status hidrasi
dengan diharapkan cairan

20
 mual pasien dapat pasien pasien
muntah meningkat  Monitor  Memberikan
(asupan dengan kriteria status asupan cairan
cairan hasil: yang cukup
hidrasi
berkurang)  Intake cairan untuk pasien
(Membran  Meningkatkan
meningkat dari
skala 4 (Sedikit mukosa, status cairan
terganggu) – 5 denyut pasien
(Tidak nadi,
terganggu) Tekanan
 Turgor kulit baik darah)
di skala 5 (Tidak  Monitor
terganggu)
Tanda-
 Output urine
tanda
normal di skala 5
(Tidak Vital
terganggu) pasien
 Perfusi jaringan  Berikan
baik di skala 5 terapi IV
(Tidak sesuai
terganggu) yang
 Membran
diintruksik
mukosa lembab
di skala 5 (Tidak an dokter
terganggu)  Monitor
status gizi
pasien
 Berikan
cairan
yang tepat
 Tingkatka
n Asupan
oral
 Dukung
pasien dan
keluarga
untuk
membantu
dalam
pemberian
makan
dengan
baik
 Tawarkan
makanan
ringan

3. Domain IV. Domain I. Fungsi Domain 1.  Lingkungan

21
 Kelas IV. Kesehatan, Kelas A. Fisiologi Dasar, yang aman dan
Kode Pemeliharaan Kelas A. nyaman dapat
Diagnosis Energi, 0007 : Manajemen meningkatkan
00092. Tingkat Kelelahan Aktifitas dan keselamatan
Intoleransi Setelah dilakukan Latihan, 0226 : pasien saat
aktivitas tindakan keperawatan Terapi Latihan ; melakukan
b.d selama 3x24 jam Kontrol Otot ADL
kelelahan diharapkan pasien  Sediakan  Pakaian yang
dapat mengotrol pola lingkungan nyaman dan
aktivitas kriteria yang aman dan sesuai dapat
hasil: nyaman meminimalisir
 Kelelahan dan selama latihan terjadinya
Kelesuan, skala 3 aktifitas resiko jatuh
(sedang) – 4 (sesuaikan  Step guidance
(ringan). suhu, diberikan
 Kegiatan sehari- penerangan, untuk
hari (ADL) dapat dan tingkat membantu
ditingkatkan ke kebisingan). pasien dalam
skala 3 (cukup  Anjurkan melaksanakan
terganggu) – 5 pasien ADL
(tidak terganggu) menggunakan  Redemonstrasi
 Kualitas istirahat pakaian yang latihan
dapat tidak dilakukan
dipertahankan menghambat untuk
pada skala 4 pergeakan. meningkatkan
(sedikit  Berikan psikomotor
terganggu) – 5 petunjuk pasien dalam
(tidak terganggu) langkah demi menerapkan
 Keseimbangan langkah untuk ADL
antara kegiatan setiap aktifitas  Sebagai bentuk
dan istirahat motorik pencegahan
dapat selama latihan terjadiny resiko
dipertahankan atau ADL jatuh saat
pada skala 3  Instruksikan melakukan
(cukup pasien untuk ADL
terganggu) – 5 mengulang  Healing touch
(tidak terganggu) kembali merupakan
gerakan setiap terapi
kali latihan. alternative
 Bantu pasien untuk
untuk berada membantu
pada posisi meringankan
duduk atau kram otot
berdiri untuk  Lingkungan
melakukan yang baik
protocol dapat
latihan, sesuai meningkatkan
kebutuhan. kualitas tidur
 Gunakan sehingga
stimulasi mempercepat

22
 sentuhan untuk proses
mengurangi pemulihan
kram otot.  Kolaborasi
 Sediakan dilakukan
lingkungan sebagain
yang baik tindakan
untuk alternative
beristirahat untuk
bagi pasien memaksimalka
setelah periode n penerapan
latihan. program
 Kolaborasi latihan
dengan ahli
terapi fisik,
okupasional
dan
rekreasional
dalam
mengembangk
an dan
menerapkan
program
latihan sesuai
kebutuhan
pasien.

23
 5. Impelentasi dan Evaluasi Keperawatan
No H J Diag Implementasi Evaluasi P
ar a nosa a
i m Kepe r
T rawa a
a tan f
n
g
g
al

1 K S Doma - Mengkaji S;
a h in II. faktor penyebab
Kelas intoleransi makanan - Pasien mengeluh mual
m i
is f I. yang dimiliki pasien. muntah
Kode - Menganjurk - Muntah >5x/hari
0 t
Diagn an pasien untuk - Pasien mengatakan
4/ P osis selalu menjaga oral
1 a Muntah berupa
00002 hygiene.
2/ g makanan yang pasien
. - Menganjurk
2 i Ketid an pasien untuk makan
0 7 aksei makan sedikit tapi - Klien mengatakan tidak
. mban sering nafsu makan
0 gan - Menganjurk
0 nutris an pasien O:
i mengkonsumsi
s kuran makanan tinggi - Pasien tampak
/ g dari protein dan diet
lemas
kebut seimbang.
d - Pasien tampak
uhan - Menyediaka
tubuh n makanan yang pucat
1 b.d hangat dan lunak - Pasien tampak
4 mual dengan menu yang kering
. munt bervariasi. - Mual muntah (+)
0 ah - Menciptaka - TD 90/60 mmHg
0 (asup n lingkungan yang
- Nadi 88x/menit
an optimal (bersih,
nutris berventilasi, santai - RR 21x/menit
i dan bebas dari bau - Suhu 37,5˚C
tidak menyengat) pada
adeku saat mengkonsumsi
at) makanan. A;
- Memonitor Masalah belum
status nutrisi, catat teratasi
adanya penurunan sepenuhnya.
S brat badan yang
h signifikan P;
i Tetap monitor

24
f berdasarkan IMT. status pasien,
t - Berkolabora lanjtkan intervensi.
S si dengan ahli gizi
i untuk pemilihan diet I;
gizi seimbang
a - Kaji faktor
- Berkobalora
n penyebab
si dengan dokter
g untuk pemberian intoleransi
1 multivitamin makanan yang
4 dimiliki pasien.
. - Anjurkan
0 pasien untuk selalu
0 menjaga oral
hygiene.
- Anjurkan
s
pasien untuk makan
/ sedikit tapi sering
d - Anjurkan
pasien
2 mengkonsumsi
1 makanan tinggi
. protein dan diet
0 seimbang.
0 - Sediakan
makanan yang
hangat dan lunak
dengan menu yang
bervariasi.
- Ciptakan
lingkungan yang
optimal (bersih,
berventilasi, santai
dan bebas dari bau
S menyengat) pada
h saat mengkonsumsi
i makanan.
f - Monitor
t status nutrisi, catat
M adanya penurunan
brat badan yang
a
signifikan
l berdasarkan IMT.
a - Kolaborasi
m dengan ahli gizi
2 untuk pemilihan
1 diet gizi seimbang
. - Kobalorasi
0 dengan dokter
0 untuk pemberian
multivitamin

25
 s
/
d

0
7
.
0
0

K P Doma Manajemen Cairan : S;

a a in II.  Menjaga
m g Kelas intake/asupan yang - Pasien
is i V. akurat dan catat mengatakan lemas
Kode - Pasien
0 7 output pasien
Diagn mengatakan mual
4/ . osis  Memonitor
1 0 status hidrasi muntah >5x/hari
00027
2/ 0 . (Membran mukosa, - Pasien
2 Defisi denyut nadi, mengatakan tidak
0 s en Tekanan darah) nafsu makan
/ volum  Memonitor
d e
Tanda-tanda Vital O;
cairan
b.d pasien
1
Dehid  Memberikan - TD 90/60 mmHg
4
rasi terapi IV sesuai
. - Nadi 88x/menit
ditan yang diintruksikan
0 - RR 21x/menit
dai dokter
0 denga - Suhu 37,5˚C
 Memonitor - Tampak lemah
n
status gizi pasien - Tampak pucat
mual
munt  Memberikan - Konjungtiva
ah cairan yang tepat anemis
(asup  Meningkatk
A;
an an Asupan oral Masalah belum
cairan  Mendukung teratasi
berku pasien dan keluarga sepenuhnya.
S rang)
untuk membantu
h dalam pemberian P;
i makan dengan baik Tetap monitor
f  Menawarka status pasien,
t lanjtkan intervensi.
n makanan ringan
S
i I;
a
Manajemen Cairan :
n - Jaga
g
intake/asupan yang

26
1 akurat dan catat
4 output pasien
. - Monitor
0 status hidrasi
0 (Membran mukosa,
denyut nadi,
s Tekanan darah)
/ - Monitor
d Tanda-tanda Vital
pasien
2
- Berikan
1
terapi IV sesuai
.
yang diintruksikan
0
0 dokter
- Monitor
status gizi pasien
- Berikan
cairan yang tepat
- Tingkatkan
Asupan oral
- Dukung
pasien dan keluarga
S untuk membantu
h dalam pemberian
i makan dengan baik
f - Tawarkan
t makanan ringan
M
a
l
a
m
2
1
.
0
0

s
/
d

0
7
.

27
 0
0

K Doma  Menyediakan lingkungan S;

a in IV. yang aman dan nyaman
m Kelas selama latihan aktifitas - klien
is P IV. (sesuaikan suhu, mengatakan
a Kode penerangan, dan tingkat kesulitan dalam
0
g Diagn kebisingan). melakukan aktifitas
4/
i osis  Menganjurkan pasien
1 00092 menggunakan pakaian
2/ 7 O;
. yang tidak menghambat
2 . - TD 90/60 mmHg
Intole pergeakan.
0 0 ransi  Memberikan petunjuk - Nadi 88x/menit
0 aktivi langkah demi langkah - RR 21x/menit
tas untuk setiap aktifitas - Suhu 37,5˚C
s b.d motorik selama latihan
- Pengkajian ROM
/ kelela atau ADL
d han  Menginstruksikan pasien dan kekuatan otot
untuk mengulang 3
1 kembali gerakan setiap - Pasien tampak sulit
4 kali latihan. melakukan
.  Membantu pasien untuk pergerakan
berada pada posisi duduk - Pasien tampak
0
atau berdiri untuk
0 melakukan protocol
lemah
latihan, sesuai
kebutuhan. A;
 Menggunakan stimulasi Masalah belum
sentuhan untuk teratasi
mengurangi kram otot. sepenuhnya.
 Menyediakan lingkungan
yang baik untuk P;
beristirahat bagi pasien Tetap monitor
S setelah periode latihan. status pasien,
 Berkolaborasi dengan lanjtkan intervensi.
h
ahli terapi fisik,
i okupasional dan
f I;
rekreasional dalam
t mengembangkan dan - Sediakan
S menerapkan program lingkungan yang
i latihan sesuai kebutuhan aman dan nyaman
a pasien. selama latihan
n aktifitas (sesuaikan
g suhu, penerangan,
1 dan tingkat
4 kebisingan).
. - Anjurkan
0 pasien
menggunakan
0

28
 pakaian yang tidak
s menghambat
/ pergeakan.
d - Berikan
petunjuk langkah
2 demi langkah untuk
setiap aktifitas
1
motorik selama
. latihan atau ADL
0 - Instruksika
0 n pasien untuk
mengulang kembali
gerakan setiap kali
latihan.
- Bantu
pasien untuk berada
pada posisi duduk
atau berdiri untuk
melakukan protocol
S latihan, sesuai
kebutuhan.
h
- Gunakan
i
stimulasi sentuhan
f untuk mengurangi
t kram otot.
M - Sediakan
a lingkungan yang
l baik untuk
a beristirahat bagi
m pasien setelah
periode latihan.
2 - Kolaborasi
1 dengan ahli terapi
. fisik, okupasional
0 dan rekreasional
0 dalam
mengembangkan
s dan menerapkan
/ program latihan
sesuai kebutuhan
d
pasien.
0
7
.
0
0

29
30