BUKU PEDOMAN PRAKTIK

KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXV

DISUSUN OLEH:
TIM KEPERAWATAN MATERNITAS

Lidya Natalia,S.Kep,Ners,M.S
Dr. Wintari Hariningsih,SKp,SH,MH.Kes

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2021

1
 IDENTITAS MAHASISWA

NAMA : _________________________________

NIM : _________________________________

KELOMPOK : _________________________________

PERIODE PRAKTIK : _________________________________

TEMPAT, TANGGAL : _________________________________

LAHIR

ALAMAT : _____________________________
______________________________
______________________________

TLP/HP :______________________________

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami berikan pada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kekuatan,
kemampuan, dan waktu kepada kami sehingga Buku Pedoman Praktek Program Profesi
Ners Angkatan XXV Keperawatan Maternitas ini dapat selesai pada waktunya.

Praktik klinik merupakan bagian dari tahapan Program Pendidikan Ners yang bertujuan
untuk menghasilkan lulusan perawat yang profesional. Dengan kegiatan praktik klinik,
mahasiswa dapat mencapai ketrampilan klinis sesuai kompetensi yang diharapkan. Untuk
mencapai hal ini dibutuhkan berbagai komponen dalam proses pembelajaran. Buku
Pedoman Praktik Klinik Program Profesi Ners Angkatan XXV Keperawatan Maternitas
merupakan salah satu komponen pembelajaran yang memberikan uraian pelaksanaan
praktik profesi di bagian keperawatan Maternitas.

Buku ini menguraikan tentang tujuan dan kompetensi yang hendak dicapai dan proses
pembimbingan disertai format yang dapat dipakai untuk proses pendokumentasian asuhan
keperawatan. Melalui buku ini diharapkan mahasiswa dan pembimbing dapat memahami
perannya masing-masing sehingga tujuan pembelajaran klinik dapat tercapai.

Penyusun berharap saran untuk kesempurnaan buku pedoman di masa yang akan datang.

Bandung, Januari 2021

Koordinator Keperawatan Maternitas,

Lidya Natalia,S.Kep,Ners,M.S

3
 BUKU PEDOMAN PRAKTIK MAHASISWA PPN XXV
KEPERAWATAN MATERNITAS

1. DESKRIPSI AREA

Program Praktik Profesi Keperawatan Maternitas merupakan bagian dari praktik

profesi keperawatan. Praktik Profesi Keperawatan maternitas ditempuh selama 28
hari efektif yang terdiri dari 4 hari pra profesi, 24 hari praktik klinik yang
didalamnya terdapat 1 hari ujian komprehensif.
Praktik profesi keperawatan maternitas merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan
secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan keperawatan maternitas dalam konteks keluarga. Praktik profesi
keperawatan maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari prenatal,
intranatal dan post natal serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan
keluarganya.
Beban kredit semester pada mata ajar ini adalah 4 SKS, dimana kesemuanya
dipenuhi melalui pengalaman klinik dalam lingkup keperawatan maternitas. Untuk
mengikuti mata ajar ini, mahasiswa harus menyelesaikan seluruh mata ajar pada
tahap akademik (sarjana keperawatan).

2. TUJUAN PENCAPAIAN AREA

Setelah menyelesaikan mata kuliah Keperawatan maternitas pada tahap profesi,

mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada area prenatal care,
intranatal care, post-partum, keluarga berencana, ginekologi, gangguan reproduksi
dan menopause/andropause baik secara fisiologis dan patologis. Mahasiswa
mampu menganalisis masalah yang dihadapi klien, keluarga, masyarakat dan
mampu melakukan tindakan yang tepat untuk mengatasi masalah baik secara

4
 individu, keluarga, dan masyarakat baik di rumah, rumah sakit/dilapangan dan
dimasyarakat.

3. KOMPETENSI
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu :
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta masalah-masalah
pada sistem reproduksi dan keluarganya.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
d. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska
melahirkan serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan
keluarganya.
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal :
merencanakan program keluarga berencana.
f. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap klien yang unik.
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
ibu hamil, melahirkan, paska melahirkan, masalah-masalah pada sistem
reproduksi dan keluarganya.
h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
i. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan maternitas.
j. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten.
k. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.

5
 l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
m. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
n. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
o. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
professional.
p. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
q. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan maternitas.

4. TATA TERTIB
Peserta program wajib mengamalkan butir-butir dalam Janji Mahasiswa Profesi
Keperawatan yang telah diikrarkan dan mematuhi tata tertib sebagai berikut:
a. Persentase kehadiran peserta program diwajibkan mencapai 100%.
b. Peserta Wajib mengisi Absensi melalui SIMAK setiap hari sesuai dengan
jadwal dinas masing-masing. SIMAK akan dibuka setiap hari pukul 10.00 –
12.00 WIB.
c. Ujian komprehensif:
 Mahasiswa mengenakan seragam putih-putih dengana atribut lengkap
 Ujian dilakukan secara daring melalui video call wa/zoom dan luring di
mini hospital/di komunitas
 Jika menggunakan zoom, maka Mahasiswa membuat link zoom dan
diberikan kepada penguji masing-masing
 Mahasiswa menyediakan pasiennya sendiri (keluarga, teman, dll) jika ujian
secara daring.
 Mahasiswa dapat menggunakan alat dan bahan dari mini hospital dengan
berkordinasi bersama dengan staf mini hospital.

6
5. WAHANA PRAKTIK
Wahana praktek pada area maternitas yang digunakan adalah Klinik Sehat Medika
dan RW 8 Kelurahan Kopo, Kecamatan Bojongloa Kaler, Kota Bandung dan
secara daring dirumah masing-masing.

7
6. TUGAS-TUGAS DAN LAMA PRAKTIK

Lahan Lama Kompetensi Tugas Pembimbing

Praktik Praktik Individu Kelompok
Daring 6 hari Asuhan -Laporan Pendahuluan Wintari H
Keperawatan Ibu APN/Persiapan SC/Vacum Ekstraksi
Bersalin dan (salah satu)
Asuhan - Laporan Kala I-IV
Keperawatan Bayi -Resume BBL Normal
Baru Lahir Normal - Membuat video dan prosedur
tindakan keterampilan klinik
Intranatal dan BBL

Daring 6 hari Asuhan -Laporan Pendahuluan Post Partum Lidya Natalia

Keperawatan Post indikasi SC atau Post Partum
Partum Normal
-Asuhan Keperawatan Post-Partum
-Uji Komprehensif  jadwal
sesuai dengan ketersediaan klien
di lapangan jika ujian luring
dengan Ibu Wintari.

8
 - Membuat video dan prosedur
tindakan keterampilan klinik Post
Partum
Daring 6 hari Kesehatan -Laporan Pendahuluan kasus Lidya Natalia
reproduksi, masalah Ginekologi
reproduksi -Asuhan Keperawatan kasus
(ginekologi) Ginekologi
-- Membuat video dan prosedur
tindakan keterampilan klinik ANC
dan KB
Klinik Sehat 2 minggu Antenatal Care, KB, -Laporan Pendahuluan ANC dan KB Pelatihan Kader Wintari H
Medika dan (1-13 kesehatan -2 resume (klinik dan RW) (antara 8-12
RW 8 Februari) reproduksi, - Log book Februari)
Kelurahan klimakterium
Kopo,
Kecamatan
Bojongloa
Kaler, Kota
Bandung

9
Keterangan:

1. Laporan pendahuluan (LP) dikirim ke email dosen masing-masing pada hari pertama perpindahan area. Penerimaan LP
paling lambat pukul 24.00 WIB.
2. Pada saat penyuluhan, kelompok harus melaporkan dan menyiapkan SAP, media penyuluhan
3. Mahasiswa WAJIB melakukan kontrak penguji ujian komprehensif sebelum melakukan kegiatan tersebut.

10
 7. JUMLAH MAHASISWA
Jumlah mahasiswa adalah 42 orang.

8. SISTEM EVALUASI DAN KOMPONEN EVALUASI

Evaluasi merupakan integrasi domain kognitif, afektif dan psikomotor

No Komponen Penilaian Bobot dalam Presentase

A Matrikulasi dan Pra Profesi 15 %
B Profesi 85 %
1 Responsi laporan pendahuluan 10 %
2 Responsi laporan kasus 10 %
3 Responsi resume 10%
4 Ujian Komprehensif, Pelatihan Kader 30%
5 Video dan Prosedur Tindakan 20 %
6 Kehadiran, kedisiplinan dan etika 5%
Total 100 %

9. PEMBIMBING
 Koordinator area keperawatan maternitas :
Lidya Natalia,S.Kep,Ners,M.S
 Tim Area keperawatan materninas :
1. Dr. Wintari Hariningsih,S.Kp,SH,MH.Kes
2. CI Klinik Sehat Medika
3. Kader RW 8 Kelurahan Kopo, Kecamatan Bojongloa Kaler, Kota
Bandung

10. SUMBER
1. Bacaan Wajib
a. Lowdermilk, Perry & Cashoin. 2013. Keperawatan Maternitas edisi
8, buku 1 dan 2. Singapore: Elsevier.
b. Bobak, Lowdermilk & Jensen. 2005. Buku Ajar Keperawatan
Maternitas edisi 4. Jakarta: EGC
c. Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

11
 d. Farrer, H. 2001. Perawatan Maternitas edisi 2. Jakarta: EGC
e. Indiyani, D. 2013. Keperawatan Maternitas pada Perawatan
Antenatal. Yogjakarta: Graha Ilmu
f. Hamilton, P.M. 1995. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas.
Jakarta: EGC
g. Reeder, Martin & Griffin,K. 2011. Keperawatan Maternitas:
Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga, volume 2. Jakarta: EGC
h. Davies, L & Mc. Donald,S. 2012. Pemeriksaan Kesehatan Bayi dan
Pendekatan Multidimensi. Jakarta: EGC
i. Doenges, M.E & Moorhouse, M.F. 2001. Rencana Perawatan
Maternal / Bayi: Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi
Perawatan Klien. Jakarta: EGC.
j. Bobak, I.M & Jensen, M.D. 2000. Perawatan Maternitas dan
Ginekologi. Bandung: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Pajajaran (YIA-PKP)
k. Doenges Marilynn E, Moorhouse Mary Frances, Murr Alice C.
2006. Nursing Care PlansGuidelines for Individualizing Client
Care Across The life Span. 7th Edition. F.A. DavisCompany.
Philadelphia.
l. Gulanick Meg, Myers Judith L. 2007. Nursing Care Plans: Nursing
Diagnosis and Intervention. 6th Edition. St. Louis. Mosby.

2. Bacaan Anjuran
a. Friedman, M.M., Bowden, V.R., Jones, E.G.(2003). Family
nursing: Research, theory, and practice (3rd ed). Upper saddle
River, NJ: Prentice Hall
b. Melnyk, B.M., & Fineout-Overholt, E. (2011). Evidence-based
Practice in Nursing and Healthcare: A Guide to Best Practice (2nd
ed.). Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins.

12
11. JADWAL KEGIATAN PRA-PROFESI

Hari, Waktu Kegiatan Pemateri

Tanggal
Senin, 11 14.00- 1. Penjelasan Kegiatan Lidya
Januari 16.00 Pra Profesi Natalia,S.Kep.,Ners.,M.S
2021 WIB 2. Konsep Askep pada
Masa Kehamilan
dan masalah yang
timbul pada masa
kehamilan
3. Penjelasan tentang
konsep LP, LK,
Resume, SAP
Selasa, 12 14.00- 1. Konsep Post-Partum Lidya
Januari 16.00 dan masalah yang Natalia,S.Kep.,Ners.,M.S
2021 WIB timbul pada masa
post-partum
2. Pembagian ujian
keterampilan klinik
3. Demontrasi
keterampilan klinik
Rabu, 13 10.00 1. Konsep Asuhan Dr. Wintari
Januari WIB - Persalinan Normal Hariningsih,SKp,SH.MH.Kes
2021 selesai dan masalah yang
timbul pada proses
persalinan
2. Konsep KB
3. Masalah yang
timbul pada
kesehatan
reproduksi
4. Konsep
Klimakterium dan
masalah yang timbul
pada masa
klimakterium
Kamis, 14 08.00 – Pengumpulan Video TIM
Januari 16.00 keterampilan klinik
2021 WIB

13
 DAFTAR NAMA MAHASISWA UJIAN KETERAMPILAN KLINIK

PRA PROFESI

NAMA MAHASISWA UJIAN PENGUJI

KETERAMPILAN
KLINIK
1. Andra Breast Care dan Lidya
2. Chintya Romaito Pijat Oksitosin Natalia,S.Kep.,Ners.,M.S
3. Chresdiana M Email:
Soparue natalia.lidya17@gmail.com
4. Cindy Medika
Pailan
5. Desiana Sinaga
6. Enjel Clara Tuasela
7. Pitra
8. Pricillia Kakisina
9. Prilly San Tomhisa
10. Raras Winarti
11. Renta Pradinata
Sinurat
1. M. Dicky Perawatan Luka SC
Abdurohman
2. Enti Pagasing
3. Intan Putri
Wulandari
4. Jeisa Arista
Balenguru
5. Julia Ester Parera
6. Khetrin Situmorang
7. Rhidayanti Fitria
Budiman
8. Santi Listiyanti Nur
Dzakiyah
9. Sendy Firda Juliana
Putri
10. Shintiana Olgareta
Kristiani
1. Michail Meyer Antenatal Care dan Dr. Wintari
2. Lia Anggreni Vulva Hygiene Hariningsih,SKp,SH.MH.Kes
Lestari Betty Manae Email:
3. Linda wintari_stiki@yahoo.co.id
4. Maria Ineksia
Rumfudi
5. Martha Kalay
6. Merry Rotua

14
 Panjaitan
7. Trivita Leleani
Hohakay
8. Vania Sisilya
Marey
9. Valencia Diana
Pattipeilohy
10. Vicky Indah Tri
Putranti
11. Tania Lorenza
1. Niko Renaldi Pemasangan dan
Situmorang Pelepasan IUD
2. Midzi Nur Oktavani
3. Natalia Magdalena
4. Natalia Yossy
Probowati
5. Nopia Dewi
6. Novita Dewi
7. Yori Dilariyadi
8. Yuyun
Mulyaningsih
9. Amelia Joshefinna
Syatauw
10. Yohana Susanti
Amasio

12. JADWAL PRAKTIK

15 Januari – 13 Februari 2021

Nama Mahasiswa Tanggal Praktik Kompetensi

1. Michail Meyer 1. 15 – 22 Januari 1. Intranatal, BBL
2. Jeisa Arista B 2. 22- 30 Januari (tgl 28 2. Post Partum
3. Martha Kalay Januari kegiatan DIES 3. Kasus Ginekologi
4. Trivita L Hohakay NATALIS STIKI ke 19)
5. Cindy Medika Pailan 3. 1- 6 Februari
6. Yohana Susanti
Amasio
7. Shintiana Olgaretha
8. Yori Dilariyadi
9. Chresdiana M Soparue
10. Novita Dewi
11. Natalia Magdalena
12. Niko Renaldi

15
13. Nopia Dewi
14. Vicky Indah
1. M Dicky 1. 15 – 22 Januari 1. Post Partum
2. Prilly San Tomhisa 2. 22- 30 Januari (tgl 28 2. Kasus Ginekologi
3. Pitra Januari kegiatan DIES 3. Intranatal, BBL
4. Linda NATALIS STIKI ke 19)
5. Valencia D P 3. 1- 6 Februari
6. Vania Sisilya Marey
7. Enjel C Tuasela
8. Desiana Sinaga
9. Yuyun Mulyaningsih
10. Rhidayanti Fitria
Budiman
11. Raras Winarti
12. Lia Anggreni
13. Midzi Nur Oktavani
14. Santi Listiyanti
1. Andra 1. 15 – 22 Januari 1. Kasus Ginekologi
2. Pricillia Kakisina 2. 22- 30 Januari (tgl 28 2. Intranatal, BBL
3. Julia Januari kegiatan DIES 3. Post Partum
4. Chintya Romaito NATALIS STIKI ke 19)
5. Enti Pagasing 3. 1- 6 Februari
6. Maria Rumfudi
7. Renta Sinurat
8. Amelia Joshefinna
Syatauw
9. Natalia Yossy
Probowati
10. Sendy Firda Juliana
Putri
11. Intan Putri
12. Tania Lorenza
13. Mery Rp
14. Khetrin Situmorang
Jadwal tersendiri 1-13 Februari Klinik Sehat Medika
dan RW 8 Kelurahan
Kopo, Kecamatan
Bojongloa Kaler, Kota
Bandung

16
 13 DAFTAR NAMA MAHASISWA, PENGUJI KOMPREHENSIF

Nama Mahasiswa Nama Pembimbing

1. Trivita L Hohakay Lidya Natalia,S.Kep.,Ners.,M.S
2. Pitra
3. Julia
4. Andra
5. Jeisa Arista B
6. Cindy Medika Pailan
7. Linda
8. Mery Rp
9. Prilly San Tomhisa
10. Chintya Romaito
11. Yohana Susanti Amasio
12. Valencia D P
13. Khetrin Situmorang
14. Vania Sisilya Marey
15. Enti Pagasing
16. Pricillia Kakisina
17. Maria Rumfudi
18. Martha Kalay
19. Shintiana Olgaretha Kristiani
20. Renta Sinurat
21. Enjel C Tuasela
1. Yori Dr.Wintari
2. Chresdiana M Soparue
Hariningsih.,S.Kp.,SH.,MH.Kes
3. Novita Dewi
4. Natalia Magdalena
5. Michail Meyer
6. Desiana Sinaga
7. Yuyun Mulyaningsih
8. Rhidayanti Fitria Budiman
9. Raras Winarti
10. Amelia Joshefinna Syatauw
11. Natalia Yossy Probowati
12. Sendy Firda Juliana Putri
13. Intan Putri
14. Niko Renaldi
15. Nopia Dewi
16. Vicky Indah Tri Putranti
17. M Dicky Abdurohman
18. Lia Anggreni
19. Midzi Nur Oktavani
20. Santi Listiyanti ND
21. Tania Lorenza

17
 14. TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI (Video, Prosedur
Tindakan)
No Prosedur Target Pengiriman
Tugas dan
Target
ANTENATAL
1 Anamnesa trimester I,II dan III baik V Lidya N
2 Pemeriksaan Fisik Ibu Hamil V Target:
3 Membantu melakukan suntik TT pada ibu hamil PT Membuat 1
4 Pemeriksaan test kehamilan (pemeriksaan PT video dan 1
penunjang) prosedur
5 Pemeriksaan fisik secara head to toe trimester V
I,II,III tindakan
6 Melakukan/membantu senam hamil V
7 Memberikan penkes pada ibu hamil V
INTRANATAL
8 Anamnesa kasus persalinan normal / SC V Wintari H
9 Pengkajian kasus persalinan normal / SC V Target:
10 Melakukan pemeriksaan dalam pada Kala I V Membuat 1
11 Mengajarkan tehnik meneran pada klien pada kala I PT video dan 1
12 Mengajarkan manajemen nyeri pada klien pada kala PT prosedur
I tindakan
13 Membantu/asisten persalinan dari kala I,II,III,IV PT
14 Memenuhi kebutuhan dasar ibu bersalin PT
POST PARTUM
15 Anamnesa pada kasus post partum V Lidya N
16 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada kasus post V Target:
partum
Membuat 1
17 Perawatan payudara pada ibu post partum V
video dan 1
18 Melakukan Pijat Oksitosin pada ibu post partum V
prosedur
19 Perawatan vulva hygiene pada ibu post partum V
tindakan
20 Perawatan luka SC pada ibu post partum PT
21 Mengajarkan manajemen laktasi pada ibu post- PT

18
 partum

BAYI BARU LAHIR

22 Melakukan pengkajian pada BBL V Wintari H
23 Melakukan Bounding attachment, IMD (Inisiasi PT Target:
Menyusui Dini), Rooming in ibu dan bayi baru lahir
Membuat 1
24 Melakukan perawatan tali pusat PT
video dan 1
25 Memandikan bayi V
prosedur
26 Memberikan nutrisi bagi bayi PT
tindakan
KELUARGA BERENCANA
27 Anamnesa kasus keluarga berencana V Wintari H
28 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada kasus V Target:
keluarga berencana
Membuat 1
29 Pemasangan KB IUD PT
video dan 1
30 Pelepasan KB IUD PT
prosedur
31 Pemasangan KB Implan PT
tindakan
32 Pelepasan KB Implan PT
33 Suntik KB V

19
 15. LIST KASUS UNTUK LAPORAN PENDAHULUAN, LAPORAN KASUS DAN RESUME

INTRANATAL DAN BBL Penanggung POST PARTUM Penanggung KASUS Penanggung

Jawab Jawab GINEKOLOGI Jawab
pemberi pemberi
kasus dan kasus dan
responsi responsi
LP Resume Wintari H LP LK Lidya N LP LK Lidya N
APN Laporan Kala PEB Post SC a/i Kista Kista
1-IV dan BBL PEB Ovarium Ovarium
Normal
SC Laporan Pre CPD Post SC a/i Kanker Kanker
dan Post SC, CPD Serviks Serviks
BBL Normal
Vakum Ekstraksi Laporan Kala HEG HEG Kanker Kanker
1-IV dan BBL Payudara Payudara
Normal KPD Post SC a/i Endometri Endometri
osis osis
KPD
Plasenta Post SC a/i

20
Previa Plasenta
Previa

21
 Lampiran 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
2. Anatomi dan Fisiologi organ terkait
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Tanda dan gejala
6. Penatalaksanaan
7. Kemungkinan data focus
a. Wawancara
b. Pemeriksaan fisik (head to toe)
c. Pemeriksaan diagnostic
8. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Subjektif dan Objektif

9. Diagnosa Keperawatan
10. Rencana Asuhan Keperawatan
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Kep
Tupan :….
Tupen: ….
Kriteria hasil: ….

11. Daftar pustaka

22
 Lampiran 2

FORMAT LAPORAN KASUS

1. Identitas
2. Keluhan utama
3. Riwayat kesehatan sekarang
4. Riwayat kesehatan masa lalu
5. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram tiga generasi
6. Riwayat kehamilan/persalinan/postnatal
7. Riwayat imunisasi
8. Riwayat KB
9. Riwayat kesehatan reproduksi (menarche, menstruasi, penyakit kesehatan
reproduksi, dll)
10. Riwayat pernikahan
11. Pola Aktivitas sehari-hari (nutrisi, eliminasi, istirahat/tidur, personal
hygiene, kebiasaan)
12. Riwayat psiko, social, ekonomi, spiritual
13. Pemeriksaan fisik (head to toe)
14. Hasil pemeriksaan penunjang
15. Terapi
16. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Subjektif dan Objektif

17. Diagnosa Keperawatan

18. Rencana Asuhan Keperawatan
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Kep
Tupan :
Tupen:
KriteriaHasil :
19. Catatan Perkembangan
Tgl/jam No Dx Kep Implementasi Evaluasi

20. Discharge Planning

23
 Lampiran 3
FORMAT RESUME
1. Identitas
a. Identitas Klien
1) Nama :
2) Tempat/Tanggal Lahir:
3) Umur :
4) Agama :
5) Alamat :
6) Tanggal masuk :
7) Tanggal dikaji :
8) No. RM :
9) Diagnosa :
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Tempat/Tanggal Lahir:
4) Agama :
5) Alamat :
6) Hubungan dengan klien:
2. Keluhan utama/masalah/fenomena:
3. Anamnesa/riwayat kesehatan:
4. Pemeriksaan fisik (head to toe)
5. Pemeriksaan laboratorium / penunjang
6. Diagnosa Keperawatan
7. Implementasi dan Evaluasi

24
 Lampiran 4

FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN

Hari/tanggal :
Waktu :
Judul /Topik :
Sasaran :
Sasaran utama :
Tempat :

A. Tujuan instruksional umum :

B. Tujuan instruksional khusus :
C. Sub pokok bahasan :
D. Proses pelaksanaan penyuluhan :
Tahapan Alokasi Kegiatan Kegiatan Penanggung
waktu penyuluh sasaran Jawab
Pembukaan:

Isi penyuluhan

Penutup

E. Metode penyuluhan
F. Media penyuluhan
G. Evaluasi: struktur, proses, hasil
H. Lampiran materi penyuluhan
I. Lampiran media/alat bantu missal leaflet, gambar peraga

25
 Lampiran 5
LOG BOOK PRAKTIK KEPERAWATAN MATERNITAS PPN XXV
STIK IMMANUEL BANDUNG

Nama :
NIM :
Ruangan :

Hari/ Waktu Rencana Kegiatan Kegiatan yang Dilakukan TTD Validasi

Tangg Mahasiswa Pembimbing
al

26
 Lampiran 6

YAYASAN BRS – GKP

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIK) IMMANUEL
IJIN MENDIKNAS NOMOR : 14/D/0/2002
Jln Kopo No. 161  (022) 5212326 Fax. 5212326
Email : brsgkp@bdg.centrin.net.id Bandung – 40234

FORMAT PENILAIAN
RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Diagnosa :

NPM : Ruangan :

No Aspek yang di nilai Bobot 0 1 2 3 Jumlah

(bobot x
skor)
1 Pengertian /definisi penyakit 5
2 Anatomi fisiologi organ terkait 5
3 Etiologi 5
4 Patofisiologi 15
5 Tanda dan gejala 10
6 Anamnesa data focus
Wawancara dan keluhan 5
Pemeriksaan fisik 5
Pemeriksaan penunjang 5
7 Analisa data 7
8 Diagnose keperawatan 7
9 Perencanaan
Tujuan : SMART 7
Rencana keperawatan 7
Rasional setiap tindakan 7
10 Daftar pustaka 5
11 Pengumpulan tepat waktu 5
Jumlah total 100

Nilai : Jumlah total x 100 % Bandung, 2021

300 Penguji

Nilai

(__________________)

27
 Lampiran 7

FORMAT PENILAIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Ruangan:

NIM : Dx Medis:

No Aspek Yang Dinilai Bobot Skor Jumlah

0 1 2 3 (b0b0t x
skor)
1 Identitas pasien 10
2 Keluhan utama 5
3 Anamnesa/riwayat kesehatan 15
4 Pemeriksaan fisik 15
5 Pemeriksaan penunjang 5
6 Diagnose keperawatan 10
7 Implementasi 15
8 Kesesuaian dokumentasi 5
9 Pengisian format 15
10 Pengumpulan /response tepat 5
waktu
Jumlah total 100

Nilai : Jumlah total x 100 % Bandung, 2021

300 Penguji

Nilai

(___________________)

28
 Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Ruangan :

NIM : Dx Medis :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Skor Jumlah

0 1 2 3 (bobot x
skor)
1 Pengkajian
 Wawancara 5
 Pemeriksaan fisik 10
 Pemeriksaan 5
diagnostic/penunjang
2 Analisa data
 Akurat dan relevan dengan 5
permasalahan yang ada
 Prioritas masalah 5
 Kesesuaian dengan referensi 5
ilmiah
3 Perencanaan
 Rumusan diagnose keperawatan 5
PE/PES
 Tujuan : aspek SMART 5
 Kriteria waktu 5
 Mandiri dan kolaborasi 10
 Rasionalisasi 5
4 Implementasi
 Sesuai dengan rencana yang 5
telah disusun
 Jelas dan terukur 5
 Waktu (tanggal,jam) 5
5 Evaluasi
 Melakukan evaluasi proses 5
 Melakukan evaluasi hasil 5
6 Discharge Planning 5
7 Pengumpulan tepat waktu 5
Jumlah total 100
Nilai : Jumlah total x 100 % Bandung, 2021
300 Penguji

Nilai :

29
 Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN /SUPPORTTIVE EDUCATIVE

Nama pengkaji :
Nama anggota kelompok :
Judul penyuluhan :
Tempat :

No Aspek penilaian Bobot Skor Jumlah

(bobot x
0 1 2 3 4
skor)
1 Persiapan 25
a. Identifikasi masalah
b. Satuan acara penyuluhan
c. Penggunaan media/alat bantu
d. Metode penyuluhan
2 Pelaksanaan 45
a. Memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan penyuluhan
c. Apersepsi topic penyuluhan
d. Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
e. Asertif selama penyuluhan
f. Mampu membangkitkan minat/motivasi
peserta
g. Sikap tidak kaku
h. Media menarik dan tepat sasaran
3 Evaluasi 15
a. Peserta kooperatif
b. Menjawab pertanyaan peserta dengan
benar
c. Menjawab dengan bahasa yang mudah
dimengerti
d. Memberikan evaluasi pada peserta
e. Sikap menghargai pertanyaan dan
peserta
4 Lain-lain 15
a. Alokasi waktu penyuluhan
b. Kontrak waktu dengan peserta
c. Kemampuan menjawab
d. Kerjasama antar anggota kelompok
e. Menggunakan media bantu lain seperti
leaflet,poster dan lain-lain
Jumlah 100
4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1= kurang, 0 = tidak melakukan Bandung,
Nilai Penilai
Jumlah total X 100%
400

(___________________)

30
 Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN SIKAP/PERILAKU

Nama mahasiswa :
Tempat dan tanggal praktek :
NIM :

No Aspek penilaian Bobot Skor Jumlah

% 0 1 2 3 4 (bobot x
skor)
1 Komunikasi 30
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan pasien dan
atau keluarga dengan percaya diri
b. Menciptakan interaksi dengan rekan sejawat
dan atau rekan kerja dengan baik
c. Menggunakan komunikasi verbal dan non
verbal yang efektif
2 Keterampilan dasar 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Melakukan anamnesa dan pengkajian fisik
dengan benar
b. Melakukan tindakan sesuai rencana
keperawatan
c. Melakukan tindakan pencegahan infeksi
d. Melakukan prinsip atraumatik care
e. Melibatkan keluarga dalam asuhan
keperawatan
f. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
g. Menggunakan alat dengan tepat
3 Perilaku professional 35
a. Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
b. Penampilan rapi dan sopan
c. Sikap baik, sopan dan ramah
d. Melakukan kontrak dengan pasien dan atau
keluarga
e. Memiliki inisiatif dalam situasi belajar
f. Memperlihatkan sikap disiplin/tepat waktu
g. Berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
Total skor

4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1= kurang, 0 = tidak melakukan

Bandung,
Nilai Penilai
Jumlah total X 100%
400

(___________________)

31
 Lampiran 11

FORMAT TUGAS VIDEO

1. Pengambilan video dapat dilakukan di rumah masing-masing atau di mini hospital

dengan melakukan kontrak waktu terlebih dahulu dengan staf mini hospital.
2. Alat dan bahan yang tidak memiliki fungsi yang terlalu penting dan tidak mengurangi
makna dari tindakan, dapat digantikan dengan alat lain yang memiliki fungsi serupa.
3. Mahasiswa menyediakan pasien sendiri, pasien merupakan keluarga, teman, dll.
4. Saat perekaman video, Mahasiswa menggunakan seragam putih-putih lengkap
dengan atribut.
5. Urutan video:
 Pembukaan : penjelasan tindakan, informed consent
 Persiapan: perawat, alat, lingkungan dan pasien
 Pelaksanaan tindakan
 Evaluasi
6. Video dikirimkan ke penanggung jawab area masing-masing paling lambat selama
Mahasiswa berdinas di area tersebut.

FORMAT TUGAS PROSEDUR TINDAKAN

1. Tugas diketik dengan ketentuan sebagai berikut: font Times New Roman, font Size
12, spasi 1.5
2. Prosedur tindakan terdiri dari:
 Pengertian dan tujuan
 Persiapan: perawat, alat, lingkungan dan pasien
 Langkah-langkah tindakan
 Evaluasi
3. Tugas dikirimkan ke penanggung jawab area masing-masing paling lambat selama
Mahasiswa berdinas di area tersebut.

32