BUKU PEDOMAN PRAKTIK

KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVII

DISUSUN OLEH:
TIM KEPERAWATAN MATERNITAS

Lidya Natalia,S.Kep,Ners,M.S
Dr. Wintari Hariningsih,SKp,SH,MH.Kes

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2022

1
 IDENTITAS MAHASISWA

NAMA : _________________________________

NIM : _________________________________

KELOMPOK : _________________________________

PERIODE : _________________________________
PRAKTIK
TEMPAT, : _________________________________
TANGGAL LAHIR

ALAMAT : _____________________________
______________________________
______________________________

TLP/HP :______________________________

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami berikan pada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kekuatan,
kemampuan, dan waktu kepada kami sehingga Buku Pedoman Praktek Program Profesi
Ners Angkatan XXVII Keperawatan Maternitas ini dapat selesai pada waktunya.

Praktik klinik merupakan bagian dari tahapan Program Pendidikan Ners yang bertujuan
untuk menghasilkan lulusan perawat yang profesional. Dengan kegiatan praktik klinik,
mahasiswa dapat mencapai ketrampilan klinis sesuai kompetensi yang diharapkan. Untuk
mencapai hal ini dibutuhkan berbagai komponen dalam proses pembelajaran. Buku
Pedoman Praktik Klinik Program Profesi Ners Angkatan XXVII Keperawatan Maternitas
merupakan salah satu komponen pembelajaran yang memberikan uraian pelaksanaan
praktik profesi di bagian keperawatan Maternitas.

Buku ini menguraikan tentang tujuan dan kompetensi yang hendak dicapai dan proses
pembimbingan disertai format yang dapat dipakai untuk proses pendokumentasian asuhan
keperawatan. Melalui buku ini diharapkan mahasiswa dan pembimbing dapat memahami
perannya masing-masing sehingga tujuan pembelajaran klinik dapat tercapai.

Penyusun berharap saran untuk kesempurnaan buku pedoman di masa yang akan datang

Bandung, Februari 2022

Koordinator Keperawatan Maternitas,

Lidya Natalia,S.Kep,Ners,M.S

3
 BUKU PEDOMAN PRAKTIK MAHASISWA PPN XXVII
KEPERAWATAN MATERNITAS
1. DESKRIPSI AREA

Program Praktik Profesi Keperawatan Maternitas merupakan bagian dari praktik

profesi keperawatan. Praktik Profesi Keperawatan maternitas ditempuh selama 28
hari efektif yang terdiri dari 4 hari pra profesi, 24 hari praktik klinik yang didalamnya
terdapat ujian komprehensif dan responsi.
Praktik profesi keperawatan maternitas merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan
secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan
legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan
keperawatan maternitas dalam konteks keluarga. Praktik profesi keperawatan
maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari prenatal, intranatal dan post
natal serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
Beban kredit semester pada mata ajar ini adalah 4 SKS, dimana kesemuanya
dipenuhi melalui pengalaman klinik dalam lingkup keperawatan maternitas. Untuk
mengikuti mata ajar ini, mahasiswa harus menyelesaikan seluruh mata ajar pada
tahap akademik (sarjana keperawatan).

2. TUJUAN PENCAPAIAN AREA

Setelah menyelesaikan mata kuliah Keperawatan maternitas pada tahap profesi,

mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada area prenatal care,
intranatal care, post-partum, keluarga berencana, ginekologi, gangguan reproduksi
dan menopause/andropause baik secara fisiologis dan patologis. Mahasiswa mampu
menganalisis masalah yang dihadapi klien, keluarga, masyarakat dan mampu
melakukan tindakan yang tepat untuk mengatasi masalah baik secara individu,
keluarga, dan masyarakat baik di rumah, rumah sakit/dilapangan dan dimasyarakat.

4
3. KOMPETENSI
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu :
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta masalah-masalah
pada sistem reproduksi dan keluarganya.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
d. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska
melahirkan serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal :
merencanakan program keluarga berencana.
f. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap klien yang unik.
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
ibu hamil, melahirkan, paska melahirkan, masalah-masalah pada sistem
reproduksi dan keluarganya.
h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan
yang diberikan efisien dan efektif.
i. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan maternitas.
j. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
k. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
m. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
n. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
o. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.

5
 p. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
q. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan maternitas.

4. TATA TERTIB
Mahasiswa wajib mengamalkan butir-butir dalam Janji Mahasiswa Profesi
Keperawatan yang telah diikrarkan dan mematuhi tata tertib sebagai berikut:
a. Persentase kehadiran Mahasiswa diwajibkan mencapai 100%.
b. Peserta Wajib mengisi Absensi melalui SIMAK setiap hari sesuai dengan
instruksi dosen pembimbing.
c. Peserta Wajib melakukan absensi yang disediakan dari akademik maupun
absensi dari Rumah Sakit Immanuel (RSI) selama melaksanakan praktik klinik.
d. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktik lapangan di klinik dan komunitas
e. Sebelum Mahasiswa melakukan praktik di RSI, Mahasiswa wajib melakukan
rapid antigen di RSI dengan mendapatkan subsidi biaya rapid antigen sebesar
Rp. 50.000/Mahasiswa.

5. WAHANA PRAKTIK
Wahana praktik pada area maternitas yang digunakan adalah Rumah Sakit
Immanuel, daerah tempat tinggal masing-masing dan secara daring dirumah masing-
masing.

6
6. TUGAS-TUGAS DAN LAMA PRAKTIK

Lahan Lama Praktik Kompetensi Tugas

Praktik Individu
Daring 6 hari Evidance Based Practice (EBP) - Membuat PICOT Question seputar keperawatan
maternitas
- Mencari jurnal yang relevan
- Membuat resume EBP
Komunitas 6 hari PUS, Akseptor KB, Lansia -Laporan Pendahuluan Kesehatan reproduksi /sesuai
daerah (menopause atau andropause), Ibu dengan kasus yang didapatkan

tempat hamil, Ibu Post-Partum atau ibu - 2 resume (2 hari kunjungan ke keluarga: 1 hari
pengkajian, 1 hari implementasi dan evaluasi)
tinggal menyusui, remaja (Kesehatan
- Bukti kunjungan
reproduksi).

Rumah 6 hari Ibu Hamil, Ibu Post Partum, kasus Poliklinik:

Sakit Kesehatan reproduksi, Bayi baru - Laporan Pendahuluan sesuai kasus
Immanuel: lahir normal - Resume
Poli - Log book setiap hari
Kandungan - Mengisi target kompetensi
Ruang Clement:

7
 dan Ruang - Makalah Resusitasi
Clement - Resume BBL Normal
- Log book setiap hari
- Mengisi target kompetensi
Rumah 6 hari APN, SC, Post Partum, Kasus - Laporan Pendahuluan sesuai kasus (salah satu):
Sakit Ginekologi Jika dinas pertama di VK → LP APN/LP SC
Immanuel: Jika dinas pertama di Debora → LP indikasi SC
VK dan /LP Post Partum Spontan / LP Kasus Ginekologi
Ruang - Resume kala 1-4 di ruang VK
Debora - Laporan Kasus/Resume di Ruang Debora
- Log book setiap hari
- Mengisi target kompetensi

Catatan:

1. Responsi LK, Resume, target kompetensi dan log book dilakukan dengan pembimbing klinik.
2. Responsi LP, tugas EBP dan tugas di komunitas dilakukan dengan pembimbing akademik.
3. Laporan Kasus dibuat minimal 3 hari. Jika di ruang Debora pasien tidak bisa dikelola dalam waktu 3 hari, maka dibuat laporan
resume.
4. Resume EBP dibuat berdasarkan format yang tertera dalam lampiran.
5. Laporan pendahuluan dan SAP, leaflet di ketik dengan font Times New Roman / Calibri, font size 12, spasi 1.5

8
6. Laporan LK, resume, log book dan laporan lainnya di tulis tangan dengan menggunakan tinta biru.

9
7. KETENTUAN PRAKTIK

a. Rumah Sakit Immanuel Bandung

• Mahasiswa mengikuti ketentuan praktik yang berlaku di RSI
• Mahasiswa melakukan praktik selama 2 minggu, yang terdiri
dari:
- 1 minggu di Poli Kandungan dan Ruang Clement
- 1 minggu di Ruang VK dan Debora
• Jadwal Dinas di ruang VK, Debora dan Clement
- Dinas Pagi : 06.45 – 14.00 WIB
- Dinas Sore : 13.45 – 21.00 WIB
- Dinas Malam : 20.45 – 07.00 WIB
• Jadwal Dinas di Poli Kandungan :
- Pagi : 07.00 – 10.00 WIB
Setelah dinas di Poli, Mahasiswa kembali ke ruangan
praktik masing-masing.
- Siang : 10.00 – 14.00 WIB
Sebelum dinas di Poli, Mahasiswa praktik diruangan
masing-masing.
• Mahasiswa yang kehadirannya terlambat ≥ 15-30 menit
mengganti sejumlah waktu keterlambatan atau akan dikenakan
pengurangan nilai sebesar 5% untuk setiap keterlambatan.
• Mahasiswa yang meninggalkan lahan praktik ataupun ruangan
praktik lebih dari 30 menit tanpa keterangan atau tanpa seijin
pembimbing pada jam praktik dianggap tidak hadir.
• Mahasiswa yang tidak mengikuti kegiatan praktik karena sakit
harus membuktikannya dengan menyerahkan surat ijin atau surat
sakit dari instansi pelayanan kesehatan kepada Koordinator area
dan Program Studi.
• Mahasiswa yang tidak mengikuti kegiatan praktik karena
mendapatkan penugasan dari institusi atau alasan lain harus

10
 menyerahkan surat tugas atau surat permohonan ijin kepada
Koordinator area dan Program Studi.
• Penggantian waktu dinas berlaku bagi Mahasiswa yang absen
karena sakit, ijin maupun tanpa keterangan dengan mengisi
Formulir Penggantian Dinas. Ketentuan penggantian waktu dinas
adalah sebagai berikut:
Sakit Ijin Tanpa Keterangan
Sejumlah waktu tidak Sejumlah waktu Jumlah waktu tidak
masuk tidak masuk masuk dikali 3.

• Mahasiswa menggunakan seragam dinas dengan atribut

lengkap. Untuk Perempuan rambut diikat rapih dan
menggunakan nurse cap atau sejenisnya. Untuk pria rambut
pendek dan menggunakan nurse cap atau sejenisnya, tidak
berkumis dan berjanggut.
• Mahasiswa wajib melaksanakan protocol Kesehatan sesuai
ketentuan di RSI.
b. Komunitas daerah tempat tinggal masing-masing
• Mahasiswa mengelola 1 pasien di daerah masing-masing yang
sedang tidak terpapar maupun dalam pengawasan Covid-19.
• Pasien dapat berupa tetangga terdekat dengan target kompetensi:
PUS, Akseptor KB, Lansia (menopause atau andropause), Ibu
hamil, Ibu Post-Partum atau ibu menyusui, remaja (Kesehatan
reproduksi).
• Kunjungan rumah dilakukan selama 2 hari yang terdiri dari:
- Kunjungan hari pertama : bina trust, pengkajian, rencana
tindak lanjut.
- Kunjungan hari kedua : pengkajian, impelentasi dan
evaluasi.
• Mahasiswa wajib menerapkan protokol kesehatan 5M.

11
 • Mahasiswa di wajibkan membawa hand sanitizer dan tissue.

8. JUMLAH MAHASISWA
Jumlah mahasiswa adalah 76 orang.

9. SISTEM EVALUASI DAN KOMPONEN EVALUASI

Evaluasi merupakan integrasi domain kognitif, afektif dan psikomotor

No Komponen Penilaian Bobot dalam Presentase

A Pra Profesi 15 %
B Profesi 85 %
1 Responsi laporan pendahuluan 15 %
2 Responsi laporan kasus dan resume 25 %
klinik
3 Resume EBP 10%
4 Tugas di Komunitas 20%
5 Target Kompetensi dan Log Book 10%
6 Kehadiran, kedisiplinan dan etika 5%
Total 100 %

10. PEMBIMBING
• Koordinator area keperawatan maternitas :
Lidya Natalia,S.Kep,Ners,M.S
• Tim Area keperawatan materninas :
1. Dr. Wintari Hariningsih,S.Kp,SH,MH.Kes
2. CI Rumah Sakit Immanuel Bandung

11. SUMBER
1. Bacaan Wajib

12
a. Lowdermilk, Perry & Cashoin. 2013. Keperawatan Maternitas edisi
8, buku 1 dan 2. Singapore: Elsevier.
b. Bobak, Lowdermilk & Jensen. 2005. Buku Ajar Keperawatan
Maternitas edisi 4. Jakarta: EGC
c. Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
d. Farrer, H. 2001. Perawatan Maternitas edisi 2. Jakarta: EGC
e. Indiyani, D. 2013. Keperawatan Maternitas pada Perawatan
Antenatal. Yogjakarta: Graha Ilmu
f. Hamilton, P.M. 1995. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas.
Jakarta: EGC
g. Reeder, Martin & Griffin,K. 2011. Keperawatan Maternitas:
Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga, volume 2. Jakarta: EGC
h. Davies, L & Mc. Donald,S. 2012. Pemeriksaan Kesehatan Bayi dan
Pendekatan Multidimensi. Jakarta: EGC
i. Doenges, M.E & Moorhouse, M.F. 2001. Rencana Perawatan
Maternal / Bayi: Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi
Perawatan Klien. Jakarta: EGC.
j. Bobak, I.M & Jensen, M.D. 2000. Perawatan Maternitas dan
Ginekologi. Bandung: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Pajajaran (YIA-PKP)
k. Doenges Marilynn E, Moorhouse Mary Frances, Murr Alice C. 2006.
Nursing Care PlansGuidelines for Individualizing Client Care
Across The life Span. 7th Edition. F.A. DavisCompany.
Philadelphia.
l. Gulanick Meg, Myers Judith L. 2007. Nursing Care Plans: Nursing
Diagnosis and Intervention. 6th Edition. St. Louis. Mosby.
m. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
n. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
o. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
p. Standar SPO Keperawatan Indonesia.

13
 2. Bacaan Anjuran
a. Friedman, M.M., Bowden, V.R., Jones, E.G.(2003). Family
nursing: Research, theory, and practice (3rd ed). Upper saddle
River, NJ: Prentice Hall
b. Melnyk, B.M., & Fineout-Overholt, E. (2011). Evidence-based
Practice in Nursing and Healthcare: A Guide to Best Practice (2nd
ed.). Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins.

12. JADWAL KEGIATAN PRA-PROFESI

Hari, Waktu Kegiatan Pemateri

Tanggal
Selasa, 15 10.00- 1. Penjelasan buku Lidya
Februari 14.00 pedoman praktik Natalia,S.Kep.,Ners.,M.S
2022 WIB 2. Pembagian kasus
seminar kelompok
3. Video demonstrasi
keterampilan klinik
4. Konsep dasar
keperawatan
maternitas
5. Konsep Askep pada
Masa Kehamilan
dan masalah yang
timbul pada masa
kehamilan
Rabu, 16 10.00 - 1. Konsep Post- Lidya
Februari selesai Partum dan Natalia,S.Kep.,Ners.,M.S
2022 WIB masalah yang
timbul pada masa
post-partum

14
 2. Penjelasan tentang
konsep LP, LK,
Resume, SAP
Kamis, 17 10.00 1. Konsep Asuhan Dr. Wintari
Februari WIB- Persalinan Normal Hariningsih,SKp,SH.MH.Kes
2022 selesai dan masalah yang
timbul pada proses
persalinan
2. Konsep KB
3. Masalah yang
timbul pada
kesehatan
reproduksi
4. Konsep
Klimakterium dan
masalah yang
timbul pada masa
klimakterium
Jum’at, 18 10.00- Seminar kelompok TIM
Februari selesai
2022 WIB

13. KELOMPOK SEMINAR KASUS

NAMA MAHASISWA KASUS PEMBIMBING

KELOMPOK
1. Julyan Christiani APN Dr. Wintari
2. Ronald Zakarias Jezua Hariningsih,
3. Jeneri Alfa Sela Mangande SKp.,SH.,MH.Kes
4. Alessandra Hernanda Soselisa

15
5. Olivia Karading
6. Julfiani Melale
7. Ervina Agustina Tani
1. Nana Christy Mahihodi SC
2. Angeline Pieter
3. Rendy Ralef Ayal
4. Valiandra Wattimury
5. Susanti Manuhutu
6. Davita Sipprah Batoek
7. Brigitha Cellin Kalalo
1. Vensilia Karina Andriany VE
Lekahena
2. Lingkan Sriwulan Rambitan
3. Feren Senge
4. Ririn Febririnita Kalaki
5. Mega Aryanti
6. Noldin Sirumpa
7. Ezrani Br Siahaan
1. Jeny Latumahina PEB
2. Halena Yunita Tongo Tongo
3. Gilian Prisilia Timisela
4. Melissa Maalua
5. Michel Zeth Marlissa
6. Wulan Agusni
7. Priskila Tina Kogoya
1. Green Mikha Molese Manik KPD
2. Ernawati L Toruan
3. Sartika Regar
4. Desi Wulandari
5. Ollivia Ramadhan Triyoga
Zaki Bagarif

16
6. Wasty Bella Masneno
7. Nonce Hommy
1. Hendrik Ayer HEG Lidya Natalia,
2. Hanif Pratama Santoso S.Kep.,Ners.,M.S
3. Suci Nurfadillah Mahmud
4. Tiara Laksana Putri
5. Sheilla Dwiliyanti
6. Nesha Nur Faizy
7. Maria Anestesia Putri
1. Anisya Maidina Pratiwi Plasenta Previa
2. Indah Andini
3. Amallia Ramadhana
4. Suci Rahmawati
5. Faradilla Aulia Putri
6. Priscilla Pandoh
7. Epi Ratna Putri Mendrofa
1. Michael Angelo Munu Putra CPD
2. Monika Anggelia Tumbol
3. Affet Opat
4. Sendy Afya Lesnussa
5. Rusminta Herlina Zega
6. Vita Clara Hursepuny
1. Yakobis Risvando Hezron Kista Ovarium
Pesiwarissa
2. Ivon Eva Talle
3. Plethy Alneta Ferdinandus
4. Cinthia Carolina Dahoklory
5. Troyce Salamor
6. Fransiska Yulia Lesnussa
7. Anassthasya Olla
1. Anita Siahaya Kanker Serviks

17
 2. Sylvia Nendissa
3. Eunike Iwamony
4. Elga Tuny
5. Yakoba Bathseba Maitimu
6. Avianita.Anggreina.Metanila
7. Novita Manuputty
1. Ketlin Sapakoly Kanker Payudara
2. Vensca Imelda Bakarbessy
3. Maryam Latuconsina
4. Relly Folda Kansil
5. Lidya Egidita Vania Sambalao
6. Theresya Veronica
Dasvordatte
7. Dolly Dozan Nainggolan

14. JADWAL PRAKTIK

KELOMPOK JADWAL PRAKTIK TEMPAT PRAKTIK

A 7 -20 Maret 2022 Komunitas dan daring
B 21 Februari - 6 Maret 2022 Komunitas dan daring
11-30 April 2022 Poli Kandungan dan Ruang
Clement
Ruang VK dan Debora

15. KELOMPOK PRAKTIK

KELOMPOK NAMA MAHASISWA

A 1. Julyan Christiani
2. Ronald Zakarias Jezua
3. Jeneri Alfa Sela Mangande
4. Alessandra Hernanda Soselisa
5. Olivia Karading
6. Julfiani Melale
7. Ervina Agustina Tani
8. Nana Christy Mahihodi
9. Angeline Pieter
10. Rendy Ralef Ayal

18
 11. Valiandra Wattimury
12. Susanti Manuhutu
13. Davita Sipprah Batoek
14. Brigitha Cellin Kalalo
15. Vensilia Karina Andriany Lekahena
16. Lingkan Sriwulan Rambitan
17. Feren Senge
18. Ririn Febririnita Kalaki
19. Mega Aryanti
20. Noldin Sirumpa
21. Ezrani Br Siahaan
22. Jeny Latumahina
23. Halena Yunita Tongo Tongo
24. Gilian Prisilia Timisela
25. Melissa Maalua
26. Michel Zeth Marlissa
27. Wulan Agusni
28. Priskila Tina Kogoya
29. Green Mikha Molese Manik
30. Ernawati L Toruan
31. Sartika Regar
32. Desi Wulandari
33. Ollivia Ramadhan Triyoga Zaki
Bagarif
34. Wasty Bella Masneno
35. Hendrik Ayer
36. Hanif Pratama Santoso
37. Suci Nurfadillah Mahmud
38. Tiara Laksana Putri
B 1. Sheilla Dwiliyanti
2. Nesha Nur Faizy
3. Maria Anestesia Putri
4. Anisya Maidina Pratiwi
5. Indah Andini
6. Amallia Ramadhana
7. Suci Rahmawati
8. Faradilla Aulia Putri
9. Priscilla Pandoh
10. Michael Angelo Munu Putra
11. Monika Anggelia Tumbol
12. Affet Opat
13. Sendy Afya Lesnussa
14. Rusminta Herlina Zega
15. Vita Clara Hursepuny
16. Yakobis Risvando Hezron Pesiwarissa
17. Ivon Eva Talle

19
 18. Plethy Alneta Ferdinandus
19. Cinthia Carolina Dahoklory
20. Troyce Salamor
21. Fransiska Yulia Lesnussa
22. Anassthasya Olla
23. Anita Siahaya
24. Sylvia Nendissa
25. Eunike Iwamony
26. Elga Tuny
27. Yakoba Bathseba Maitimu
28. Avianita Anggreina Metanila
29. Novita Manuputty
30. Ketlin Sapakoly
31. Vensca Imelda Bakarbessy
32. Maryam Latuconsina
33. Relly Folda Kansil
34. Lidya Egidita Vania Sambalao
35. Theresya Veronica Dasvordatte
36. Dolly Dozan Nainggolan
37. Nonce Hommy
38. Epi Ratna Putri Mendrofa

16. PENGUJI RESPONSI DAN LAPORAN

Nama Mahasiswa Penguji

1. Affet Opat Lidya Natalia,S.Kep.,Ners.,M.S
2. Amallia Ramadhana
3. Anisya Maidina Pratiwi
4. Desi Wulandari
5. Dolly Dozan Nainggolan
6. Epi Ratna Putri Mendrofa
7. Ernawati L Toruan
8. Faradilla Aulia Putri
9. Green Mikha Molese Manik
10. Hanif Pratama Santoso
11. Hendrik Ayer
12. Indah Andini
13. Maria Anestesia Putri
14. Alessandra Hernanda Soselisa
15. Anassthasya Olla
16. Angeline Pieter
17. Anita Siahaya
18. Avianita Anggrein Metanila
19. Brigitha Cellin Kalalo

20
20. Cinthia Carolina Dahoklory
21. Davita Sipprah Batoek
22. Elga Tuny
23. Ervina Agustina Tani
24. Eunike Iwamony
25. Ezrani Br Siahaan
26. Feren Senge
27. Fransiska Yulia Lesnussa
28. Gilian Prisilia Timisela
29. Halena Yunita Tongo Tongo
30. Ivon Eva Talle
31. Jeneri Alfa Sela Mangande
32. Jeny Latumahina
33. Julfiani Melale
34. Julyan Christiani
35. Ketlin Sapakoly
36. Lidya Egidita Vania Sambalao
37. Lingkan Sriwulan Rambitan
38. Maryam Latuconsina
1. Michael Angelo Munu Putra Dr. Wintari Haringsih,
2. Monika Anggelia Tumbol SKp.,SH.,MH.Kes
3. Nesha Nur Faizy
4. Ollivia Ramadhan Triyoga Zaki
Bagarif
5. Priscilla Pandoh
6. Priskila Tina Kogoya
7. Rusminta Herlina Zega
8. Sartika Regar
9. Sheilla Dwiliyanti
10. Suci Nurfadillah Mahmud
11. Suci Rahmawati
12. Tiara Laksana Putri
13. Wasty Bella Masneno
14. Mega Aryanti
15. Melissa Maalua
16. Michel Zeth Marlissa
17. Nana Christy Mahihodi
18. Noldin Sirumpa
19. Nonce Hommy
20. Novita Manuputty
21. Olivia Karading
22. Plethy Alneta Ferdinandus
23. Relly Folda Kansil
24. Rendy Ralef Ayal
25. Ririn Febririnita Kalaki
26. Ronald Zakarias Jezua

21
27. Sendy Afya Lesnussa
28. Susanti Manuhutu
29. Sylvia Nendissa
30. Theresya V Dasvordatte
31. Troyce Salamor
32. Valiandra Wattimury
33. Vensca Imelda Bakarbessy
34. Vensilia Karina Andriany
Lekahena
35. Vita Clara Hursepuny
36. Wulan Agusni
37. Yakoba Bathseba Maitimu
38. Yakobis Risvando Hezron
Pesiwarissa

22
 17. TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI (Mandiri / Asistensi / Observasi) → minimal 70 % tercapai.

No Prosedur Target Paraf pembimbing/Tanggal/ Ket (M/A/O)

1 Anamnesa trimester I,II dan III baik 2 (M)
2 Membantu melakukan suntik TT pada ibu 2 (M)
hamil
3 Pemeriksaan test kehamilan (pemeriksaan 2 (M)
penunjang)
4 Pemeriksaan fisik secara head to toe 1 (M)
trimester I,II,III
5 Memberikan penkes pada ibu hamil 2 (M)
6 Melakukan pemeriksaan Leopold 1 (M)
I,II,III,IV
7 Menghitung DJJ 2 (M)
8 Anamnesa kasus persalinan normal 2 (M)
9 Mengajarkan tehnik meneran pada klien 1 (A)
pada kala I
10 Mengajarkan manajemen nyeri pada klien 1 (A)
pada kala I
11 Melakukan pemeriksaan dalam pada kala 1 (M)
I
12 Membantu/asisten persalinan dari kala 1 (A)
I,II,III,IV
13 Memenuhi kebutuhan dasar ibu bersalin 1 (A)

23
14 Anamnesa pada kasus post partum 1 (M)
15 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada 1 (M)
kasus post partum
16 Perawatan payudara pada ibu post partum 2 (M)
/ Pijat oksitosin pada ibu post-partum
17 Perawatan vulva hygiene pada ibu post 2 (M)
partum perawatan luka SC
18 Perawatan luka SC pada ibu post partum 1 (M)
19 Mengajarkan manajemen laktasi pada ibu 2 (M)
post-partum
20 Melakukan pemeriksaan fisik pada BBL 1 (M)
21 Melakukan Bounding attachment, IMD 1 (M)
(Inisiasi Menyusui Dini), Rooming in ibu
dan bayi baru lahir
22 Melakukan penkes yang berhubungan 1 (M)
dengan bayi baru lahir (perawatan tali
pusat, memandikan bayi, memberikan
nutrisi dan cairan)
23 Memandikan bayi 1 (M)
24 Memberikan nutrisi pada BBL 1 (M)
25 Merawat tali pusat pada BBL 1 (M)
26 Anamnesa kasus keluarga berencana 1 (M)
27 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada 1 (M)
kasus keluarga berencana

24
28 Pemasangan KB IUD 1 (O)
29 Pelepasan KB IUD 1 (O)
30 Suntik KB 1 (M)
31 Anamnesa pada kasus ginekologi 1 (M)
32 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada 1 (M)
kasus ginekologi
33 Pemeriksaan yang berhubungan dengan 1 (O)
kasus ginekologi
34 Anamnesa pada kasus kespro 1 (M)
35 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada 1(M)
kasus kespro
36 Pemeriksaan yang berhubungan dengan 1 (M)
kasus kespro
37 Anamnesa pada kasus menopause 1 (M)
38 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada 1(M)
kasus menopause
39 Pemeriksaan yang berhubungan dengan 1(O)
kasus menopause
40 Melakukan tindakan yang berhubungan 1(A)
dengan kasus ginekologi (SADARI)
41 Melakukan tindakan pemeriksaan 2(O)
laboratorium dasar (hemoglobin, gula
darah, urine, USG)
42

25
43
44
45
47
48
49
50

Catatan:
Kolom kosong dapat di isi dengan kompetensi keperawatan maternitas yang sudah dilakukan tetapi tidak tertera di dalam target
kompetensi.

26
 Lampiran 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
2. Anatomi dan Fisiologi organ terkait
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Tanda dan gejala
6. Penatalaksanaan
7. Kemungkinan data focus
a. Wawancara
b. Pemeriksaan fisik (head to toe)
c. Pemeriksaan diagnostic
8. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Subjektif dan Objektif

9. Diagnosa Keperawatan (SDKI)

10. Rencana Asuhan Keperawatan (SIKI dan SLKI)
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Kep
Tupan :….
Tupen: ….
Kriteria hasil: ….

11. Daftar pustaka

27
 Lampiran 2

FORMAT LAPORAN KASUS

1. Identitas
2. Keluhan utama
3. Riwayat kesehatan sekarang
4. Riwayat kesehatan masa lalu
5. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram tiga generasi
6. Riwayat kehamilan/persalinan/postnatal
7. Riwayat imunisasi
8. Riwayat KB
9. Riwayat kesehatan reproduksi (menarche, menstruasi, penyakit kesehatan
reproduksi, dll)
10. Riwayat pernikahan
11. Pola Aktivitas sehari-hari (nutrisi, eliminasi, istirahat/tidur, personal
hygiene, kebiasaan)
12. Riwayat psiko, social, ekonomi, spiritual
13. Pemeriksaan fisik (head to toe)
14. Hasil pemeriksaan penunjang
15. Terapi
16. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Subjektif dan Objektif

17. Diagnosa Keperawatan (SDKI)

18. Rencana Asuhan Keperawatan (SLKI dan SIKI)
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Kep
Tupan :
Tupen:
KriteriaHasil :
19. Catatan Perkembangan
Tgl/jam No Dx Kep Implementasi Evaluasi

20. Discharge Planning

28
 Lampiran 3
FORMAT RESUME
1. Identitas
a. Identitas Klien
1) Nama :
2) Tempat/Tanggal Lahir:
3) Umur :
4) Agama :
5) Alamat :
6) Tanggal masuk :
7) Tanggal dikaji :
8) No. RM :
9) Diagnosa :
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Tempat/Tanggal Lahir:
4) Agama :
5) Alamat :
6) Hubungan dengan klien:
2. Keluhan utama/masalah/fenomena:
3. Anamnesa/riwayat kesehatan:
4. Pemeriksaan fisik (head to toe)
5. Pemeriksaan laboratorium / penunjang
6. Diagnosa Keperawatan
7. Implementasi dan Evaluasi
8. Lampiran-lampiran: foto bukti kunjungan, media penyuluhan: SAP, leafet,
video, dll.

29
 Lampiran 4

FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN

Hari/tanggal :
Waktu :
Judul /Topik :
Sasaran :
Sasaran utama :
Tempat :

A. Tujuan instruksional umum :

B. Tujuan instruksional khusus :
C. Sub pokok bahasan :
D. Proses pelaksanaan penyuluhan :
Tahapan Alokasi Kegiatan Kegiatan Penanggung
waktu penyuluh sasaran Jawab
Pembukaan:

Isi penyuluhan

Penutup

E. Metode penyuluhan
F. Media penyuluhan
G. Evaluasi: struktur, proses, hasil
H. Lampiran materi penyuluhan
I. Lampiran media/alat bantu missal leaflet, gambar peraga

30
 Lampiran 5

FORMAT LOG BOOK HARIAN

PRAKTIK DI KOMUNITAS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :

Hari/Tanggal Waktu Kegiatan yang TTD TTD Klien

Dilakukan Mahasiswa Kelolaan

Mengetahui,
TTD Pembimbing Akademik,

(___________________________)

31
 Lampiran 6
LOG BOOK PRAKTIK KEPERAWATAN MATERNITAS PPN XXVII (PRAKTIK KLINIK)
STIK IMMANUEL BANDUNG

Nama :
NIM :
Tempat Praktik :

Hari/ Waktu Rencana / Target Kegiatan Kegiatan yang Dilakukan TTD TTD
Tangg Mahasiswa Pembimbing/
al CI lahan
praktik dan
cap
Dibuat sebelum dinas dimulai.
Minimal 5 target dari target
kompetensi yang tertera di halaman
21-24

32
 Lampiran 7

LAPORAN EVIDANCE BASED PRACTICE

1. Mahasiswa mencari masalah kesehatan / fenomena Kesehatan yang terjadi di

area keperawatan maternitas yang ingin dipecahkan.
2. Mahasiswa membuat PICOT question, yang terdiri dari:
a. P : Populasi / People
b. I : Intervention
c. C : Comparison
d. O : Outcome
e. T : Time
3. Mahasiswa mencari 3 jurnal yang relevan sesuai dengan PICOT question yang
telah dibuat. Jurnal yang diambil dari tahun 2012-2022.
4. Mahasiswa membuat resume EBP dengan format sebagai berikut:
a. Fenomena / masalah kesehatan
b. PICOT question
c. Jurnal yang diambil sebagai referensi
d. Ringkasan dari jurnal yang diambil
e. Kesimpulan
f. Daftar pustaka

33
 Lampiran 8
YAYASAN YPT – GKP
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIK) IMMANUEL
IJIN MENDIKNAS NOMOR : 14/D/0/2002
Jln Kopo No. 161  (022) 5212326 Fax. 5212326
Email : brsgkp@bdg.centrin.net.id Bandung – 40234

FORMAT PENILAIAN
RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Diagnosa :

NPM : Ruangan :

No Aspek yang di nilai Bobot 0 1 2 3 Jumlah

(bobot x
skor)
1 Pengertian /definisi penyakit 5
2 Anatomi fisiologi organ terkait 5
3 Etiologi 5
4 Patofisiologi 15
5 Tanda dan gejala 10
6 Anamnesa data focus
Wawancara dan keluhan 5
Pemeriksaan fisik 5
Pemeriksaan penunjang 5
7 Analisa data 7
8 Diagnose keperawatan 7
9 Perencanaan
Tujuan : SMART 7
Rencana keperawatan 7
Rasional setiap tindakan 7
10 Daftar pustaka 5
11 Pengumpulan tepat waktu 5
Jumlah total 100

Nilai : Jumlah total x 100 % Bandung, 2022

300 Penguji

Nilai

(__________________)

34
 Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Ruangan:

NIM : Dx Medis:

No Aspek Yang Dinilai Bobot Skor Jumlah

0 1 2 3 (b0b0t x
skor)
1 Identitas pasien 10
2 Keluhan utama 5
3 Anamnesa/riwayat kesehatan 15
4 Pemeriksaan fisik 15
5 Pemeriksaan penunjang 5
6 Diagnose keperawatan 10
7 Implementasi 15
8 Kesesuaian dokumentasi 5
9 Pengisian format 15
10 Pengumpulan /response tepat 5
waktu
Jumlah total 100

Nilai : Jumlah total x 100 % Bandung, 2022

300 Penguji

Nilai

(___________________)

35
 Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Ruangan :

NIM : Dx Medis :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Skor Jumlah

0 1 2 3 (bobot x
skor)
1 Pengkajian
• Wawancara 5
• Pemeriksaan fisik 10
• Pemeriksaan 5
diagnostic/penunjang
2 Analisa data
• Akurat dan relevan dengan 5
permasalahan yang ada
• Prioritas masalah 5
• Kesesuaian dengan referensi 5
ilmiah
3 Perencanaan
• Rumusan diagnose keperawatan 5
PE/PES
• Tujuan : aspek SMART 5
• Kriteria waktu 5
• Mandiri dan kolaborasi 10
• Rasionalisasi 5
4 Implementasi
• Sesuai dengan rencana yang telah 5
disusun
• Jelas dan terukur 5
• Waktu (tanggal,jam) 5
5 Evaluasi
• Melakukan evaluasi proses 5
• Melakukan evaluasi hasil 5
6 Discharge Planning 5
7 Pengumpulan tepat waktu 5
Jumlah total 100
Nilai : Jumlah total x 100 % Bandung, 2022
300 Penguji

Nilai :

36
 Lampiran 11

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN /SUPPORTTIVE EDUCATIVE

Nama pengkaji :
Nama anggota kelompok :
Judul penyuluhan :
Tempat :

No Aspek penilaian Bobot Skor Jumlah

(bobot x
0 1 2 3 4 skor)
1 Persiapan 25
a. Identifikasi masalah
b. Satuan acara penyuluhan
c. Penggunaan media/alat bantu
d. Metode penyuluhan
2 Pelaksanaan 45
a. Memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan penyuluhan
c. Apersepsi topic penyuluhan
d. Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
e. Asertif selama penyuluhan
f. Mampu membangkitkan minat/motivasi
peserta
g. Sikap tidak kaku
h. Media menarik dan tepat sasaran
3 Evaluasi 15
a. Peserta kooperatif
b. Menjawab pertanyaan peserta dengan
benar
c. Menjawab dengan bahasa yang mudah
dimengerti
d. Memberikan evaluasi pada peserta
e. Sikap menghargai pertanyaan dan
peserta
4 Lain-lain 15
a. Alokasi waktu penyuluhan
b. Kontrak waktu dengan peserta
c. Kemampuan menjawab
d. Kerjasama antar anggota kelompok
e. Menggunakan media bantu lain seperti
leaflet,poster dan lain-lain
Jumlah 100
4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1= kurang, 0 = tidak melakukan Bandung,
Nilai Penilai
Jumlah total X 100%
400

(___________________)

37
 Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN SIKAP/PERILAKU

Nama mahasiswa :
Tempat dan tanggal praktek :
NIM :

No Aspek penilaian Bobot Skor Jumlah

% 0 1 2 3 4 (bobot x
skor)
1 Komunikasi 30
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan pasien dan
atau keluarga dengan percaya diri
b. Menciptakan interaksi dengan rekan sejawat
dan atau rekan kerja dengan baik
c. Menggunakan komunikasi verbal dan non
verbal yang efektif
2 Keterampilan dasar 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Melakukan anamnesa dan pengkajian fisik
dengan benar
b. Melakukan tindakan sesuai rencana
keperawatan
c. Melakukan tindakan pencegahan infeksi
d. Melakukan prinsip atraumatik care
e. Melibatkan keluarga dalam asuhan
keperawatan
f. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
g. Menggunakan alat dengan tepat
3 Perilaku professional 35
a. Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
b. Penampilan rapi dan sopan
c. Sikap baik, sopan dan ramah
d. Melakukan kontrak dengan pasien dan atau
keluarga
e. Memiliki inisiatif dalam situasi belajar
f. Memperlihatkan sikap disiplin/tepat waktu
g. Berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
Total skor

4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1= kurang, 0 = tidak melakukan

Bandung,
Nilai Penilai
Jumlah total X 100%
400

(___________________)

38
39