BUKU PEDOMAN PRAKTIK PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN MATERNITAS ANGKATAN XVIII

TA 2016/2017

DISUSUN OLEH:
TIM KEPERAWATAN MATERNITAS

Lidya Natalia,S.Kep,Ners,M.S
Tri Ardayani,S.Kep,Ners,M.KM
Wintari Hariningsih,Dr.H,SKp,SH,MH.Kes

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2017

1
 IDENTITAS MAHASISWA

NAMA : _________________________________

NIM : _________________________________

KELOMPOK : _________________________________

PERIODE PRAKTIK : _________________________________

TEMPAT, TANGGAL : _________________________________

LAHIR

ALAMAT : _____________________________
______________________________
______________________________

TLP/HP :______________________________

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami berikan pada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kekuatan,
kemampuan, dan waktu kepada kami sehingga Buku Pedoman Praktek Program Profesi
Ners Angkatan XVIII Keperawatan Maternitas ini dapat selesai pada waktunya.

Praktik klinik merupakan bagian dari tahapan Program Pendidikan Ners yang bertujuan
untuk menghasilkan lulusan perawat yang profesional. Dengan kegiatan praktik klinik,
mahasiswa dapat mencapai ketrampilan klinis sesuai kompetensi yang diharapkan. Untuk
mencapai hal ini dibutuhkan berbagai komponen dalam proses pembelajaran. Buku
Pedoman Praktik Klinik Program Profesi Ners Angkatan XVIII Keperawatan Maternitas
merupakan salah satu komponen pembelajaran yang memberikan uraian pelaksanaan
praktik profesi di bagian keperawatan Maternitas.

Buku ini menguraikan tentang tujuan dan kompetensi yang hendak dicapai dan proses
pembimbingan disertai format yang dapat dipakai untuk proses pendokumentasian asuhan
keperawatan. Melalui buku ini diharapkan mahasiswa dan pembimbing dapat memahami
perannya masing-masing sehingga tujuan pembelajaran klinik dapat tercapai.

Penyusun berharap saran untuk kesempurnaan buku pedoman di masa yang akan datang.

Bandung, Agustus 2017

Koordinator Keperawatan Maternitas,

Lidya Natalia,S.Kep,Ners,M.S

3
 BUKU PEDOMAN PRAKTIK MAHASISWA PPN XVIII
KEPERAWATAN MATERNITAS

1. DESKRIPSI AREA

Program Praktik Profesi Keperawatan Maternitas merupakan bagian dari praktik

profesi keperawatan. Praktik Profesi Keperawatan maternitas ditempuh selama 30
hari efektif yang terdiri dari 5 hari pra profesi, 24 hari praktik klinik dan 1 hari
ujian komprehensif.
Praktik profesi keperawatan maternitas merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan
secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan keperawatan maternitas dalam konteks keluarga. Praktik profesi
keperawatan maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari prenatal,
intranatal dan post natal serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan
keluarganya.
Beban kredit semester pada mata ajar ini adalah 4 SKS, dimana kesemuanya
dipenuhi melalui pengalaman klinik dalam lingkup keperawatan maternitas. Untuk
mengikuti mata ajar ini, mahasiswa harus menyelesaikan seluruh mata ajar pada
tahap akademik (sarjana keperawatan).

2. TUJUAN PENCAPAIAN AREA

Setelah menyelesaikan mata kuliah Keperawatan maternitas pada tahap profesi,

mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada area prenatal care,
intranatal care, post-partum, keluarga berencana, ginekologi, gangguan reproduksi
dan menopause/andropause baik secara fisiologis dan patologis. Mahasiswa
mampu menganalisis masalah yang dihadapi klien, keluarga, masyarakat dan
mampu melakukan tindakan yang tepat untuk mengatasi masalah baik secara

4
 individu, keluarga, dan masyarakat baik di rumah, rumah sakit/dilapangan dan
dimasyarakat.

3. KOMPETENSI
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu :
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta masalah-masalah
pada sistem reproduksi dan keluarganya.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
d. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska
melahirkan serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan
keluarganya.
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal :
merencanakan program keluarga berencana.
f. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap klien yang unik.
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
ibu hamil, melahirkan, paska melahirkan, masalah-masalah pada sistem
reproduksi dan keluarganya.
h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
i. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan maternitas.
j. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten.
k. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.

5
 l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
m. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
n. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
o. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
professional.
p. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
q. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan maternitas.

4. TATA TERTIB
Peserta program wajib mengamalkan butir-butir dalam Janji Mahasiswa Profesi
Keperawatan yang telah diikrarkan dan mematuhi tata tertib sebagai berikut:

a. Persentase kehadiran peserta program diwajibkan mencapai 100%.

b. Peserta program wajib hadir dilahan praktik 15 menit sebelum pergantian shift
atau kegiatan praktik dimulai.
c. Peserta program wajib mengisi daftar hadir praktik harian dan kartu bimbingan
setiap kali bimbingan dilakukan dan mengumpulkannya kepada Koordinator
Bidang Akademik Program Profesi Ners pada akhir kegiatan praktik masing-
masing area.
d. Peserta program yang kehadirannya terlambat ≥ 15-30 menit mengganti
sejumlah waktu keterlambatan atau akan dikenakan pengurangan nilai sebesar
5% untuk setiap keterlambatan.
e. Peserta program yang meninggalkan lahan praktik ataupun ruangan praktik
lebih dari 30 menit tanpa keterangan atau tanpa seijin pembimbing pada jam
praktik dianggap tidak hadir.
f. Peserta program yang tidak mengikuti kegiatan praktik karena sakit harus
membuktikannya dengan menyerahkan surat ijin atau surat sakit dari instansi
pelayanan kesehatan kepada Koordinator area dan Program Studi.

6
 g. Peserta program yang tidak mengikuti kegiatan praktik karena mendapatkan
penugasan dari institusi atau alasan lain harus menyerahkan surat tugas atau
surat permohonan ijin kepada Koordinator area dan Program Studi.
h. Penggantian waktu dinas berlaku bagi peserta program yang absen karena sakit,
ijin maupun tanpa keterangan dengan mengisi Formulir Penggantian Dinas.
Ketentuan penggantian waktu dinas adalah sebagai berikut:
Sakit Ijin Tanpa Keterangan
Sejumlah waktu tidak Sejumlah waktu tidak Jumlah waktu tidak masuk
masuk masuk dikali 3.

5. WAHANA PRAKTIK
Wahana praktek pada area maternitas yang digunakan adalah Rumah Sakit Umum
Daerah Majalaya, Puskesmas Garuda dan Puskesmas Ibrahim Adji Kota Bandung

7
6. TUGAS-TUGAS DAN LAMA PRAKTIK

Lahan Ruangan Lama Kompetensi Tugas Pembimbing

Praktik Praktik Individu Kelompok
Rumah Ruang Nifas 6 hari Kesehatan -Laporan Pendahuluan dan Tri Ardayani
Umum reproduksi dan -Laporan Kasus
Daerah masalah -Mengisi target nursing
Majalaya reproduksi skill
(ginekologi) -Log book
Puskesmas Ruang VK 6 hari Intranatal -Laporan Pendahuluan Lidya Natalia
Garuda -Laporan Kala I-IV
ATAU -Mengisi target nursing
Puskesmas skill
Ibrahim - Log book
Adji Ruang Post- 6 hari Post partum -Laporan EBP (Evidance
Partum Based Practice)
-Laporan Kasus
- Resume BBL normal
-Mengisi target nursing
skill
- Log book

8
 Poli KIA 6 hari Antenatal, - Laporan Pendahuluan Penyuluhan Wintari
kesehatan ANC / KB (sesuai kasus) Haringsih
reproduksi, KB -1 Resume
dan -Mengisi target nursing
klimakterium skill
- Log book
Ujian Komprehensif oleh masing-masing Penguji Lapangan dan Akademik (membuat resume pasien ujian
komprehensif dan menyerahkan daftar tilik ke penguji masing-masing) dilakukan di Ruang Post-Partum ATAU Poli
KIA Puskesmas
TUGAS AKHIR KELOMPOK BESAR:
Seminar tentang aplikasi ilmu dan teknologi kesehatan/keperawatan terkini.
Rincian kegiatan: Laporan tugas akhir kelompok:
 Minggu 1 : Analisis masalah  BAB 1 : Latar Belakang
 Minggu 2 : Analisis EBP yang akan digunakan  BAB 2 : Analisis EBP
 Minggu 3 dan 4: Aplikasi dan Evaluasi EBP  BAB 3 : Laporan Pelaksanaan dan Hasil Evaluasi
 BAB 4 : Kesimpulan dan Saran

9
Keterangan:

1. Laporan pendahuluan (LP) dibuat sebelum mahasiswa/I praktik di

ruangan, kasus untuk pembuatan LP diminta ke ruangan masing-masing
sehari sebelum praktik ke ruangan masing-masing.
2. Laporan kasus utama di setiap ruang perawatan minimal 3 hari untuk
kasus kelolaan.
3. Laporan resume dilaporkan selama 1 hari kegiatan, mahasiswa juga
melaporkan kegiatan dan kasus terbanyak setiap harinya.
4. Pada saat penyuluhan, kelompok harus melaporkan dan menyiapkan
SAP, media penyuluhan
5. Ujian komprehensif akan dilakukan di Ruang Post-Partum ATAU di
Poli KIA Puskesmas sesuai dengan jadwal bimbingan dari pembimbing
akademik dan atau lapangan. Mahasiswa diwajibkan untuk kontrak
dengan dosen pembimbing dan lapangan serta melakukan peminjaman
alat di mini hospital min 2 hari sebelum ujian berlangsung.

7. SISTEM PELAPORAN, DOKUMENTASI DAN PENILAIAN

1. Seluruh laporan di stase maternitas dikumpulkan 1 minggu setelah stase
maternitas berakhir (LP, LK, resume, target skill, log book, SAP,
media penyuluhan, dll) dalam bentuk hard copy ke penguji ujian
komprehensif masing-masing mahasiswa.
2. Format/lembar penilaian diberikan oleh mahasiswa kepada CI atau
pembimbing pada saat bimbingan.
3. Nilai selama praktik di area, diserahkan ke dosen penanggungjawab
atau koordinator area paling lambat satu minggu setelah mahasiswa
selesai praktik.
4. Item penilaian dari CI lapangan adalah responsi laporan pendahuluan
di ruang VK, laporan kasus, resume, penyuluhan/pendidikan kesehatan,
ujian komprehensif, target kompetensi, kedisplinan dan etika,
kehadiran, pre dan post conference

10
 5. Item penilaian pembimbing akademik adalah responsi laporan
pendahuluan, target kompetensi, log book, ujian komprehensif, tugas
akhir kelompok besar. Dosen penguji response:
a. LP di RSUD Majalaya: Tri Ardayani,S.Kep,Ners,M.KM
b. Laporan EBP: Lidya Natalia,S.Kep,Ners,M.S
c. LP di Poli KIA Puskesmas: Dr. Wintari
Hariningsih,S.Kp,SH,MH.Kes
6. Tidak dibenarkan plagiat
7. Tidak menggunakan sumber dari blog

8. JUMLAH MAHASISWA
Jumlah mahasiswa PPN XVIII adalah: 119 orang Mahasiswa/i

9. SISTEM EVALUASI DAN KOMPONEN EVALUASI

Evaluasi merupakan integrasi domain kognitif, afektif dan psikomotor

No Komponen Penilaian Bobot dalam Presentase

A Matrikulasi dan Pra Profesi 15 %
B Profesi 85 %
1 Responsi laporan pendahuluan dan 10 %
EBP
2 Response laporan kasus dan Resume 15 %
3 Penyuluhan 5 %
4 Ujian Komprehensif 15 %
5 Keterampilan klinik dan Log Book 10 %
6 UKOM area 10 %
7 Pre/post conference, kehadiran, 5%
kedisiplinan dan etika
8 Tugas Akhir Kelompok Besar 15 %
Total 100 %

10. PEMBIMBING
 Koordinator area keperawatan maternitas :

11
 Lidya Natalia,S.Kep,Ners,M.S
 Tim Area keperawatan materninas :
1. Tri Ardayani,S.Kep,Ners,M.KM (co-coordinator)
2. Wintari Hariningsih,Dr.H,S.Kp,SH,MH.Kes
3. CI Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya
4. CI Puskesmas Garuda
5. CI Puskesmas Ibrahim Adji

11. SUMBER
1. Bacaan Wajib
a. Lowdermilk, Perry & Cashoin. 2013. Keperawatan Maternitas edisi
8, buku 1 dan 2. Singapore: Elsevier.
b. Bobak, Lowdermilk & Jensen. 2005. Buku Ajar Keperawatan
Maternitas edisi 4. Jakarta: EGC
c. Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
d. Farrer, H. 2001. Perawatan Maternitas edisi 2. Jakarta: EGC
e. Indiyani, D. 2013. Keperawatan Maternitas pada Perawatan
Antenatal. Yogjakarta: Graha Ilmu
f. Hamilton, P.M. 1995. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas.
Jakarta: EGC
g. Reeder, Martin & Griffin,K. 2011. Keperawatan Maternitas:
Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga, volume 2. Jakarta: EGC
h. Davies, L & Mc. Donald,S. 2012. Pemeriksaan Kesehatan Bayi dan
Pendekatan Multidimensi. Jakarta: EGC
i. Doenges, M.E & Moorhouse, M.F. 2001. Rencana Perawatan
Maternal / Bayi: Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi
Perawatan Klien. Jakarta: EGC.
j. Bobak, I.M & Jensen, M.D. 2000. Perawatan Maternitas dan
Ginekologi. Bandung: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Pajajaran (YIA-PKP)
k. Doenges Marilynn E, Moorhouse Mary Frances, Murr Alice C.
2006. Nursing Care PlansGuidelines for Individualizing Client

12
 Care Across The life Span. 7th Edition. F.A. DavisCompany.
Philadelphia.
l. Gulanick Meg, Myers Judith L. 2007. Nursing Care Plans: Nursing
Diagnosis and Intervention. 6th Edition. St. Louis. Mosby.

2. Bacaan Anjuran
a. Friedman, M.M., Bowden, V.R., Jones, E.G.(2003). Family
nursing: Research, theory, and practice (3rd ed). Upper saddle
River, NJ: Prentice Hall
b. Melnyk, B.M., & Fineout-Overholt, E. (2011). Evidence-based
Practice in Nursing and Healthcare: A Guide to Best Practice (2nd
ed.). Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins.

DAFTAR NAMA KELOMPOK

KEPERAWATAN MATERNITAS PPN XVIII
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

A. GELOMBANG 1 (GROUP B)
Pra Profesi : 14 – 19 Agustus 2017
Praktik Lapangan : 21 Agustus – 17 September 2017
UKOM Area : 18 – 22 September 2017
Seminar Akhir : 25 September 2017
Kelompok 1 Kelompok 2
1. Alexsander Marson 1. Candra Taopik S
Salawaney 2. Miftahul Falah
2. Jacobis S Latuputty 3. Rafael Petric Toumahuw
3. Oktavianus Era 4. Maya Marwati
4. Anasetya Ririn Kristiyani 5. In Mesloy
5. Aprilia Rasmy N 6. Irene Apriani Sudir
6. Biandriana Lelan 7. Lili Herlina Dahoklory
7. Bonik Rosalina Manith 8. Liliana Dwie Putri
8. Chrisma Madona Mailuhu 9. Made Risca Widhiastuti
9. Dwi Rosilawati 10. Maria S.Y Bola
10. Eka Rahayu K S Vidmatan
Kelompok 3 Kelompok 4
1. Christian E Erupley 1. Cucu Fitriana
2. Tryman Fidta Lase 2. Muh Fakhruddin Rifqi B
3. Tri Agus Sandofa 3. Tri Sulfiani Akman
4. Dewi Astari 4. Selvi Apriani Baineo
5. Lidwina Suryani Bebhe 5. Sonya Saily

13
 6. Mira Sitri Ili 6. Tri Sulfiani Akman
7. Nurul Ariestha 7. Triayuni Komarasari Benu
8. Oktavia Ningsih 8. Yulista Hemilsa
9. Rani Wahyu Pujiastuti 9. Yuliyanti Sanaunu
10. Salfianti Sari Manella 10. Wony Solfina Labatar

B. GELOMBANG 2 (GROUP C)
Pra Profesi : 18-23 September 2017
Praktik Lapangan : 25 September - 22 Oktober 2017
UKOM Area : 23 – 28 Oktober 2017
Seminar Akhir : 30 Oktober 2017
Kelompok 1 Kelompok 2
1. Ahmad Junaedi 1. Ahmad Ruslan
2. Daniel Sermatan 2. Frengky Titirima
3. Jum Radiansyah 3. Prasetyo Ubleeuw
4. Arios Erich S 4. Fransiska Dianetha Gomies
5. Albertina Julita Bira 5. Frilly R Kote PA
6. Asti Agustina Fangidae 6. Maria Veronika Putri Uhing
7. Augie D Pelletimu 7. Marlina Zebua
8. Damaris Anggita Gadi 8. Mega Yulianthina
9. Novika Rhaskatiwi 9. Meistiyanti Sadow
10. Mendy Viorenscha Pesiwarissa

Kelompok 3 Kelompok 4
1. Beki Oktoriadi 1. Dahlin Alexander Rohi
2. Johana Benu 2. Jokbet Etriks Maluta
3. Tengku Fike R 3. Topan Perzando
4. Maria Yuliana Tuna 4. Novia Herlina Bataragoa
5. Novi Sintawati 5. Dorthea Leonora Delsi Markus
6. Oriana Amelina Lopo 6. Rianis Tamaela
7. Meriza Kara 7. Ririn Erlina
8. Riani Doda 8. Venny Patty
9. Richal Grace Zefanya Uly 9. Viere Allanled Siauta
10. Wulan 10. Marni Yunenci Manafe

C. GELOMBANG 3 (GROUP A)
Pra Profesi : 20 - 25 November 2017
Praktik Lapangan : 27 November - 23 Desember 2017
Seminar Akhir : 20 Desember 2017

14
 Kelompok 1 Kelompok 2
1. Abdul Rahman 1. Abludim Tnunay
2. Ery Mangi Uly 2. Firdansah
3. Mohammad Fauzi 3. Jhon Jira Hia
4. Safirah 4. Yansion Nababan
5. Quen Mona Putri Yana 5. Margarida DJ Martins
6. Gita Aulia Paputungan 6. Maria Kristiana Gae
7. Herlina Rahel 7. Marvera Latumahina
8. Krisye M Tasidjawa 8. Ellen Kelmaskossu
9. Lenimei Rahakbauw 9. Mentari Laobo
10. Miki Lea Marsemi 10. Pinkan Karina Rachel

Kelompok 3 Kelompok 4
1. Afrizal Faresta 1. Ferdinandus Tamo Ama
2. Hezron G E Silla 2. Jemmi Gekson Gultom
3. Jevi Olga 3. Putria S Batlajaery
4. Merselin Kafrianti Goha 4. RD Isma Dewanti Permana Putri
5. Novita Rihi 5. Risa Atria Yurita
6. Nursing Sangadji 6. Roni Harni
7. Paskahlia Bethania Noya 7. Rutmiati Tabingke
8. Paulino Dos Santos 8. Suhirma Rahayaan
9. Putri S.A Tosi 9. Susan D I Pattinawa
10. Wiwi Widaningsih 10. Zulfatus Soraya

JADWAL KEGIATAN PRA-PROFESI PPN XVIII STIK IMMANUEL

Hari Ke- Waktu Kegiatan Pemateri

I 08.00 – selesai 1. Konsep Dr. Wintari
(menggunakan Kehamilan Hariningsih,SKp,SH.MH.Kes
baju putih- 2. Konsep KB
putih lengkap 3. Konsep
dengan atribut) Klimakterium
4. Praktik
Pemasangan
dan Pelepasan
IUD
5. Ujian
Pemasangan
IUD
II 08.00 – 12.00 1. Konsep Asuhan Lidya Natalia,Ns,M.S (LN) /
Persalinan Dr. Wintari
Normal Hariningsih,SKp,SH.MH.Kes
2. Praktik Asuhan
Persalinan
Normal
13.00 – 17.00 1. Penjelasan Lidya Natalia,Ns,M.S (LN)

15
 BPKM
2. Konsep Post-
Partum
3. Praktik Breast
Care dan
Perawatan
Luka SC
III 09.00-12.00 1. Konsep Tri Ardayani,Ns,M.KM (TA)
kesehatan
reproduksi dan
kasus
ginekologi
2. Praktik vulva
hygiene
IV 08.00 - selesai Praktik Mandiri TIM
V 08.00-selesai Ujian Keterampilan LN, TA
Klinik

DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN PENGUJI UJIAN KOMPREHENSIF

Nama Mahasiswa Nama Pembimbing/Penguji

1. Alexsander Marson Salawaney Lidya Natalia,S.Kep,Ners,M.S
2. Jacobis S Latuputty
3. Oktavianus Era
4. Anasetya Ririn Kristiyani
5. Aprilia Rasmy N
6. Biandriana Lelan
7. Bonik Rosalina Manith
8. Chrisma Madona Mailuhu
9. Dwi Rosilawati
10. Eka Rahayu K S Vidmatan
11. Cucu Fitriana
12. Muh Fakhruddin Rifqi B
13. Tri Sulfiani Akman
14. Selvi Apriani Baineo
15. Ahmad Junaedi
16. Daniel Sermatan
17. Jum Radiansyah
18. Arios Erich S
19. Albertina Julita Bira
20. Asti Agustina Fangidae
21. Augie D Pelletimu
22. Damaris Anggita Gadi
23. Novika Rhaskatiwi

16
24. Dahlin Alexander Rohi
25. Jokbet Etriks Maluta
26. Topan Perzando
27. Novia Herlina Bataragoa
28. Afrizal Faresta
29. Hezron G E Silla
30. Jevi Olga
31. Merselin Kafrianti Goha
32. Novita Rihi
33. Nursing Sangadji
34. Paskahlia Bethania Noya
35. Paulino Dos Santos
36. Putri S.A Tosi
37. Wiwi Widaningsih
38. Ferdinandus Tamo Ama
39. Jemmi Gekson Gultom
40. Rutmiati Tabingke
1. Candra Taopik S Tri Ardayani, S.Kep,Ners,M.KM
2. Miftahul Falah
3. Rafael Petric Toumahuw
4. Maya Marwati
5. In Mesloy
6. Irene Apriani Sudir
7. Lili Herlina Dahoklory
8. Liliana Dwie Putri
9. Made Risca Widhiastuti
10. Maria S.Y Bola
11. Sonya Saily
12. Tri Sulfiani Akman
13. Triayuni Komarasari Benu
14. Ahmad Ruslan
15. Frengky Titirima
16. Prasetyo Ubleeuw
17. Fransiska Dianetha Gomies
18. Frilly R Kote PA
19. Maria Veronika Putri Uhing
20. Marlina Zebua
21. Mega Yulianthina
22. Meistiyanti Sadow
23. Mendy Viorenscha Pesiwarissa
24. Dorthea Leonora Delsi Markus
25. Rianis Tamaela
26. Ririn Erlina
27. Abdul Rahman
28. Ery Mangi Uly
29. Mohammad Fauzi

17
30. Safirah
31. Quen Mona Putri Yana
32. Gita Aulia Paputungan
33. Herlina Rahel
34. Krisye M Tasidjawa
35. Lenimei Rahakbauw
36. Miki Lea Marsemi
37. RD Isma Dewanti Permana Putri
38. Risa Atria Yurita
39. Roni Harni
40. Putria S Batlajaery
1. Christian E Erupley Dr. Wintari
2. Tryman Fidta Lase Hariningsih,S.Kp,SH,MH.Kes
3. Tri Agus Sandofa
4. Dewi Astari
5. Lidwina Suryani Bebhe
6. Mira Sitri Ili
7. Nurul Ariestha
8. Oktavia Ningsih
9. Rani Wahyu Pujiastuti
10. Salfianti Sari Manella
11. Yulista Hemilsa
12. Yuliyanti Sanaunu
13. Wony Solfina Labatar
14. Beki Oktoriadi
15. Johana Benu
16. Tengku Fike R
17. Maria Yuliana Tuna
18. Novi Sintawati
19. Oriana Amelina Lopo
20. Meriza Kara
21. Riani Doda
22. Richal Grace Zefanya Uly
23. Wulan
24. Venny Patty
25. Viere Allanled Siauta
26. Marni Yunenci Manafe
27. Abludim Tnunay
28. Firdansah
29. Jhon Jira Hia
30. Yansion Nababan
31. Margarida DJ Martins
32. Maria Kristiana Gae
33. Marvera Latumahina
34. Ellen Kelmaskossu
35. Mentari Laobo

18
36. Pinkan Karina Rachel
37. Suhirma Rahayaan
38. Susan D I Pattinawa
39. Zulfatus Soraya

19
 Lampiran 1

TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI (Mandiri / Asistensi / Observasi)

No Prosedur Target Paraf pembimbing/Tanggal/ Ket (M/A/O)
1 Anamnesa trimester I,II dan III baik 2 (M)
2 Membantu melakukan suntik TT pada 2 (M)
ibu hamil
3 Pemeriksaan test kehamilan 2 (M)
(pemeriksaan penunjang)
4 Pemeriksaan fisik secara head to toe 2 (M)
trimester I,II,III
5 Melakukan perawatan payudara pada ibu 2 (M)
hamil
6 Melakukan/membantu senam hamil 2 (M)
7 Memberikan penkes pada ibu hamil 2 (M)
8 Melakukan pemeriksaan Leopold 2 (M)
I,II,III,IV
9 Menghitung DJJ 2 (M)
10 Anamnesa kasus persalinan normal 2 (M)
11 Mengajarkan tehnik meneran pada klien 2 (A)
pada kala I
12 Mengajarkan manajemen nyeri pada 2 (A)
klien pada kala I

20
13 Melakukan pemeriksaan dalam pada kala 2 (M)
I
14 Membantu/asisten persalinan dari kala 2 (A)
I,II,III,IV
15 Memenuhi kebutuhan dasar ibu bersalin 2 (A)
16 Anamnesa pada kasus post partum 2 (M)
17 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada 2 (M)
kasus post partum
18 Perawatan payudara pada ibu post 2 (M)
partum / Pijat oksitosin pada ibu post-
partum
19 Perawatan vulva hygiene pada ibu post 2 (M)
partum perawatan luka SC
20 Perawatan luka SC pada ibu post partum 2 (M)
21 Mengajarkan manajemen laktasi pada ibu 2 (M)
post-partum
22 Melakukan pemeriksaan fisik pada BBL 2 (M)
23 Melakukan Bounding attachment, IMD 2 (M)
(Inisiasi Menyusui Dini), Rooming in ibu
dan bayi baru lahir
24 Melakukan penkes yang berhubungan 2 (M)
dengan bayi baru lahir (perawatan tali
pusat, memandikan bayi, memberikan
nutrisi dan cairan)
25 Memandikan bayi 2 (M)

21
26 Memberikan nutrisi pada BBL 1 (M)
27 Merawat tali pusat pada BBL 1 (M)
28 Anamnesa kasus keluarga berencana 2 (M)
29 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada 2 (M)
kasus keluarga berencana
30 Pemasangan KB IUD 2 (O)
31 Pelepasan KB IUD 2 (O)
32 Pemasangan KB Implan 2 (O)
33 Pelepasan KB Implan 2 (O)
34 Suntik KB 2 (M)
35 Anamnesa pada kasus ginekologi 2 (M)
36 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada 2 (M)
kasus ginekologi
37 Pemeriksaan yang berhubungan dengan 2 (O)
kasus ginekologi
38 Mengajarkan senam kegel 2 (M)
39 Anamnesa pada kasus kespro 2 (M)
40 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada 2 (M)
kasus kespro
41 Pemeriksaan yang berhubungan dengan 2 (M)
kasus kespro
42 Anamnesa pada kasus menopause 2 (M)

22
43 Pemeriksaan fisik secara head to toe pada 2 (M)
kasus menopause
44 Pemeriksaan yang berhubungan dengan 2 (0)
kasus menopause
45 Melakukan tindakan yang berhubungan 2(A)
dengan kasus ginekologi (SADARI)
46 Menjelaskan tindakan yang berhubungan 2(O)
dengan kasus ginelologi (Pap Smear)
47 Melakukan tindakan pemeriksaan 2(O)
laboratorium dasar (hemoglobin, gula
darah, urine, USG)

23
 Lampiran 2

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
2. Anatomi dan Fisiologi organ terkait
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Tanda dan gejala
6. Penatalaksanaan
7. Kemungkinan data focus
a. Wawancara
b. Pemeriksaan fisik (head to toe)
c. Pemeriksaan diagnostic
8. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Subjektif dan Objektif

9. Diagnosa Keperawatan (NANDA)

10. Rencana Asuhan Keperawatan
No Dx Tujuan (NOC) Intervensi Rasional
Kep (NIC)
Tupan :….
Tupen: ….
Kriteria hasil: ….

11. Daftar pustaka

24
 Lampiran 3

FORMAT LAPORAN KASUS

1. Identitas
2. Keluhan utama
3. Riwayat kesehatan sekarang
4. Riwayat kesehatan masa lalu
5. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram tiga generasi
6. Riwayat kehamilan/persalinan/postnatal
7. Riwayat imunisasi
8. Riwayat KB
9. Riwayat kesehatan reproduksi (menarche, siklus menstruasi, HPHT, TP)
10. Riwayat pernikahan
11. Riwayat ADL
12. Riwayat social, ekonomi, spiritual
13. Pemeriksaan fisik (head to toe)
14. Hasil pemeriksaan penunjang
15. Terapi
16. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Subjektif dan Objektif

17. Diagnosa Keperawatan (NANDA)

18. Rencana Asuhan Keperawatan

No Dx Tujuan (NOC) Intervensi Rasional
Kep (NIC)
Tupan :
Tupen:
KriteriaHasil :

19. Discharge Planning

20. Catatan Perkembangan
Tgl/jam No Dx Kep Implementasi Evaluasi
Waktu…
S
O
A
P

25
 Lampiran 4
FORMAT RESUME
1. Identitas
a. Identitas Klien
1) Nama :
2) Tempat/Tanggal Lahir:
3) Umur :
4) Agama :
5) Alamat :
6) Tanggal masuk :
7) Tanggal dikaji :
8) No. RM :
9) Diagnosa :
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama :
2) Umur :
3) Tempat/Tanggal Lahir:
4) Agama :
5) Alamat :
6) Hubungan dengan klien:
2. Keluhan utama/masalah/fenomena:
3. Anamnesa/riwayat kesehatan:
4. Pemeriksaan fisik (head to toe)
5. Pemeriksaan laboratorium / penunjang
6. Terapi
7. Diagnosa Keperawatan
8. Implementasi dan Evaluasi

26
 Lampiran 5

FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN

Hari/tanggal :
Waktu :
Judul /Topik :
Sasaran :
Sasaran utama :
Tempat :

A. Tujuan instruksional umum :

B. Tujuan instruksional khusus :
C. Sub pokok bahasan :
D. Proses pelaksanaan penyuluhan :
Tahapan Alokasi Kegiatan Kegiatan Penanggung
waktu penyuluh sasaran Jawab
Pembukaan:

Isi penyuluhan

Penutup

E. Metode penyuluhan
F. Media penyuluhan
G. Evaluasi: struktur, proses, hasil
H. Lampiran materi penyuluhan
I. Lampiran media/alat bantu missal leaflet, gambar peraga

27
 Lampiran 6
LOG BOOK PRAKTIK KEPERAWATAN MATERNITAS PPN XVIII
STIK IMMANUEL BANDUNG

Nama :
NIM :
Ruangan :

Hari/ Waktu Rencana Kegiatan Kegiatan yang Dilakukan TTD Validasi

Tangg Mahasiswa Pembimbing
al

28
 Lampiran 7

PRESENSI PRAKTIK KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama mahasiswa :
NIM :
Paraf
Tanggal Tempat Kasus Jam Jam Paraf
Praktik datang pulang mhs Pbbg

Koordinator MA CI Ruangan/pembimbing klinik

( ) ( )

29
 Lampiran 8

YAYASAN BRS – GKP

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIK) IMMANUEL
IJIN MENDIKNAS NOMOR : 14/D/0/2002
Jln Kopo No. 161  (022) 5212326 Fax. 5212326
Email : brsgkp@bdg.centrin.net.id Bandung – 40234

FORMAT PENILAIAN
RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Diagnosa :

NPM : Ruangan :

No Aspek yang di nilai Bobot 0 1 2 3 Jumlah

(bobot x
skor)
1 Pengertian /definisi penyakit 5
2 Anatomi fisiologi organ terkait 5
3 Etiologi 5
4 Patofisiologi 15
5 Tanda dan gejala 10
6 Anamnesa data focus
Wawancara dan keluhan 5
Pemeriksaan fisik 5
Pemeriksaan penunjang 5
7 Analisa data 7
8 Diagnose keperawatan 7
9 Perencanaan
Tujuan : SMART 7
Rencana keperawatan 7
Rasional setiap tindakan 7
10 Daftar pustaka 5
11 Pengumpulan tepat waktu 5
Jumlah total 100

Nilai : Jumlah total x 100 % Bandung, 2017

300 Penguji

Nilai

(__________________)

30
 Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Ruangan:

NIM : Dx Medis:

No Aspek Yang Dinilai Bobot Skor Jumlah

0 1 2 3 (b0b0t x
skor)
1 Identitas pasien 10
2 Keluhan utama 5
3 Anamnesa/riwayat kesehatan 15
4 Pemeriksaan fisik 15
5 Pemeriksaan penunjang dan Terapi 5
6 Diagnose keperawatan 10
7 Implementasi 15
8 Kesesuaian dokumentasi 5
9 Pengisian format 15
10 Pengumpulan /response tepat 5
waktu
Jumlah total 100

Nilai : Jumlah total x 100 % Bandung, 2017

300 Penguji

Nilai

(___________________)

31
 Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Ruangan :

NIM : Dx Medis :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Skor Jumlah

0 1 2 3 (bobot x
skor)
1 Pengkajian
 Wawancara 5
 Pemeriksaan fisik 10
 Pemeriksaan 5
diagnostic/penunjang
2 Analisa data
 Akurat dan relevan dengan 5
permasalahan yang ada
 Prioritas masalah 5
 Kesesuaian dengan referensi 5
ilmiah
3 Perencanaan
 Rumusan diagnose keperawatan 5
PE/PES
 Tujuan : aspek SMART 5
 Kriteria waktu 5
 Mandiri dan kolaborasi 10
 Rasionalisasi 5
4 Implementasi
 Sesuai dengan rencana yang 5
telah disusun
 Jelas dan terukur 5
 Waktu (tanggal,jam) 5
5 Evaluasi
 Melakukan evaluasi proses 5
 Melakukan evaluasi hasil 5
6 Discharge Planning 5
7 Pengumpulan tepat waktu 5
Jumlah total 100
Nilai : Jumlah total x 100 % Bandung, 2017
300 Penguji

Nilai :

32
 Lampiran 11

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN /SUPPORTTIVE EDUCATIVE

Nama pengkaji :
Nama anggota kelompok :
Judul penyuluhan :
Tempat :

No Aspek penilaian Bobot Skor Jumlah

(bobot x
0 1 2 3 4
skor)
1 Persiapan 25
a. Identifikasi masalah
b. Satuan acara penyuluhan
c. Penggunaan media/alat bantu
d. Metode penyuluhan
2 Pelaksanaan 45
a. Memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan penyuluhan
c. Apersepsi topic penyuluhan
d. Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
e. Asertif selama penyuluhan
f. Mampu membangkitkan minat/motivasi
peserta
g. Sikap tidak kaku
h. Media menarik dan tepat sasaran
3 Evaluasi 15
a. Peserta kooperatif
b. Menjawab pertanyaan peserta dengan
benar
c. Menjawab dengan bahasa yang mudah
dimengerti
d. Memberikan evaluasi pada peserta
e. Sikap menghargai pertanyaan dan
peserta
4 Lain-lain 15
a. Alokasi waktu penyuluhan
b. Kontrak waktu dengan peserta
c. Kemampuan menjawab
d. Kerjasama antar anggota kelompok
e. Menggunakan media bantu lain seperti
leaflet,poster dan lain-lain
Jumlah 100
4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1= kurang, 0 = tidak melakukan Bandung,
Nilai Penilai
Jumlah total X 100%
400

(___________________)

33
 Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN SIKAP/PERILAKU

Nama mahasiswa :
Tempat dan tanggal praktek :
NIM :

No Aspek penilaian Bobot Skor Jumlah

% 0 1 2 3 4 (bobot x
skor)
1 Komunikasi 30
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan pasien dan
atau keluarga dengan percaya diri
b. Menciptakan interaksi dengan rekan sejawat
dan atau rekan kerja dengan baik
c. Menggunakan komunikasi verbal dan non
verbal yang efektif
2 Keterampilan dasar 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Melakukan anamnesa dan pengkajian fisik
dengan benar
b. Melakukan tindakan sesuai rencana
keperawatan
c. Melakukan tindakan pencegahan infeksi
d. Melakukan prinsip atraumatik care
e. Melibatkan keluarga dalam asuhan
keperawatan
f. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
g. Menggunakan alat dengan tepat
3 Perilaku professional 35
a. Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
b. Penampilan rapi dan sopan
c. Sikap baik, sopan dan ramah
d. Melakukan kontrak dengan pasien dan atau
keluarga
e. Memiliki inisiatif dalam situasi belajar
f. Memperlihatkan sikap disiplin/tepat waktu
g. Berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
Total skor

4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1= kurang, 0 = tidak melakukan

Bandung,
Nilai Penilai
Jumlah total X 100%
400

(___________________)

34
 Lampiran 13

YAYASAN BRS – GKP

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIK) IMMANUEL
IJIN MENDIKNAS NOMOR : 14/D/0/2002
Jln Kopo No. 161  (022) 5212326 Fax. 5212326
Email : brsgkp@bdg.centrin.net.id Bandung – 40234

FORMAT PENILAIAN
PRE.POST CONFERENCE, DISKUSI KELOMPOK
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :
NPM :
Ruangan :
Kasus :

No Aspek yang di nilai 1 2 3 4 Ket

1 Membuat laporan pendahuluan (LP) dan

laporan kasus kelolaan
2 Menetapkan perioritas masalah dan
diagnosa keperawatan
3 Menetapkan tujuan yang spesifik, realities
4 Menyampaikan rencana asuhan
keperawatan
Jumlah

4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1= kurang, 0 = tidak melakukan

Nilai : ______ x 100 % Bandung 2017

16 Penilai

( )

35
 DAFTAR HADIR BIMBINGAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI NERS XVIII STIK IMMANUEL BANDUNG
TA 2016/2017

NAMA MAHASISWA : NIM :

1. Tanggal/Jam: 2. Tanggal/Jam: 3. Tanggal/Jam: 4. Tanggal/Jam:

Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing

Materi: Materi: Materi: Materi:

5. Tanggal/Jam: 6. Tanggal/Jam: 7. Tanggal/Jam: 8. Tanggal/Jam:

Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing

Materi: Materi: Materi: Materi:

9. Tanggal/Jam: 10. Tanggal/Jam: 11. Tanggal/Jam: 12. Tanggal/Jam:

Tempat: Tempat: Tempat: Tempat:
Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing

Materi: Materi: Materi: Materi:

Pembimbing Area Keperawatan Maternitas:

Ns Lidya Natalia, MS*
Ns Tri Ardayani, M.KM Ka.UP. Ners Koordinator Area
Dr .Wintari H, SKp.,SH.,MHKes
36

Ns. Stephanie Melia,MNS Ns. Lidya Natalia,M.S

 FORMULIR PENGGANTIAN DINAS
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

Nama : __________________________________________________________
NIM : __________________________________________________________
Jumlah absen : __________________________________________________________
Alasan : __________________________________________________________
Jumlah penggantian : __________________________________________________________
Tempat : __________________________________________________________
Mengetahui, Bandung………………..……………..
Koordinator Area

( ) ( )

Menyetujui
Pengatur Ruangan/CI Ka.UP. Ners

( ) ( )

FORMULIR PENGGANTIAN DINAS

PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

Nama : __________________________________________________________
NIM : __________________________________________________________
Jumlah absen : __________________________________________________________
Alasan : __________________________________________________________
Jumlah penggantian : __________________________________________________________
Tempat : __________________________________________________________
Mengetahui, Bandung………………..……………..
Koordinator Area

( ) ( )

Menyetujui
Pengatur Ruangan/CI Ka.UP. Ners

( ) ( )
37
38