PANDUAN PRAKTIK

KLINIK KEPERAWATAN
SEMESTER IV TAHUN AKADEMIK 2014/2015

AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO

Jl. PAHLAWAN PARAKAN TEMANGGUNG
Telp./ Fax. (0293) 596374/596111
www.akperngestiwaluyo.ac.id
 BUKU PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
SEMESTER IV TAHUN AKADEMIK 2014/ 2015

BUKU INI MILIK:

NAMA :…………………………………
NIM : …………………………………
NO. TELEPON :…………………………………

AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO

JL. PAHLAWAN PARAKAN TEMANGGUNG
www.akperngestiwaluyo.ac.id

1
 KATA PENGANTAR

Mengucap syukur atas penyertaan Tuhan, sehingga

Panduan Praktik Klinik Keperawatan II (PKK II) bagi
mahasiswa tingkat II semester IV ini dapat diselesaikan.
PKK II ini merupakan pembelajaran lapangan
berkelanjutan, setelah mahasiswa mendapatkan bekal
teori Keperawatan Medikal Bedah, Keperawatan Anak
dan Keperawatan Maternitas, baik secara teori maupun
ketrampilan di laboratorium klinik keperawatan (Skill
Lab). Bekal yang telah didapat tersebut akan
diaplikasikan pada rumah sakit sebagai lahan praktik
PKK II ini.
Agar tujuan PKK II dapat tercapai dengan baik,
maka diperlukan adanya panduan program, yang berguna
bagi semua bagian yang terlibat di dalamnya (dosen
pembimbing lapangan, clinical teacher, pembimbing
klinik, maupun mahasiswa praktikan). Panduan ini berisi
tentang latar belakang, tujuan, sasaran, jadwal
pelaksanaan, penilaian dan target kompetensi yang harus
dipahami bersama.

2
 Semoga panduan ini nantinya akan mendatangkan
manfaat dan meminimalkan kekurangan dalam
pelaksanaan PKK II di rumah sakit. Namun demikian
tentunya masih ada kekurangan dalam penyusunan
panduan ini, sehingga kami sangat mengharapkan adanya
kritikan dan saran yang membangun bagi
kesempurnaannya untuk penyusunan selanjutnya.

Parakan, Juli 2015

TIM Penyusun

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................... 1

KATA PENGANTAR ..................................................... 2
DAFTAR ISI .................................................................... 4
PANDUAN PROGRAM ................................................. 6
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN .......................... 6
A. Pendahuluan ...................................................6
B. Tujuan .............................................................7
C. Sasaran ............................................................8
D. Kompetensi .....................................................8
E. Lahan Praktik ................................................11
F. Waktu Praktik ...............................................11
G. Pembimbing Praktik .....................................12
H. Tugas Mahasiswa ........................................12
I. Target pencapaian Kompetensi ..................... 13
J. Tata Tertib ....................................................14
K. Kegiatan Praktik ...........................................15
L. Evaluasi .......................................................16

Lampiran 1. Format Penilaian Ruang Keperawatan

Medikal bedah ........................................................
Lampiran 2. Format Penilaian Ruang Keperawatan
Maternitas .............................................................. .
Lampiran 3. Format Penilaian Ruang Keperawatan Anak.
Lampiran 4. Contoh Planning Terapi Bermain ................. .
4
Lampiran 5. Daftar Mahasiswa Kelompok Praktik ...........
Lampiran 6. Target Kompetensi Stase Keperawatan
Maternitas .............................................................. .
Lampiran 7. Target Kompetensi Stase Keperawatan
Anak ...................................................................... .
Lampiran 8. Target Kompetensi Stase Keperawatan
Medikal Bedah ................................................... 26
Lampiran 9. Format Pengkajian.......................................

5
 PANDUAN PROGRAM
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

SEMESTER IV TAHUN AKADEMIK 2014/2015

AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO

A. PENDAHULUAN

Praktik klinik keperawatan yang

dilaksanakan pada semester IV merupakan kumpulan
dari mata ajar Keperawatan Maternitas I,
Keperawatan Anak I dan Keperawatan Medikal
Bedah II yang masing-masing memiliki bobot 1
(satu) SKS untuk praktik klinik.Mata ajar ini
memungkinkan peserta didik memperoleh
kesempatan/pengalaman untuk melaksanakan praktik
klinik pada kondisi nyata terutama yang berkaitan
dengan mata kuliah Keperawatan Maternitas I,
Keperawatan Anak I dan Keperawatan Medikal
Bedah II
Sebelum mahasiswa melaksanakan praktik
klinik pada kondisi nyata, mahasiswa telah dibekali
terlebih dahulu baik secara teori maupun praktik
terkait dengan kompetensi yang telah ditetapkan pada

6
 mata kuliah Keperawatan Maternitas I, Keperawatan
Anak I dan Keperawatan Medikal Bedah II
Kegiatan praktik klinik keperawatan ini tidak
hanya mendidik mahasiswa trampil memberikan
asuhan keperawatan (hard skill) tetapi diharapkan
kemampuan soft skill dan menganalisis permasalahan
yang muncul dalam pemberian asuhan keperawatan
semakin meningkat sehingga kelak mahasiswa
mampu berpikir kritis dan memberikan asuhan
keperawatan yang bermutu sesuai dengan standar
keperawatan.Lingkungan yang kondusif sangat
membantu tumbuhnya sikap dan keterampilan
mahasiswa perawat kearah profesionalisme.

B. TUJUAN

1. Tujuan umum
Pada praktik klinik keperawatan pada semester IV
diharapkanmahasiswa mampu menerapkan
asuhankeperawatan pada kasus maternitas, anak
dan medikal bedah (bedah dan dalam)

7
 2. Tujuan khusus
a. Menerapkan asuhan keperawatan di ruang
keperawatan maternitas
b. Menerapkan asuhan keperawatan di ruang
keperawatan anak
c. Menerapkan asuhan keperawatan di ruang
penyakit bedah dan dalam.

C. SASARAN

Peserta praktik klinik adalah mahasiswa semester

IV tahun akademik 2014/2015 sejumlah 105 orang
yang akan dibagi ke 4 (empat) rumah sakit.
Pembagian kelompok mahasiswa berdasarkan lahan
praktik terlampir

D. KOMPETENSI

1. Keperawatan Maternitas I
a. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu
dengan ante natal caredan post natal care.
b. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu
dengan gangguan reproduksi

8
 c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
keluarga berencana, nutrisi ibu hamil,nutrisi
ibu menyusui, perawatan bayi baru lahir,
perawatan payudara, senam ibu hamil, ASI
ekslusif, teknik menyusui dan ambulasi post
partum.

2. Keperawatan Anak I
a. Memberikan asuhan keperawatan kepada
anak sakit
b. Memberikan asuhan keperawatan kepada bayi
resiko tinggi
c. Mengkaji status kesehatan anak
d. Menetapkan masalah keperawatan pada anak
sakit dan bayi resiko tinggi
e. Menetapkan rencana keperawatan pada anak
sakit dan bayi resiko tinggi
f. Melakukan tindakan khusus pada anak sakit
dan bayi resiko tinggi
g. Bimbingan antisipasi (anticipatory guidance)
h. Memberikan pendidikan kesehatan pada anak
dan orangtua tentang tumbuh kembang pada
9
 anak, imunisasi, nutrisi balita,sex education,
toilet training, water tapid sponge, gangguan
pada sistem tubuh anak dll
i. Memberikan asuhan keperawatan pada anak
yang memiliki resiko tinggi gangguan tumbuh
kembang dampak dari gangguan pada sistem
tubuh
3. Keperawatan Medikal Bedah II
a. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem persarafan
b. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem endokrin
c. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem perkemihan
d. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem muskuloskeletal
e. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem integumen
f. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem imunitas.

10
E. LAHAN PRAKTIK

Lahan praktik yang akan dipakai adalah :

1. RS Bethesda Yogyakarta (30 mahasiswa)
2. RS Emanuel Klampok (24 mahasiswa)
3. RSMardi Rahayu Kudus (21 mahasiswa)
4. RS Panti Rahayu Purwodadi (30 mahasiswa)

F. WAKTU PRAKTIK

Praktik klinik keperawatan pada semester IV akan

dilaksanakan selama 6 minggu dari tanggal 3 Agustus
sampai 11 September 2015
Waktu Praktik untuk tiap ruangan adalah :
1. Ruang maternitas : 2 minggu
2. Ruang anak : 2 minggu
3. Ruang penyakit bedah dan dalam : 2 minggu

11
G. PEMBIMBING PRAKTIK
LAHAN PRAKTIK INSTITUSI KLINIK
RS. Bethesda Yogyakarta Prihanto.,S.Kep,Ns TIM
RS.Emanuel Klampok Suwarsono.,S.KM.,S.Pd.,M.Kes TIM
Banjarnegara
RS. Panti Rahayu Setyo Budy L.,S.Kep.,M.HKes TIM
Purwodadi
RS. Mardi Rahayu Kudus Ganjar Unggul P.,S.Kep,Ns TIM

H. TUGAS MAHASISWA

1. Mahasiswa tidak diperkenankan pindah ke stase

berikutnya bila belum menyelesaikan
kompetensi yang telah ditetapkan di stase
sebelumnya.
2. Mahasiswa wajib meminta nilai sebelum pindah
ke stase berikutnya.
3. Mahasiswa wajib memenuhi target kompetensi
yang ditetapkan minimal 75%.
4. Mahasiswa wajib mengikuti ujian praktik klinik
pada minggu ke empat atau ke lima praktik, dan
askep ujian tersebut dilanjutkan menjadi askep
individu pada minggu tersebut.

12
5. Mahasiswa wajib membuat 1 (satu) askep secara
individu pada minggu pertama setiap seminat
dengan dilengkapi dengan laporan pendahuluan
(LP) yang ditulis tangan dan diketahui oleh
pembimbing klinik.
6. Setiap askep wajib diketahui dan disetujui oleh
pembimbing klinik dan kepala ruang.
7. Mahasiswa wajib melakukan penyuluhan
kesehatan secara kelompok pada minggu kedua
di stase keperawatan medikal bedah dan
keperawatan maternitas dengan dilengkapi SAP
(Satuan Acara Penyuluhan) serta media
penyuluhan. Pada minggu kedua stase
keperawatan anak, mahasiswa wajib melakukan
terapi bermain secara kelompok, dengan
dilengkapi Pre-Planning Terapi Bermain. Satuan
Acara Penyuluhan (SAP), Pre-Planning Terapi
Bermain serta media penyuluhan wajib
dikonsultasikan terlebih dahulu dengan
pembimbing klinik.

13
 8. Mahasiswa wajib melakukan presentasi/seminar
askep kelompok pada minggu terakhir praktik
(sesuai ruangan masing-masing)
9. Mahasiswa wajib segera mengumpulkan buku
target kompetensi ke koordinator praktik klinik
selesai akhir kegiatan praktik klinik agar nilai
praktik klinik dapat segera diproses.
10. Bagi mahasiswa yang terlambat menyerahkan
buku target dalam waktu 2 (dua) minggu setelah
praktik klinik berakhir akan diberi nilai E untuk
nilai praktik klinik.
11. Bagi mahasiswa yang belum memenuhi target
kompetensi akan dikembalikan lagi kelahan
praktik klinik sampai kompetensi yang
ditetapkan terpenuhi.
Tabel target pencapaian kompetensi
Minggu Kep. Anak Kep. Maternitas KMB
I Askep individu Askep individu Askep individu
Target kompetensi Target kompetensi Target kompetensi
II Askep kelompok Askep kelompok Askep kelompok
Terapi bermain Penkes Penkes
Target kompetensi Target kompetensi Target kompetensi
Ket. Ujian minggu ke 4 atau ke 5
14
I. TATA TERTIB

1. Praktik Klinik Keperawatan II wajib diikuti

seluruh mahasiswa tingkat II semester IV
2. Mahasiswa wajib mematuhi peraturan yang
berlaku di rumah sakit
3. Jadwal shift akan diatur oleh rumah sakit
4. Mahasiswa wajib melaksanakan praktik klinik
sesuai dengan jadwal shift yang diatur oleh
rumah sakit sampai hari terakhir praktik klinik.
5. Mahasiswa wajib membawa nursing kit, panduan
praktik klinik keperawatan II dan buku target
kompetensi.
6. Mahasiswa wajib berpenampilan rapi, memakai
seragam dan atribut praktik klinik.
a. Untuk mahasiswa perempuan yang berambut
panjang, rambut harus disanggul (memakai
harnet), kuku pendek, tidak boleh memakai
cat kuku, cincin, gelang, kalung, kecuali jam
tangan (diperbolehkan)

15
 b. Untuk mahasiswa laki-laki, rambut harus
pendek dan rapi, tidak boleh memelihara
kumis dan jenggot, kuku pendek
7. Mahasiswa yang sakit, wajib memberitahu
pembimbing klinik terlebih dahulu, kemudian
disertai surat keterangan sakit dari dokter,
mahasiswa yang bersangkutan mengganti sesuai
dengan jumlah hari saat mengalami sakit
8. Mahasiswa yang salah satu keluarganya
(keluarga inti) meninggal, diijinkan untuk
meninggalkan praktik selama 3 hari, selanjutnya
mengganti dinas selama 3 hari.
9. Permohonan penggantian praktik langsung ke
divisi keperawatan (menyertakan bukti
penggantian praktik dari rumah sakit).
10. Mahasiswa yang tidak hadir tanpa keterangan
wajib mengganti praktik 3 kali lipat
11. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir
setiap kali praktik.
J. KEGIATAN PRAKTIK

1. Pre conference
2. Bedside Teaching
16
 3. Post conference
4. Penyuluhan
5. Terapi bermain
6. Ujian praktik
K. EVALUASI

Metode evaluasi yang digunakan :

1. Penilaian LP&ASKEP : 20%
2. Penilaian Ujian : 20%
3. Penkes/terapi bermain : 10%
4. Pre dan post conference : 10%
5. Targetkompetensi : 20%
6. Sikap : 20%

Parakan, Juli 2015

PUDIR I Koord PraktikKlinik

C. Ermayani P.,A.,M.Kes Ganjar UP.,S.Kep,Ns

Mengetahui
Direktur AKPER

Desak Putu Kristian P.,M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An

17
 Lampiran 1. Format Penilaian Ruang
Keperawatan Medikal Bedah

Format Penilaian Laporan Pendahuluan

Nama Mahasiswa :
Judul LP :

Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
Teori tentang penyakit (definisi,
patofisiologi, tanda dan gejala,
1 pemeriksaan penunjang, komplikasi) 10
2 Ketepatan dalam perumusan diagnosa 10
3 Prioritas diagnosa keperawatan 2,5
4 Ketepatan rumusan tujuan 5
5 Perencanaan tindakan keperawatan 10
6 Rasionalisasi tindakan 5
7 Daftar pustaka 2,5
8 Penampilan laporan pendahuluan 5
Jumlah Nilai 50

Pembimbing Klinik

(.....................................)

18
 Format Penilaian Asuhan Keperawatan

Nama Mahasiswa :
Judul Askep :

Nilai Bobot x
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 Nilai
1 Kelengkapan data pengkajian 5
2 Validitas data pengkajian 5
3 Ketepatan perumusan diagnosa 5
4 Prioritas diagnosa 5
Ketepatan perumusan tujuan dan
5 kriteria hasil 5

6 Perencanaan tindakan keperawatan 5

7 Rasionalisasi tindakan keperawatan 5

8 Implementasi 5
9 Evaluasi (SOAP) 5
Penampilan laporan asuhan
10 keperawatan 5
Jumlah Nilai 50

Pembimbing Klinik

(.....................................)

19
 FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Ruang :
Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
1 Kesiapan dalam pre-conference 10
2 Pengetahuan tentang penyakit 13
Penguasaan tentang rencana
3 keperawatan
a. Identifikasi masalah klien 4
b. Identifikasi tujuan 4
c. Identifikasi intervensi 4
4 Berperan aktif dalam diskusi 5
5 Keingintahuan terhadap pengetahuan 5
6 Perilaku dan penampilan profesional 5
TOTAL NILAI 50
NILAI BATAS LULUS (NBL): 75 (Tujuh Puluh Lima)

NILAI =………………………..
Ket : 0= Kurang, 1= Cukup, 3= Baik

Pembimbing Klinik

(…………………………………)

20
 FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Ruang :

Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
1 Kesiapan dalam post conference 10
2 Pengetahuan tentang penyakit 13
Penguasaan tentang rencana
3 keperawatan
a. Identifikasi masalah klien 4
b. Identifikasi tujuan 4
c. Identifikasi intervensi 4
4 Berperan aktif dalam diskusi 5
5 Keingintahuan terhadap pengetahuan 5
6 Perilaku dan penampilan profesional 5
TOTAL 50
NILAI BATAS LULUS (NBL) : 75 (Tujuh Puluh Lima)

NILAI =………………………..
Ket : 0= Kurang, 1= Cukup, 3= Baik

Pembimbing Klinik

(……………………………….)

21
 FORMAT PENILAIAN SIKAP
Nama Mahasiswa :
Seminat :
Ruang :
Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
1 Hubungan antar manusia
a. Pendekatan klien dan keluarga 5
b. Komunikasi dengan teman sejawat 7
2 Kedisiplinan
a. Datang dan pulang tepat waktu 3
b. Memberitahukan saat akan meninggalkan 3
ruangan
c. Menaati tata tertib yang berlaku 4
d. Membawa perlengkapan standar 3
3 Kejujuran
a. Menandatangani kehadiran yang sesuai
dengan kehadiran 6
b. Perilaku jujur 7
4 Penampilan profesional
a. Partisipasi aktif dalam praktik 4
b. Pakaian rapi dan bersih 4
c. Bertanggung jawab 4
TOTAL NILAI 50
NILAI BATAS LULUS (NBL): 75 (Tujuh Puluh Lima)
NILAI =………………………..
Ket :0: Kurang; 1: Cukup; 2: Baik
Pembimbing Klinik

(………………………….)

22
 FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN
(PENDIDIKAN KESEHATAN)
Nama Mahasiswa :
Judul Penkes :
Ruang :
Nilai Bobot x
No Aspek Penilaian Bobot 0 1 2 Nilai
A PERSIAPAN
1 Satpel lengkap dan sistematis 4
Media sesuai sasaran, materi dan
2 metode 3,5
Mempersiapkan klien/ keluarga dan
3 lingkungan 2,5
4 Menguasai materi 3,5
B PELAKSANAAN
1 Mengulang kontrak 2
2 Menjelaskan tujuan 2,5
3 Kejelasan penyampaian 7,5
4 Penggunaan media 2,5

5 Memotivasi keterlibatan klien/ keluarga 2,5

C EVALUASI

1 Melakukan evaluasi pada klien/ keluarga 2,5

2 Evaluasi sesuai tujuan 5
3 Penggunaan waktu efektif 2,5
D PENAMPILAN
1 Kreativitas tinggi 3
2 Ketelitian selama penkes 3,5
3 Ketenangan selama penkes 3
Jumlah Nilai 50
Pembimbing Klinik

(………………………….)

23
 Lampiran 2. Format Penilaian Ruang
Keperawatan Maternitas

Format Penilaian Laporan Pendahuluan

Nama Mahasiswa :
Judul LP :

Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
Teori tentang penyakit (definisi,
patofisiologi, tanda dan gejala,
1 pemeriksaan penunjang, komplikasi) 10
2 Ketepatan dalam perumusan diagnosa 10
3 Prioritas diagnosa keperawatan 2,5
4 Ketepatan rumusan tujuan 5
5 Perencanaan tindakan keperawatan 10
6 Rasionalisasi tindakan 5
7 Daftar pustaka 2,5
8 Penampilan laporan pendahuluan 5
Jumlah Nilai 50

Pembimbing Klinik

(.....................................)
 Format Penilaian Asuhan Keperawatan

Nama Mahasiswa :
Judul Askep :

Nilai Bobot x
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 Nilai
1 Kelengkapan data pengkajian 5
2 Validitas data pengkajian 5
3 Ketepatan perumusan diagnosa 5
4 Prioritas diagnosa 5
Ketepatan perumusan tujuan dan
5 kriteria hasil 5

6 Perencanaan tindakan keperawatan 5

7 Rasionalisasi tindakan keperawatan 5

8 Implementasi 5
9 Evaluasi (SOAP) 5
Penampilan laporan asuhan
10 keperawatan 5
Jumlah Nilai 50

Pembimbing Klinik

(.....................................)
 FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Ruang :
Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
1 Kesiapan dalam pre-conference 10
2 Pengetahuan tentang penyakit 13
Penguasaan tentang rencana
3 keperawatan
a. Identifikasi masalah klien 4
b. Identifikasi tujuan 4
c. Identifikasi intervensi 4
4 Berperan aktif dalam diskusi 5
5 Keingintahuan terhadap pengetahuan 5
6 Perilaku dan penampilan profesional 5
TOTAL NILAI 50
NILAI BATAS LULUS (NBL): 75 (Tujuh Puluh Lima)

NILAI =………………………..
Ket : 0= Kurang, 1= Cukup, 3= Baik

Pembimbing Klinik

(…………………………………)
 FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Ruang :

Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
1 Kesiapan dalam post conference 10
2 Pengetahuan tentang penyakit 13
Penguasaan tentang rencana
3 keperawatan
a. Identifikasi masalah klien 4
b. Identifikasi tujuan 4
c. Identifikasi intervensi 4
4 Berperan aktif dalam diskusi 5
5 Keingintahuan terhadap pengetahuan 5
6 Perilaku dan penampilan profesional 5
TOTAL 50
NILAI BATAS LULUS (NBL) : 75 (Tujuh Puluh Lima)

NILAI =………………………..
Ket : 0= Kurang, 1= Cukup, 3= Baik

Pembimbing Klinik

(……………………………….)
 FORMAT PENILAIAN SIKAP
Nama Mahasiswa :
Seminat :
Ruang :
Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
1 Hubungan antar manusia
a. Pendekatan klien dan keluarga 5
b. Komunikasi dengan teman sejawat 7
2 Kedisiplinan
a. Datang dan pulang tepat waktu 3
b. Memberitahukan saat akan meninggalkan 3
ruangan
c. Menaati tata tertib yang berlaku 4
d. Membawa perlengkapan standar 3
3 Kejujuran
a. Menandatangani kehadiran yang sesuai
dengan kehadiran 6
b. Perilaku jujur 7
4 Penampilan profesional
a. Partisipasi aktif dalam praktik 4
b. Pakaian rapi dan bersih 4
c. Bertanggung jawab 4
TOTAL NILAI 50
NILAI BATAS LULUS (NBL): 75 (Tujuh Puluh Lima)
NILAI =………………………..
Ket :0: Kurang; 1: Cukup; 2: Baik
Pembimbing Klinik

(………………………….)
 FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN
(PENDIDIKAN KESEHATAN)
Nama Mahasiswa :
Judul Penkes :
Ruang :
Nilai Bobot x
No Aspek Penilaian Bobot 0 1 2 Nilai
A PERSIAPAN
1 Satpel lengkap dan sistematis 4
Media sesuai sasaran, materi dan
2 metode 3,5
Mempersiapkan klien/ keluarga dan
3 lingkungan 2,5
4 Menguasai materi 3,5
B PELAKSANAAN
1 Mengulang kontrak 2
2 Menjelaskan tujuan 2,5
3 Kejelasan penyampaian 7,5
4 Penggunaan media 2,5

5 Memotivasi keterlibatan klien/ keluarga 2,5

C EVALUASI

1 Melakukan evaluasi pada klien/ keluarga 2,5

2 Evaluasi sesuai tujuan 5
3 Penggunaan waktu efektif 2,5
D PENAMPILAN
1 Kreativitas tinggi 3
2 Ketelitian selama penkes 3,5
3 Ketenangan selama penkes 3
Jumlah Nilai 50
Pembimbing Klinik

(………………………….)
 Lampiran 3. Format Penilaian Ruang
Keperawatan Anak

Format Penilaian Laporan Pendahuluan

Nama Mahasiswa :
Judul LP :

Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
Teori tentang penyakit (definisi,
patofisiologi, tanda dan gejala,
1 pemeriksaan penunjang, komplikasi) 10
2 Ketepatan dalam perumusan diagnosa 10
3 Prioritas diagnosa keperawatan 2,5
4 Ketepatan rumusan tujuan 5
5 Perencanaan tindakan keperawatan 10
6 Rasionalisasi tindakan 5
7 Daftar pustaka 2,5
8 Penampilan laporan pendahuluan 5
Jumlah Nilai 50

Pembimbing Klinik

(.....................................)
 Format Penilaian Asuhan Keperawatan

Nama Mahasiswa :
Judul Askep :

Nilai Bobot x
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 Nilai
1 Kelengkapan data pengkajian 5
2 Validitas data pengkajian 5
3 Ketepatan perumusan diagnosa 5
4 Prioritas diagnosa 5
Ketepatan perumusan tujuan dan
5 kriteria hasil 5

6 Perencanaan tindakan keperawatan 5

7 Rasionalisasi tindakan keperawatan 5

8 Implementasi 5
9 Evaluasi (SOAP) 5
Penampilan laporan asuhan
10 keperawatan 5
Jumlah Nilai 50

Pembimbing Klinik

(.....................................)
 FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Ruang :
Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
1 Kesiapan dalam pre-conference 10
2 Pengetahuan tentang penyakit 13
Penguasaan tentang rencana
3 keperawatan
a. Identifikasi masalah klien 4
b. Identifikasi tujuan 4
c. Identifikasi intervensi 4
4 Berperan aktif dalam diskusi 5
5 Keingintahuan terhadap pengetahuan 5
6 Perilaku dan penampilan profesional 5
TOTAL NILAI 50
NILAI BATAS LULUS (NBL): 75 (Tujuh Puluh Lima)

NILAI =………………………..
Ket : 0= Kurang, 1= Cukup, 3= Baik

Pembimbing Klinik

(…………………………………)
 FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Ruang :

Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
1 Kesiapan dalam post conference 10
2 Pengetahuan tentang penyakit 13
Penguasaan tentang rencana
3 keperawatan
a. Identifikasi masalah klien 4
b. Identifikasi tujuan 4
c. Identifikasi intervensi 4
4 Berperan aktif dalam diskusi 5
5 Keingintahuan terhadap pengetahuan 5
6 Perilaku dan penampilan profesional 5
TOTAL 50
NILAI BATAS LULUS (NBL) : 75 (Tujuh Puluh Lima)

NILAI =………………………..
Ket : 0= Kurang, 1= Cukup, 3= Baik

Pembimbing Klinik

(……………………………….)
 FORMAT PENILAIAN SIKAP
Nama Mahasiswa :
Seminat :
Ruang :
Nilai Bobot
No Komponen Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
1 Hubungan antar manusia
a. Pendekatan klien dan keluarga 5
b. Komunikasi dengan teman sejawat 7
2 Kedisiplinan
a. Datang dan pulang tepat waktu 3
b. Memberitahukan saat akan meninggalkan 3
ruangan
c. Menaati tata tertib yang berlaku 4
d. Membawa perlengkapan standar 3
3 Kejujuran
a. Menandatangani kehadiran yang sesuai
dengan kehadiran 6
b. Perilaku jujur 7
4 Penampilan profesional
a. Partisipasi aktif dalam praktik 4
b. Pakaian rapi dan bersih 4
c. Bertanggung jawab 4
TOTAL NILAI 50
NILAI BATAS LULUS (NBL): 75 (Tujuh Puluh Lima)
NILAI =………………………..
Ket :0: Kurang; 1: Cukup; 2: Baik
Pembimbing Klinik

(………………………….)
 FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN
Nama Mahasiswa :
Judul Kegiatan :
Ruang :
Nilai Bobot
No Aspek Penilaian Bobot 0 1 2 x Nilai
A SELEKSI KASUS
1 Pada tingkat usia yang sama 1
2 Sesuai dengan kondisi pasien 2

3 Tingkat bertentangan dengan rencana institusi 2

B RENCANA
1 Tujuan bermain
a. Teoritis 3
b. Praktis 2
c. Singkat 2
2 Aktivitas bermain
a. Sesuai dengan tujuan 2
b. Berkesinambungan 1
c. Ringkas 1
3 Alat-alat bermain yang digunakan
a. Sesuai untuk permainan yang telah
direncanakan 2
b. Aman untuk anak 2
C IMPLEMENTASI
1 Sesuai dengan rencana 8
2 Partisipasi anak 4
3 Keterlibatan mahasiswa 8
D EVALUASI
1 Tujuan tercapai 3
2 Kreativitas mahasiswa 4
3 Pelaksanaan berjalan lancar 3
Jumlah Nilai 50
Lampiran 4. Contoh Planning Terapi Bermain

PRE-PLANNINGTERAPI BERMAIN
Pada Anak Di Ruang
….....……RS…………………………
Tugas Kelompok Stase Keperawatan Anak
Akademi Keperawatan Ngesti Waluyo

Disusun Oleh :
......................................

AKADEMI KEPERAWATAN
NGESTI WALUYO
2014
 Contoh :
PRE PLANNING TERAPI BERMAIN

Pokok Bahasan : Terapi Bermain Pada Anak Di Rumah Sakit

Sub Pokok Bahasan : Terapi Bermain Anak Usia Prasekolah
Tujuan : Mengoptimalkan tingkat perkembangan anak
Tempat : Ruang Mawar RSK Ngesti Waluyo
Waktu : Jumat, 3 Juni 2015 selama 35 menit (jam
09.30 s.d 10.05).
Sasaran :1. Klien”An. X” umur 3 tahun
2. Klien “An.P” umur 5 tahun
Metode : 1. Ceramah
2. Bermain bersama
Media : 1. Lembar gambar
2. Puzzle, Bola
Pembagian tugas kelompok :
Pemandu : …………………………………..
Notulis : …………………………………..
Fasilitator : …………………………………..
PENDAHULUAN:
Bermain merupakan suatu aktivitas bagi anak
yang menyenangkan dan merupakan suatu metode
bagaimana mereka mengenal dunia. Bagi anak
bermain tidak sekedar mengisi waktu, tetapi
merupakan kebutuhan anak seperti halnya
makanan, perawatan, cinta kasih dan lain-lain.
Anak-anak memerlukan berbagai variasi permainan
untuk kesehatan fisik, mentaldan perkembangan
emosinya.
Dengan bermain anak dapat menstimulasi
pertumbuhan otot-ototnya, kognitifnya dan juga
emosinya karena mereka bermain dengan seluruh
emosinya, perasaannya dan pikirannya. Elemen
pokok dalam bermain adalah kesenangan dimana
dengan kesenangan ini mereka mengenal segala
sesuatu yang ada disekitarnya sehingga anak yang
mendapat kesempatan cukup untuk bermain juga
akan mendapatkan kesempatan yang cukup untuk
mengenal sekitarnya sehingga ia akan menjadi
orang dewasa yang lebih mudah berteman, kreatif
dan cerdas, bila dibandingkan dengan mereka yang
masa kecilnya kurang mendapat kesempatan
bermain.

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah mendapatkan terapi bermain selama 35
menit, anak diharapkan bisa merasa tenang selama
perawatan dirumah sakit dan tidak takut lagi
terhadap perawat sehingga anak bisa merasa
nyaman selama dirawat dirumah sakit.

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Setelah mendapatkan terapi bermain satu (1) kali
diharapkan anak mampu :
1. Bisa merasa tenang selama dirawat.
2. Anak bisa merasa senang dan tidak takut
lagi dengan dokter dan perawat
3. Mau melaksanakan anjuran dokter dan
perawat
 Rencana Pelaksanaan :
No Terapis Waktu Subjek terapi
1 Persiapan 10 Ruangan,alat,anak
a. Menyiapkan ruangan. menit dan keluarga siap
b. Menyiapkan alat-alat.
c. Menyiapkan anak dan
keluarga

2 Proses :
a. Membuka proses 2 menit Menjawab salam,
terapi bermain dengan Memperkenalkan
mengucap kan salam, diri,
memperkenalkan diri. 5 menit
b. Menjelaskan pada Memperhatikan
anak dan keluarga
tentang tujuan dan
manfaat bermain, 10
menjelaskan cara menit Bermain bersama
permainan. 3 menit dengan antusias
c. Mengajak anak dan
bermain . mengungkapkan
d. Mengevaluasi respon perasaannya
anak dan keluarga.

3 Penutup (1 menit). 5 Memperhatikan

Menyimpulkan, menit dan menawab
mengucapkan salam salam
 MATERI TERAPI BERMAIN

KEUNTUNGAN BERMAIN
Keuntungan-keuntungan yang didapat dari bermain,
antara lain:
1. Membuang ekstra energi.
2. Mengoptimalkan pertumbuhan seluruh bagian
tubuh, seperti tulang, otot dan organ-organ.
3. Aktivitas yang dilakukan dapat merangsang
nafsu makan anak.
4. Anak belajar mengontrol diri.
5. Berkembanghnya berbagai ketrampilan yang
akan berguna sepanjang hidupnya.
6. Meningkatnya daya kreativitas.
7. Mendapat kesempatan menemukan arti dari
benda-benda yang ada disekitar anak.
8. Merupakan cara untuk mengatasi kemarahan,
kekuatiran, iri hati dan kedukaan.
9. Kesempatan untuk bergaul dengan anak
lainnya.
 10. Kesempatan untuk mengikuti aturan-aturan.
11. Dapat mengembangkan kemampuan
intelektualnya.

MACAM BERMAIN
1. Bermain aktif
Pada permainan ini anak berperan secara aktif,
kesenangan diperoleh dari apa yang diperbuat
oleh mereka sendiri. Bermain aktif meliputi :
a. Bermain mengamati/menyelidiki
(Exploratory Play)
Perhatian pertama anak pada alat bermain
adalah memeriksa alat permainan tersebut,
memperhatikan, mengocok-ocok apakah ada
bunyi, mencium, meraba, menekan dan
kadang-kadang berusaha membongkar.
b. Bermain konstruksi (Construction Play)
Pada anak umur 3 tahun dapat menyusun
balok-balok menjadi rumah-rumahan.
 c. Bermain drama (Dramatic Play)
Misal bermain sandiwara boneka, main
rumah-rumahan dengan teman-temannya.
d. Bermain fisik
Misalnya bermain bola, bermain tali dan lain-
lain.

2. Bermain pasif
Pada permainan ini anak bermain pasif antara
lain dengan melihat dan mendengar. Permainan
ini cocok apabila anak sudah lelah bernmain
aktif dan membutuhkan sesuatu untuk mengatasi
kebosanan dan keletihannya.
Contoh ; Melihat gambar di
buku/majalah,mendengar cerita atau
musik,menonton televisi dsb.
Dalam kegiatan bermain kadang tidak dapat
dicapai keseimbangan dalam bermain, yaitu
apabila terdapat hal-hal seperti dibawah ini :
 1. Kesehatan anak menurun. Anak yang sakit
tidak mempunyai energi untuk aktif bermain.
2. Tidak ada variasi dari alat permainan.
3. Tidak ada kesempatan belajar dari alat
permainannya.
4. Tidak mempunyai teman bermain.

ALAT PERMAINAN EDUKATIF (APE)

Alat Permainan Edukatif (APE) adalah alat
permainan yang dapat mengoptimalkan
perkembangan anak, disesuaikan dengan usianya dan
tingkat perkembangannya, serta berguna untuk :
1. Pengembangan aspek fisik, yaitu kegiatan-
kegiatan yang dapat menunjang atau merangsang
pertumbuhan fisik anak, trediri dari motorik
kasar dan halus.
Contoh alat bermain motorik kasar : sepeda,
bola, mainan yang ditarik dan didorong, tali, dll.
Motorik halus : gunting, pensil, bola, balok, lilin,
dll.
2. Pengembangan bahasa, dengan melatih
berbicara, menggunakan kalimat yang
benar.Contoh alat permainan : buku bergambar,
buku cerita, majalah, radio, tape, TV, dll.
3. Pengembangan aspek kognitif, yaitu dengan
pengenalan suara, ukuran, bentuk. Warna, dll.
Contoh alat permainan : buku bergambar, buku
cerita, puzzle, boneka, pensil warna, radio, dll.
4. Pengembangan aspek sosial, khususnya dalam
hubungannya dengan interaksi ibu dan anak,
keluarga dan masyarakat
Contoh alat permainan : alat permainan yang
dapat dipakai bersama, misal kotak pasir, bola,
tali, dll.

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

DALAM BERMAIN
1. Bermain/alat bermain harus sesuai dengan taraf
perkembangan anak.
2. Permainan disesuaikan dengan kemampuan
dan minat anak.
3. Ulangi suatu cara bermain sehingga anak
terampil, sebelum meningkat pada
keterampilan yang lebih majemuk.
4. Jangan memaksa anak bermain, bila anak
sedang tidak ingin bermain.
5. Jangan memberikan alat permainan terlalu
banyak atau sedikit.

BENTUK- BENTUK PERMAINAN

1. Usia 0 – 12 bulan
Tujuannya adalah :
a. Melatih reflek-reflek (untuk anak bermur 1
bulan), misalnya mengisap, menggenggam.
b. Melatih kerjasama mata dan tangan.
c. Melatih kerjasama mata dan telinga.
d. Melatih mencari obyek yang ada tetapi tidak
kelihatan.
e. Melatih mengenal sumber asal suara.
 f. Melatih kepekaan perabaan.
g. Melatih keterampilan dengan gerakan yang
berulang-ulang.
Alat permainan yang dianjurkan :
a. Benda-benda yang aman untuk dimasukkan
mulut atau dipegang.
b. Alat permainan yang berupa gambar atau
bentuk muka.
c. Alat permainan lunak berupa boneka orang
atau binatang.
d. Alat permainan yang dapat digoyangkan dan
keluar suara.
e. Alat permainan berupa selimut dan boneka.
2. Usia 13 – 24 bulan
Tujuannya adalah :
a. Mencari sumber suara/mengikuti sumber
suara.
b. Memperkenalkan sumber suara.
c. Melatih anak melakukan gerakan
mendorong dan menarik.
 d. Melatih imajinasinya.
e. Melatih anak melakukan kegiatan sehari-
hari semuanya dalam bentuk kegiatan yang
menarik
Alat permainan yang dianjurkan:
a. Genderang, bola dengan giring-giring
didalamnya.
b. Alat permainan yang dapat didorong dan
ditarik.
c. Alat permainan yang terdiri dari: alat rumah
tangga(misal: cangkir yang tidak mudah
pecah, sendok botol plastik, ember,
waskom, air), balok-balok besar, kardus-
kardus besar, buku bergambar, kertas untuk
dicoret-coret, krayon/pensil berwarna.
3. Usia 25 – 36 bulan
Tujuannya adalah ;
a. Menyalurkan emosi atau perasaan anak.
b. Mengembangkan keterampilan berbahasa.
c. Melatih motorik halus dan kasar.
 d. Mengembangkan kecerdasan
(memasangkan, menghitung, mengenal dan
membedakan warna).
e. Melatih kerjasama mata dan tangan.
f. Melatih daya imajinansi.
g. Kemampuan membedakan permukaan dan
warna benda.
Alat permainan yang dianjurkan :
a. Alat-alat untuk menggambar.
b. Lilin yang dapat dibentuk
c. Pasel (puzzel) sederhana.
d. Manik-manik ukuran besar.
e. Berbagai benda yang mempunyai
permukaan dan warna yang berbeda.
f. Bola.
4. Usia 32 – 72 bulan
Tujuannya adalah :
a. Mengembangkan kemampuan menyamakan
dan membedakan.
b. Mengembangkan kemampuan berbahasa.
c. Mengembangkan pengertian tentang
berhitung, menambah, mengurangi.
d. Merangsang daya imajinansi dsengan
berbagai cara bermain pura-pura
(sandiwara).
e. Membedakan benda dengan permukaan.
f. Menumbuhkan sportivitas.
g. Mengembangkan kepercayaan diri.
h. Mengembangkan kreativitas.
i. Mengembangkan koordinasi motorik
(melompat, memanjat, lari, dll).
j. Mengembangkan kemampuan mengontrol
emosi, motorik halus dan kasar.
k. Mengembangkan sosialisasi atau bergaul
dengan anak dan orang diluar rumahnya.
l. Memperkenalkan pengertian yang bersifat
ilmu pengetahuan, misal : pengertian
mengenai terapung dan tenggelam.
m. Memperkenalkan suasana kompetisi dan
gotong royong.
 Alat permainan yang dianjurkan :
a. Berbagai benda dari sekitar rumah, buku
bergambar, majalah anak-anak, alat gambar
& tulis, kertas untuk belajar melipat,
gunting, air, dll.
b. Teman-teman bermain : anak sebaya, orang
tua, orang lain diluar rumah.
6. Usia Prasekolah
Alat permainan yang dianjurkan :
a. Alat olah raga.
b. Alat masak
c. Alat menghitung
d. Sepeda roda tiga
e. Benda berbagai macam ukuran.
f. Boneka tangan.
g. Mobil.
h. Kapal terbang.
i. Kapal laut dsb
7. Usia sekolah
Jenis permainan yang dianjurkan :
a. Pada anak laki-laki : mekanik.
b. Pada anak perempuan : dengan peran ibu.
8. Usia Praremaja (yang akan dilakukan oleh
kelompok)
Karakterisrik permainnya adalah permainan
intelaktual, membaca, seni, mengarang, hobi,
video games, permainan pemecahan masalah.
9. Usia remaja
Jenis permainan : permainan keahlian, video,
komputer, dll.

KETIKA ANAK MASUK RAWAT INAP

Tujuan kegiatan :
1. Memberi informasi.
2. Memicu normalisasi.
3. Menggunakan sistem pendukung yang dikenal.
4. Mengidentifikasi teknik koping.
Contoh kegiatan :
1. Mendesain tanda selamat datang.
2. Memicu orang tua mengisi angket mengenai
ritual anak.
3. Memicu orang tua membawa foto dan mainan.
4. Memberi daftar kegiatan rumah sakit.
5. Proaktif melakukan permainan.

Kegiatan untuk kesadaran dan citra diri

Tujuan kegiatan : meningkatkan pengetahuan
tentang bagian tubuh internal dan eksternal,
fungsi tubuh dan penerimaan akan tubuhnya.

Kegiatan :
1. Belajar tentang bagian tubuh luar.
2. Belajar tentang bagian tubuh dalam.
3. Belajar tentang fungsi tubuh.
4. Belajar menerima tubuh.
EVALUASI
Peserta terapi bermain mampu:
1. Menyebutkan nama permainan
2. Menata pasel dalam bentuk rumah
3. Membedakan warna dan bentuk pasel
4. Bermain bola pasel
5. Menulis dan mengambar
6. Merasa senang,tenang terkait hospitalisasi.

Sumber Pustaka :
Soetjiningsih, 1995, Tumbuh Kembang Anak,
EGC, Jakarta.
Supartini Yupi, 2004, Buku Ajar Konsep
Keperawatan Anak, EGC Jakarta
 Lampiran 5. Daftar Mahasiswa Kelompok Praktik
DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA SMT IV
PRAKTIK DI RUMAH SAKIT BETHESDA
TANGGAL : 3 Agustus - 11 September 2015

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3

1 YOFAN ADHI W 1 YOHANES DWI A 1 AHMAD RIFAI

2 YULIANTO 2 JOKO SUPRIHANTO 2 ANETOSIUS ANANTA Y
3 YUSUF EDI Y 3 SHOBARI SAKUR 3 M IRVAN TAUFIK
4 ARI RETNO L 4 ATIKA SEPTI W 4 AYU ANGGRAENI
5 ARUOM SUDIARTI 5 CRIS OKTAVIA G 5 DEBBY SEPTANIA
6 CHRISTINA P 6 DEVI ANDRIANI 6 DIAN WAHYU NS
7 DEBORA DANIS SB 7 DWI SUSANTI 7 ENDAHPANGESTIKA
8 DESKA TANAYA 8 YUSTINA PADU L 8 MUNADHIROH
9 NUR TIVA ATMA 9 NONI INGGIT P 9 NOVIANTINA P
10 SRI HARTATIK 10 PRISCHILLA N 10 RUTH DALMIYANTI

DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA SMT IV

PRAKTIK DI RUMAH SAKIT EMANUEL KLAMPOK
TANGGAL : 3 Agustus - 11 September 2015

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3

1 BAYU DIAN CP 1 ANDRIAN EKA ADI 1 CAHYO DWI F

2 DESTRIARTA W 2 WAHYU SAPUTRO 2 WILOSO ADI S
3 DWI KURNIAWAN 3 DYAZWIDI W 3 FATMA FATTULUTH
4 ERNITA DEVI S 4 EVA SETIYAWATI 4 INDRIANA
5 FIFIT WAHYUNINGSIH 5 GRACIA AMELIA M 5 MARIA YUNI S
6 LIDIA JELITA S 6 LINDA DWI K 6 MAYA AGUSTINA
7 MARTHA LESTARI 7 MARTURIA ARIS C 7 NOVITA ANGGRAENI
8 NAOMI TYAS W 8 NINA RETNO 8 ALEKSANDRA VIONA
 DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA SMT IV
PRAKTIK DI RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
TANGGAL : 3 Agustus - 11 September 2015

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3

1 BUDI WITANTO 1 FERI RISWANTO 1 KUKUH RESTU S

2 ROBERT SURYADI S
3 YUSEP DEDI S
4 LASTRIYANI
5 LUFI KRISTIYANI
6 MARINA FITRIANI
7 SRI ASTUTI
2 LUGMANA BAGUS P
3 LINTANG PUTRI
4 MARGARETHA K
5 SRI SETIOWATI
6 THORINCE EMILIA F
7 YULIANA MAY N
2 KEVIN FAJAR K
3 LOLA LITA W
4 MARGARETHA AYU K
5 STEVANI NATALIA B
6 SRI MAWAR S
7 MARSUDIATI

DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA SMT IV

PRAKTIK DI RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU
PURWODADI
TANGGAL : 3 Agustus - 11 September 2015

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3

1 AGUNG NDAPA D 1 BAYU IRAWAN 1 HERU NUGROHO

2 PRATOMO ADI 2 NUR RUDHIYANTO 2 EKA RIAN S
3 WAHYU KRISTIADI 3 NITO 3 PRAKAS BAHARI
4 ADELFINCE DN 4 AJENG WARDANI 4 DHORA PUTRI A
5 CITRA YULIA W 5 DEVI VINALISA 5 DWI IRAWANTI
6 DINAS YOSIA H 6 ELYSA K 6 FINDA SAFITRI
7 EUNIKE SEPTIANI 7 ERVINA PRIHANTINI 7 LAKSMI TRI A
8 GIYARTI PUJI L 8 IVANA NAOMI M 8 NURYANI INDRIANA
9 PUPUT NOVITASARI 9 RACHEL TIYA R 9 WAHYU WIEDY A
10 SETIYAWATI 10 TRI WIDI ASTUTI 10 RISTANTI
 Lampiran 6. Target Kompetensi Stase
Keperawatan Maternitas

Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/

No KETRAMPILAN Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd

Pengkajian ibu hamil normal dan

1 komplikasi (3x)
Melaksanakan pendidikan
kesehatan pada ibu hamil normal
2 dan komplikasi (3x)
Melaksanakan manajemen nyeri
3 persalinan (3x)
Membantu menolong persalinan
4 (2x)
Melaksanakan perawatan bayi baru
5 lahir (2x)
Melaksanakan bonding attachment
6 (2x)
Melaksanakan pemantauan involusi
7 (3x)
8 Melaksanakan injeksi KB (3x)
Melakukan perawatan payudara
9 (3x)
Melaksanakan pemeriksaan Leopold
10 (3x)

11 Melakukan perawatan tali pusat (3x)

12 Melaksanakan ambulasi post SC (3x)

 Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
No KETRAMPILAN Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd

Melakukan pemeriksaan fisik ibu

13 post partum (3x)
Melakukan vulva hygiene dengan
14 jahitan perineum (3x)
Melakukan pemeriksaan panggul luar
15 (3x)
Memperhitungkan taksiran usia
kehamilan dan perkiraan partus/
16 HPHT (3x)
Memperhitungkan taksiran usia
kehamilan dan perkiraan partus
berdasarkan TFU, berdasarkan
17 McDonald's rule (3x)
Memperhitungkan taksiran usia
kehamilan dan perkiraan partus
18 berdasarkan Nagele's rule (3x)
19 Pemeriksaan TFU (3x)
Menghitung denyut jantung janin
20 (DJJ) (3x)
21 Memberikan suntikan TT (3x)
Melakukan konseling kehamilan
(masalah yang muncul selama
22 kehamilan) (3x)
23 Melakukan senam hamil (2x)
Melakukan pemeriksaan kontraksi
24 uterus (5x)
25 Menilai DJJ (3x)
Melakukan pemeriksaan discharge
26 vagina (3x)
 Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
No KETRAMPILAN Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd

27 Melakukan pemeriksaan dalam (2x)

28 Kala I: observasi his (2x)

29 Observasi kemajuan persalinan (2x)

30 Memasang infus (2x)
31 Memberi suntikan IM (3x)
32 Memberikan suntikan IV (5x)
Kala II: mengenali pembukaan
33 persalinan (3x)

34 Memonitor lamanya persalinan (3x)

35 Memonitor keadaan perineum (3x)

36 Observasi nutrisi dan dehidrasi (3x)

kala III: mengenali tanda-tanda
37 pelepasan plasenta (3x)

38 Observasi banyaknya perdarahan (3x)

Mengenali tanda kegawatan
39 persalinan (3x)
Menghitung jumlah total perdarahan
40 kala I-IV (3x)
41 Menilai APGAR score (2x)
42 Memberikan salep/ tetes mata (2x)
43 Pengukuran TTV (10x)
 Lampiran 7. Target Kompetensi Stase
Keperawatan Anak
Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
No KETRAMPILAN Tgl/ Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd
Melakukan pendidikan kesehatan pada
1 anak sakit (1x)
Melaksanakan program terapi bermain
2 (1x)
Melaksanakan perawatan bayi dengan
3 foto terapi (2x)
Melaksanakan pencegahan infeksi
4 silang (5x)
Melaksanakan bimbingan antisipasi
5 (anticipatory guidance) (3x)
6 Pemberian imunisasi (2x)
7 Melaksanakan DDTK (1x)
8 Fisioterapi dada anak (2x)
9 Terapi Bermain (1x)
10 Water Tepid Sponge (2x)
11 Penkes Tumbuh Kembang (1x)
12 Penkes Nutrisi Balita (1x)
13 Penkes Sex Education (1x)
14 Penkes Toilet Training (1x)
15 Penkes Pencegahan Kecelakaan pada
anak (1x)
16
Penkes Pertolongan anak Tersedak (1x)
17 Pemberian Oksigen (5x)
18 Pemberian makan lewat NGT (3x)
19 Pemasangan NGT (2x)
20 Perawatan colostomi (3x)
 Lampiran 8. Target Kompetensi Stase
Keperawatan Medikal Bedah

Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/

No KETRAMPILAN Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd

1 Pengambilan sputum (3x)

2 Melatih nafas dalam (3x)

3 Melatih batuk efektif (3x)

4 Melakukan penghisapan lendir (3x)

Melakukan fisioterapi dada dan
5 postural drainage (3x)

6 Melakukan inhalasi (3x)

7 Melakukan perawatan WSD (1x)

Melakukan perawatan
8 tracheostomi (1x)

9 Melakukan pemeriksaan EKG (3x)

10 Menghitung balance cairan (5x)

Memberikan cairan parenteral dan
11 darah (5x)
12 Menilai CVP (2x)
13 Pemasangan NGT (3x)
14 Perawatan colostomi (2x)
Pemberian nutrisi parenteral dan
15 enteral (5x)
 Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
No KETRAMPILAN Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd

16 Huknah/ klisma (3x)

17 Penkes tindakan operatif (3x)
Tindakan kolaboratif persiapan
18 operasi (3x)

19 Monitoring post operatif (3x)

20 Nekrotomi (3x)

21 Perawatan luka (4x)

22 Pengangkatan jahitan (4x)

23 Bladder training (3x)

24 Bowel training (3x)

25 Evakuasi fekal (3x)

26 Latihan ROM (4x)

27 Perawatan luka kraniotomi (2x)

Perawatan pasien dengan
28 gangguan kesadaran (3x)
29 Penkes DM
30 Penyuntikan insulin (5x)
31 Perawatan luka gangren (3x)
32 Kateterisasi urin (5x)
33 Perawatan nephrostomi (1x)

34 Penkes GGK dan hemodialisa (3x)

37 Perawatan pasien dengan gips (3x)

38 Perawatan di ruang isolasi (3x)

39 Kompres basah dan kering (3x)

40 Perawatan luka bakar (3x)

41 Pemeriksaan GCS (3x)
42 Pemeriksaan 12 syaraf cranial (1x)
43 Penkes Stroke (1x)
44 Penkes Hipertyroid (1x)
 Lampiran 9. FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK

Nama mahasiswa :
Tempat praktek/ujian :
Tanggal praktek/ujian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan ayah :
Agama :
Alamat :
Suku/bangsa :

II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2. Natal
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………….
3. Postnatal
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. Penyakit waktu kecil
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. Pernah di rawat di RS
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6. Obat-obatan yang digunakan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. Alergi
…………………………………………………………………
…………………………………….…………………………
8. Kecelakaan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
.9. Imunisasi
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
V. RIWAYAT KELUARGA (disertai genogram)
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
....................................................................................................
 Genogram

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Pengasuh utama
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2. Pembawaan secara umum
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………........................
3. Lingkungan rumah
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
VII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL : MENURUT
GORDON
1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
.
2. Nutrisi – pola metabolik
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Orang tua
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. Pola eliminasi
a. Defekasi
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
b. Kebersihan pakaian
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
 c. Pola eliminasi urin
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Orang tua
…………………………………………………………………
……………………………………….………………………
4. Aktifitas-pola aktifitas
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Orang tua
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. Pola istirahat-tidur
Lama/hari
…………………………………………………………………
……………………………
Perubahan pola
…………………………………………………………………
………………………
Posisi tidur
…………………………………………………………………
…………………………..
 Gerakan tubuh
…………………………………………………………………
………………………
Orang tua
…………………………………………………………………
……………………………………….………………………
6. Pola kognisi-persepsi
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
.Orang tua
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. Persepsi diri-Pola konsep diri
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Orang tua
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
8. Pola peran-hubungan
a. Struktur keluarga
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
............................................................................................
 b. Masalah utama stressor keluarga
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
d. Respon anak/bayi terhadap perpisahan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
e. Ketergantungan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
f. Pola bermain
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
g. Tempers tantrums
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Orang tua
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
9. Sexualitas
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
 Orang tua
…………………………………………………………………
............................................................................................
10. Koping-pola toleransi stress
a. Pemyebab stress anak
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
b. Support sistem
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
11. Nilai-Pola keyaklinan
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Orang tua
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran :
…………………………………………………………………
………………………
Postur tubuh :
…………………………………………………………………
………………………
2. Tanda vital
Pernafasan : ……………Nadi :..........…........
Suhu : ……………TekDarah: ………………
3. TB/BB :
…………………………………………………………………
4. Lingkar kepala : ……………………
Lingkar dada : ………………………
5. Mata
…………………………………………………………………
……………………………………….………………………
6. hidung
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. Muluit
…………………………………………………………………
………………………………………………………
8. Telinga
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
9. Tengkuk
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
10. Dada
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
11. Jantung
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
12. Paru-paru
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
13. Perut
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
14. Punggung
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
15. Genitalia
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
16. Ekstremitas
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
17. Kulit
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dalam bergaul
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2. Motorik halus
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. Kognitif dan bahasa
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. Motorik kasar
…………………………………………………………………
………………………………………
TERAPI/PROGRAM MEDIS

Nama Obat
Golongan
Dosis Umum
Cara
Pemberian
Indikasi

Mekanisme
Kerja
Efek Samping
Obat
 HASIL LABORATORIUM

Hari/Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Kesimpulan

Lab hasil lab

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil

 ANALISA DATA KEPERAWATAN

TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI

/JAM

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. …………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………
6. ...............................................................................................................
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N TGL DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TTD/

O JAM KEPERAWAT KRITERIA NAMA
AN HASIL TERAN
G

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL NO IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON KLIEN TTD/
/JA DP DAN TINDAKAN NAMA
M TERAN
G

EVALUASI PERKEMBANGAN
NO TG NO SOAP TTD/
L/J DP NAMA
AM TERANG
 Lampiran 10. PEDOMAN ASUHAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE ANTENATAL

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :

A. PENGKAJIAN
1. Data demografi
Nama Klien : Nama :
Suami
Umur Klien : Umur :
Suami
Jenis : Alamat :
kelamin
Status : Pekerjaan :
perkawinan
Agama : Diagnosa :
medik
Suku : Tgl. Masuk :
RS
Pendidikan : Tgl. :
Pengkajian

2. Keluhan utama saat ini :

3. Riwayat penyakit dahulu :

(penyakit apa?sejak kapan?pengobatan yang
sudah dilakukan?dimana?)
4. Riwayat penyakit keluarga :
(Hipertensi, DM, Hepatitis, TBC, Jantung
atau penyakit yang lain)

5. Riwayat ginekologi :
(riwayat penyakit menular seksual,
pembedahan ginekologi, keganasan alat
reproduksi, pemeriksaan pap smear : kapan
terakhir?hasil?)

6. Riwayat obstetri :
(menarche, siklus menstruasi, karakteristik
menstruasi)
G…P…A… HPL ………
HPMT …………… Usiakehamilan ……
Keluhan yang muncul selama kehamilan ini :
a. Trimester I :
b. Trimester II :
c. Trimester III :
7. Kebiasaan yang merugikan :
(merokok, alcohol, obat-obatan yang dijual
bebas, obat-obatan terlarang)

8. Imunisasi

9. Kebutuhan dasar sehari-hari :

a. Nutrisi
 Pola makan, frekuensi, jenis dan
jumlah:
  Perubahan pola selama hamil :
 Alergi makanan :
 Minum, jumlah dan jenis :
 Keluhan yang berhubungan dengan
nutrisi :
 Eliminasi
 BAK (frekuensi, karakteristik urine,
jumlah, kelainan atau keluhan yang
berhubungan dengan BAK)
 BAB (frekuensi, karakteristik faeces,
jumlah, kelainan atau keluhan yang
berhubungan dengan BAB)
 Aktivitas dan latihan
 Aktivitas selama hamil
 Keluhan dalam beraktivitas
 Istirahat dan tidur
(pola istirahat dan tidur, faktor yang
mendukung, faktor yang mengganggu,
keluhan yang berhubungan dengan
istirahat dan tidur)

 Seksualitas
(pola berhubungan seksual selama hamil,
komunikasi antar pasangan, masalah yang
dialami pasangan selama hamil, keluhan
klien)
  Persepsi dan kognitif
 Status mental :
 Sensasi :
pendengaran : perabaan :
berbicara : kejang :
penciuman : nyeri :

 Persepsi diri dan konsep diri

 Motivasi terhadap kehamilan :
 Efek kehamilan terhadap body image :
 Orang paling dekat :
 Tujuan dari kehamilan :

10. Keluarga berencana

(alat kontrasepsi yang pernah digunakan
atau metode lain, sejak kapan?sudah berapa
lama?pemasangan alat dimana?kontrol
dimana?keluhan selama penggunaan alat
kontrasepsi?)

11. Pemeriksaan fisik

a. Kaji vital sign
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/mnt
Temperatur : °C
Respirasi rate : x/mnt
b. Ukur BB dan TB : Kg dan cm
c. Kulit, rambut dan kuku
  Inspeksi kulit
 Catat daerah yang mengalami
pigmentasi (linea nigra, striae
gravidarum, chloasma)
 Observasi vaskularisasi kulit
(angioma, eritema, pucat)
 Inspeksi kuku dan rambut
 Kepala dan leher
 Mata (sclera, konjungtiva,
palpebra, menggunakan alat
bantu penglihatan?)
 Palpasi pembesaran limfe node
anterior dan posterior
 Palpasi kelenjar tiroid
 Telinga (kebersihan dan keutuhan
membrane timpani)
 Mulut, tenggorokan dan hidung
 Inspeksi mulut (mukosa dan
kelainan)
 Inspeksi tenggorok (mukosa,
kelainan dan eksudate)
 Inspeksi hidung (mukosa,
kemerahan dan epistaksis)
d. Thoraks dan paru-paru
Inspeksi : Perkusi :
Palpasi : Auskultasi :
e. Payudara
Inspeksi (mammae kongesti,
hiperpigmentasi pada areola mammae
dan putting, peningkatan ukuran)
Palpasi (teraba nodular, sensitive bila
disentuh)

f. Jantung
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :

g. Abdomen
 Inspeksi (striae gravidarum, scar,
bentuk abdomen)
 Palpasi (Leopold I, II, III dan IV)
 Tinggi fundus uteri
 Auskultasi (mendengarkan DJJ)
 Frekuensi, keteraturan, kekuatan,
kesimpulan
 Tafsiran berat janin
h. Genetalia
 Inspeksi (distribusi rambut di
genitalia, warna kulit, bekas luka
episiotomy/perineal laserasi untuk
multipara)
  Palpasi (pembesaran kelenjar
bartolini)
 Bila dilakukan pemeriksaan dalam
(tanda Hegar’s)
 Anus dan rectum
Inspeksi apakah terdapat lesi, warna,
discharge, adanya hemoroid

i. Vaskularisasi perifer
Inspeksi wajah dan ekstrimitas (warna,
pucat, kemerahan, udema, capilary refill
rate)

j. Perkusi reflex tendo

Normal reflex +1 - +2 tidak ada klonus
Abnormal reflex +3 - +4 klonus + (untuk
kehamilan dengan hipertensi)

k. Musculoskeletal

l. Neurogenik
Kaji keluhan neurologic dan
ketidaknyamanan selama hamil
 TERAPI/PROGRAM MEDIS
Nama Obat
Golongan
Dosis Umum
Cara
Pemberian
Indikasi

Mekanisme
Kerja
Efek Samping
Obat

HASIL LABORATORIUM
Hari/Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Kesimpulan
Lab hasil lab

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl Jenis Hasil
Pemeriksaan
 ANALISA DATA KEPERAWATAN

TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI

/JAM

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. …………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………
6. ...............................................................................................................
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N TGL DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TTD/

O JAM KEPERAWAT KRITERIA NAMA
AN HASIL TERAN
G

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL NO IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON KLIEN TTD/
/JA DP DAN TINDAKAN NAMA
M TERAN
G

EVALUASI PERKEMBANGAN
NO TG NO SOAP TTD/
L/J DP NAMA
AM TERANG
 PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE INTRANATAL

Nama mahasiswa :
Tempat praktik :
Nomor mahasiswa :
Tanggal praktik :
Tanggal pengkajian :

A. DATA UMUM
Inisial klien : Nama suami :
Umur : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Agama :
terakhir
Suku bangsa : Pendidikan :
terakhir
Status :
perkawinan

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan ………… cm/ …… kg
2. Berat badan sebelum hamil …………. Kg
3. Masalah kesehatan khusus
…………………………………………..
4. Obat-obatan
………………………………………………
………….
 5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu)
………………………
6. Diet khusus
………………………………………………
……………
7. Menggunakan alat bantu : gigi
tiruan/kacamata/kontak lensa/alat dengar,
lain-lain, sebutkan
………………………………………………
……………….
8. Frekuensi BAB ………………. Kali/hari,
masalah ……………………………….
9. Frekuensi BAK ………………. Kali/hari,
masalah ……………………………….
10. Kebiasaan waktu tidur
………………………………………………
……………

C. DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status obstetrikus : G ……. P …… A ……
usia kehamilan : ……
3. HPMT ……………… HPL …………
 4. Jumlah anak di rumah ……………
No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur
kelamin lahir persalinan lahir selama saat ini
dan proses
penolong persalinan

5. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)

6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini
…………………………………
7. Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I
……………………………………………
………………..
b. Trimester II
……………………………………………
………………..
c. Trimester III
……………………………………………
……………….
8. Masalah kehamilan sekarang
………………………………………………
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah
yang pernah dialami selama penggunaan alat
kontrasepsi ini
…………………………………………….
 Rencana KB setelah kehamilan ini
………………………………………….
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI
…………………………………….
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu
dapatkan selama perawatan (lingkari tanda
di depan option) :
 Relaksasi pernapasan
 Manfaat ASI dan cara menyusui yang
baik
 Senam nifas
 Metode KB
 Perawatan perineum
 Perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan
membantu : suami/teman/orang tua atau
yang lain
……………………………………………
………………………..
13. Masalah persalinan yang lalu
……………………………………………
……….

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran per
vaginam) : tgl/jam …………………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit,
lamanya, kekuatan)
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin :
……….. x/mnt
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan berat badan selama kehamilan :
………. Kg
b. Tanda vital : TD : …… mmHg; Nadi :
…… x/mnt; suhu : … °C; P : …x/mnt
c. Kepala/leher
d. Dada (jantung dan paru-paru)
e. Payudara
f. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan)
g. Kontraksi : DJJ :
h. Ekstremitas (edema/tidak)
i. Reflex
5. Pemeriksaan dalam
Jam pemeriksaan oleh hasil

6. Ketuban (utuh/pecah) jika sudah pecah

tgl/jam ………….. warna ……….
 7. Laboratorium
NILAI
PEMERIKSAA
TGL HASIL NORMA INTERPRETASI KETERANGAN
N
L

8. Therapy yang diberikan

Nama Obat
Golongan
Dosis Umum
Cara
Pemberian
Indikasi

Mekanisme
Kerja
Efek Samping
Obat

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan :
………………..
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan
sekarang : ………………..
 3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap
kehamilan sekarang : …………..
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan
sekarang : ……………………

F. LAPORAN PERSALINAN
1. Kala I
Tgl jam Hasil observasi Nama dan tanda
tangan

Analisa data
KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB

Diagnose keperawatan :
1.
2.
Asuhan keperawatan
Diagnose
tgl jam tujuan intervensi implementasi evaluasi
keperawatan
 2. Kala II
Tgl jam Hasil observasi Nama dan
tanda
tangan

Analisa data
KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB

Diagnose keperawatan :
1.
2.
Asuhan keperawatan

Diagnose
tgl jam tujuan intervensi implementasi evaluasi
keperawatan

Keadaan umum bayi baru lahir

 Berat badan : …………..
 Panjang badan : ………..
 Lingkar kepala : ………..
 Lingkar dada : ………….
  Lingkar perut : …………
 Lingkar lengan atas : …..

APGAR SCORE
Karakteristik
no Tgl/jam 0 1 2
yang dinilai
Denyut
jantung

Pernapasan

Reflex

Tonus otot

Warna kulit

Total menit 1 :
menit 5 :
kesimpulan :
……………………………………………
…..

3. Kala III
Tgl jam Hasil observasi Nama dan
tanda
tangan
 Analisa data
KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB

Diagnose keperawatan :
1.
2.
Asuhan keperawatan

Diagnose
tgl jam tujuan intervensi implementasi evaluasi
keperawatan

4. Kala IV
Tgl jam Hasil observasi Nama dan
tanda
tangan

Analisa data
KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB
 Diagnose keperawatan :
1.
2.
Asuhan keperawatan

Diagnose
tgl jam tujuan intervensi implementasi evaluasi
keperawatan
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE POST PARTUM

Nama mahasiswa : ……………………

Tempat praktik : ……………………
Tanggal praktik : ……………………

A. PENGKAJIAN
1. Data demografi
Nama klien :
nama suami :
Umur klien :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnose medic :
Tgl. Masuk RS :
No. RM :
Tgl. Pengkajian :

2. Keluhan utama saat ini

3. Riwayat penyakit dahulu (apakah klien

pernah mengalami penyakit berat
 sebelumnya sampai harus mendapatkan
pertolongan khusus dari tim medis)

4. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini

a. Lamanya persalinan
b. Proses persalinan
c. Posisi fetus
d. Tipe kelahiran
e. Penggunaan analgetik dan anestesi
f. Masalah selama persalinan
g. Komplikasi selama persalinan

5. Data bayi saat ini

(lihat format pengkajian bayi baru lahir)

6. Keadaan psikologis ibu

(bagaimana perasaan ibu saat
ini?penyesuaian diri ibu terhadap kehadiran
bayi?)

7. Riwayat penyakit keluarga

(apakah dalam keluarga ada yang menderita
penyakit menurun atau menular?dapat pula
dilengkapi dengan genogram)

8. Riwayat ginekologi
 9. Riwayat obstetrik
no Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan umur
kelamin lahir persalinan lahir selama saat ini
dan proses
penolong persalinan

10. Review of system pemeriksaan fisik

Penampilan umum :
BB :
TB :
TTV :
Komponen Review of Pemeriksaan
system fisik

Kulit, kuku, rambut

Kepala dan leher

Telinga
Mulut, tenggorokan, hidung

Thoraks dan paru-paru

Payudara
Jantung
Abdomen
Genitalia
Anus dan rectum
muskuloskeletal

11. Riwayat kesehatan

Komponen Hasil
Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan
kesehatan
Pola nutrisi-metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktivitas-latihan
Pola istitahat-tidur
Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan-peran
Pola seksualitas-reproduksi
Pola stress-koping
Pola kepercayaan-nilai-nilai

12. Profil keluarga

a. Pendukung keluarga :
b. Jumlah anak :
c. Tipe rumah dan komunitas :
d. Pekerjaan :
e. Tingkat pendidikan :
 f. Tingkat sosial ekonomi :

13. Riwayat dan rencana keluarga berencana

14. Pemeriksaan laboratorium atau hasil

pemeriksaan diagnostik lainnya
NILAI
TG PEMERIKSA INTERPRETA KETERANGA
HASIL NORMA
L AN SI N
L

15. Terapi medis yang diberikan

TGL TERAPI DOSIS RUTE INDIKASI

B. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

D. RENCANA KEPERAWATAN
NAMA
T
D RENCANA INTERVE DAN
G RASIONAL
K TUJUAN NSI TANDA
L
TANGAN

rencana tujuan harus SMART dan juga memuat

criteria hasil
*jika dalam intervensi ada rencana untuk
pendidikan kesehatan, maka Satuan Acara
Penyuluhan harus sudah dibuat dan dilampirkan
dalam askep ini, dan intervensi harus memuat O
(observasi), N (nursing), E (edukasi), C
(kolaborasi).

Rencana pendidikan kesehatan

No Area Rencana tindakan
1. Aktivitas
2. Istirahat
3. Latihan
4. Hygiene
5. Koitus
6. Kontrasepsi
7. Follow-up
8. Lain-lain

E. IMPLEMENTASI
TGL IMPLEMENTASI RESPONS NAMA
DAN
TANDA
TANGAN

*untuk lembar implementasi (catatan

perkembangan), dibuat setiap diagnose
keperawatan 1 (satu) lembar catatan
perkembangan

F. EVALUASI
NAMA DAN
TGL DK EVALUASI TANDA
TANGAN
 PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA WANITA DENGAN
PERMASALAHAN REPRODUKSI

Nama mahasiswa :
Tempat praktik :
Tanggal :

A. PENGKAJIAN
 Identitas diri klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Sumber informasi :
Keluarga terdekat yang dapat segera
dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dll.)

 Status kesehatan saat ini

 Alasan kunjungan/keluhan utama :
……………………………………..
 Faktor pencetus :
……………………………………………
……………
  Lamanya keluhan :
……………………………………………
………….
 Timbulnya keluhan : bertahap/mendadak
 Faktor yang memperberat :
……………………………………………
…
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
: …………………………..
Sendiri :
……………………………………………
………………………
Oleh orang lain :
……………………………………………
……………..
 Diagnose medik :
…………………….. tanggal …………
…………………….. tanggal...……….

 Riwayat keluarga
Genogram 3 generasi ke atas
 Riwayat kesehatan yang lalu
 Penyakit yang pernah dialami
o Kanak-kanak :
o Kecelakaan :
o Pernah dirawat :
o Operasi :
  Alergi ……………………………..
Tipe ……………………. Reaksi ……….
Tindakan ……………
 Imunisasi …………………………….
Tipe ……………………. Reaksi ………..
tindakan …………….
 Kebiasaan merokok/kopi/obat/alcohol/lain-
lain : ……………………………..
 Obat-obatan :
……………………………………………
………………………
Lamanya :
……………………………………………
………………………….
 Pemeriksaan fisik dan keluhan fisik yang
dialami
 Keadaan umum
o Kesadaran
o Vital sign
 Kepala
Bentuk :
Keluhan yang berhubungan : pusing/sakit
kepala/ …………………….
 Mata
o Ukuran pupil …………isokor …..
o Reaksi terhadap cahaya
…………………………………
o Akomodasi
………………………………………
………
o Bentuk
………………………………………
……………
o Konjungtiva
………………………………………
……..
o Fungsi penglihatan : baik/kabur/tidak
jelas …………….
o Diplopia/dua bentuk/melihat dobel
……………………..
o Tanda-tanda radang
……………………………………..
o Pemeriksaan mata terakhir
………………………………
o Operasi
………………………………………
…………..
o Kacamata
………………………………………
…………
o Lensa kontak
 Hidung
o Reaksi alergi
………………………………………
……
o Cara mengatasinya
…………………………………….
o Pernah mengalami flu
………………………………….
o Bagaimana frekuensinya dalam
setahun ………………
o Sinus ……………….. perdarahan
…………………….
 Mulut dan tenggorok
o Gigi geligi
………………………………………
……….
o Kesulitan/gangguan bicara
……………………………..
o Kesulitan menelan
………………………………………
o Pemeriksaan gigi terakhir
………………………………
 Pernapasan
o Suara paru
………………………………………
………
 o Pola napas
………………………………………
………
o Batuk
………………………………………
……………
o Sputum
………………………………………
………….
o Nyeri
………………………………………
…………
o Kemampuan melakukan aktivitas
(sesak napas/tidak)
o Batuk darah
………………………………………
….
o Rontgen foto terakhir ……………..
hasil …………..
 Sirkulasi
o Nadi perifer
………………………………………
…..
o Capillary refilling
…………………………………….
o Distensi vena jugularis
………………………………
o Suara jantung
………………………………………
…
o Suara jantung tambahan
……………………………..
o Irama jantung (monitor)
……………………………..
o Nyeri
………………………………………
………….
o Edema
………………………………………
………...
o Palpitasi
………………………………………
………
o Baal
………………………………………
…………..
o Perubahan warna (kulit, kuku, bibir,
dll) …………..
o Clubbing
………………………………………
……..
 o Keadaan ekstremitas
………………………………..
o Syncope
………………………………………
………
 Nutrisi
o Berat badan ……………………
tinggi badan ………………..
o Status gizi
………………………………………
………………
o Jenis diet
………………………………………
……………….
o Nafsu makan
………………………………………
……………
o Rasa mual
………………………………………
………………
o Muntah
………………………………………
………………….
o Intake cairan
………………………………………
……………
 Eliminasi
o BAB
………………………………………
…………………….
o Pola rutin
………………………………………
……………….
o Penggunaan pencahar
………………………………………
….
o Colostomy/ileostomi
………………………………………
…..
o Konstipasi/obstipasi
………………………………………
…...
o Diare
………………………………………
…………………….
o BAK
………………………………………
…………………….
o Pola rutin
………………………………………
……………….
 o Inkontinensia
………………………………………
……………
o Infeksi
………………………………………
……………………
o Hematuri
………………………………………
………………...
o Kateter
………………………………………
…………………..
o Urine out put
………………………………………
……………
 Reproduksi : kehamilan G …… P …. A …..
No Ganggu Proses Lama Tempat Masalah Masal Masal Kead
an an persalin persalin persalin persalin ah ah aan
ak kehamil an an an an nifas bayi anak
an dan saat
laktasi ini

Pemeriksaan payudara ………………

keluhan payudara ………………
Pemeriksaan genetalia ……………….
Keluhan genetalia ……………….
Usia menarche ………………..
 Siklus menstruasi ……………………
karakteristik menstruasi …………
Menopause …………………….. keluhan
yang muncul selama ini ……………….
Masalah yang berhubungan dengan kesehatan
reproduksi ……………………….
Sejak kapan…………………………. Sudah
dilakukan apa ……………………..
Pembedahan ginekologi
……………………… kapan
…………………………….
Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan
seksualitasnya ……………………..
Pemeriksaan papsmear terakhir ……………
hasil ………………………………..
Keputihan ……………….. penggunaan
kateter …………………………………..
 Neurosis
o Tingkat kesadaran ………………….. GCS
………………….
o Disorientasi
……………………………………………
………
o Tingkah laku
……………………………………………
……..
o Riwayat epilepsy/kejang/Parkinson
………………………….
 o Reflex
……………………………………………
…………….
o Kekuatan menggenggam
……………………………………..
 Musculoskeletal
o Kekuatan otot
……………………………………………
…….
o Pergerakan ekstremitas
………………………………………..
o Nyeri
……………………………………………
……………...
o Kekakuan
……………………………………………
…………
o Pola latihan gerak
…………………………………………….
.
 Kulit
o Warna
……………………………………………
……………..
 o Integritas
……………………………………………
………….
o Turgor
……………………………………………
…………….

6. kesehatan lingkungan
 Kebersihan
………………………………………………
………..
 Bahaya
………………………………………………
……………
 Polusi
………………………………………………
……………..
7. psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
 Alat bantu yang digunakan : kacamata; alat
bantu pendengaran
 Kesulitan yang dialami : sering pusing;
menurunnya sensitifitas terhadap sakit;
menurunnya sensitifitas terhadap
panas/dingin; membaca/menulis
b. Persepsi diri
  Hal yang sangat dipikirkan saat ini
……………………………………..
 Harapan setelah menjalani perawatan
………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah sakit
…………………………………….
c. Suasana hati :
………………………………………………
………………..
Rentang perhatian :
………………………………………………
…………
d. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas; relevan; mampu
mengekspresikan; mampu mengerti orang
lain; bahasa utama
 Tempat tinggal : sendiri; bersama dengan
orang lain, yaitu : ………………..
Kehidupan keluarga :
 Adat istiadat yang dianut
:………………………………………
…………
 Pembuatan keputusan dalam keluarga :
…………………………………..
 Pola komunikasi :
…………………………………………
……………….
  Keuangan : memadai/kurang
Kesulitan dalam keluarga
 Hubungan dengan orang tua :
…………………………………………
…..
 Hubungan dengan sanak saudara :
………………………………………..
 Hubungan perkawinan :
…………………………….

8. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual disebabkan
kondisi sebagai berikut :
Fertilitas menstruasi
Libido kehamilan
Ereksi alat
kontrasepsi
 Pemahaman terhadap fungsi seksual
…………………………………………
 Masalah kebiasaan seksual yang dialami
…………………………………….

9. Pertahanan koping
 Pengambilan keputusan : sendiri/dibantu
orang lain, sebutkan ……………….
  Yang disukai tetang diri sendiri
………………………………………………
…
 Yang ingin diubah dari kehidupan
………………………………………………
 Yang dilakukan jika stress :
Pemecahan masalah/makan/tidur/makan
obat/cari pertolongan/lain-lain (marah, diam),
sebutkan
………………………………………………
…………………..
 Apa yang dilakukan perawat agar anda
nyaman dan aman ……………………

10. Sistem nilai-kepercayaan

 Siapa atau apa sumber kekuatan :
…………………………………………….
 Apakah Tuhan, Agama, kepercayaan
penting bagi anda : ……………………
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang
dilakukan (macam dan frekuensi), sebutkan
…………………..
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang
ingin dilakukan selama di rumah sakit,
sebutkan …………………..

11. tingkat perkembangan

 Usia : ………………………. Karakteristik :
……………………

Data laboratorium
NILAI
TG PEMERIKS HASI INTERPRET KETERANG
NORM
L AAN L ASI AN
AL

Terapi yang diberikan

TGL TERAPI DOSIS RUTE INDIKASI

Persepsi klien tentang penyakitnya ?

Kesan perawat terhadap klien?

Patofisiologi singkat :

B. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

D. RENCANA KEPERAWATAN
NAMA
T
D RENCANA INTERV RASIONA DAN
G
K TUJUAN ENSI L TANDA
L
TANGAN

*rencana tujuan harus SMART dan juga memuat

criteria hasil
*jika dalam intervensi ada rencana untuk
pendidikan kesehatan, maka Satuan Acara
Penyuluhan harus sudah dibuat dan dilampirkan
dalam askep ini, dan intervensi harus memuat O
(observasi), N (nursing), E (edukasi), C
(kolaborasi).
 E. IMPLEMENTASI
TGL IMPLEMENTASI RESPONS NAMA
DAN
TANDA
TANGAN

*untuk lembar implementasi (catatan

perkembangan), dibuat setiap diagnose
keperawatan 1 (satu) lembar catatan
perkembangan

F. EVALUASI
NAMA
DAN
TGL DK EVALUASI
TANDA
TANGAN
Lampiran 10. Format Pengkajian KMB
AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO
FORMATASUHAN KEPERAWATANMEDIKAL
BEDAH

Nama Mahasiswa : ………………………..

Tempat Praktek : ………………………..
Tanggal : …………………………..

II. Identitas diri klien

Nama : …………....... Suku : …..
Umur : ………… Pendidikan : …
Jenis Kelamin : ….......... Pekerjaan : ....
Alamat : ……… Lama Bekerja :
……………………........... Tanggal Masuk RS : …
…………………………. Tanggal Pengkajian : …
Status Perkawinan : Sumber Informasi………
……………………….
Agama :
……………………….
III. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat penyakit sekarang

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat penyakit dahulu

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan

penunjang dan tindakan yang telah dilakukan

(informasikan tentang pemeriksaan penunjang

dan kesimpulan hasilnya serta tindakan yang
telah dilakukan dari saat MRS sampai hari
pengambilan klien sebagai kasus kelolaan)
a. Diagnosa medik pada saat MRS
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

...
 b. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

c. Tindakan yang telah dilakukan

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

IV. Pengkajiaan sebelum dan selama sakit di rumah

sampai dengan saat ini di rumah sakit
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan serta
perilaku pemeliharaan kesehatan yang
dilakukan………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2. Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah
sakit……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….

Intake
makanan……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
 Intake
cairan…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..………………………………………………

b. Buang air kecil

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..………………………………………………

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di
tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain,
3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
 Oksigenasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat
bangun tidur)
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

6. Pola Perceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap,
penghidu, peraba)
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Pola Persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan,

konsep diri)
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

7. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
 8. Pola peran dan hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain,
kemampuan keuangan)
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Pola Managemen koping stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-

akhir ini, pola koping yang digunakan)
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

9. Sistem nilai dan kepercayaan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan, dll)
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

V. Pemeriksaan Fisik(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………….
TD : mmHg P : x/menit N:
x/menit S: ºC
BB / TB
:…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….….

Kepala :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Leher
:…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….………………………

Thorak
:…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Abdomen
:…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...……………
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Inguinal
:…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….……………
 ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

VI. Program terapi

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

………….…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

VII. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus
kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..........................................

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….........................................

VIII. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Penyebab

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. ………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………

5. ………………………………………………………………………………………………

6. ………………………………………………………………………………………………

7. ………………………………………………………………………………………………