1

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KEMENKES MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN

2 0 22
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karuniaNya, maka buku
panduan praktek keperawatan 3,dan 5 bagi mahasiswa semester V tahun
akademik 2022 - 2023 Prodi Sarjana Terapan Jurusan Keperawatan Poltekkes
kemenkes Mataram dapat diselesaikan .
Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dalam melaksanakan
praktek klinik keperawatan di rumah sakit Buku panduan ini diharapkan dapat
memberikan arahan bagi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi demi
menyelesaikan mata ajar PK 3 dan 5, yaitu mata kuliah KMB II dan Keperawatan
Anak
Ucapan terima kasih kami ucapkan kepada seluruh tim keperawatan medikal
Bedah dan Keperawatan Anak Prodi Sarjana Terapan mataram yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan buku panduan praktik belajar lapangan
ini.
Kami menyadari buku panduan ini masih belum sempurna, sehingga bila ada kritik
dan saran dari pembaca yang sifatnya membangun dalam memperbaiki buku ini
akan kami terima dengan senang hati.

Mataram, September 2022

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan

Ketua,

Desty Emilyani., S.Kep.Ns.M.Kep

NIP. 197412061998032001
 BAB I

PENDAHULUAN

1. PENGERTIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)

Praktek Keperawatan Klinik (PKK) adalah kegiatan pembelajaran yang pada
tatanan nyata pelayanan/asuhan keperawatan di rumah sakit, dimana seorang
peserta didik dimungkinkan menjadi perawat profesional.

2. TUJUAN PKK
Mempersiapkan peserta didik melalui penyesuaian dalam bentuk pengalaman
belajar klinik secara komprehensif, sehingga memiliki kemampuan sebagai
berikut :
1. Menerapkan konsep, teori, dan prinsip ilmu prilaku sosial, ilmu biomedik dan
ilmu keperawatan dalam melaksanakan pelayanan dan atau asuhan
keperawatan kepada individu/keluarga.
2. Melaksanakan pelayanan dan atau asuhan keperawatan dari masalah yang
sederhana sampai masalah yang kompleks secara tuntas melalui pengkajian,
penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan,
implementasi dan evaluasi baik bersifat promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif sesuai batas kewenangan, tanggungjawab dan kemampuannya
serta berlandaskan etika keperawatan.
a. Mengkaji status kesehatan dan kebutuhan dasar individu/keluarga dalam
aspek bio-psiko-sosio-spiritual serta potensi berbagai sumber yang
tersedia.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan individu/keluarga.
c. Merencanakan dan atau melaksanakan rangkaian tindakan keperawatan
dalam upaya memenuhi kebutuhan dasar yang belum terpenuhi dengan
memanfaatkan sumber dan potensi yang tersedia secara optimal.
d. Mengevaluasi hasil askep serta merencanakan & melaksanakan tindak
lanjut yang diperlukan.
3. Mendokumentasikan seluruh proses keperawatan secara sistematis, dan
memanfaatkannya dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
4. Mengelola pelayanan keperawatan secara bertanggungjawab dengan
menunjukkan sikap yang baik sesuai etika profesi.

3. KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI PESERTA DIDIK

Kompetensi yang akan dicapai oleh peserta didik pada PK berdasarkan mata
ajar yang muncul dalam kegiatan praktek tersebut yaitu kompetensi KMB dan
keperawatan anak

4. TEMPAT PENGEMBANGAN KETRAMPILAN PKK

Rumah Sakit merupakan sarana utama dan tatanan nyata seorang peserta
didik dimungkinkan menjadi perawat profesional. Tempat lain yang
memungkinkan adalah Puskesmas dan klinik.

Tempat pengembangan ketrampilan PKK yang dipergunakan adalah memiliki

kriteria sebagai berikut :
a. Sesuai dengan tujuan praktek.

3
 b. Memberi kesempatan pada peserta didik untuk kontak dengan klien.
c. Mempunyai pembimbing klinik yang kompeten dibidangnya.
d. Memberi kesempatan praktek untuk mempelajarai berbagai aspek
keterampilan.
e. Memacu kemampuan berfikir kritis bagi peserta didik.
f. Memberi kesempatan pada peserta didik untuk mengintegrasikan
pengetahuan dalam aplikasi klinik.

5. PEMBIMBING PKK
Pembimbing PKK terdiri pembimbing akademik dan pembimbing klinik.
Pembimbing klinik/lapangan mengikuti ketentuan yang berlaku di tempat
pengembangan ketrampilan PKK dan diharapkan memenuhi kriteria-kriteria
sebagai berikut :
a. Berpendidikan minimal S 1 Keperawatan
b. Berpengalaman dan atau ahli dalam bidangnya
c. Menyediakan waktu untuk melakukan bimbingan
d. Antusias dalam membimbing
e. Empati
f. Memiliki kredibilitas yang baik dalam pengetahuan, ketrampilan dan sikap.

6. METODE PKK
Metode yang digunakan dalam PKK adalah :

a. Metode Pengalaman
- Penugasan klinik
- Penugasan membuat laporan tertulis
b. Metode konferensi
- Konferensi awal dan akhir
- Issues
c. Metode observasi
- Observasi di lahan praktek
- Bed side teaching

4
 BAB II

PRAKTEK KEPERAWATAN (PK) 3, dan 5

MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER V T.A 2022/2023

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MATARAM

A. RUANG LINGKUP PK

Praktek Klinik Keperawatan (PK) 3 dan 5 tingkat III semester V Prodi Sarjana Terapan
Keperawatan Mataram merupakan rangkaian proses pembelajaran klinik yang ditempuh peserta
didik setelah dinyatakan lulus Mata Ajaran yang ditempuh pada semester sebelumnya meliputi
Anak dan KMB Beban SKS mata kuliah tersebut dijabarkan sebagai berikut :
1. Keperawatan Anak : 3 SKS
2. Keperawatan KMB II : 3 SKS

E TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mempersiapkan peserta didik dalam bentuk pengalaman belajar praktek klinik

sehingga mahasiswa mampu memahami dan menerapkan asuhan keperawatan
sesuai dengan kompetensi pada mata ajar Keperawatan Medikal Bedah II dan
Keperawatan Anak.
2. Tujuan Khusus

Diharapkan mahasiswa dapat :

a. Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan masalah pada mata

kuliah Keperawatan Medikal Bedah II (sistem muskuloskeletal, integument,
urinari, endokrin, imunitas, integumen, mata dan THT) dan asuhan Keperawatan
pada mata kuliah Keperawatan Anak (askep pada anak sehat, anak sakit dan
bayi risiko tinggi).
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah pada mata
kuliah Keperawatan Medikal Bedah II (sistem muskuloskeletal, integument,
urinari, endokrin, imunitas, integumen, mata dan THT) dan asuhan Keperawatan
pada mata kuliah Keperawatan Anak (askep pada anak sehat, anak sakit dan
bayi risiko tinggi).
c. Merumuskan rencana keperawatan pada pasien dengan masalah pada mata
kuliah Keperawatan Medikal Bedah II (sistem muskuloskeletal, integument,

5
 urinari, endokrin, imunitas, integumen, mata dan THT) dan asuhan Keperawatan
pada mata kuliah Keperawatan Anak (askep pada anak sehat, anak sakit dan
bayi risiko tinggi).
d. Melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien dengan masalah pada
mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II (sistem muskuloskeletal, integument,
urinari, endokrin, imunitas, integumen, mata dan THT) dan asuhan Keperawatan
pada mata kuliah Keperawatan Anak (askep pada anak sehat, anak sakit dan
bayi risiko tinggi).
e. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada pasien dengan masalah pada mata
kuliah Keperawatan Medikal Bedah II (sistem muskuloskeletal, integument,
urinari, endokrin, imunitas, integumen, mata dan THT) dan asuhan Keperawatan
pada mata kuliah Keperawatan Anak (askep pada anak sehat, anak sakit dan
bayi risiko tinggi).
f. Melaksanakan dokumetasi keperawatan pada pasien dengan masalah pada
mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II (sistem muskuloskeletal, integument,
urinari, endokrin, imunitas, integumen, mata dan THT) dan asuhan Keperawatan
pada mata kuliah Keperawatan Anak (askep pada anak sehat, anak sakit dan
bayi risiko tinggi).

E KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI

a. PK 3 (Keperawatan Medikal Bedah II)
Memberikan asuhan Keperawatan Medikal Bedah II (KMB II), meliputi askep:
a. Sistem muskuloskeletal
b. Sistem integument
c. Sistem urinari
d. Sistem endokrin
e. Sistem imunitas
f. Sistem integumen
g. Mata
h. THT
b. PK 5 (Keperawatan Anak)
Memberikan asuhan Keperawatan Medikal Bedah II (KMB II), meliputi:
a. Askep pada anak sehat
b. Askep pada anak sakit
c. Askep pada bayi risiko tinggi

6
E PESERTA
Peserta PK 3 Dan PK 5 adalah mahasiswa tingkat III semester V (lima) tahun
akademik 2022/2023 Prodi Sarjana Terapan Keperawatan mataram yang berjumlah 96
orang dengan (Nama Mahasiswa terlampir).

E TEMPAT
Kriteria Tempat Praktik
Tempat pengembangan ketrampilan yang dipergunakan adalah memiliki kriteria
sebagai berikut :

1. Berada di daerah Zona hijau dari Covid 19

2. Sesuai dengan tujuan praktek.
3. Memberi kesempatan pada peserta didik untuk kontak dengan klien.
4. Mempunyai pembimbing klinik yang kompeten dibidangnya.
5. Memberi kesempatan praktek untuk mempelajari berbagai aspek keterampilan.
6. Memacu kemampuan berpikir kritis bagi peserta didik.
7. Memberi kesempatan pada peserta didik untuk mengintegrasikan pengetahuan
dalam aplikasi klinik.
Berdasarkan kriteria tersebut maka PK 3 dan 5 dilaksanakan di rumah sakit dan
puskesmas sebagai berikut :

KMB

1. RSUD Kota Mataram

a. IRNA I
b. IRNA II
c. POLI Penyakit Dalam
d. Poli THT
e. Poli Mata
2. Puskesmas Ampenan
Keperawatan Anak:

1. RSUD Kota Mataram

a. Ruang Anak
b. Ruang NICU
c. Ruang PICU
d. Poli Anak / poli bedah anak
2. Puskesmas Babakan

7
E WAKTU
Alokasi waktu yang dibutuhkan untuk praktik adalah 6 minggu, yaitu 26 September – 05
November 2022

F.STRATEGI PELAKSANAAN
1. Persiapan Praktik
a. Permohonan ijin orang tua
b. Pendataan lokasi tempat tinggal mahasiswa
c. Pendataan lokasi/ lahan praktek yang memenuhi syarat (zona kuning dan hijau
d. Pembuatan proposal
e. Pembagian kelompok
f. Pembekalan mahasiswa ( dilakukan secara daring bila memungkinkan)
g. Pertemuan pembimbing ( dilakukan secara daring bila memungkinkan)

2. Pelaksananaan Praktik
Strategi yang digunakan dalam pelaksanaan praktik keperawatan 3 dan 5 sebagai
berikut :
a. Mahasiswa melaksanakan praktek di lahan praktek Rumah Sakit dan
Puskesmas.
b. Mahasiswa memperoleh penjelasan yang spesifik tentang tujuan pembelajaran
dan syarat – syarat paraktek
c. Mahasiswa dibagi dalam kelompok
d. Mahasiswa akan melakukan tindakan asuhan keperawatan pada pasien sesuai
target dan mendokumentasikan setiap asuhan keperawatan yang diberikan
pada pasien
e. Metode pembelajaran praktek meliputi :
i. Pre Confrence
ii. Post Confrence
(dilakukan secara daring bila memungkinkan)

f. Mahasiswa selama praktek mematuhi peraturan protokol covid: menggunakan

masker, mencuci tangan pakai sabun dan menjaga jarak
3. Pembimbing Praktik
a. Kriteria Pembimbing
Pembimbing Praktik Keperawatan 3 dan 5 terdiri dari pembinbing institusi dan
pembimbing dari lahan dengan kriteria sebagai berikut :

8
 1) Berpendidikan minimal S.1 Keperawatan
2) Berpengalaman dan atau ahli dalam bidangnya
3) Menyediakan waktu untuk melakukan bimbingan
4) Antusias dalam membimbing
5) Empati
6) Memiliki kredibilitas yang baik dalam pengetahuan, ketrampilan dan sikap.
(Nama pembimbing terlampir).

a. Mekanisme Bimbingan :
1) Fase persiapan : Pre conference Laporan Pendahuluan yang telah dibuat
oleh mahasiswa
2) Fase Pelaksanaan: Bimbingan kasus, bimbingan ketrampilan menggunakan
buku target kompetensi, serta bimbingan sikap. Bimbingan dapat
menggunakan metode bed side teaching dan melaksanakan post conference.
3) Fase evaluasi: evaluasi dilakukan melalui responsi kasus pada saat post
conference
b. Tugas Pembimbing:
a. Tugas Pembimbing Akademik:
a) Melakukan pre conference/mengevaluasi pemahaman peserta didik
sebelum memberikan asuhan keperawatan pada klien.
b) Membimbing laporan kasus.
c) Melakukan bed side teaching yang berkaitan dengan target keterampilan
d) Memberikan bimbingan untuk menumbuhkan kemampuan intelektual,
teknikal dan interpersonal yang berguna dalam pemberian asuhan
keperawatan.
e) Melakukan post conference pada setiap minggu pada setiap kelompok
dan memberikan penilaian setiap mahasiswa.
f) Menerima laporan lengkap (Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus)
hasil perawatan di rumah dari peserta didik dan memeriksa serta
menilainya.
g) Memberikan feed back menyeluruh kepada peserta didik.
b. Tugas Pembimbing Lahan /Klinik :
a) Memberikan informasi tentang pasien yang akan dilakukan perawatan di
rumah sakit oleh peserta didik/kelompok
b) Melakukan pre conference untuk mengevaluasi pemahaman peserta didik
sebelum ke pasien dan memberikan nilai.
c) Membimbing laporan kasus

9
 d) Melakukan bed side teaching yang berkaitan dengan target keterampilan
e) Memberikan bimbingan untuk menumbuhkan kemampuan intelektual,
teknikal dan interpersonal yang berguna dalam pemberian pelayanan
keperawatan di rumah.
f) Melakukan post conference pada setiap minggu pada masing-masing
kelompok.
g) Menerima laporan lengkap (Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus)
hasil asuhan keperawatan peserta didik dan memeriksa serta menilainya.
h) Memberikan feed back meyeluruh kepada peserta didik.
i) Melakukan responsi kepada mahasiswa pada setiap post confrence dan
memberikan nilai
j) Menilai sikap mahasiswa terkait dengan pelaksanaan parktik klinik
keperawatan.
c. Tugas Mahasiswa :
1) Membuat laporan pendahuluan (LP) pada setiap laporan kasus yang
berkaitan dengan Keperawatan Medikal Bedah II dan Keperawatan Anak
boleh diketik dan membawanya pada hari pertama dinas di masing-masing
ruangan.
2) Mengikuti orientasi ruangan dan mengisi daftar hadir setiap hari yang
diketahui pembimbing klinik atau akademik.
3) Mengikuti pre conference pada setiap perpindahan ke ruangan yang baru.
4) Membaca informasi tentang klien yang berkaitan dengan laporan
pendahuluan.
5) Memperkenalkan diri ke pasien/klien.
6) Melakukan validasi/pengkajian berdasarkan diagnosa keperawatan
menggunakan format pengkajian dari akademik.
7) Melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif.
8) Mengikuti ronde keperawatan/bed side teaching jika dilaksanakan oleh
pembimbing.
9) Mengikuti post conference pada hari terakhir praktek diruangan.
10) Setiap mahasiswa membuat laporan sebagai berikut:
a. 2 laporan askep KMB
b. 2 laporan askep anak ( satu laporan di Rumah Sakit dan satu
laporan di Puskesmas)
11) Menyerahkan atau mengumpulkan askep/laporan individu lengkap dan
resume kepada pembimbing akademik (yang asli) dan pembimbing lahan
(boleh fotocopy) masing-masing satu dan dijilid.

10
E TATA TERTIB BAGI MAHASISWA
1. Peserta didik hadir tepat waktu untuk setiap kegiatan.
Praktek hari Senin s/d Sabtu dinas pagi, siang, dan malam.

2. Jumlah kehadiran praktek harus 100%, apabila tidak hadir :

a. Kurang dari 1 minggu dapat mengganti pada hari libur dengan diketahui
pembimbing akademik dan lahan.
b. Lebih dari 1 minggu hanya dapat diganti pada akhir seluruh rotasi.
c. Karena sakit, dilampiri surat keterangan dokter dan wajib mengganti sejumlah hari
yang ditinggalkan disertai dengan surat ijin tertulis dan alasan meninggalkan
praktek.
d. Karena ijin, dilampiri surat keterangan dari wali/ortu wajib mengganti sejumlah
hari yang ditinggalkan.
e. Jika tanpa keterangan, wajib mengganti 2x hari yang ditinggalkan.
f. Apabila peserta didik akan mengganti jadwal dinas, diharapkan mengisi formulir
yang ditandatangani oleh pembimbing lahan dan akademik. (terlampir)
3. Berpakaian praktek lengkap dan rapi sesuai ketentuan : pakaian putih-putih, sepatu
putih, lengkap dengan kap/jilbab (khusus perempuan), papan nama, pin poltekkes,
dan jas lab putih ketika diruangan.
4. Mahasiswa wajib mematuhi protokol covid-19 yaitu menggunakan masker selama
berpraktek, mencuci tangan pakai sabun, dan menjaga jarak
5. Mahasiswa membawa nursing kit dan bahan habis pakai (Handscoon dan masker)
6. Peserta didik mempunyai logbook dan buku target kompetensi keterampilan yang
minimal harus tercapai 75%.
7. Mengisi presensi kehadiran pada setiap hari diruangan praktek yang harus
ditandatangani pembimbing lahan/pendidikan.
8. Bagi mahasiswa yang terbukti melakukan plagiat dan pemalsuan tanda tangan akan
dikenakan sanksi sesuai aturan pendidikan
9. Mahasiswa dilarang melakukan kegiatan lain pada jadwal praktik yang dapat
mengganggu atau merugikan institusi pendidikan dan rumah sakit.

E SISTEM EVALUASI
a. Setiap peserta didik dievaluasi menyeluruh oleh setiap pembimbing.
b. Ada 5 ranah yang akan dievaluasi adalah : Askep (20%), Pre/post confrence (20%),
Ketrampilan (kompetensi) (40%), Sikap (20%).

11
 BAB III

PENUTUP

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan ini diharapkan mampu memberikan gambaran,
penjelasan dan acuan serta arahan bagi peserta didik dan pembimbing dalam proses pembelajaran di
klinik. Peserta didik hendaknya membaca dan memahami buku panduan ini , sehingga pencapaian
target kompetensi dapat sesuai dengan yang diharapkan.

Buku Panduan ini masih banyak kekurangan, maka kami mengharapakan masukan dan kritik
dari semua penggunaa buku ini terutama mahasiswa, dan dosen pembimbing praktek, demi
kesempurnaan buku ini

Sekian dan terima kasih .

Mataram, September 2022

Mengetahui

Jurusan Keperawatan Program Studi

Poltekkes Kemenkes Mataram Sarjana Terapan Keperawatan Mataram

Ketua, Ketua,

Rusmini, S.Kep.Ns., MM. Desty Emilyani, S.Kep.Ns. M.Kep

NIP. 197010161989032001 NIP. 197412061998032001

12
LAMPIRAN

13
Lampiran 1.

NAMA MAHASISWA PRAKTEK KEPERAWATAN (PK) 3 DAN 5

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MATARAM

TINGKAT III SEMESTER V TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Kelas : A Kelas B

N
NO NAMA O NAMA

1 Ade Ariza 1 Afis Karima

2 Adinda Syafira Putri 2 Alik Amanda

3 Ahmad Fahmi Hidayatullah 3 Amelia Octaviana Putry

4 Ammar Abdullah 4 Aprillia Erni Wati

5 Anggi Husriyanti 5 Aurora Amanda

6 Anisa Haryati 6 Baiq Annisa Indah Cahyani

7 Arifin 7 Denda Rizky Fibriyanti

8 Arpiani 8 Detiya Praptika

9 Auliya Tri Utari 9 Dini Wulandari

10 Bayu Tato Pratama 10 Elma Amelia Noviana Zuraida

11 Cahaya Virda Islamiyah 11 Erlin Rosyida Istirohati

12 Dela Safitri Nuradwintan 12 Fitria Handayani

13 Eka Hamdayani 13 Fransisca Trisna Marin

14 Fadila Fitriyani 14 Gibranda Nasukha

15 Haerunnisah 15 Gozali Sukma

16 Holina Lestari 16 Gusti Ayu Putu Candra Dewi

17 I Gusti Ayu Devi Ariani 17 Gusti Ngurah Anom

18 Irmayani Amalia 18 Hidayatul Laela

19 Lalu Ferdian Rifki Purnama 19 Humaira Rahman

20 M Salim Wahyudi 20 Husdayanti

21 M. Fatoni Hakim 21 Lalezulfaiyah

22 Mona Vadia Putri Anjani 22 Maziyatul Islamiyah

23 Muhammad Rifki 23 Muh. Rido Atsnani

14
 24 Muhammad Saiban Amrulloh 24 Muhammad Zaenul Hafizzudin

25 Ni Luh Sinta Widiajayanti Putri 25 Musabbihatil Amni

26 Nirwati Irmayanita 26 Nadia Rachma Wulandari

27 Nova Saptiana 27 Nadiyah Nurazizah

28 Nur Fajriati 28 Nadya Yulia Putri

29 Nurafifa Mustaram 29 Ni Nyoman Tri Martini

30 Nurpaizah 30 Novya Anggraeni Aditya

31 Putri Realita 31 Nurul Aulia Aprianti

32 Sisfina Haulia 32 Nurwinda Sari Septiana

33 Ulfiana Humairo 33 Reza Purnawan

34 Uni Lestari 34 Riamah

35 Vera Fadila 35 Rizki Ramdani Hidayat

36 Vira Ayu Lastari 36 Rizky Putri Nilamsari

37 Yasyfa Amalia 37 Rizqicha Amaliana Sukmawantie

38 Yellin Agustintia 38 Suci Febria Andriani

39 Yulianna 39 Wawan Islami

40 Yunita Rohliana 40 Yasmine Nurul Azmi

41 Zinta Bila Asiana Sapitri 41 Zahwa Fira Niz Ah

42 Anggi Rahmawati 42 Nur Walidah

43 Anisyah Faturahman 43 Nurul Nadirah

44 Fauzia Handayani 44 Nurul Sakinah

45 Fitrah 45 Putri Maulydia

46 Ifan Mutiara Hati 46 Ratih Kurniati

47 Irianingsih 47 Sri Adiningsih

48 Muhammad Imam Darma Putra 48 Sundari

Lampiran 2.

15
NAMA KELOMPOK MAHASISWA PRAKTEK KEPERAWATAN (PK) 3 DAN 5

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MATARAM

TINGKAT III SEMESTER V TAHUN AKADEMIK 2022/2023

KELAS A

NO KELOMPOK 1 A NO KELOMPOK 2 A

1 ADE ARIZA 1 ARPIANI

2 AMMAR ABDULLAH
3 IRMAYANI AMALIA
4 ULFIANA HUMAIRO
5 FITRAH
6 LALU FERDIAN RIFKI
7 CAHAYA VIRDA ISLAMIYAH
8 M. SALIM WAHYUDI
9 AULIYA TRI UTARI
10 NI LUH SINTA WIDIAJAYANTI P.
2 HAERUNNISAH
3 MUHAMMAD RIFKI
4 ANISYAH FATURAHMAN
5 M. FATONI HAKIM
6 ARIFIN
7 ANGGI RAHMAWATI
8 EKA HAMDAYANI
9 DELA SAFITRI NURADWINTAN
10 UNI LESTARI

NO KELOMPOK 3 A NO KELOMPOK 4 A

1 ADINDA SHAFFIRA PUTRI 1 FADILA FITRIYANI

2 MUHAMMAD IMAM DARMA P. 2 ANGGI HUSRIYANTI
3 MONA VADIA PUTRI ANJANI 3 SISFINA HAULIA
4 YUNITA ROHLIANA 4 MUHAMMAD SAIBAN AMRULLOH
5 NURPAIZAH 5 NOVA SAPTIANA
6 IFAN MUTIARA HATI 6 IRIANINGSIH
7 NURAFIFA MUSTARAM 7 PUTRI REALITA
8 YULLIANA 8 AHMAD FAHMI HIDAYATULLAH
9 HOLINA LESTARI 9 I GUSTI AYU DEVI ARIANI
10 VERA FADILA

NO KELOMPOK 5 A

1 BAYU TATO PRATAMA

2 NIRWATI IRMAYANITA
3 FAUZIA HANDAYANI
4 ANISA HARYATI
5 ZINTA BILA ASIANA SAPITRI
6 YELLIN AGUSTINTIA
7 NUR FAJRIATI
8 VIRA AYU LESTARI
9 YASYFA AMALIA

16
 KELAS B

NO KELOMPOK 1 B NO KELOMPOK 2 B

1 NURUL SAKINAH 1 SUNDARI

2 AURORA AMANDA
3 NURUL AULIA APRIANTI
4 MUHAMMAD ZAENUL H.
5 DINI WULANDARI
6 DENDA RIZKY FIBRIYANTI
7 DETIYA PRAPTIKA
8 NURWALIDAH
9 ERLIN ROSYIDA ISTIROHATI
10 NADIA RACHMA WULANDARI
2 NI NYOMAN TRI MARTINI
3 ZAHWA FIRA NIZ AH
4 NOVYA ANGGRAENI ADINTYA
5 MAZIYATUL ISLAMIYAH
6 FITRIA HANDAYANI
7 RATIH KURNIATI
8 YASMINE NURUL AZMI
9 GOZALI SUKMA
10 HUMAIRA RAHMAN

NO KELOMPOK 3 B NO KELOMPOK 4 B

1 GIBRANDA NASUKHA 1 AMELIA OCTAVIANA PUTRY

2 SRI ADININGSIH 2 GUSTI NGURAH ANOM
3 SUCI FEBRIA ANDRIANI 3 RIZQICHA AMALIANA S.
4 NADYA YULIA PUTRI 4 NADIYAH NURAZIZAH
5 HUSDAYANTI 5 LALE ZULFAIYAH
6 RIZKI RAMDANI HIDAYAT 6 MUSABBIHATIL AMNI
7 AFIS KARIMA 7 M.RIDO ATSNANI
8 ALIK AMANDA 8 APRILIA ERNI WATI
9 NURWINDA SARI SEPTIANA 9 ELMA AMELIA N.Z
10 NURUL NADIRAH

NO KELOMPOK 5 B

1 PUTRI MAULIDYA
2 REZA PURNAWAN
3 RIZKY PUTRI NILAMSARI
4 HIDAYATUL LAELA
5 GUSTI AYU PUTU CANDRA DEWI
6 FRANSISCA TRISNA MARIN
7 BAIQ ANNISA INDAH CAHYANI
8 WAWAN ISLAMI
9 RIAMAH

17
Lampiran 3.

NAMA PEMBIMBING AKADEMIK DAN LAHAN SERTA TEMPAT BIMBINGAN

PRAKTEK KEPERAWATAN (PK) 3 DAN 5

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MATARAM

TINGKAT III SEMESTER V TAHUN AKADEMIK 2022/2023

i. PEMBIMBING AKADEMIK

NO Nama Pembimbing Tempat Keterangan Lokasi

bimbingan Rumah sakit

IRNA I KEPERAWATAN RSUD KOTA

MEDIKAL BEDAH MATARAM
IRNA II

POLI BEDAH

POLI THT

POLI MATA

Puskesmas Puskesmas
Ampenan Ampenan

IRNA I KEPERAWATAN RSUD KOTA

ANAK MATARAM
IRNA II

POLI BEDAH

POLI THT

POLI MATA

Puskesmas Puskesmas
Ampenan Ampenan

18
ii. PEMBIMBING LAHAN/RUANGAN

NO Nama Pembimbing Tempat Keterangan Lokasi

bimbingan Rumah sakit

IRNA I KEPERAWATAN RSUD KOTA

MEDIKAL BEDAH MATARAM
IRNA II

POLI BEDAH

POLI THT

POLI MATA

Puskesmas Puskesmas
Ampenan Ampenan

IRNA I KEPERAWATAN RSUD KOTA

ANAK MATARAM
IRNA II

POLI BEDAH

POLI THT

POLI MATA

Puskesmas Puskesmas
Ampenan Ampenan

19
Lampiran 4.

JADWAL PRAKTEK

PRAKTIK KEPERAWATAN 3 (KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH) DAN 5

(KEPERAWATAN ANAK) MAHASISWA TK III SEMESTER V PRODI SARJANA
TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES MATARAMTAHUN AKADEMIK 2022/2023

1. PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Kelas A

RSUD Kota Mataram Puskesmas

N
TANGGAL IRNA IRNA POLI POLI POLI Ampenan
O
I II BEDAH THT MATA

26 September sd 29 III.A & IV.A

1 September 2022 I.A II.A
VA

30 September sd 4 IV.A
2 V.A I.A II.A & III.A
Oktober 2022

5 Oktober sd 8 III.A
3 Oktober 2022 IV.A V.A I.A & II.A

10 Oktober sd 12 II.A
4 III.A IV.A V.A & I.A
Oktober 2022

13 Oktober sd 15 I.A
5 II.A III.A IV.A & V.A
Oktober 2022
 KELAS B

RSUD Kota Mataram Puskesmas

N
TANGGAL IRNA IRNA POLI POLI POLI Ampenan
O
I II BEDAH THT MATA

17 Oktober sd 20 III.B & IV.B VB

1 I.B II.B
Oktober 2022

21 Oktober sd 25 IV.B
2 V.B I.B II.B & III.B
Oktober 2022

III.B
26 Oktober sd 29
3 IV.B V.B I.B & II.B
Oktober 2022

31 Oktober sd 02 II.B
4 III.B IV.B V.B & I.B
November 2022

03 November sd 05 I.B
5 II.B III.B IV.B & V.B
November 2022

2. PRAKTEK KEPERAWATAN ANAK

KELAS B

RUANGAN Puskesmas
N Babakan
TANGGAL R. NICU PICU POLI POLI
O ANAK ANAK BEDAH
ANAK

26 September sd VB
1 29 September 2022 I.B II.B
III.B IV.B

30 September sd 4 IV.B
Oktober 2022
III.B
2 V.B I.B II.B

3 5 Oktober sd 8 IV.B V.B I.B II.B III.B

Oktober 2022
 10 Oktober sd 12 II.B
4 III.B IV.B V.B I.B
Oktober 2022

13 Oktober sd 15 I.B
5 II.B III.B IV.B V.B
Oktober 2022

KELAS A

RSUD KOTA Puskesmas

N Babakan
TANGGAL R. NICU PICU POLI POLI
O ANAK ANAK BEDAH
ANAK

17 Oktober sd 20 VA
1 I.A II.A
Oktober 2022 III.A IV.A

IV.A

21 Oktober sd 25 III.A
2 V.A I.A II.A
Oktober 2022

II.A III.A
26 Oktober sd 29
3 IV.A V.A I.A
Oktober 2022

31 Oktober sd 02 II.A
4 III.A IV.A V.A I.A
November 2022

03 November sd 05 I.A
5 II.A III.A IV.A V.A
November 2022

LAMPIRAN 5
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Judul Kasus
2. Tinjauan teori kasus:
a. definisi
b. etiologi
c. Tanda dan gejala
d. patofisiologi (sebaiknya sampai dengna munculnya masalah)
e. komplikasi dan atau klasifikasi
f. pemeriksaan diagnostik
g. Penatalaksanaan medis
3. Tinjauan keperawatan:
a. Pengkajiaan
b. Diagnosa Keperawatan yang muncul
c. Perencanaan
4. Daftar pustaka

LAMPIRAN 6
 FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN” x”

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAAN ...................

DI RUANG .........................RSU ................

TANGGAL ............S/D .............

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

Dx Medis :

1. Identitas
a. Identitas Klien b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Status Perkawinan : Hub Dengan Klien :

Agama : Alamat

Suku/Bangsa :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
b. Keluhan saat dikaji
c. Riwayat penyakit saat ini
d. Riwayat penyakit sebelumnya
e. Riwayat Penyakit keluarga (genogram)
f. Riwayat kesehatan lingkungan

3. Kebutuhan Bio-Psiko-sosial-Spiritual
a. Pola Respirasi
b. Pola Nutrisi
c. Pola Eliminasi
d. Pola Istirahaat tidur
 e. Pola aktivitas dan latihan
f. Pola Personal higine
g. Pola hubungan dan peran
h. Pola sensori dan kognitif
i. Pola persepsi dan Konsep diri
j. Pola seksual dan Reproduksi
k. Pola penanggulan stres dan Koping
l. Pola nilai kepercayaan

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda –tanda vital:
Suhu : Tensi :

Nadi : RR :

d. Pemeriksaan Fisik (Head to Toes)

1. Kepala : Mata, hidung, mulut, telinga, rambut.
2. Leher
3. Dada
4. Perut
5. Genitalia
6. Integumen
7. Ekstremitas
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang harus disertai dengan nilai normal

6. Terapi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa Data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO:

2. Diagnosa keperawatan

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Prioritas masalah
a..........................................

b......................................... dst

2. Rencana Keperawatan
DX TUJUAN-KRITERIA HASIL RENCANA RASIONAL
KEP TINDAKAN
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAAN PARAF

V. EVALUASI
TGL JAM EVALUASI PARAF

S:
O:
A:
P:

LAMPIRAN 7
 FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN” x”

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAAN ...................

DI RUANG .........................RSU ................

TANGGAL ............S/D .............

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS DATA :

Nama : Alamat :

Tempat lahir : No. Telp :

Nama Ayah/Ibu : Kultur :

Pekerjaan Ayah : Agama :

Pekerjaan Ibu : Pendidikan :

# Ayah :

# Ibu :

II. KELUHAN UTAMA :

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :

1. Prenatal : ___________________________________
2. Natal : ___________________________________
3. Posnatal : ___________________________________

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU :

1. Penyakit waktu kecil : __________________________

2. Pernah dirawat di rumah sakit : __________________________
3. Obat-obatan yang digunakan : __________________________
4. Tindakan ( operasi ) : __________________________
5. Alergi : __________________________
6. Kecelakaan : ___________________________
7. Imunisasi : __________________________
V. RIWAYAT KELUARGA :

_______________________________________________________

Genogram :
_______________________________________________________

VI. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

VII. RIWAYAT PSIKO SOSIAL SPIRITUAL:

1. Yang mengasuh : __________________________

2. Hubungan dengan anggota keluarga : __________________________
3. Hubungan dengan teman sebaya : __________________________
4. Pembawaan secara umum : __________________________
5. Pelaksanaan kesuatu spiritual : __________________________

VIII. KEBUTUHAN DASAR BIOLOGIS

1. Pernafasan
2. Pola nutrisi dan cairan
- Selera : _________________________

- Alat makan yang dipakai : _________________________

- Pola makan / jam : _________________________

- Jumlah cairan

3. Pola istirahat / tidur : __________________________

- Kebiasaan sebelum tidur ( perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang

dibawa tidur, dll) : __________________________

- Tidur siang : __________________________

4. Pola kebersihan diri : __________________________

5. Aktifitas bermain : __________________________

6. Eliminasi : __________________________

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : _______________________________

2. Tindakan operasi : _______________________________
3. Status nutrisi : ______________________________
 4. Status cairan : ______________________________
5. Obat- obatan : ______________________________
6. Aktifitas : ______________________________
7. Tindakan keperawatan : ______________________________
8. Hasil laboratorium : ______________________________
9. X – Ray : ______________________________
10. Lain – lain : ______________________________

X. PEMERIKSAAN FISIK

o Keadaan umum_________________________________________
o Tinggi_____________________ Berat badan___________
o Lingkar Kepala_______________ Kulit_________________
o Tengkuk___________________ Mata_________________
o Telinga____________________ Hidung_______________
o Mulut_____________________ Dada_________________
o Paru-paru__________________ Jantung_______________
o Perut_____________________ Punggung______________
o Genitalia___________________ Ekstremitas____________
o Tanda vital : Suhu :_______ Nadi : ________ Napas : _________
Tekanan darah :_____________________________

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul : _____________________________

2. Motorik halus : _____________________________
3. Kognitif dan bahasa : _____________________________
4. Motorik kasar : _____________________________

XII. INFORMASI LAIN

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO:

2. Diagnosa keperawatan

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Prioritas masalah
a..........................................

b......................................... dst
 b. Rencana Keperawatan
DX TUJUAN-KRITERIA HASIL RENCANA RASIONAL
KEP TINDAKAN

D. TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAAN PARAF

E. EVALUASI
TGL JAM EVALUASI PARAF

S:
O:
A:
P:

LAMPIRAN 8
 FORMAT LAPORAN KASUS OK/IBS

POLTEKKES MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

(DALAM BENTUK NARASI)

Pengkajian pre-operatif:

A. Identitas
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan :

Agama :

Alamat :

No. Register :

Tanggal Pengkajian :

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

1. Alasan Dirawat :
2. Keluhan utama saat dikaji ;
C. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
2. Riwayat Sakit Sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan keluarga
D. Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan Umum :
2. Tanda-tanda vital :
3. Head To Too
a. Kepala :

b. Rambut :

c. Mata :

d. Hidung :

e. Telinga :

f. Mulut dan gigi :

g. Leher :
 h. Thorax :
i. Abdomen :
j. Alat kelamin luar :
k. Anus :
l. Extremitas :
m. Integumen :
E. Psikososial
F. Spritual :
G. Pemeriksaan Penunjang :
Hasil laboratorium :

Radiologi :

Lain-lain :

ANALISA DATA

Nama Klien :

Ruang :

Register :

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

Diagnosa Keperawatan :

1.

2.

3.

RENCANA KEPERAWATAN
DX. KEP TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
 HASIL

TINDAKAN KEPERAWATAN
DX. KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

EVALUASI
DX. KEP TGL/JAM EVALUASI PARAF

LAMPIRAN 9

PENGKAJIAN INTRA OPERATIF

Jenis Operasi :

Tanggal :

Pre Medikasi :

Jenis Anestesi :

Golongan Operasi :

Ronde :

Urgensi Operasi :

Waktu Operasi :

Operator :

Lain-lain :

Persiapan Operasi
Alat-alat :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Perjalanan Operasi (bentuk deskriptif sampai dipindahkan ke RR):

1.
2.

Data tambahan lain:

ANALISA DATA
Nama Klien :

Ruang :

Register :

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

Diagnosa Keperawatan :

1.

2.

RENCANA KEPERAWATAN

DX. KEP TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL

TINDAKAN KEPERAWATAN

DX. KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

EVALUASI

DX. KEP TGL/JAM EVALUASI (SOAP) PARAF

LAMPIRAN 10

PENGKAJIAN PEMULIHAN PASCA OPERASI

Nama Klien :

Ruang :

Jam/tanggal :

1. Keadaan Umum ; ……………………………….TTV =

2. Body System:

3.
a. Breathing :
b. Kardiovaskuler :
c. Persyarafan :
d. Eliminasi urine :
e. Muskuloskeletal :
f. Sistem digestif :
g. Integumen :

ANALISA DATA

Nama Klien :

Ruang :

Register :

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

Diagnosa Keperawatan :

1.

2.

RENCANA KEPERAWATAN

DX. KEP TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

 HASIL

TINDAKAN KEPERAWATAN

DX. KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

EVALUASI

DX. KEP TGL/JAM EVALUASI (SOAP) PARAF