MODUL

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA :…………………………………..

NIM :…………………………………...

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2022-2023
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG

Visi
Visi Prodi DIII Keperawatan STIKES Kesdam IV/Diponegoro adalah “menjadi
penyelenggara pendidikan perawat vokasi berkarakter, bertaraf nasional berbasis
tekhnologi informasi dengan keunggulan bidang keperawatan medikal bedah pada
tahun 2030”

Misi
a. Menyelenggarakan pendidikan tinggi keperawatan dengan keunggulan dalam
bidang keperawatan medikal bedah
b. Menyelenggarakan kegiatan penelitian dan pengabdian masyarakat di bidang
keperawatan yang bermanfaat bagi pengembangan ilmu keperawatan
c. Menyiapkan sumber daya manusia yang memiliki sikap peka terhadap
kepentingan orang lain, tangguh, cekatan, berdisiplin tinggi dan mampu
menggunakan tehknologi informasi
d. Meningkatkan sarana dan prasarana dan pengembangan Sumber Daya Manusia
yang sesuai kebutuhan Iptek
e. Menerapkan budaya mutu dalam pelaksanaan tridharma perguruan tinggi

i
 PRAKATA

Tiada kata seindah doa, tiada kata semanis rasa syukur kami kepada Allah
SWT yang selalu memberi kemudahan dalam banyak hal. Kemudahan itu tercurah
dengan terbentuknya buku modul praktik klinik keperawatan maternitas ini. Rasa
terimakasih ini juga kami haturkan kepada teman teman satu perjuangan atas
segala dukungannya.
Buku modul pedoman praktik klinik keperawatan maternitas ini kami
harapkan mampu membantu dan sebagai acuan mahasiswa dalam menjalani
praktik klinik keperawatan maternitas di lahan praktik. Buku ini berisi tentang
petunjuk, penilaian, format asuhan keperawatan maternitas, daftar hadir dan daftar
bimbingan mahasiswa selama praktik klinik keperawatan maternitas.
Buku pedoman ini masih jauh dari kata sempurna. Kami masih membutuhkan
masukan ataupun saran supaya untuk kedepannya modul praktik klinik keperawatan
maternitas ini bisa menjadi lebih baik.

Semarang, Mei 2023

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Visi dan Misi Akper Kesdam IV/Diponegoro i

Prakata ii
Daftar Isi iii
BAB I Pendahuluan 1
BAB II Rancangan pembelajaran 3
BAB III Penugasan dan Evaluasi 5
Lampiran

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Mata kuliah ini memberikan pengalaman secara nyata kepada mahasiswa
dalam mengaplikasikan konsep keperawatan maternitas dengan melakukan asuhan
keperawatan pada ibu hamil, intranatal, postnatal, dan ibu dengan masalah
kesehatan reproduksi. Rancangan pembelajaran dengan menggunakan metode
perceptorship digunakan sehingga memungkinkan mahasiswa menyelesaikan
capaian pembelajaran.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti praktik lapangan di rumah sakit mahasiswa mampu
memahami dan menerapkan ilmu keperawatan maternitas yang telah
didapatkan sehingga mahasiswa mampu asuhan keperawatan pada ibu hamil,
intranatal, postnatal, dan ibu dengan masalah kesehatan reproduksi.
2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada ibu hamil.
b. Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir.
c. Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada ibu post
partum.
d. Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem reproduksi dan keluarga berencana.

C. Petunjuk Penggunaan Modul

1. Mahasiswa diharapkan selalu aktif dalam proses bimbingan
2. Mengisi target keterampilan berdasarkan kompetensi praktik klinik
keperawatan maternitas
3. Mengikuti proses bimbingan oleh CI klinik ataupun institusi
4. Kompetensi yang harus dicapai pada modul ini harus mampu

1 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 dipertanggungjawabkan secara benar
5. Mahasiswa meminta penilaian pada prosedur tertentu yang telah ditentukan
dari CI sebagai bentuk evaluasi skill keperawatan

2 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 BAB II
RANCANGAN PEMBELAJARAN

A. BAHAN KAJIAN
Bahan kajian yang harus dicapai mahasiswa adalah sebagai berikut :
1. Penerapan asuhan keperawatan pada ibu hamil
a. Pengkajian pada ibu hamil.
b. Masalah keperawatan pada ibu hamil fisiologis dan patologis.
c. Rencana keperawatan pada ibu hamil fisiologis dan patologis.
d. Implementasi/tindakan keperawatan pada ibu hamil.
e. Evaluasi asuhan keperawatan pada ibu hamil.
f. Dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu hamil.
2. Penerapan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir
a. Pengkajian pada bayi baru lahir.
b. Masalah keperawatan pada bayi baru lahir.
c. Rencana keperawatan pada bayi baru lahir.
d. Implementasi/tindakan keperawatan bayi baru lahir.
e. Evaluasi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir.
f. Dokumentasi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir.
3. Penerapan asuhan keperawatan pada ibu postpartum.
a. Pengkajian pada ibu postpartum.
b. Masalah keperawatan pada ibu postpartum : persalinan normal dan SC.
c. Rencana keperawatan pada ibu postpartum : persalinan normal dan SC.
d. Implementasi/tindakan pada ibu postpartum.
e. Evaluasi asuhan keperawatan pada ibu postpartum.
f. Dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu postpartum.
4. Aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem
reproduksi dan keluarga berencana.
a. Pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem reproduksi dan
keluarga berencana.
b. Masalah keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem reproduksi

3 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 dan keluarga berencana.
c. Rencana keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem reproduksi
dan keluarga berencana.
d. Implementasi/tindakan pada pasien dengan gangguan sistem
reproduksi dan keluarga berencana.
e. Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem
reproduksi dan keluarga berencana.
f. Dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
sistem reproduksi dan keluarga berencana.

B. PESERTA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

Peserta Pratik klinik keperawatan dasar adalah mahasiswa tingkat II semester 4.
Mahasiswa telah mendapatkan pembelajaran mata kuliah keperawatan
maternitas dan sudah melakukan pembelajaran praktikum di laboratorium.

C. METODE BIMBINGAN
1. Preceptor
Preceptor terdiri dari preceptor akademik Stikes Kesdam IV/Diponegoro dan
preceptor klinik dari RS yang digunakan praktik dengan kriteria sebagai berikut:
a. Preceptor Klinik
Preceptor klinik adalah preceptor yang ditentukan oleh institusi lahan
praktek yang ditempati mahasiswa keperawatan Stikes Kesdam
IV/Diponegoro dengan level pendidikan S1 Keperawatan atau DIV / DIII
dengan keahlian khusus > 5 tahun.
b. Preceptor Akademik
Preceptor akademik adalah pembimbing yang ditentukan berdasarkan SK
Ketua Stikes Kesdam IV/Diponegoro yang berasal dari staf dosen yang
terlibat dalam pembelajaran teori pada pembelajaran sebelumnya dengan
level S2 Keperawatan.
2. Teknik bimbingan
a. Klinik
Pelaksanaan pembimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi

4 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 waktu pembimbingan 2-3 jam dengan metode ceramah, diskusi, tanya
jawab pada mahasiswa tentang laporan pendahuluan, pengelolaan
klien/ketrampilan psikomotor dan responsi terhadap kasus yang
bersangkutan sesuai dengan kompetensi yang harus dicapai oleh
mahasiswa.
b. Akademik
Pembimbing akademik akan melakukan bimbingan melalui daring atau
luring kepada mahasiswa dengan alokasi waktu 2-3 jam dengan metode
diskusi studi kasus, tanya jawab laporan pendahuluan, pengelolaan klien,
dan responsi terhadap kasus yang bersangkutan sesuai dengan
kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa.

D. WAKTU PELAKSANAAN
Praktik klinik keperawatan dimulai tanggal 29 Mei - 29 Juli 2023. Adapun
pelaksanaan kegiatan dibagi menjadi kelompok-kelompok kecil sesuai dengan
rotasi dan jadwal yang sudah ditetapkan oleh RS. Masing-masing kelompok akan
melakukan pembelajaran praktik klinik keperawatan selama 2 minggu.

E. LAHAN PRAKTIK
Lahan praktik yang digunakan untuk pembelajaran praktik klinik keperawatan
maternitas adalah:
1. Rumkit Tk. II 04.05.04 Dr. Soedjono Magelang
2. Rumkit Tk. III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama Semarang
3. RSUD dr. Gunawan Mangunkusumo Kabupaten Semarang
4. RSUD Dr. Adhyatma, MPH Semarang
5. RSUD Sunan Kalijaga Demak
6. RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang

5 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 BAB III
PENUGASAN DAN EVALUASI

A. PENUGASAN
1. Individu
a. Menyusun Logbook kegiatan
Menuliskan kegiatan setiap hari yang dilakukan di ruangan yang
digunakan untuk praktik.
b. Membuat laporan pendahuluan dan laporan kasus.
1. Laporan pendahuluan dan laporan kasus di ketik rapi dengan huruf
times new roman, ukuran font 12 dan dengan spasi 1,5.
2. Laporan pendahuluan dan laporan kasus tentang:
a) Asuhan keperawatan pada ibu hamil
b) Asuhan keperawatan pada bayi baru lahir.
c) Asuhan keperawatan post partum baik fisiologis atau patologis.
d) Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem
reproduksi dan keluarga berencana
(Mahasiswa membuat LP dan laporan kasus 1 minggu 1 LP dan LK).
c. Memenuhi target kompetensi
1) Mahasiswa wajib mendokumentasikan target kompetensi yang
diharapkan dapat dicapai di keperawatan maternitas sesuai dengan
buku panduan yang ada.
2) Target kompetensi yang dilaksanakan wajib sepengetahuan Clinical
Instructure (CI) atau Kepala Ruang (Karu).
d. Melakukan ujian stase
Laporan kasus ujian stase dapat diketik atau ditulis tangan dengan rapi.
Kasus untuk ujian stase harus sudah dibagikan H-1.
2. Kelompok
a. Kelompok akan mengelola 1 (satu) pasien kelolaan. Adapun pasien

6 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 kelolaan kelompok tidak diijinkan menggunakan pasien kelolaan
individu. Laporan asuhan keperawatan kelompok harus diketik rapi
menggunakan huruf times new roman dengan ukuran font 12 dan spasi
1,5.
Laporan asuhan keperawatan kelompok harus dikonsulkan dan
mendapatkan nilai dari CI.
b. Mahasiswa wajib melakukan pendidikan kesehatan pada pasien
kelolaan dengan menyiapkan SAP dan media. Penilaian tindakan
prosedur pendidikan kesehatan dilakukan oleh CI.
c. Askep kelolaan akan dipresentasikan secara daring dengan
pembimbing akademik pada minggu kedua.

B. EVALUASI
1. Instrumen dan bobot evaluasi
Instrumen evaluasi yang digunakan pada proses praktik keperawatan
maternitas adalah:
a. Tahap I (75%)
1) Laporan pendahuluan (LP) : 20%

2) Target Ketrampilan : 15%

3) Laporan Kasus : 20%

4) Softskill (sikap) : 10%

5) Laporan kasus kelompok : 10%

6) Seminar Kelompok : 10%

7) Pendidikan kesehatan Kelompok : 10%

8) Log book kegiatan : 5%

b. Tahap II (25%)
1) Evaluasi Tindakan Keperawatan : 50%
2) Responsi laporan Kasus : 50%

7 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 2. Pengevaluasian
Proses evaluasi dan penilaian dilakukan oleh pembimbing klinik dari RS dan
pembimbing dari akademik.
a. Pembimbing klinik
Pembimbing klinik harus memberikan penilaian laporan yang dibuat oleh
mahasiswa selama praktik dan evaluasi stase. Untuk evaluasi stase,
pembimbing klinik wajib memberikan kasus kepada mahasiswa dan
melakukan pendampingan serta penilaian tindakan keperawatan yang
dilakukan oleh mahasiswa. Apabila pada saat ujian stase, pasien di
ruangan terbatas mahasiswa dapat menggunakan pasien kelolaan atau
kasus dibagikan pada hari H.
b. Pembimbing akademik bertugas melaksanakan responsi asuhan
keperawatan yang dibuat oleh mahasiswa sebelum pelaksanaan
tindakan keperawatan dengan CI pada saat evaluasi.

C. PENUGASAN YANG DIKUMPULKAN

1. Individu
Seluruh penugasan yang harus dikumpulkan adalah:
a. Log book kegiatan : 12 lembar
b. Laporan pendahuluan dan laporan kasus : 2 askep
c. Target kompetensi : 1 lembar
d. Laporan kasus ujian stase : 1 askep
e. Penilaian prosedur tindakan (ujian stase) : 1 lembar
f. Penilaian sikap tiap ruangan (tiap minggu) : 2 lembar

2. Kelompok
a. Laporan asuhan keperawatan
b. SAP Pendidikan kesehatan
c. Penilaian pendidikan kesehatan dari CI

D. KETENTUAN PENGUMPULAN

8 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 1. Laporan praktik klinik keperawatan maternitas dikumpulkan dengan dijilid
menggunakan cover warna biru pada saat pengumpulan. Adapun
laporannya terdiri dari:
a. Daftar hadir

b. Lembar bimbingan, target kompetensi dan log book

c. Penilaian sikap (soft skills)

d. Laporan pendahuluan dan format penilaian

e. Laporan kasus dan format penilaian

f. Laporan evaluasi tindakan dan format penilaian (ujian stase)

2. Semua laporan dikumpulkan maksimal 2 hari setelah praktik selesai

(tanggal 1 Agustus 2023), dan apabila melewati waktu yang ditentukan
akan mendapatkan pengurangan nilai.

E. KETENTUAN KHUSUS
1. Ketentuan kehadiran
Mahasiswa harus menganti ketidakhadiran praktek:
a. Alpa 1 hari harus menganti praktek selama 2 hari dengan peringatan.

b. Alpa 2 hari harus menganti praktek 4 hari dengan peringatan.

c. Alpa 3 hari berturut – turut mahasiswa tidak diperkenankan

melanjutkan praktek.

d. Sakit/ijin menganti sesuai dengan hari yang ditinggalkan.

2. Ketentuan perijinan
a. Mahasiswa memberitahu kepala ruang atau CI dan pembimbing
akademi apabila tidak hadir (jika sakit harus menyertakan surat
keterangan sakit dari dokter dan selanjutnya surat tersebut
diserahkan ke pembimbing akademik).

9 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 b. Pembimbing akademi memberitahu ke bidang administrasi akademik
untuk dibuatkan surat ijin resmi dari akademik.

c. Mahasiswa/pembimbing akademik selanjutnya menyerahkan ijin

tersebut ke rumah sakit atau lahan praktek dimana mahasiswa
tersebut berada.

3. Sanksi
a. Setiap tindakan plagiarism baik yang mencontek dan yang dicontek,
nilai tidak akan dikeluarkan

b. Setiap pelanggaran praktik atau peraturan yang berlaku di lahan praktik

diberikan sanksi oleh pendidikan menurut berat ringannya pelanggaran.

c. Praktikan yang menghilangkan/merusakkan alat yang dipakai untuk

praktik harus mengganti sesuai ketentuan rumah sakit

d. Nursing error yang berakibat beban biaya pasien atau fatal bagi pasien
maka mahasiswa tersebut harus menanggung 100% sesuai kerugian
yang ditimbulkan.

10 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 DAFTAR ABSENSI KEHADIRAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM DIII KEPERAWATAN STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

Nama Mahasiswa :
NIM :
Rumah Sakit :
Pagi/ Tanda Tanda
HARI/
NO RUANG Siang/ Tangan Tangan
TANGGAL
Malam Mahasiswa CI
1

11 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 9

10

11

12

13

14

TARGET PENCAPAIAN KETRAMPILAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM DIII KEPERAWATAN STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

Nama :
NIM :
Rumah Sakit :
Pencapaian Target Ketrampilan
No Target Ketrampilan Tanda Tanda Tanda
Tanggal Tanggal Tanggal
tangan tangan tangan
1 Asuhan keperawatan
intranatal
a Pengkajian leopold
b Observasi HIS/ kontraksi
uterus
c Observasi DJJ
d Observasi pengeluaran
pervaginam
e Mengajarkan tehnik
mengatasi nyeri
f Mengatur posisi
g Mengosongkan kandung
kemih
h Observasi perdarahan

12 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

No Target Ketrampilan Pencapaian Target Ketrampilan
i Observasi kontraksi
uterus
j Menilai APGAR skore
2 Asuhan keperawatan bayi
baru lahir
a Melakukan pemeriksaan
fisik BBL
b Merawat tali pusat
c Mencegah hipotermi
d Inisiasi menyusui dini
e Memberikan salep mata
f Memberikan vitamin K
g Imunisasi HB-0
3 Asuhan keperawatan
postpartum
a Melaksanakan
pengkajian ibu
postpartum
b Monitoring involusio
uterus
c Monitoring perdarahan
pervaginam
d Perawatan luka pada
perineum
e Vulva higiene
f Perawatan payudara
g Melakukan pijat oksitosin
h Pendidikan kesehatan
tehnik menyusui
i Perawatan luka operasi
SC
j Pendidikan kesehatan
cara memerah atau
menyimpan ASI
4 Asuhan keperawatan pada
pada pasien dengan
gangguan sistem reproduksi
dan keluarga berencana.
a Melakukan pengkajian

13 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

No Target Ketrampilan Pencapaian Target Ketrampilan
pada pasien dengan
gangguan sistem
reproduksi dan keluarga
berencana
b Perawatan perioperatif
pada pasien dengan
gangguan sistem
reproduksi
c Perawatan post operatif
pada pasien dengan
gangguan sistem
reproduksi
d Pendidikan kesehatan KB
e Pendidikan Kesehatan
tentang kesehatan
reproduksi

Catatan instruktur Klinik:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BARU LAHIR

Nama/NIM :
Judul Laporan :
Ruang :
Rumah Sakit :
NILAI BOBOT X
No Kegiatan BOBOT
1 2 3 4 NILAI
A Penyusunan Laporan Pendahuluan
1. Definisi 7
2. Karakteristik bayi baru lahir 8

14 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 3. Adaptasi fisiologis bayi baru lahir 15
4. Penilaian APGAR Skore 8
5. Penatalaksanaan bayi baru lahir 7
6. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Intervensi Keperawatan 10
B Responsi Laporan Pendahuluan 25
JUMLAH 100

Nilai = Jumlah Bobot x Nilai

4

…………………………, ……………….2023
Clinical Instruktur

(………………..)

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM SPONTAN

Nama/NIM :
Judul Laporan :
Ruang :
Rumah Sakit :
NILAI BOBOT X
No Kegiatan BOBOT
1 2 3 4 NILAI
A Penyusunan Laporan Pendahuluan
1. Definisi 5
2. Tahapan Post partum 5

15 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 3. Adaptasi fisiologi 10
4. Adaptasi psikologi 5
5. Pathway 10
6. Komplikasi 5
7. Data penunjang 5
8. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Intervensi Keperawatan 10
B Responsi Laporan Pendahuluan 25
JUMLAH 100

Nilai = Jumlah Bobot x Nilai ……………, ........................2023

4 Clinical Instruktur

(………………..)

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM SECTIO CAESAREA

Nama/NIM :
Judul Laporan :
Ruang :
Rumah Sakit :
NILAI BOBOT X
No Kegiatan BOBOT
1 2 3 4 NILAI
A Penyusunan Laporan Pendahuluan
1. Definisi 5
2. Etiologi 5

16 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 3. Patofisiologi 10
4. Manifestasi klinik 5
5. Pathway 10
6. Komplikasi 5
7. Data penunjang 5
8. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Intervensi Keperawatan 10
B Responsi Laporan Pendahuluan 25
JUMLAH 100

Nilai = Jumlah Bobot x Nilai ……………, ........................2023

4 Clinical Instruktur

(………………..)

PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN REPRODUKSI

Nama/NIM :
Judul Laporan :
Ruang :
Rumah Sakit :

NILAI BOBOT X
No Kegiatan BOBOT
1 2 3 4 NILAI
A PENYUSUNAN LP
1. Definisi 5
2. Etiologi 5

17 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 3. Patofisiologi 15
4. Manifestasi klinik 5
5. Pathway 15
6. Komplikasi 5
7. Data penunjang 5
8. Asuhan keperawatan
d. Pengkajian 10
e. Data fokus dan fokus 10
intervensi
B RESPONSI/PRESENTASI LP 25
JUMLAH 100

Nilai = Jumlah Bobot x Nilai ……………, ........................2023

4 Clinical Instruktur

(………………..)

PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama/NIM :
Judul Laporan :
Ruang :
Nilai Bobot
No Kegiatan Bobot
1 2 3 4 x Nilai
A Pengkajian
1. Kelengkapan data 10
2. Validitas data 5
3. Keterampilan pengambilan data 5
B Perumusan Diagnosa Keperawatan
1. Ketepatan pengelompokan data 5
2. Ketepatan analisa data 10

18 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 3. Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 5
C Perencanaan
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa 10
keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnosa 5
keperawatan
D Implementasi
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan implementasi 5
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 5
3. Kemampuan melibatkan peran serta klien dan 5
keluarga
4. Mendokumentasikan implementasi dengan benar 5
E Evaluasi
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subjektif, objektif sesuai kriteria hasil 5
b. Ketajaman analisa evaluasi 5
c. Tindak lanjut dan modifikasi 5
2. Validitas proses evaluasi 5
Jumlah 100

Nilai = Jumlah Bobot x Nilai ………………………, ………………2023

4 Clinical Instruktur

(………………..)

PENILAIAN SIKAP
Nama/NIM :
Ruang :
Rumah Sakit :

Nilai Bobot
Komponen
No Kriteria Bobot 1 2 3 4 x
penilaian
Nilai
1 Kedisiplinan 1. Datang tepat waktu 20
2. Melaksanakan praktik
sesuai jadwal
3. Tidak meninggalkan ruang
praktik tanpa seijin CI/karu

19 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

No Komponen Kriteria Bobot Nilai Bobot
4. Menunjukkan surat ijin
tertulis jika tidak masuk
2 Keterampilan 1. Memakai seragam praktik 20
dengan rapi
2. Memakai atribut lengkap
(wing, tanda tingkat putri
memakai kap, tidak
memakai perhiasan
ataupun berdandan yang
mencolok)
3. Rambut tidak boleh
menyentuh kerah, putri yang
berambut panjang wajib
pakai hairnet
4. Memakai sepatu putih,
untuk putra wajib memakai
kaos kaki putih
3 Tanggung jawab 1. Melaksanakan askep 20
secara komprehensif
2. Melaksanakan tindakan
keperawatan dengan
rasionalisasi yang tepat
3. Tidak meninggalkan pasien
yang menjadi tanggung
jawabnya tanpa
mendelegasikan ke perawat
4. Memperhatikan
keselamatan dan
kenyamanan pasien saat
melakukan tindakan
4 Kerjasama 1. Aktif dalam kegiatan 20
ruangan
2. Komunikasi secara efektif
dan efisien
3. Meminta dampingan jika
merasa tidak mampu
melakukan tindakan
4. Meminta arahan selama
bekerja diruangan
5 Etika 1. Menghormati seluruh staf 20

20 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 No Komponen Kriteria Bobot Nilai Bobot
yang ada di ruangan
2. Menaati peraturan yang
berlaku diruangan
3. Bersikap santun, luwes
serta percaya diri
4. Menjaga hubungan
professional dengan
CI/karu/perawat lainnya
JUMLAH 100

Keterangan:
4 : Apabila 4 dari 4 dilaksanakan
3 : Apabila 3 dari 4 dilaksanakan
2 : Apabila 2 dari 4 dilaksanakan
1 : Apabila 1 dari 4 dilaksanakan

Nilai = Jumlah Bobot x Nilai

4
…………………………, .................2023
Clinical Instruktur

(………………..)

21 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 PENILAIAN
LAPORAN KASUS UJIAN STASE

Nama/NIM :
Judul Laporan :
Ruang :
Nilai Bobot
No Kegiatan Bobot
1 2 3 4 x Nilai
A Pengkajian
1. Kelengkapan data 10
2. Validitas data 5
3. Keterampilan pengambilan data 5
B Perumusan Diagnosa Keperawatan
1. Ketepatan pengelompokan data 5
2. Ketepatan analisa data 10
3. Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 5
C Perencanaan
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa 10
keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnosa 5
keperawatan
D Implementasi
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan 5
implementasi
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 5
3. Kemampuan melibatkan peran serta klien dan 5
keluarga
4. Mendokumentasikan implementasi dengan 5
benar
E Evaluasi
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subjektif, objektif sesuai kriteria hasil 5
b. Ketajaman analisa evaluasi 5
c. Tindak lanjut dan modifikasi 5
2. Validitas proses evaluasi 5
Jumlah 100

Nilai = Jumlah Bobot x Nilai …………………………, ………..2023

4 Penguji

22 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 (………………..)
FORMAT PENILAIAN
EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN (UJIAN STASE)

Nama/ NIM :
Ruang :
Rumah Sakit :
No Aspek yang dinilai Bobo Nilai Bobot
t x Nilai
1 2 3 4
1 Persiapan Alat
1. Tepat sesuai dengan kebutuhan 5
2. Tanpa bantuan dalam persiapan 2
3. Memperhatiakn prinsip steril dan 5
kebersihan
2 Persiapan tindakan
1. Menjelaskan tujuan tindakan 4
2. Menjelaskan langkah prosedur 4
3. Menyiapakan pasien dan lingkungan 5
sesuai tindakan
3 Tahap pelaksanaan
1. Strategi penempatan alat 4
2. Pelaksanaan sistematis 10
3. Prinsip sterilisasi/ kebersihan/ keamanan 15
terjaga
4. Waktu pelaksanaan efisien 5
5. Hasil akhir tindakan 7
4 Komunikasi mahasiswa dengan
pasien/keluarga
1. Tercipta hubungan terapeutik 7
2. Melaksanakan komunikasi terapeutik 6
5 Penampilan selama tindakan
1. Menempati kontrak waktu 2
2. Kreatifitas 6
3. Ketelitian selama tindakan 7
4. Ketenangan selama melakukan tindakan 6
Jumlah 100

23 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Nilai = (Jumlah nilai keseluruhan) ……………,........................2023
4 Penguji

(………………………………..)
PENILAIAN
PENDIDIKAN KESEHATAN (UJIAN STASE)
Nama/ NIM :
Judul :
Ruang :
Nilai Bobot x
No Kegiatan Bobot
1 2 3 4 Nilai
A PERSIAPAN
1. Satpel lengkap dan sistematis 8
2. Media sesuai sasaran dan materi, metode 7
3. Mempersiapkan klien/keluarga dan 5
lingkungan
4. Menguasai materi 7
B PELAKSANAAN
1. Mengulang kontrak 4
2. Menjelaskan tujuan 5
3. Kejelasan penyampaian 15
4. Penggunaan media 5
5. Memotivasi keterlibatan klien/keluarga 5
C EVALUASI
1. Melakukan evaluasi pada klien/keluarga 5
2. Evaluasi sesuai tujuan 10
3. Penggunaan waktu efektif 5
D PENAMPILAN
1. Kreatifitas tinggi 6
2. Ketelitian selama pendidikan kesehatan 7
3. Ketenangan selama pendidikan kesehatan 6
JUMLAH 100

Nilai = Jumlah Bobot x Nilai

4
……………,........................2023
Penguji

24 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 (………………..)

25 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 PENILAIAN
PENDIDIKAN KESEHATAN (KELOMPOK)

Topik :
Tanggal :
Ruang :
Rumah Sakit :
Kelompok : 1………………………………………………….
: 2………………………………………………….
: 3………………………………………………….
: 4………………………………………………….
: 5………………………………………………….
Nilai Bobot x
No Kegiatan Bobot
1 2 3 4 Nilai
A PERSIAPAN
1. SAP lengkap dan sistematis 8
2. Media sesuai sasaran dan materi, metode 7
3. Mempersiapkan klien/keluarga dan 5
lingkungan
4. Menguasai materi 7
B PELAKSANAAN
1. Mengulang kontrak 4
2. Menjelaskan tujuan 5
3. Kejelasan penyampaian 15
4. Penggunaan media 5
5. Memotivasi keterlibatan klien/keluarga 5
C EVALUASI
1. Melakukan evaluasi pada klien/keluarga 5
2. Evaluasi sesuai tujuan 10
3. Penggunaan waktu efektif 5
D PENAMPILAN
1. Kreatifitas tinggi 6
2. Ketelitian selama pendidikan kesehatan 7
3. Ketenangan selama pendidikan kesehatan 6
JUMLAH 100

Nilai = Jumlah Bobot x Nilai ……………,........................2023

4 Clinical Instructure

(………………..)

26 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 PENILAIAN
SEMINAR KELOMPOK

Topik :
Tanggal :
Ruang :
Rumah Sakit :
Kelompok : 1………………………………………………….
: 2………………………………………………….
: 3………………………………………………….
: 4………………………………………………….
: 5………………………………………………….
Nilai Bobot
No Kegiatan Bobot
1 2 3 4 x Nilai
A PRESENTASI
1. Kejelasan menyampaikan laporan 15
2. Penampilan
a. Ucapan lancar 4
b. Menguasai materi tulisan 5
c. Penggunaan waktu tepat 15 3
menit
d. Bersikap santun, luwes, dan 3
percaya diri
3. Media
a. Media mudah dibaca dan 5
menarik
b. Penggunaan media dengan baik 5
B RESPONSI
1. Responsi
a. Kemampuan menjawab 30
pertanyaan
b. Kemampuan berargumentasi 25
c. Sikap santun dan percaya diri 5
Jumlah 100

Nilai = Jumlah Bobot x Nilai …………………………,...........2023

4 Pembimbing

(………………..)

27 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 PENILAIAN
LAPORAN KASUS (KELOMPOK)

Judul laporan :
Tanggal :
Ruang :
Rumah Sakit :
Kelompok : 1………………………………………………….
: 2………………………………………………….
: 3………………………………………………….
: 4………………………………………………….
: 5………………………………………………….

Nilai Bobot
No Kegiatan Bobot
1 2 3 4 x Nilai
A Pengkajian
1. Kelengkapan data 10
2. Validitas data 5
3. Keterampilan pengambilan data 5
B Perumusan Diagnosa Keperawatan
1. Ketepatan pengelompokan data 5
2. Ketepatan analisa data 10
3. Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 5
C Perencanaan
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa 10
keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan 5
diagnosa keperawatan
D Implementasi
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan 5
implementasi
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim 5
kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peran serta klien 5

28 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

No Kegiatan Bobot Nilai Bobot
dan keluarga
4. Mendokumentasikan implementasi 5
dengan benar
E Evaluasi
1. Kualitas isi perkembangan klien
d. Subjektif, objektif sesuai kriteria hasil 5
e. Ketajaman analisa evaluasi 5
f. Tindak lanjut dan modifikasi 5
2. Validitas proses evaluasi 5
Jumlah 100

Nilai = Jumlah Bobot x Nilai ………………………, ………………2023

4 Clinical Instruktur

(………………..)

29 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 LEMBAR BIMBINGAN
Nama/ NIM :
Ruang :
Rumah Sakit :

No Hari Materi Bimbingan Evaluasi Tandatangan

Tanggal Pembimbing

30 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 LOGBOOK KEGIATAN

Nama/ NIM : Ruang :

Hari : Rumah Sakit :
Tanggal :
Jam Kegiatan Tanda Ket
Tangan

Kasus yang dikelola : …………………………,....................2023

1. ……………………………………….. Pembimbing Klinik

31 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ………………………………………. (………………..)
SATUAN ACARA PENGAJARAN

Pokok Bahasan :.............................................................................................................

Sub Pokok Bahasan : .............................................................................................................
Waktu : .............................................................................................................
Sasaran : .............................................................................................................
Tempat : .............................................................................................................

1. Tujuan Instruksional Umum :

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....
2. Tujuan Instruksional Khusus :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....
3. Kegiatan Belajar Mengajar
No Tahap Waktu Kegiatan Media
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Penutup

4. Metode
..........................................................................................................................................
..
5. Media
..........................................................................................................................................
..
6. Materi
..........................................................................................................................................
..
7. Evaluasi
a. Standar persiapan : Alat, pengaturan tempat, kesiapan materi
b. Standar proses : Strategi kegiatan belajar mengajar
c. Standar hasil : Tolak ukur pencapaian pendidikan kesehatan

32 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 pada sasaran
8. Referensi
..........................................................................................................................................
..

Format asuhan keperawatan maternitas “bayi baru lahir”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By..................

DENGAN.........................................
DI RUANG.......................... RS………………………..

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ............................................
Umur : ............................................
Nama Ayah-Ibu : ............................................
Umur : ............................................
Pendidikan : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Status perkawinan: ............................................
Agama : ............................................
Suku : ............................................
Alamat : ............................................
No.CM : ............................................
Tanggal MRS : ............................................
Tanggal pengkajian : ............................................
Sumber informasi : ............................................

B. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

33 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 N Tahun Jenis BB Keadaa Komplika Jenis Ket
o kelahira kelami lahi n si persalina
n n r bayi n

C. RIWAYAT PERSALINAN
1. BB/TB Ibu : kg/ cm
2. Tempat persalinan :
3. Keadaan umum Ibu :
4. Tanda vital :
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Suhu :
d. Pernafasan :
5. Jenis persalinan ...............................Proses persalinan.......
6. Kala I.................................jam
7. Indikasi : ..........................................Kala II .......................menit
8. Komplikasi persalinan : Ibu.................................Janin ........................
9. Lamanya ketuban pecah ...................................... Kondisi ketuban....

D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ...................jam............ Jenis kelamin.............
Kelahiran : Tunggal/gemeli
Nilai APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Denyut Tidak ada < 100 >100
jantung
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Iritabilitas Tidak Gerakan sedikit Reaksi
reflex bereaksi melawan
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan

34 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 kemerahan,
tangan dan kaki
biru

E. PENGKAJIAN FISIK
1. Data antropometri
Umur ..............Hari....................Jam..........
Berat badan.................................gr
Panjang badan.............................cm
Suhu...........................................ºC
Lingkar kepala.............................cm
Lingkar dada...............................cm
Lingkar perut..............................cm

2. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala Wajah
 Inspeksi :
 Palpasi :
b. Leher
 Inspeksi :
 Palpasi :
c. Tubuh
 Warna :
 Lanugo :
 Vernix :
d. Dada
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
e. Abdomen
 Inspeksi :

35 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

  Auskultasi :
 Perkusi :
 Palpasi :
f. Punggung
 Keadaan punggung :
 Fleksibilitas :
 Tulang punggung :
 Kelainan :
g. Genetalia dan anus
 Laki-laki :
 Perempuan :
 Anus :
 Mekonium :
 Kelainan :
h. Ekstremitas
 Atas :
 Bawah :
 Kelainan :
 Pergerakan :

F. STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan refleks :

G. NUTRISI
ASI/PASI/Lain-lain

H. ELIMINASI
 BAB pertama, tanggal ........................ Jam..................
 BAK pertama, tanggal ........................ Jam..................

I. DATA PENUNJANG

36 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

  Pemeriksaan Laboratorium :…………………………..
 Pemeriksaan Diagnostik :…………………………..

J. DIAGNOSA MEDIS

K. PENGOBATAN

II. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :

DO :

Diagnose keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Rencana Keperawatan
Jam Keperawata Tujuan Intervensi Keperawatan
n

IV. IMPLEMENTASI
Tanggal No Implementasi Respon Pasien Paraf
Jam Diagnosa Keperawatan Nama
Keperawata
n

37 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

V. EVALUASI
Tanggal No Evaluasi Hasil Paraf
Jam Diagnosa Nama
Keperawata
n
S:
O:
A:
P:

Format asuhan keperawatan maternitas “postpartum”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................
DENGAN.........................................
DI RUANG.......................... RS………………………..

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ....................... Jam masuk : ......................
Ruang/Kelas : .......................
Pengkajian tanggal : ....................... Jam : .......................

A. IDENTITAS
Nama pasien : ........................ Nama suami pasien : ........................
Umur : ........................ Umur : ........................
Suku/Bangsa: ........................ Suku/Bangsa : ........................
Agama : ........................ Agama :
Pendidikan : ........................ ........................
Pekerjaan : ........................ Pendidikan : ........................
Alamat : ........................ Pekerjaan : ........................
Tanggal persalinan : ........................ Alamat :
No. Register : ........................ ........................

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan masuk RS
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

38 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 .............................................................................................................................
......
2. Keluhan utama
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......
3. Riwayat penyakit sebelumnya
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......
4. Riwayat penyakit keluarga
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......

C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur .........................
 Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ....................................
 Lamanya : .....................................
 Keluhan : ....................................
 HPHT : ....................................

2. Riwayat Pernikahan :
 Menikah : ....................kali
 Lama : ................. tahun.

3. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

N Jenis Cara Tempat BB Penyulit Keadaa Umur
o kelamin lahir persalinan lahir n saat
dan ini
penolong

4. Riwayat Keluarga Berencana :

39 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

  Akseptor KB : jenis ..............
 Lama : .......................
 Masalah : .......................
 Rencana KB : ........................

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........

2. Pola Nutrisi
a. Sebelum masuk RS
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
........
b. Setelah masuk RS
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
........

3. Pola eliminasi
a. Sebelum masuk RS
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
........
b. Setelah masuk RS
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
........

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan
0 1 2 3 4
diri

40 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Makan/ minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
Keterangan :
1 : mandiri
2 : alat bantu
3 : dibantu orang lain
4 : dibantu orang lain dan alat
5 : tergantung total.

a. Sebelum masuk RS
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
........
b. Setelah masuk RS
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
........

5. Oksigensi
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........

6. Pola Tidur dan istrahat

a. Sebelum masuk RS
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

41 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 ........
b. Setelah masuk RS
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
........

7. Pola perseptual
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........

8. Pola persepsi diri

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........

9. Pola seksual dan reproduksi

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........

10. Pola peran-hubungan

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........

11. Pola manajemen koping stress

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........

42 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 12. Sistem nilai dan keyakinan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
 GCS : ......................................
 Tingkat kesadaran : ......................................
 Tanda-tanda vital :
TD : .............
N : ..............
RR : ..............
S : ...............
 BB : ...................
 TB : ...................
 LILA : ...................

2. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala Wajah
 Inspeksi :.............................................................
 Palpasi : : .............................................................

b. Leher
 Inspeksi :.............................................................
 Palpasi : : .............................................................

c. Dada
1) Jantung
 Inspeksi : ............................................................
 Palpasi : ............................................................
 Perkusi : ............................................................
 Auskultasi : ………….................................................

2) Paru-paru
 Inspeksi : ............................................................
 Palpasi : ............................................................
 Perkusi : ............................................................
 Auskultasi : ………….................................................

43 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 d. Abdomen :
 Linea : .............................................................
 Satriae : . ...........................................................
 TFU : . ...........................................................
 Kontraksi : .............................................................
 Diastasi rectus abdominis : ............................................
 Bising usus : .............................................................

e. Genetalia
 Kebersihan : .............................................................
 Lokhea : .............................................................
 Konsistensi : .............................................................
 Jumlah : ............................................................
 Bau : ............................................................

f. Perineum dan anus

 Perineum
 Keadaan : ............................................................
 Tanda REEDA: ............................................................
 Hemoroid : ............................................................

g. Ekstremitas :
1) Atas : ......................................
 Oedema : ......................................
 Varises : ......................................
 CRT : ......................................

2) Bawah
 Oedema : ......................................
 Varises : ......................................
 CRT : ......................................
 Tanda homan : ......................................
 Pemeriksaan Reflek : ......................................

F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......
2. Pemeriksaan radiologik

44 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......
3. Pemeriksaan USG
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......

G. TERAPI MEDIS
1. Oral
2. Injeksi
3. Infus

II. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. ………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………

VI. RENCANA KEPERAWATAN

45 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 No Tanggal Diagnosa Rencana Keperawatan
Jam Keperawata Tujuan Intervensi Keperawatan
n

VII. IMPLEMENTASI
Tanggal No Implementasi Respon Pasien Paraf
Jam Diagnosa Keperawatan Nama
Keperawata
n

VIII. EVALUASI
Tanggal No Evaluasi Hasil Paraf
Jam Diagnosa Nama
Keperawata
n
S:
O:
A:
P:

46 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Format asuhan keperawatan maternitas “Gangguan reproduksi”
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................
DENGAN.........................................
DI RUANG.......................... RS………………………..

I. PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : No. Register :

Jam Pengkajian : Tgl. MRS :
Ruang/Kelas :

A. IDENTITAS
Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung
Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Agama :A g a m a :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan :A l a m a t :
Gol. Darah : Hubungan dengan Klien :
Alamat :
Diagnosa Medis :

B. KELUHAN UTAMA
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

47 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................
2. Riiwayat Kesehatan Yang Lalu
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................
D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi

a. Makan

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...............Minum
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...............
2. Pola Eliminasi

a. BAB

48 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...............
b. BAK

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...............

3. Pola aktivitas dan latihan

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............
4. Pola tidur dan istirahat

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............
5. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

49 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 ....................................................................................................................................
..............
6. Pola Peran dan Hubungan

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............
7. Pola toleransi-koping Stres

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............
8. Riwayat Spiritual

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

a. Tekanan darah :

b. Nadi :

c. Suhu :

50 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 d. Pernafasan :

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.........
b. Hidung

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.........
c. Mulut

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.........
d. Telinga

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.........
4. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
......

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Paru-paru

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.........
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
......

51 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 b. Jantung

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.........
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
......
6. Pemeriksaan Abdomen
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.......
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............
8. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........

9. Pemeriksaan Kulit/Integument
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

1. Laboratorium Darah

Tanggal :
Hasil

52 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 2. Pemeriksaan radiologi (jika ada)

G. TERAPI

III. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. ………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Rencana Keperawatan
Jam Keperawata Tujuan Intervensi Keperawatan
n

V. IMPLEMENTASI
Tanggal No Implementasi Respon Pasien Paraf

53 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Jam Diagnosa Keperawatan Nama
Keperawata
n

VI. EVALUASI
Tanggal No Evaluasi Hasil Paraf
Jam Diagnosa Nama
Keperawata
n
S:
O:
A:
P:

54 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ..............................................
NIM : ..............................................

Mengajukan pergantian jadwal dinas pada : ..............................................

selama.......................... hari
Keterangan : Shift jaga (Pagi, Sore)
Dengan alasan
1. Sakit (surat dokter terlampir) ..............................................
2. Lain-lain ..............................................................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada
:..................................................................................................

Menyetujui Mengetahui,
Koordinator MA Kepala Ruang

(....................................) (...................................)

Bukti telah mengganti jadwal dinas

Dengan ini saya,
Nama : ...........................
NIP : ...........................
Selaku Kepala Ruang/ pembimbing/ perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa
menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal
dinas sesuai dengan jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh
mahasiswa tersebut.
Keterangan ..............................................

........................, .............................2023
Hormat kami,
Kepala Ruang

(...................................)
 DAFTAR MAHASISWA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG
TANGGAL : 29 MEI – 29 JULI 2023

No. NIM Nama Mahasiswa

1. 20101440121012 Chatherin Rosalya Faureza

2. 20101440121016 Desyta Widyaningtyas
3. 20101440121024 Fadhila Putri Maharani
4. 20101440121042 Nanda Eka Arifiani
5. 20101440121043 Nangroe Putra Adi Pratama
6. 20101440121052 Rahita Nur Wahyu Silviana Putri
7. 20101440121058 Riska Meilinda Puspitasari
8. 20101440121068 Tri Ayuni Puspitaloka Sari
9. 20101440121072 Hilda Alifianisa K.

DAFTAR MAHASISWA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
RSUD DR. ADHYATMA, MPH SEMARANG
TANGGAL : 29 MEI – 29 JULI 2023

No. NIM Nama Mahasiswa

1. 20101440121039 Matius Ariel Jarwanto

2. 20101440121001 Anggraeni Widya Purwasih
3. 20101440121006 Agi Maryani
4. 20101440121011 Ayudhea Putri Noor Alifa
5. 20101440121018 Diah Mayasari
6. 20101440121033 Khairunnisaa
7. 20101440121053 Rahma Nur Elisa Anggraeni
8. 20101440121057 Riska Dwi Putri Dirmansyah
9. 20101440121060 Selvia Putri Wulandari
10. 20101440121073 Fitriarizka Nur Annisa
 DAFTAR MAHASISWA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
RUMKIT TK. II 04.05.01 DR. SOEDJONO MAGELANG
TANGGAL : 29 MEI – 29 JULI 2023

No. NIM Nama Mahasiswa

1. 20101440121003 Adelia Putri Pravitasari

2. 20101440121004 Adrian Indra Prasetya
3. 20101440121007 Akmilia Vika Ananda Putri
4. 20101440121014 Dafinatulmuna
5. 20101440121021 Dyah Dewi Ayu Andini
6. 20101440121022 Eka Hesti Rahmaningtias
7. 20101440121030 Indri Pratiwi
8. 20101440121032 Iqbal Wisnu Pradana
9. 20101440121034 Kinanti Andadari
10. 20101440121035 Kusuma Hidayah
11. 20101440121036 Lailatul Zumna Azzahra
12. 20101440121040 Mei Suraning Tias
13. 20101440121041 Mutiara Sajdah Syukur N
14. 20101440121044 Nila Khoirun Naily
15. 20101440121045 Nisa'ut Thoharoh
16. 20101440121046 Nurul Sa'adah
17. 20101440121054 Regina Azahra
18. 20101440121064 Siti A’isyah Nurul Izzati
19. 20101440121065 Soufi Sangriani Ermawati
20. 20101440121070 Yulia Artika Hidayati
 DAFTAR MAHASISWA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
RUMKIT TK. III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
TANGGAL : 29 MEI – 29 JULI 2023

No. NIM Nama Mahasiswa

1. 20101440121010 Ayu Aprilia Maharani

2. 20101440121015 Desti Istiqomah Ramadani
3. 20101440121027 Firda Maulidikhatun Nihaya
4. 20101440121028 Gevan Krisna Wahyudi
5. 20101440121031 Intan Nawangsari
6. 20101440121037 Lisa Ayu Damayanti
7. 20101440121048 Prestiyana Angeli Kusuma
8. 20101440121050 Putri Kartikasari
9. 20101440121051 Rachma Randyawati
10. 20101440121056 Rika Fidiarohana
11. 20101440121059 Salza Billya Devanika Rifai
12. 20101440121062 Shakira Ema Puspita Sari
13. 20101440121066 Syafa Salsabila
14. 20101440121069 Wanda Ayu Fitriani
15. 20101440121071 Putri Haniatun Navisah
16 20101440121075 Ferdi Aditya Wicaksana
17 20101440121076 Luthfi Rivariyanto

DAFTAR MAHASISWA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
TANGGAL : 29 MEI – 29 JULI 2023

No. NIM Nama Mahasiswa

1. 20101440121002 Abiyasa Farras Lutfian

2. 20101440121005 Afifatul Pujayanti
3. 20101440121008 Amelia Putri Permata Sari
 4. 20101440121009 Ananda Sevi Ardeni
5. 20101440121023 Eka Nanda Cahya Kirana
6. 20101440121025 Fadilla Anisa Fatmawati
7. 20101440121026 Finna Madini
8. 20101440121038 Luqyana Talitha Khansa
9. 20101440121063 Shella Difanda Putri
10. 20101440121078 Wahyu Arasyid Ramadhan
DAFTAR MAHASISWA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
RSUD dr. GUNAWAN MANGUNKUSUMO KABUPATEN SEMARANG
TANGGAL : 29 MEI – 29 JULI 2023

No. NIM Nama Mahasiswa

1. 20101440121013 Cindy Maharani Hesti Retno P

2. 20101440121017 Dewi Arshanti Amelia Wardani
3. 20101440121019 Dwi Anggraeni
4. 20101440121020 Dwi Wulan Sari
5. 20101440121029 Icha Putri Wardani
6. 20101440121047 Pinaka Tri Meirisa
7. 20101440121055 Reyhan Prayoga
8. 20101440121061 Selvya Yuni Shinta
9. 20101440121067 Thalita Wilujeng Dwi Mulyana
10. 20101440121074 Winda Tirta Arum