ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA MASALAH ELIMINASI

Untuk memenuhi tugas Dokumentasi Keperawatan

Dosen pengampu : Ns. Erni Suprapti M.Kep

Disusun Oleh :
Selvia Putri Wulandari
20101440121060

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG

2022
 PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 15 Oktober
2022
Ruang/RS : Di Ruang Mawar RSUD Ambarawa
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 60 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Jl. Diponegoro no. 20 Ungaran
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Tidak bekerja
h. Tanggal masuk : 15 Oktober 2022
i. Diagnosa medis : Diare, Inkontinensia fekal
j. Nomor register : 018240

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. B
b. Umur : 45 tahun
c. Alamat : Jl. Diponegoro no. 20 Ungaran
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pegawai swasta
f. Hubungan dengan klien : Anak Kandung

B. Keluhan Utama
klien mengatakan mengalami diare lebih dari 3 kali sehari dan BAB tidak terkendali selama 1
minggu ini.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan diare lebih dari 3 kali sehari dan BAB tidak terkendali selama 1 minggu,
konsistensi feses cair, feses tampak keluar sedikit-sedikit tetapi sering, badan terasa lemas,
nafsu makan menurun, merasa lesu, merasa bingung, gelisah. Klien mengatakan sudah
minum obat diare (pil entrostop) beli di warung terdekat namun belum berhenti, kemudian
dibawa ke RSUD Ambarawa untuk dilakukan pemeriksaan.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien pernah menderita penyakit diare tetapi tidak masuk rumah sakit dan
tidak memiliki alergi obat-obatan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam anggota keluarganya pernah ada yang menderita penyakit diare
dan tidak ada riwayat keturunan maupun penyakit menular.
 GENOGRAM

Keterangan :

1. Laki-laki :

2. Perempuan :

3. Klien :

4. Meninggal :

D. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

1. Pola persepsi Kesehatan
Klien mengatakan dia khawatir dengan kondisi yang di alaminya, sudah minum obat diare
tetapi tidak mampet juga BAB nya.
2. Pola nutrisi & metabolisme
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan makan 3x sehari secara teratur porsi makan selalu habis dengan
asupan minum 7-8 gelas air putih.
 b) Selama sakit
Klien makan 3x sehari dengan porsi kecil, makanan selalu tidak habis, seringkali masih
sisa, asupan minum 6-7 gelas air putih. Tidak ada nafsu makan, setiap perut terisi
makanan rasa ingin BAB selalu ada.
3. Pola eliminasi
a) Sebelum sakit
BAB teratur setiap hari, konsistensi feses lunak dan padat, berwarna kuning kecoklatan.
BAK lancar kurang lebih 4-5 kali sehari, berwarna kuning jernih.
b) Selama sakit
Klien BAB 5-6 kali sehari dengan konsistensi feses cair, berwarna kuning. Untuk BAK
4-5 kali sehari, berwarna kuning, berbau khas, tidak ada keluhan nyeri saat BAK.
4. Pola istirahat & tidur
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit mampu tidur nyenyak sehingga tidur bisa 7-8 jam pada
malam hari, siang hari 1-2 jam.
b) Selama sakit
Klien mengatakan mampu tidur 5-6 jam pada malam hari, tidak tidur siang,
5. Pola aktifitas & latihan
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan mampu beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
b) Selama sakit
Klien mengatakan saat melakukan aktifitas sangat terbatas karena badannya terasa
lemas.
6. Pola peran & hubungan
Klien mengatakan sebelum / selama sakit, tidak ada hambatan dalam berkomunikasi,
hubungan dengan keluarga baik.
7. Pola nilai & kepercayaan
Klien mengatakan selalu shalat wajib, terkadang juga shalat sunah, mendekatkan diri
kepada Allah agar diberi kesembuhan.

E. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum / penampilan : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Glascow Coma Scale : 15 ( E;4 V;5 M;6 )
d. Status gizi :
TB : 166 cm
BB : 62 kg
IMT : 22,5 kg/m2
e. Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
N : 110x / menit
RR : 20x / menit
S : 37,5 derajat celcius
f. Pemeriksaan kepala leher
Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan.
Rambut : Warna rambut hitam.
Wajah : Berbentuk simetris, tidak ada luka.
Mata : Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, dan tidak
ada nyeri tekan.
Hidung : Tidak ada polip, tidak ada pembengkakan, tidak ada secret, tidak ada cuping
hidung.
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
Mulut : Membran mukosa tampak pucat, tidak ada sianosis, lidah tidak sulit untuk
digerakkan.
Tenggorokan : Tidak ada gangguan menelan.
Leher : Tidak terdapat pembesaran tiroid.
g. Dada dan Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, RR 20x / menit, simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan.
Perkusi : Sonor (Paru-paru kanan dan kiri normal).
Auskultasi : Vesikuler, tidak terdapat bunyi tambahan.
h. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Denyut jantung normal
Perkusi : Suara jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung normal
i. Abdomen
Inspeksi : Simetris, datar, tidak tampak lesi/luka.
Auskultasi : Bising usus 16x / menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Ada nyeri tekan
j. Genetalia
Lecet pada daerah anus / rektum, kulit sekitar perianal terlihat tampak kemerahan.
k. Ekstremitas atas dan bawah
Atas : Kuku pendek dan bersih, tangan dapat digerakkan dengan normal.
Bawah : Tidak ada edema, tidak menggunakan alat bantu gerak, kaki dapat di gerakan
dengan normal, tidak terjadi lumpuh.
l. Kulit
Kulit bersih, warna sawo matang, turgor kulit baik, kulit tidak kering, tidak ada edema.
m. Data penunjang
Pengobatan dengan obat oral secara mandiri beli di warung terdekat (pil entrostop)
 ANALISA DATA
No. Tanggal / Jam Data fokus Etiologi Masalah TTD
Keperawatan
1. 15 DS : Diare Inkontinensia Fekal Selvia
Oktober 1. Klien mengatakan
2022 diare lebih dari 3 kali (D.0041)
sehari dan BAB tidak
terkendali selama 1
08.00 minggu
WIB DO :
1. Klien tampak lemas
2. Feses klien cair
3. Feses tampak keluar
sedikit-sedikit dan
sering
4. Kulit sekitar perianal
tampak kemerahan
2. 15 DS : Ketidakmampuan Defisit nutrisi Selvia
Oktober 1. Klien mengatakan mengabsorbsi
2022 tidak ada nafsu nutrien (D.0019)
makan, setiap perut
08.00 terisi makanan rasa
WIB ingin BAB selalu ada
DO :
1. Klien tidak
menghabiskan
makanan, seringkali
masih sisa.
2. Membran mukosa
tampak pucat
3. 15 DS : Krisis situasional Ansietas Selvia
Oktober 1. Klien mengatakan
2022 khawatir dengan (D.0080)
kondisi yang
08.00 dihadapi.
WIB DO:
3. Klien tampak lesu
4. Klien merasa bingung
5. Klien tampak gelisah
6. Kesadaran :
Composmentis
7. GCS : 15 (E;4 V;5
M;6)
 8. Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
N : 110x / menit
RR : 20x / menit
S : 37,5 derajat
celcius

PROBLEM LIST / DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO. TANGGAL / DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF
JAM
1. 15 Oktober Inkontinensia fekal b.d Diare d.d BAB tidak terkendali
2022 Selvia

2. 15 Oktober Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan mengabsorbsi

2022 nutrient d.d nafsu makan menurun Selvia

3. 15 Oktober Ansietas b.d Krisis situasional d.d gelisah dan merasa

2022 bingung. Selvia

NURSING CARE PLAN / RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / No. Diagnosis Tujuan / Kriteria Intervensi TTD
Jam keperawatan Hasil Perawat
15 1. Inkontinensia fekal Setelah dilakukan Perawatan
Oktober b.d Diare intervensi Inkontinensia Fekal Selvia
2022 keperawatan O:
selama 3 x 24 jam, 1. Identifikasi
maka pengeluaran penyebab
feses yang tidak inkontinensia
disadari pada klien fekal baik fisik
dapat membaik maupun
dengan Kriteria psikologis.
hasil : 2. Identifikasi
1. Pengeluaran perubahan
feses dapat frekuensi
dikontrol (5) defekasi dan
2. Frekuensi konsistensi
defekasi buang feses.
air besar 3. Monitor kondisi
membaik (5) kulit perianal.
 3. Kondisi kulit 4. Monitor
perianal keadekuatan
membaik (5) evakuasi feses.
5. Monitor efek
samping
pemberian obat
T:
6. Bersihkan
daerah perianal
dengan sabun
dan air
7. Berikan celana
pelindung /
pembalut /
popok, sesuai
kebutuhan.
E:
8. Anjurkan
mencatat
karakteristik
feses
K:
9. Kolaborasi
pemberian obat
diare.
15 2. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
Oktober Ketidakmampuan intervensi O:
2022 mengabsorbsi keperawatan 1. Identifikasi
nutrien selama 3 x 24 jam, status nutrisi
maka pemenuhan 2. Identifikasi
nutrisi pada klien kebutuhan
membaik dengan kalori dan jenis
Kriteria hasil : nutrien
1. Porsi makanan 3. Monitor asupan
yang makanan
dihabiskan T:
meningkat (5) 4. Berikan
2. Frekuensi suplemen
makan makanan
membaik (5) K:
3. Nafsu makan 5. Kolaborasi
membaik (5) dengan ahli
gizi untuk
 4. Membran menentukan
mukosa jumlah kalori
membaik (5) dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
15 3. Ansietas b.d Krisis Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
Oktober situasional intervensi O: Selvia
2022 keperawatan 1. Identifikasi saat
selama 3 x 24 jam, tingkat ansietas
maka tingkat berubah.
ansietas menurun 2. Monitor tanda-
dengan Kriteria tanda ansietas.
hasil : T:
1. Verbalisasi 3. Pahami situasi
khawatir yang membuat
akibat kondisi ansietas
yang di hadapi
menurun (5) Terapi Relaksasi
2. Perilaku O:
gelisah 1. Periksa,
menurun (5) frekuensi nadi
3. TD : 130/80 dan tekanan
mmHg darah sebelum
menurun (5) dan sesudah
4. Frekuensi latihan
Nadi: 110x / 2. Monitor respon
menit menurun terhadap terapi
(5) relaksasi.
E:
3. Anjurkan
mengambil
posisi nyaman
4. Demonstrasikan
dan latih teknik
relaksasi (mis.
napas dalam)
5. Anjurkan rileks
dan merasakan
sensasi
relaksasi.
 NURSING NOTE / TINDAKAN KEPERAWATAN
Kode Diagnosa Tanggal Jam Tindakan Respon Tindakan TTD
Keperawatan Keperawatn Perawat
Inkontinensia 15 1. Identifikasi - Klien
Fekal Oktober penyebab mengatakan Selvia
2022 inkontinensia mengalami diare
(D.0041) 09.00 fekal baik hingga feses
fisik maupun tidak terkendali
psikologis. selama 1
2. Identifikasi minggu.
perubahan - Klien
09.15 frekuensi mengatakan
defekasi dan tidak mampu
konsistensi feses. menunda
3. Monitor defekasi.
09.45 keadekuatan - Feses klien cair
evakuasi - Klien tidak
feses. mampu
10.00 4. Monitor kondisi mengontrol
kulit perianal. pengeluaran
5. Bersihkan feses.
10.30 daerah perianal - Feses tampak
dengan sabun keluar sedikit-
dan air. sedikit.
11.00 6. Berikan celana - Kulit di sekitar
pelindung / perianal tampak
pembalut / kemerahan
popok, sesuai - Klien
11.00 kebutuha. mengatakan
7. Kolaborasi bahwa merasa
pemberian obat tidak nyaman
diare. karena merasa
kulit di daerah
perianal tampak
kotor.
- Klien tampak
nyaman
menggunakan
popok/ celana
pelindung yang
diberikan
perawat
 - Klien terlihat
mengonsumsi
obat pengeras
feses yang
diberikan.
16 1. Identifikasi - Klien
Oktober perubahan mengatakan Selvia
2022 09.00 frekuensi mulai dapat
defekasi dan menunda
konsistensi feses. defekasi
2. Monitor - Feses klien
09.30 keadekuatan sudah terbentuk
evakuasi dan ada
feses. ampasnya
09.45 3. Monitor kondisi - Klien mulai
kulit perianal. dapat mengontrol
10.15 4. Bersihkan pengeluaran
daerah perianal feses
dengan sabun - Kulit disekitar
11.00 dan air. perianal tampak
5. Kolaborasi membaik
pemberian obat - Klien tampak
diare nyaman dengan
tindakan yang
diberikan
perawat
- Klien terlihat
mengonsumsi
obat pengeras
feses yang
diberikan.
17 1. Identifikasi - Klien
Oktober perubahan mengatakan Selvia
2022 09.00 frekuensi sudah dapat
defekasi dan menunda
konsistensi feses. defekasi
2. Monitor sehingga pola
09.30 keadekuatan defekasi sudah
evakuasi kembali normal
feses. - Feses keluar
3. Anjurkan dengan
09.45 mencatat konsistensi lunak
karakteristik dan padat
feses.
 4. Monitor kondisi - Klien dapat
10.00 kulit perianal. mengontrol
5. Kolaborasi pengeluaran
11.00 pemberian obat feses
diare - Feses klien
berwarna kuning
kecoklatan,
- Kulit perianal
dengan kondisi
baik
- Klien terlihat
tidak
mengonsumsi
obat pengeras
feses yang
diberikan.
Defisit nutrisi b.d 15 1. Identifikasi - Klien tampak Selvia
Ketidakmampuan Oktober 12.00 status nutrisi mengkonsumsi
mengabsorbsi 2022 2. Identifikasi makanan yang
nutrient 12.15 kebutuhan kalori diberikan
dan jenis nutrient - Klien
(D.0019) 3. Monitor mengatakan
12.30 asupan makan sesuai
makanan dengan kalori
4. Kolaborasi dan jenis nutrisi
dengan ahli gizi yang diberikan
12.45 untuk - Klien
menentukan mengatakan
jumlah kalori nafsu makannya
dan jenis nutrien belum kembali
yang dibutuhkan normal
13.00 5. Berikan - Klien terlihat
suplemen dipaksa harus
makanan makan
- Klien tampak
makan sedikit
- Klien terlihat
mengkonsumsi
suplemen yang
diberikan
16 1. Monitor asupan - Klien Selvia
Oktober 12.00 makanan mengatakan
2022 nafsu makan
 2. Kolaborasi belum terlalu
dengan ahli gizi membaik
untuk - Klien tampak
12.15 menentukan makan sedikit
jumlah kalori dan tapi sering
jenis nutrien - Klien terlihat
yang dibutuhkan mengkonsumsi
3. Berikan suplemen yang
12.30 suplemen diberikan
makanan
17 1. Identifikasi - Klien Selvia
Oktober 12.00 status nutrisi mengatakan
2022 2. Monitor mendapat nutrisi
12.15 asupan yang baik
makanan selama dirawat
3. Kolaborasi - Klien
dengan ahli gizi mengatakan
12.30 untuk makan sesuai
menentukan dengan kalori
jumlah kalori dan jenis nutrient
dan jenis nutrien yang diberikan
yang dibutuhkan - Klien
12.45 4. Berikan mengatakan
suplemen asupan makan
makanan nya sudah
kembali normal
- Klien terlihat
makanan nya
dihabiskan
- Klien terlihat
mengkonsumsi
suplemen
makanan yang
diberikan
Ansietas 15 1. Identifikasi saat - Klien
Oktober 15.00 tingkat ansietas mengatakan Selvia
(D.0080) 2022 berubah. masih khawatir
2. Monitor tanda- dengan kondisi
15.15 tanda ansietas. nya
3. Pahami situasi - Tangan klien
15.30 yang melakukan
membuat gerakan yang
ansietas diulang-ulang
 - Klien tampak
gelisah
16 1. Periksa, - Tekanan darah
Oktober frekuensi nadi klien 130/80 Selvia
2022 15.00 dan tekanan mmHg sebelum
darah dan sesudah
sebelum dan Latihan
sesudah - Frekuensi nadi
Latihan 110x / menit
15.15 2. Anjurkan sebelum dan
mengambil sesudah Latihan
posisi nyaman - Klien mengatakan
15.30 3. Anjurkan rileks sudah nyaman
dan merasakan dengan posisinya
sensasi relaksasi.
- Klien tidak
4. Demonstrasikan
tampak rileks
15.45 dan latih teknik
relaksasi (mis. - Klien mengatakan
napas dalam) belum merasa
16.00 5. Monitor respon lega dan tenang
terhadap terapi setelah melakukan
relaksasi napas dalam
- Klien masih
tampak gelisah
17 1. Identifikasi saat - Klien
Oktober 15.00 tingkat ansietas mengatakan tidak Selvia
2022 berubah. khawatir dengan
2. Periksa kondisinya
frekuensi nadi - Klien mengatakan
15.15 dan tekanan merasa lebih lega
darah sebelum dan tenang setelah
dan sesudah melakukan napas
latihan dalam berulang
15.30 3. Anjurkan rileks kali
dan merasakan - Tangan klien
sensasi relaksasi. tidak melakukan
4. Demonstrasikan gerakan yang
15.45 dan latih teknik diulang-ulang.
relaksasi (mis. - Frekuensi nadi
napas dalam). menurun, 90x /
16.00 5. Monitor respon menit sesudah
terhadap terapi latihan
relaksasi. - Tekanan darah
normal, 120/80
 mmHg sesudah
latihan
- Klien tampak
rileks dengan
teknik relaksasi
- Klien tidak
tampak gelisah

CATATAN PERKEMBANGAN
Kode TTD
Tanggal / Jam Diagnosa SOAP
Keperawatan
15 Oktober 2022 (D.0041) S:
- Klien mengatakan mengalami diare hingga Selvia
Jam 11.00 feses tidak terkendali selama 1 minggu.
- Klien mengatakan tidak mampu menunda
defekasi.
- Klien tidak mampu mengontrol
pengeluaran feses.
- Klien mengatakan bahwa merasa
tidak nyaman karena merasa kulit di
daerah perianal tampak kotor.
O:
- Feses klien cair
- Feses tampak keluar sedikit-sedikit.
- Kulit di sekitar perianal tampak kemerahan
- Klien tampak nyaman menggunakan
popok/ celana pelindung yang
diberikan perawat
- Klien terlihat mengonsumsi obat pengeras
feses yang diberikan.
A : Masalah klien belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
15 Oktober 2022 (D.0019) S:
- Klien mengatakan nafsu makannya belum Selvia
Jam 13.00 kembali normal
- Klien makan sesuai dengan kalori dan jenis
nutrisi yang diberikan
O:
- Klien tampak mengkonsumsi makanan
yang diberikan
- Klien terlihat dipaksa harus makan
 - Klien tampak makan sedikit
- Klien terlihat mengkonsumsi suplemen
yang diberikan
A : Masalah klien belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
15 Oktober 2022 (D.0080) S:
- Klien mengatakan masih khawatir dengan Selvia
Jam 15.30 kondisi nya
O:
- Tangan klien melakukan gerakan
yang diulang-ulang
- Klien tampak gelisah
A : Masalah klien belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan ke tahap selanjutnya
16 Oktober 2022 (D.0041) S:
- Klien mengatakan mulai dapat menunda Selvia
Jam 11.00 defekasi
- Klien mulai dapat mengontrol pengeluaran
feses
O:
- Feses klien sudah terbentuk dan ada
ampasnya
- Kulit disekitar perianal tampak membaik
- Klien tampak nyaman dengan tindakan
yang diberikan perawat
- Klien terlihat mengonsumsi obat pengeras
feses yang diberikan.
A : Masalah klien belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
16 Oktober 2022 (D.0019) S:
- Klien mengatakan nafsu makan belum Selvia
Jam 12.30 terlalu membaik
- Klien mengatakan belum merasa lega
dan tenang setelah melakukan napas
dalam
O:
- Klien tampak makan sedikit tapi sering
- Klien terlihat mengkonsumsi suplemen
yang diberikan
- Klien tidak tampak rileks
A : Masalah klien belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
16 Oktober 2022 (D.0080) S:
Selvia
Jam 16.00 - Klien mengatakan sudah nyaman dengan
posisinya
- Klien mengatakan belum merasa lega
dan tenang setelah melakukan napas
dalam
O:
- Klien tidak tampak rileks
- Tekanan darah klien 130/80 mmHg
sebelum dan sesudah latihan
- Frekuensi nadi 110x / menit sebelum dan
sesudah Latihan
- Klien masih tampak gelisah
A : Masalah klien belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
17 Oktober 2022 (D.0041) S:
- Klien mengatakan sudah dapat menunda Selvia
Jam 11.00 defekasi sehingga pola defekasi sudah
kembali normal.
- Klien dapat mengontrol pengeluaran feses
O:
- Feses keluar dengan konsistensi lunak dan
padat
- Feses klien berwarna kuning kecoklatan,
- Kulit perianal dengan kondisi baik
- Klien terlihat tidak mengonsumsi obat
pengeras feses yang diberikan
A : Masalah klien teratasi
P : Intervensi dihentikan
17 Oktober 2022 (D.0019) S:
- Klien mengatakan mendapat nutrisi yang Selvia
Jam 12.45 baik selama dirawat
- Klien mengatakan makan sesuai dengan
kalori dan jenis nutrient yang diberikan
- Klien mengatakan asupan makan nya
sudah kembali normal
O:
- Klien terlihat makanan nya dihabiskan
- Klien terlihat mengkonsumsi suplemen
makanan yang diberikan
A : Masalah klien teratasi
P : Intervensi dihentikan
17 Oktober 2022 (D.0080) S:
Selvia
Jam 16.00 - Klien mengatakan tidak khawatir dengan
kondisinya
- Klien mengatakan merasa lebih lega
dan tenang setelah melakukan napas
dalam berulang kali
O:
- Tangan klien tidak melakukan gerakan
yang diulang-ulang.
- Frekuensi nadi menurun, 90x / menit
sesudah latihan
- Tekanan darah normal, 120/80 mmHg
sesudah latihan
- Klien tampak rileks dengan teknik relaksasi
- Klien tidak tampak gelisah
A : Masalah klien teratasi
P : Intervensi dihentikan