ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN : NYERI
DI RUANG ARIA JAYA SANTIKA RSUD BALARAJA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Mata Kuliah Keperawatan Dasar

Dosen Pembimbing :
Any Fadmawaty S.Kep, Ners, MKM

Disusun Oleh :
SUMENAH
P27901121091
TINGKAT 2 SEMESTER 3

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2022
Jl. DR, Sitanala, RT.002/RW.003, Karang Sari, Kec. Neglasari.
Kota Tangerang. Banten
1512. No. Tlp : (021)552225
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Medrec : 00261046
Tanggal Masuk : 26 Oktober 2022
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2022
IDENTITAS KELUARGA PASIEN
Nama : Tn. P
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Hubungan : Suami
II. Keluhan Utama
Nyeri punggang dan bokong
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke RSUD Balaraja pada tanggal 26 Oktober 2022 jam 16:20
WIB. Pasien mengatakan sudah 3 hari nyeri punggung. Awalnya pasien
merasakan kesemutan di telapak kaki. Nyeri yang di rasakan nyut – nyutan
(mendenyut) di punggung bawah sampai bokong dan kaki dengan skala
nyeri 6 (0-10). Nyeri di rasakan saat bergerak dan berkurang saat
beristirahat. Klien mengatakan sering mengangkat beban berat dan
melakukan pekerjaan rumah tangga. Klien tampak gelisah dan meringis.
TTV (TD : 162/94 mmHg, N: 110x/Menit, rr: 20, S : 36,5OC)
IV. Riwayat Penyakit Masalalu
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan seperti
pasien pada saat ini, dan pasien tidak memiliki penyakit keturunan (DM,
Hepatitis, TB Paru, Jantung, Hipertensi dll).
VI. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Klien : Klien Tampak Sakit Sedang
b. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
c. Nilai GCS : E : 4, V : 5, M : 6 = 15
d. Tanda – Tanda Vital
 Tekanan Darah : 162/94 mmHG
 Nadi : 110x/Menit
 Pernafasan : 20x/Ment
 Suhu : 36,5OC
e. Sistem Pernafasan
Bentuk dada tidak ada kelainan, tidak terdapat jejas, tidak terdapat
sianosis, tidak terdapat WOB, pola napas normal. Frekuensi nafas 20
x/menit. Suara napas vesikuler. Tidak ada benjolan maupun nyeri
tekan. Sonor pada semua lapang paru.
f. Sistem Cardiovaskuler
Tidak tampak ictus cordis, CRT < 2 detik tidak ada sianosis, ictus
cordis teraba hangat, pada ICS 5 midklacikula sinistra. Terdengar bunyi
jantung normal dan regular, tidak ada bunyi jantung tambahan dan tidak
ada kelainan. Nadi pasien 110 x/menit.
g. Sistem Pencernaan
Bentuk simetris, warna sama dengan seluruh tubuh, tidak ada lesi,
bising usus normal yaitu 12x/menit, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
gangguan suara timpani. Mukosa mulut lembab, bibir simetris, gigi
tampak kuning dan tidak lengkap. Tidak memakai gigi palsu,
pergerakan lidah bebas, ada sensasi rasa, tidak ada pembengkakan
pada pipi.
h. Sistem Perkemihan
Produksi urine 2500 cc 3x/sehari, urine berwarna kuning, tidak ada
inkontinen, oliguria,dysuria, hematuria dan tidak ada nyeri, klien tidak
terpasang kateter hanya menggunakan diapers.
i. Sistem Muskulokeletal
Kemampuan pergerakan pasien terbatas, klien tidak mengalami parase,
tidak ada paralise, tidak ada hemparalise. Pasien mengalami nyeri di
punggung bawah dan bokong, tidak ada pembengkakan. Pasien
mengalami kekakuan bagian punggung. Tidak ada flasiditas,
spastisitas, ukuran kekuatan otot klien normal. Uji kekuatan otot pasien
ekstermitas atas 5 dan ekstremitas bawah 3.
j. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran limfe dan tidak ada
kesulit untuk menelan,
k. Sistem Persarafan
Pemeriksaan saraf kranial
 Nervus I olfaktorius (penciuman) : tidak ada kelainan dan
fungsi penciuman, Pasien mampu membedakan wangi –
wangian.
 Nervus II optikus (penglihatan) : kurang jelas dalam melihat
benda dalam jarak jauh.
 Nervus III okulomotoris : pasien mampu menggerakan mata
ke kanan dan kiri .
 Nervus IV (trokhearis) : pasien mampu menggerakan mata ke
atas ke bawah.
 Nervus V trigeminus : tidak ditemukan paralisis pada otot
wajah dan mampu merasakan sentuhan di wajah. .
 Nervus VI abdusen : tidak ada kelainan, pasien mampu
menggerakan mata ke segala arah.
  Nervus VII facisialis : persepsi pengucapan normal, eskpresi
wajah meringis karena menahan nyeri yang dirasakan pada
bagian punggungnya.
 Nervus VIII Akustikus (pendengaran) :tidak ditemukan
adanya tuli konduktif dan tuli, pasien mampu mendengar
bisikan perawat.
 Nervus IX glosofaringeus (penecapan) : kemampuan menelan
baik dan pengecapan normal.
 Nervus X vagus : kemampuan menelan baik.
 Nervus XI Asesoris : pasien mampu menggerakan kepala.
 Nervus XII Hipoglosus :tidak ada deviasi pada satu sisi dan
tidak ada fisikulasi, indera pengucapan normal.

l. Sistem Penglihatan Kepala di dapatkan data :

Mata kanan dan mata kiri tampak simetris, konjungtiva tidak anemis,
sklera berwarna putih, kornea tampak jernih, pupil mengecil saat
dirangsang oleh cahaya, keadaan mata tampak cembung, tidak tampak
adanya kotoran pada kedua mata klien.
m. Sistem Pendengaran
Daun telingan berbentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
nyeir tekan pada daun telinga, tidak terdapat serumen, tidak terdapat
peradangan pada mastoid, tidak terdapat cairan pada membran
tympani.
n. Sistem Integumen
Kulit kepala bersih tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan,
rambut terlihat panjang merata, tampak bersih, dan berwarna putih.
o. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran limfe.
 Pola Aktivitas Sehari – Hari
NO Pola Sebelum Sakit Saat Sakit

Pasien dan keluarganya DS : Pasien

1 Pola makan dan mengatakan Pasien bisa mengatakan kurang
minum makan sampai 3x dan nafsu makan hanya 2x
minum air putih sebanyak sehari itupun sedikit-
8 gelas sehari. sedikit dan minum air
putih cukup.

DO : tampak makanan
Pasien tersisa
diruangan Pasien

Pasien mengatakan DS : Pasien
2 Pola istirahat dan tidur tidurnya cukup teratur 5-6 mengatakan saat di RS
jam dan tidak bergadang. kadang tidak bisa tidur,
tidak nyaman karena
nyeri yang dirasa.

DO : dimalam hari
Pasien bisa tertidur
namun terkadang
meringis kesakitan saat
bergerak berlebih.

Pasien mengatakan mandi DS : Pasien dan

3 Personal higiene 2x sehari dan mengganti keluarga mengatakan
pakaian setiap hari dan tidak bisa mandi di
menggosok giginya . kamar mandi saat di
RS.

DO : Pasien tampak
kesulitan untuk mandi
atau di lap dan hanya di
lap dan dimandikan di
bed oleh keluarga dan
perawat

4 Eliminasi BAB & Pasien mengatakan Biasa DS : Pasien

BAK BAB 2x sehari pada pagi mengatakan menjadi
dan malam hari, BAK bisa sulit BAB ke kamar
 4x sehari dan tidak ada mandi dan BAK
keluhan saat BAB & BAK menjadi berkurang 2x
sehari karena sakit
berjalan ke kamar
mandi.

DO : Pasien tampak di
pasang diapers untuk
membantu dalam BAB
dan BAK

DS : Pasien
5 Pola Aktivitas Pasien mengatakan sering mengatakan nyeri dan
mengangkat beban berat tidak kuat mengangkat
seperti cucian, dan tubuh nya dan kesulitan
pekerjaan rumah lainya beraktivitas.
serta dapat melakukan
aktivitasnya seperti DO : Pasien tampak
menyapu, memasak, kesulitan dan harus di
mencuci dll. bantu oleh keluarganya,
Pasien tampak meringis
dan terlihat hati-hati
saat bergerak

Pasien mengatakan jarang DS : Pasien

6 Kebiasaan lain berkunjung tempat orang, mengatakan sekarang
dan sering kumpul dengan menjadi sulit
anak dirumah melakukan kegiatan,
hanya bisa berbaring di
atas kasur .

DO : Pasien tampak
hanya berbaring di
tempat tidur.

 Data Psikologi
 Status Emosi
Pasien bisa mengontrol emosinya dan tidak mudah tersinggung.
 Kecemasan Pasien
Pasien tampak cemas dengan sakitnya
  Konsep diri
a. Citra Diri
Pasien tidak malu dengan kondisinya sekarang dan berharap ingin cepat
sembuh dari penyakitnya.
b. Identitas Diri
Pasien mengatakan senang dan bersyukur menjadi istri dan mempunyai
anak-anak yang baik.
c. Peran
Pasien mengatakan merasa bangga karena bisa menjadi seorang ibu yang
baik
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan berharap bisa segera sembuh dan beraktivitas secara
normal lagi.
e. Harga Diri
Pasien mengatakan menghargai apapun tentang dirinya dan orang lain .

 Data Sosial
a. Pola Komunikasi
Pasien baik dalam berkomunikasi karena masih bisa mendengar dengan baik.
b. Pola Interaksi
a. Dengan perawat :
Pasien berinteraksi dengan terbuktidalam menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh perawat dengan tenang .
b. Dengan keluarga :
Pasien berinteraksi dengan baik kepada keluarganya yang menunggu .
c. Dengan Pasien lain :
Pasien kadang malakukan interaksi dengan Pasien lainnya diruangan .

 Data Spiritual
 Motivasi Religi Pasien
Pasien percaya bahwa penyakitnya akan sembuh dengan doa dan
pengobatan yang dijalani .
 Persepsi Pasien terhadap penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya adalah karena dirinya sudah bertambah
lanjut usia dan kurang bisa menjaga kesehatan dengan baik .
 Pelaksanaan ibadah sebelum / sesudah sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit bisa melakukan ibadah sehari-hari dan
saat sudah dirawat menjadi tidak bisa solat karena kesulitan bergerak.
 Data Penunjang
 X foto Vertebra
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan
Darah lengkap I

Hemoglobin 13.20 g/dl 13.20 – 17.30

Lekosit 9110 /uL 3800 – 10600

Eritrosit 4.50 Jt/uL 4.40 – 5.90

Hematokrit 41.0 Vol % 40.0 – 52.0

Trombosit 179 /Ul 150 - 440

MCV 85.9 Fl 80 – 100

MCH 29.1 Pg 26 – 34

MCHC 33.8 g/dl 32,0 – 36,0

Hitung Jenis

Basofil 0 % 0-1

Eosinopil 1 % 2-4

Batang 1 % 3-5

Segmen 60 % 50 -70

Limfosit 37 % 25 – 40

Monosit 8 % 2-8

KIMIA KLINIK

Item Pemeriksaan Hasil analisa

Swab Antigen (-) Negatif

 GDS 127 Mg/dl 60-140

 Obat Theraphy
Obat – obatan yang diberikan
Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

Pregablin 50 mg 2x1 mg Obat untuk mengobati Pengawasan

Oral nyeri neuropatik dan klinis
kejang

Amitriptilin 6.25 2x1 mg Obat ini digunakan untuk Pengawasan

mg Oral mengobati nyeri saraf klinis
(neuralgia) dan nyeri
punggung. Namun juga
bisa membantu
mencegah migraine dan
mengatasi depresi.
Paracetamol 350 2x1 mg Obat ini digunakan untuk Pengawasan
mg Oral meredakan rasa nyeri klinis

Omeprazole 2x40 mg Obat yang digunakan Pengawasan

intravena untuk yang digunakan klinis
untuk mengobati gejala
atau penyakit yang
berhubungandengan
produksi asam yang
berlebihan di
lambung. Produksi asam
lambung yang berlebihan
dapat memicu iritasi dan
peradangan pada dinding
lambung dan saluran
pencernaan

Mecabolamin 2x5 mg Obat yang digunakan Pengawasan

Intravena untuk membantu terapi klinis
gangguan saraf
 Tizanidine 2x2 mg Obat yang di gunakan
Oral untuk kelenturan otot
akibat cedera tulang
belakang atau multiple
sclerosis.
Ketorolak 2x1 amp Obatt yang digunakan Pengawasan
Intravena untuk meredakan nyeri Klinis
sedang hingga berat.

Amlodipine 1x10 mg Obat untuk menghambat Pengawasan

Oral saluran kalsium yang Klinis
digunakan untuk
mengobati tekanan darah
tinggi dan penyakit arteri
koroner.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
a. Analisis Data
Data Fokus Etiologi Masalah
DS : pasien mengatakan Trauma baik secara Nyeri akut
nyeri pada punggung dan langsung maupun tidak
bokong, nyeri yang langsung pada discus
dirasakan nyut nyutan invertebralis
(mendenyut) dari
punggung sampai ke
kaki. Nyeri timbul saat Sobeknya anulus fibrosus
melakukan aktifitas dan
bergerak.
DO : Nudeus yang tertekan akan
- Wajah pasien mencari jalan keluar
tampak meringis
- Skala nyeri 6
Nudeus pulposus keluar
- Pasien tampak
melalui serabut – serabut
lemas anulus yang robek
- Hasil TTV
TD : 162/94 mmHg
N : 110x/menit Jepitan saraf spinal
RR : 20x/menit
S : 36, 5oC
Reaksi peradangan
 Syok spinal

Respon nyeri pada

punggung bawah sampai
kaki

Nyeri akut

Ds : pasien mengatakan HNP Gangguan

nyeri saat bergerak, mobilitas fisik
merasa cemas saat
bergerak Lumbal

Do :
Gangguan saraf motorik
- pasien tampak
lemas dan
kesulitan dalam Spasme otot
melakukan
pergerakan
- gerakan pasien Kesulitan atau hambatan
terbatas melakukan pergerakan
- pasien terlihat
meringis
Gangguan mobilitas fisik
Ds : Pasien mengatakan Trauma baik secara Defisit perawatan
langsung maupun tidak dri
jarang merawat diri
langsung pada discus
selama di rumah sakit invertebralis
Do :
- Kuku pasien terlihat
Jepitan saraf
kotor dan panjang
- Tidak mampu
Kerusakan jslur simpateik
mandi/mengenakan
pakaian/ke toilet
Terputusnya jaringan saraf
secara mandiri
 di medulla spinall

Paralisis dan paralegia

Mobilitas fisik

Kelemahan fisik umum

Defisit kebersihan diri

b. Perumusan Diagnosis
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai
dengan wajah tampak meringis (D. 0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular di tandai dengan nyeri saat bergerak (D. 0054)
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
di tandai dengan tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/ke toilet
secara mandiri (D.0109)
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. A
Umur : 62 Tahun
No RM : 00261046
No Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. (D.0077) Tingkat nyeri : L.08066 Manajemen nyeri :
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 108238 1. Untuk
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi : mengetahui
agen pencedera fisik jam diharapkan skala nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik
ditandai dengan dapat berkurang dengan karateristik, durasi,nyeri
wajah tampak kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
2. Untuk
meringis - Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri mengetahui
- Meringis menurun 2. Identifikasi skala skala nyeri
P : adanya trauma - Frekuensi nadi menurun nyeri yang
melakukan aktivitas 3. Identifikasi dirasakan
berat (mengangkat respons nyeri non 3. Tindakan
beban berat) verbal ini
Q : nyeri seperti Terapeutik : memungkin
mendenyut (nyut- 1. Berikan teknik non kan klien
nyutan) farmakologis untuk
R : nyeri dari untuk mengurangi mendapatka
punggung bawah ke rasa nyeri (teknik n rasa
bokong sampai ke kaki nafas dalam) kontrol
S : skala nyeri 6 (1-10) Edukasi : terhadap
T : nyeri yang di 1. Jelaskan penyebab, nyeri
rasakan saat bergerak periode, dan 4. Pasien
pemicu nyeri mengetahui
2. Jelaskan strategi penyebab
meredakan nyeri nyeri
3. Ajarkan teknik 5. Pasien
nonfarmakologis mengetahui
untuk mengurangi tindakan
rasa nyeri yang
dilakukan
Kolaborasi : saat nyeri
1. Kolaborasi dengan muncul
dokter untuk 6. Agen-agen
 pemberian ini secara
analgetik sistematik
menghasilk
an relaksasi
umum dan
menurunkan
inflamasi
sehingga
mengurangi
rasa nyeri
2. (D.0054) Gangguan Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan (1.05173)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi :
gangguan jam diharapkan 1. Identifikasi
neuromuscular di mobilitas fisik meningkat adanya nyeri atau
tandai dengan nyeri dengan kriteria hasil : keluhan fisik
saat bergerak - Pergerakan lainnya
ekstermitas 2. Identifikasi
meningkat toleransi fisik
- Nyeri menurun melakukan
- Gerakan terbatas pergerakan
menurun 3. Monitor
frekuensi jantung
dan tekanan
darah sebelum
memulai
mobilisasi
4. Monitor keadaan
umum selama
melakukan
mobilisasi
Teraupetik :
1. Fasilitasi
aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu (mis.
Pagar tempat
tidur)
2. Fasilitasi
 melakukan
mobilisasi fisik,
jika perlu
3. Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Duduk di
tempat tidur)
3. (D.0109) Perawatan Diri (L.11103) Perawatan Kuku
Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan (1.11355)
diri berhubungan keperawatan selama 2x24 Observasi :
dengan gangguan jam diharapkan perawatan 1. Monitor
neuromuskular di diri meningkat dengan kebersihan kuku
tandai dengan tidak kriteria hasil : Terapeutik :
mampu - Kemampuan mandi 1. Rendam kuku
mandi/mengenakan meningkat dengan air hangat
pakaian/ketoilet - Kemampuan 2. Fasilitas
secara mandiri, kuku mengenakan pemotongan dan
pasien tampak pakaian meningkat pembersihan
panjang dan kotor - Kemampuan makan kuku
meningkat 3. Bersihkan kuku
- Kemampuan ke dengan bahan
toilet BAB/BAK alami misalnya
menngkat air putih
- Mempertahankan Edukasi :
kebersihan diri 1. Anjurkan
memotong kuku
secara rutin
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Diagnosis Tindakan keperawatan Tanda
tanggal Keperawatan tangan
Rabu (D.0077) 1. Mengidentifikasi lokasi,
26 Oktober Nyeri akut karakteristik, durasi,
berhubungan frekuensi, kualitas,
2022
dengan agen intensitas, skala nyeri
07. 00 Pencedera fisik Hasil :
ditandai dengan S : Pasien mengatakan
wajah tampak nyeri pada punggung
bawah,bokong sampai ke
meringis
kaki. Nyeri seperti
mendenyut (nyut-nyutan),
nyeri yang dirasakan saat
melakukan pergerakan atau
aktivitas.
O :
- Wajah pasien tampak
meringis
- Skala nyeri 5 (0-10)
- TD : 120/75 mmhHg
- N : 86x/menit
- S : 36, 5o C
07.10 - RR : 22 x/menit

2. Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
Hasil :
S : Pasien mengatakan
nyeri mendenyut di
07.20 punggung
O : tampak meringis
kesakitan

3. Berikan teknik non

farmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri
(teknik nafas dalam)
Hasil :
S : Pasien mengatakan
 07. 30 nyeri masih ada hanya
berkurang sedikit
O : pasien diajarkan teknik
nafas dalam

4. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
Hasil :
S : klien mengatakan
mengerti apa yang di
jelaskan perawat
O:
- Pasien diberikan
08.00
penjelasan pengenai
kondisinya
- Pasien tampak
mengerti mengenai
kondisisnya yang
sudah dijelaskan
oleh perawat

5. Menjelaskan strategi
08. 10
meredakan nyeri
Hasil :
S : Klien mengatakan
sudah tahu cara mengatasi
nyeri
O : klien tampak mengerti
cara meredakan nyeri

6. Mengkolaborasikan dengan
dokter untuk pemeberian
analgetik
Hasil : Obat toleransi
terhadap tubuh
pasien
Rabu (D.0054) 1. Memonitor kondisi umum
28 Oktober Gangguan selama melakukan
mobilitas fisik mobilisasi
2022
berhubungan Hasil :
08. 20 dengan S : Klien mengatakan
gangguan masih nyeri saat
 neuromuscular bergerak
ditandai dengan O : Klien tampak meringis
nyeri saat
08. 30
bergerak 2. Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik (posisi
lateral)
Hasil :
S : Klien mengatakan
masih kurang nyaman
dengan posisi lateral
O : Klien tampak meringis
Rabu (D.0109) 1. Monitor kebersihan kuku
28 Oktober Defisit Hasil :
perawatan diri S : klien mengatakan
2022
berhubungan jarang membersihkan
08.30 dengan kuku
gangguan O : kuku klien terlihat
neuromuskular kotor dan panjang
di tandai
dengan tidak
mampu
mandi/mengena
kan
pakaian/ketoilet
secara mandiri,
kuku pasien
tampak panjang
dan kotor
Kamis 1. Mengidentifikasi lokasi,
27 Oktober karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
2022
intensitas, skala nyeri
07.00 Hasil :
S : Pasien mengatakan
masih nyeri pada
punggung bawah dan
bokong, nyeri di kaki
sudah berkurang.
Nyeri seperti
mendenyut (nyut-
nyutan), nyeri yang
 dirasakan saat
melakukan pergerakan
atau aktivitas.
O:
- Wajah pasien sedikit
meringis
- Skala nyeri 4 (0-10)
- TD : 165/92
07.10
- N : 84x/menit
- S : 36, 3o C
- RR : 20

2. Mengidentifikasi respon
07.20 nyeri non verbal
Hasil :
- Meringis berkurang

3. Memberikan teknik non

farmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri
(teknik pengalihan rasa)
Hasil :
S : klien mengatkan nyeri
08.00
sedikit berkurang, hanya di
bagian punggung masih
terasa mendenyut
O : meringis berkurang

4. Mengkolaborasikan dengan
dokter untuk pemeberian
analgetik
Hasil : Obat toleransi
terhadap tubuh
pasien
Kamis (D.0054) 1. Memfasilitasi melakukan
Gangguan mobilisasi fisik (posisi
27 Oktober
mobilitas fisik lateral)
2022 berhubungan
S : Klien mengatakan nyeri
dengan
08. 10 berkurang tetapi belum
gangguan
neuromuskular bisa bergerak aktif
ditandai dengan O : Meringis berkurang
nyeri saat
 bergerak
Kamis (D.0109) 1. Memfasilitasi pemotongan
Defisit dan pembersihan kuku
27 Oktober
perawatan diri Hasil :
2022 berhubungan
S : klien mengatakan
dengan
08. 20 nyaman setelah dilakukan
gangguan
neuromuskular pemotongan kuku dan
di tandai nyaman dengan kuku bersih
dengan tidak O : kuku klien tampak
mampu bersih
mandi/mengena
kan
pakaian/ketoilet
secara mandiri,
kuku pasien
tampak panjang
dan kotor
Jumat (D.0077) 1. Berikan teknik non
28 Oktober Nyeri akut farmakologis untuk
berhubungan mengurasi rasa nyeri (teknik
2022
dengan agen penghilang rasa nyeri)
07.30 Pencedera fisik Hasil :
ditandai dengan S : klien mengatakan nyeri
wajah tampak sudah mulai berkurang
meringis O:
- Meringis berkurang
- Skala nyeri 2 (0-10)
- TD : 100/80
- N : 74x/menit
- S : 36, 6oC
- RR : 20x/menit
07.40
2.Mengkolaborasikan dengan
dokter untuk pemeberian
analgetik dan fisioterapi
Hasil : Obat toleransi
terhadap tubuh pasien

Minggu (D.0054) 1. Memfasilitasi melakukan

30 Oktober Gangguan mobilisasi fisik (posisi semi
 2022 mobilitas fisik fowler/fowler)
08. 00 berhubungan S : Klien mengatakan nyeri
dengan ganguan berkurang dan merasa
neuromuskular nyaman dengan posisi
ditandai dengan semi fowler dan bisa
nyeri saat bergerak pasif
bergerak O : Meringis berkurang

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosis
Tgl. SOAP
Keperawatan
Jumat, 28 Nyeri akut b.d S : Pasien mengatakan nyeri berkurang pada
Oktober agen pencedera area punggung bawah
2022 fisik d.d wajah O :
Pukul pasien tampak - Skala nyeri 2 (0-10)
08.00 WIB meringis - Meringis berkurang
- Hasil TTV
TD : 100/80 mmHg
S : 36,6⁰C
N: 74x/m
- RR : 20x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Gangguan S:
mobilitas fisik - Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
b.d gangguan berkurang saat melakukan pergerakan
neuromuskular - Pasien sudah bisa melakukan
d.d nyeri saat pergerakan posisi lateral dan semi
bergerak fowler
 O:
- Pergerakan ektremitas meningkat
- Nyeri berkurang
- Gerakan terbatas menurun
- Kelemahan fisik menurun
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Defisit S : Klien mengatakan nyaman dengan kuku
perawatan bersih dan rapih
diri b.d O : Kuku klien tampak bersih dan rapih
gangguan A : Defisit perawatan diri ( tujuan tercapai)
neuromuskular P : Intervensi dihentikan
di tandai
dengan tidak
mampu
mandi/mengen
akan
pakaian/ketoile
t secara
mandiri,
kuku pasien
tampak
panjang dan
kotor