LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN B

DENGAN DIAGNOSIS MEDIS ACUTE DECOMPENSATED

HEART FAILURE (ADHF)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2
Di Ruang Camar
RSD Idaman Kota Banjarbaru

Oleh:

Nama : Nur Aprilisa Wulandari, S.Tr.Kep

NIM : P17212215112

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Tn B dengan Diagnosa Medis Acute Decompensated

Heart Failure (ADHF) di Ruang Camar periode 21 s/d 26 Maret 2022 Tahun
Ajaran 2021/2022.

Telah disetujui dan disahkan pada tanggal ..... Bulan Maret Tahun 2022.

Banjarbaru, 23 Maret 2022

Preceptor Lahan RS Preceptor Akademik

_________________________ _________________________

NIP/NIK NIP.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN B
DENGAN DIAGNOSIS MEDIS ACUTE DECOMPENSATED
HEART FAILURE (ADHF)

Biodata
Nama : Tn B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Cempaka RT 036 RW 010
No. Regester : 35xxxx
Tanggal MRS : 22-3-2022
Tanggal Pengkajian : 22-3-2022
Diagnosa Medis : ADHF

Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama:
Klien mengeluh sesak, edema pada kedua ekstremitas atas dan bawah dengan
piting edem grade 1 dan mudah lelah. GCS E4V5M6 (Compos mentis), vital
sign (TD: 118/89 mmHg, N: 94x/m, T: 36,7, R: 32x/m, SPO2: 99% dengan
O2 5 lpm nasal kanul)
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan sesak dirasakan sudah 4 bulan yang lalu, memberat 5 hari
SMRS. Sesak memberat ketika beraktivitas ringan, bengkak pada kedua kaki
dan tangan sejak 6 bulan lalu dan memberat 2 bulan terakhir. Pada tanggal 22
Maret 2022 pikul 07.00 WITA klien sangat sesak bernafas dan berkeringat
dingin sehingga keluarga memutuskan untuk membawa klien ke IGD RSD
Idaman Kota Banjarbaru dan di diagnosis ADHF, setelah dilakukan
pemeriksaan dan diobservasi selama beberapa jam di IGD klien disarankan
 untuk drawat inap untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Pada pukul 12.00
WITA klien dipindahkan ke Ruang Camar.
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu:
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit dan dirawat di RS, klien
tidak memiliki hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit saluran pernafasan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit jantung, DM, hipertensi, thalasemia, dan penyakit menular lain.

Pola Aktivitas Sehari-hari

A. Pola tidur/ Istirahat
1. Waktu tidur : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidur
malam pada jam 22.00 tapi bisa terbangun tengah malam untuk minum
kopi dan tidur lagi. Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan tidur
pada jam 23.00 dan terkadang lebih malam lagi.
2. Waktu bangun : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien bangun pada jam 06.00, setelah masuk rumah sakit pasien
mengatakan terbangun jam 05.00 atau kurang.
3. Masalah tidur : pasien mengatakan saat di RS kadang terbangun pada
malam hari karena sesak nafas yang dirasakan.
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : pasien mengatakan mudah tertidur
jika ruangan yang pencahayaannya redup, tempat tidur nyaman, dan
ruangan tidak bising.
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun : pasien mengatakan pasien
mudah terbangun saat malam hari karena sesak yang dirasakan dan
ruangan yang bising.

B. Pola eliminasi
1. BAB : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien BAB 1x
sehari dengan konsistensi feses lunak, berwarna kuning kecoklatan dan
setelah pasien masuk rumah sakit pasien belum ada BAB.
 2. BAK : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien BAK ±3-4
x sehari atau sekitar 800 cc dengan warna urine kuning pekat dan berbau
amonia, setelah masuk RS klien terpasang DC dengan jumlah urine 900
cc.
3. Kesulitan BAB/BAK : pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAB/BAK
saat dirawat di RS
4. Upaya / Cara mengatasi masalah tersebut : -

C. Pola makan dan minum

1. Jumlah dan jenis makanan : pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit makan 3x sehari dengan porsi sedang nasi, sayur dan kadang-kadang
makan buah-buahan. Saat masuk rumah sakit pasien mengatakan nafsu
makan masih kurang, biasanya menghabiskan 1/3 sampai ½ dari porsi
yang disediakan RS.
2. Waktu pemberian makan : pasien mengatakan saat sebelum masuk
rumah sakit dan sesudah masuk rumah sakit waktu makan sama saja
yaitu, pagi, siang, dan sore atau sesuai dengan waktu pemberian makanan
di RS.
3. Jumlah dan jenis cairan : pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit minum ±1 liter/ hari dengan jenis minuman air putih dan kopi. Saat
masuk rumah sakit pasien dibatasi minum putih 500-600 cc/hari.
4. Balance cairan : Input - Output
= (makan minum + obat) – (defekasi + IWL)

= (± 1250 ml + ± 50 ml) – (± 100 cc+ )

= 1300 ml – (100 + 42,5)

= 1300 ml – 142,5 ml
= + 1157,5 ml
5. Waktu pemberian cairan : ketika haus.
6. Pantangan : klien tidak dianjurkan mengkonsumsi
makanan yang tinggi natrium dan bayank minum
7. Masalah makan dan minuman:
 a. Kesulitan mengunyah : tidak ada
b. Kesulitan menelan : tidak ada
c. Mual dan muntah : tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri: tidak
8. Upaya mengatasi masalah : tidak ada

D. Kebersihan diri/ Personal Hygiene:

1. Pemeliharaan badan : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari dengan sabun dan air bersih. Saat
masuk rumah sakit pasien hanya diseka oleh keluarga pada pagi hari.
Pasien tidak menggunakan baju, hanya memakai sarung dan pampers.
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit pasien menyikat gigi 1x sehari pada saat mandi, saat di rumah sakit
pasien gosok gigi dibantu keluarga.
3. Pemeliharaan kuku : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
mengunting kuku ketika kuku dirasa sudah panjang, biasanya
menggunting kuku setiap kamis atau jumat. Sesudah masuk rumah sakit
klien belum ada menggunting kuku.

E. Pola kegiatan/ aktivitas lain: Pasien mengatakan beberapa bulan sebelum

masuk rumah sakit aktivitas pasien mulai terbatas karena sering merasa sesak
dan mudah keletihan. Setelah masuk rumah sakit pasien dianjurkan untuk
bedrest total, dan hanya boleh beraktivitas diatas tempat tidur. Klien
terpasang DC dan pampers, tidak dianjurkan untuk ke toilet meskipun dibantu
keluarga.

Data Psikososial
A. Pola komunikasi : terorientasi baik dan kooperatif.
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Sepupu
C. Rekreasi : Menonton TV
Hobby : Memancing
Penggunaan waktu senggang : Istirahat
D. Dampak dirawat di rumah sakit : keluarga pasien mengatakan ia harus
meninggalkan pekerjaannya dan berharap pasien untuk bisa cepat pulang.
E. Hubungan dengan oranglain/ Interaksi sosial : baik, pasien saling
berkomunikasi dengan pasien lain yang ada diruangan dan pasien bersikap
ramah dengan perawat/ dokter
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Sepupu

Data Spiritual
A. Ketaatan beribadah : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien kadang sholat 5 waktu, setelah masuk rumah sakit pasien hanya
berdzikir atau akdang beristighfar.
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : pasien percaya bahwa penyakit yang
dideritanya ini adalah cobaan dan setiap orang diuji dengan cobaan yang
berbeda.
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien percaya jika pasien semangat
untuk sembuh dan menuruti saran dari dokter dan perawat, serta berdoa
kepada Allah SWT. pasien dapat sembuh kembali dan bisa beraktivitas
seperti biasanya lagi.

Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
B. Vital sign
S : 36,7°C N : 94 x/menit
TD: 118/89 mmHg RR: 32 x/menit
SPO2 : 99% O2 : 5 lpm (NK)

C. Pemeriksaan kepala dan leher:

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : simetris
Ubun-ubun : teraba keras
Kulit kepala : bersih
 b. Rambut : rambut lurus dan pendek
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : tidak bau
Warna : hitam
c. Wajah : wajah berbentuk oval dan simetris
Warna kulit : sawo matang
Struktur wajah : lengkap dan simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan: lengkap dan simetris
b. Kelopak mata (palpebra) : simetris
c. Konjungtiva dan sklera : konjungtiva anemis, sklera ikterik
d. Pupil : isokor, rangsangan cahaya (+/+)
Diameter pupil (3/3)
e. Kornea dan iris : jernih
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi: tulang hidung menonjol
b. Lubang hidung : simetris kanan dan kiri
c. Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung.
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri
b. Ukuran telinga : normal
c. Ketajaman pendengaran : pasien dapat mendengar dengan jelas saat
diajak biacara dalam jarak 2 meter
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : lembab
b. Keadaan gusi dan gigi : gusi tidak berdarah, gigi lengkap dan
berwarna putih dan kekuningan.
c. Keadaan lidah : bersih
6. Leher
a. Posisi trakea : normal, tidak ada deviasi trakea
b. Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Suara : terdengar jelas
 d. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
f. Denyut nadi carotis : teraba

D. Pemeriksaan Integumen (Kulit)

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : dingin
c. Warna : pucat
d. Turgor : cepat < 2 detik
e. Tekstur : sedikit kering
f. Kelembaban : sedang
g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan, lecet, lesi dan luka pada kulit

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris kanan dan kiri
b. Warna payudara dan areola : areola berwarna coklat
c. Kelainan payudara dan putting: tidak ada kelainan

F. Pemeriksaan Thorak / Dada

1. Inspeksi thorak
a. Bentuk thorak : dada simetris kanan dan kiri
b. Pernapas
- Frekuensi : 32 x / menit
- Irama : irreguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas: terdapat retraksi dinding dada dan
pernafasan cuping hidung.
2. Pemeriksaan paru
a. Vocal fremitus : simetris kanan dan kiri
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara napas : vesikuler
Suara ucapan : jelas
 Suara tambahan : tidak ada suara napas tambahan
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV
Ictus cordis : terlihat di ICS IV
b. Perkusi
Batasan-batasan jantung : kiri: ICS 6 midclavikularis, kanan: ICS 6,
atas: ICS 5.
c. Auskultasi
Bunyi jantung I : lup
Bunyi jantung II : dup
Bising/murmur : tidak ada
Frekuensi denyut jantung : 94 x / menit
d. CTR : tidak ada

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : simetris
Benjolan/massa : tidak ada
b. Auskultasi
Peristaltic usus : 9x/menit
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada
Tanda-tanda ascites : tidak ada
d. Perkusi
Suara abdomen : timpani
Pemeriksaan ascites : tidak ada asites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genitalia
Rambut pubis : ada
 Meatus Urethra : normal
Kelainan genitalia eksterna dan daerah inguinal : tidak ada
2. Anus
a. Lubang anus : ada
b. Kelainan pada anus : tidak ada

I. Pemeriksaan Musculoskeletal (Ekstremitas)

a. Kesimetrisan otot : otot simetris
b. Pemeriksaan oedema : terdapat oedema pada ekstremitas atas dan bawah
kanan dan kiri dengan pitting edema grade 1 (kembali dalam 3 detik)
c. Kekuatan otot :5 5
5 5
d. Kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran / GCS : E4M5V6 = 15. Keadaran compos mentis
2. Fungsi motorik : dapat mengikuti perintah
3. Fungsi sensorik : normal
4. Refleks fisiologis : normal
5. Refleks patofisiologi : tidak ada

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/perasaan : stabil
b. Orientasi : baik
c. Proses berifikir : dapat mengingat dengan baik, dapat
mengambil keputusan, dan berfikir dengan baik.
d. Motivasi : baik
e. Persepsi : baik
f. Bahasa : jawa, Indonesia
Pemeriksaan Penunjang
A. Diagnose medis : ADHF
B. Pemeriksaan diagnostic/ penunjang medis:
1. Laboratorium (22-3-2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

Hematologi
Leukosit 17.5 H 3-11 ribu/uL Impedance
Hemoglobin 12.1 L 14-18 g/dl Impedance
Hematokrit 37.8 36-48 % Analyzer
calculates
NLR 14.25
Imunologi
Antigen SARS- NEGATIF Negatif
COV-2
Kimia Darah
GDP 90 <200 mg/dl -
Ureum 129 H 19-44 mg/dl -
Kreatinin 1.98 H <1,2 mg/dl -
SGOT 920 H 0-50 U/L -
SGPT 505 H 0-50 U/L -
Elektrolit
Natrium 131.6 L 135-147 meq/l -
Kalium 5.07 H 3,5-5 meq/l -
Klorida 104.8 95-105 meq/l -

2. Pemeriksaan EKG
 3. Pemeriksaan Thorax AP/PA (23-03-2022)
TS, Yth, Foto Thorax AP :
Cor : kesan membesar, apex grounded
Pulmo : tak tampak infiltrate
Sinus phrenicocostalus kanan kiri tajam
Tulang tulang masih tampak baik.

Kesimpulan :
- Cardiomegali dengan LVH
- Saat ini pulmo tak tampak kelainan

Penatalaksanaan dan Terapi

Nama Obat Dosis Manfaat
Inj. Furosemide 3x20 mg Golongan diuretik yang bermanfaat untuk
mengeluarkan kelebihan cairan dari dalam tubuh
melalui urine
Inj Ranitidin 2x50 mg Menangani gejala atau penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam lambung
Po Rifampisin 1x35 mg obat antibiotik yang digunakan untuk mengobati
beberapa penyakit akibat infeksi bakteri. Obat ini
bekerja dengan cara membunuh bakteri penyebab
infeksi.
Po Digoxin 1x0,25 mg Obat glikosida jantung yang bekerja dengan cara
memengaruhi beberapa jenis mineral yang penting
dalam kerja jantung, yaitu natrium dan kalium. Cara
kerja ini akan membantu mengembalikan irama
jantung yang tidak normal dan memperkuat detak
jantung
Po Spiranolacton 1x25 mg Spironolactone adalah obat yang digunakan untuk
menurunkan tekanan darah pada hipertensi. Obat ini
juga dapat digunakan dalam pengobatan gagal jantung,
hipokalemia, sirosis, edema, atau kondisi ketika tubuh
terlalu banyak memproduksi hormon aldosterone
(hiperaldosteronisme)
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn B
Umur : 35 Tahun
No. Reg : 35xxxx
DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
DS : Perubahan irama jantung (D.0008) Penurunan curah
Klien mengatakan sesak dan jantung kadang rasa berdebar jantung
DO :
-
k/u lemah
-
Kesadaran : compos mentis,
-
GCS E4V5M6
-
Klien tampak gelisah
-
Gambaran EKG : Acute Miokard Infark dengan left ventricular
hypertrophy (22-3-2022)
-
Vital sign :
S : 36,7°C N : 94 x/menit
TD: 118/89 mmHg RR: 32 x/menit
SPO2 : 99% O2 : 5 lpm (NK)
DS : Hambatan upaya napas (D.0005) Pola napas tidak
Klien mengatakan sesak saat bernafas efektif
DO :
-
K/u lemah
-
Kesadaran : compos mentis,
-
GCS E4V5M6
-
Pasien tampak sesak, pola nafas takipnea
-
Terlihat penggunaan otot bantu pernapasan
-
Fase ekspirasi memanjang
-
Vital sign :
 S : 36,7°C N : 94 x/menit
TD: 118/89 mmHg RR: 32 x/menit
SPO2 : 99% O2 : 5 lpm (NK)
DS : Gangguan mekanisme (D.0022) Hipervolemia
- Pasien mengatakan bengkak pada kedua kaki dan tangan sejak 6 bulan regulasi
lalu dan memberat 2 bulan terakhir.
DO:
- Pasien tampak sesak saat bernapas
- Edema perifer dengan piting edem derajat 1 pada ekstrimitas atas dan
bawah
- Balance cairan : + 1157,5 ml
- Vital Sign :
S : 36,7°C N : 94 x/menit
TD: 118/89 mmHg RR: 32 x/menit
SPO2 : 99% O2 : 5 lpm (NK)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn B
Umur : 35 Tahun
No. Reg : 35xxxx

No MASALAH MASALAH
. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. (D.0008) Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan irama 22/03/202 24/03/2022
jantung 2
2. (D.0005) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya 22/03/202 24/03/2022
nafas 2
3. (D.0022) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi 22/03/202 24/03/2022
2
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn B
Umur : 35 Tahun
No. Reg : 35xxxx

No MASALAH MASALAH TERATASI

. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. (D.0008) Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan irama 22/03/202 24/03/2022
jantung 2
2. (D.0005) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya 22/03/202 24/03/2022
napas 2
3. (D.0022) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi 22/03/202 24/03/2022
2
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn B
Umur : 35 Tahun
No. Reg : 35xxxx

No Hari/Tgl SDKI SLKI SIKI

.
1. Selasa, 22 (D.0008) Penurunan (L.02008) Curah Jantung (02075) Perawatan Jantung
Maret curah jantung Setelah dilakukan intervensi Observasi
2022 keperawatan 3x 24 jam masalah 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
berhubungan dengan
terhadap curah jantung dapat diatasi curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan)
Perubahan irama jantung dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung (meliputi peningkatan berat
1. Kekuatan nadi perifer meningkat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis,
dengan skala 4 palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
2. Palpitasi menurun dengan skala5 pucat)
3. Tekanan darah membaik dengan 3. Monitor saturasi oksigen
skala 5 4. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
Terapeutik
5. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
2. Selasa, 22 (D.0005) Pola napas (L.01004) Pola Nafas (I.01014) Pemantauan Respirasi
Maret tidak efektif Setelah dilakukan tindakan asuhan Observasi
2022
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 1. Monitor pola nafas
inspirasi dan atau ekspirasi yang 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
Hambatan upaya napas
 tidak memberikan ventilasi adekuat upaya nafas
membaik dengan kriteria hasil: Monitor saturasi oksigen
3.
Terapeutik
1. Penggunaan otot bantu nafas 4. Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
menurun dengan skala 5 kondisi
2. Frekuensi nafas membaik Edukasi
dengan skala 5 5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3. Kedalaman nafas membaik 6. Informasikan hasil pemantauan.
dengan skala 5
Terapi Oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
4. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
5. Pertahankan kepatenan jalan nafas
6. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
7. Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
8. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
3. Selasa, 22 (D.0022) Hipervolemia (L.03020) Keseimbangan cairan (I.03114) Manajemen Hipervolemia
Maret berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi:
2022
Kelebihan asupan cairan Keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
mobilitas fisik pasien meningkat 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
dengan kriteria hasil : 3. Monitor status hemodinamik
1. Asupan cairan menurun dengan
skala 5
2. Keluaran urin meningkat
dengan skala 5
3. Edema menurun dengan skala 5
4. Asites menurun dengan skala 5
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor tanda hemokonsentrasi
Terapeutik:
6. Timbang berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
7. Batasi asupan cairan dan garam
8. Tinggikan kepala 30-40⁰
Edukasi
9. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
10. Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg
dalam sehari
11. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian diuretic
Pemantauan Cairan
Observasi:
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi nafas, tekanan darah, berat
badan
3. Monitor kadar albumin dan protein total
4. Monitor jumlah, warna, dna berat jenis urine
5. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
Terapeutik
6. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
7. Dokumentasi hasil pemantauan
Kolaborasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn B
Umur : 35 Tahun
No. Reg : 35xxxx

TGL/JAM DX KEP IMPLEMENTASI RESPON PX Paraf

Selasa, 22 (D.0008) Penurunan 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer S:
Maret 2022 curah jantung penurunan curah jantung (meliputi Klien mengatakan sesak dan jantung
(12.00) berhubungan dispnea, kelelahan) kadang rasa berdebar
dengan Perubahan 2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder O:
irama jantung penurunan curah jantung (meliputi -
K/u lemah
distensi vena jugularis, palpitasi, kulit -
Kesadaran : compos mentis,
pucat) -
GCS E4V5M6
3. Memonitor saturasi oksigen -
Klien tampak kelelahan jika melakukan
4. Memonitor aritmia (kelainan irama dan aktivitas ringan ditempat tidur
frekuensi) -
Gambaran EKG : IMA dengan LVH
5. Memposisikan pasien semi fowler 300 -
Nadi teraba cepat dan lemah
-
Pasien dalam posisi semi fowler
-
Vital sign :
TD; 126/90 mmHg N; 110 x/m
T; 36,6 C RR; 25 x/m
SPO2; 98% O2; 5 lpm (NK)
A : Masalah Pernurunan curah jantung
berhubungan dengan Perubahan irama
jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
-
Mengidentifikasi tanda/gejala primer
 penurunan curah jantung (meliputi
dispnea, kelelahan)
-
Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung (meliputi
distensi vena jugularis, palpitasi, kulit
pucat)
-
Memonitor saturasi oksigen
-
Memonitor aritmia (kelainan irama dan
frekuensi)
-
Memposisikan pasien semi fowler 300
E : Pasien masih sesak, palpitasi dan
diposisikan semi fowler
Selasa, 22 (D.0005) Pola napas 1. Memonitor pola nafas, monitor saturasi S:
Maret 2022 tidak efektif oksigen Klien mengatakan masih merasa sesak saat
(12.00) berhubungan 2. Memonitor frekuensi, irama, bernafas, tapi sudah lebih baik karna
dengan Hambatan kedalaman dan upaya napas memakai oksigen
upaya napas 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur O:
pemantauan -
K/u lemah
4. Menginformasikan hasil pemantauan -
Kesadaran : compos mentis,
5. Memonitor kecepatan aliran oksigen -
GCS E4V5M6
6. Memonitor tanda-tanda hipoventilasi -
Pasien tampak masih sesak, pola nafas
7. Berkolaborasi dalam penentuan dosis takipnea
oksigen, nasal kanul flow 5 lpm -
Terlihat penggunaan otot bantu
pernapasan
-
Fase ekspirasi memanjang
-
Vital sign :
TD; 126/90 mmHg N; 110 x/m
T; 36,6 C RR; 25 x/m
SPO2; 98% O2; 5 lpm (NK)
A : Masalah pola napas tidak efektif

Selasa, 22 (D.0022)
Maret 2022 Hipervolemia
(12.00) berhubungan
dengan gangguan
mekanisme regulasi
berhubungan dengan hambatan upaya
napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
- Memonitor pola nafas, monitor saturasi
oksigen
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
- Berkolaborasi dalam penentuan dosis
oksigen, nasal kanul flow 5 lpm
E : Pasien masih sesak dan terpasang
oksigen dengan nasal kanul flow 5 lpm
saturasi oksigen 98%
1. Memeriksa tanda dan S:
gejala hipervolemia Pasien mengatakan bengkak pada kedua
2. Mengidentifikasi penyebab kaki dan tangan sejak 6 bulan lalu dan
hypervolemia memberat 2 bulan terakhir.
3. Memonitor status O:
hemodinamik - K/u lemah
4. Memonitor balance cairan - Kesadaran : compos mentis,
5. Membatasi asupan cairan - GCS E4V5M6
(600 cc) dan garam - Pasien tampak sesak saat bernapas
6. Berkolaborasi dalam - Edema perifer dengan piting edem derajat
pemberian diuretic (Furosemide 3x20 1 pada ekstrimitas atas dan bawah
mg) - Balance cairan : + 1157,5 ml
- Vital sign :
TD; 126/90 mmHg N; 110 x/m
T; 36,6 C RR; 25 x/m
SPO2; 98% O2; 5 lpm (NK)
A : Masalah hipervolemia berhubungan
dengan gangguan mekanisme regulasi
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
- Memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia
- Mengidentifikasi penyebab
hypervolemia
- Memonitor status hemodinamik
- Memonitor balance cairan
- Membatasi asupan cairan (600 cc) dan
garam
- Berkolaborasi dalam pemberian diuretic
(Furosemide 3x20 mg)
E : Pasien masih mengalami edema perifer
denganpiting edem grade 1, dan balance
cairan (+)
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn B
Umur : 35 Tahun
No. Reg : 35xxxx

DX KEP Rabu, 23 Maret 2022 Kamis, 24 Maret 2022

(D.0008) Penurunan S: S:
curah jantung Klien mengatakan sesak sudah berkurang dan jantung Klien mengatakan sesak berkurang tetapi masih
berhubungan berdebar berkurang kelelahan jikamelakukan aktivitas ringan ditempat
dengan Perubahan O: tidur
irama jantung -
K/u sakit sedang O:
-
Kesadaran : compos mentis, -
K/u baik
-
GCS E4V5M6 -
Kesadaran : compos mentis,
-
Klien tampak kelelahan jika melakukan aktivitas -
GCS E4V5M6
ringan ditempat tidur -
Klien tampak kelelahan jika melakukan aktivitas
-
Gambaran EKG : LVH ringan ditempat tidur
-
Nadi perifer teraba lemah -
Gambaran EKG : SR
-
Pasien dalam posisi semi fowler -
Nadi perifer teraba kuat
-
Vital sign : -
Pasien dalam posisi semi fowler
TD; 136/80 mmHg N; 90 x/m -
Vital sign :
T; 36,7 C RR; 23 x/m TD; 120/76 mmHg N; 78 x/m
SPO2; 100% O2; 4 lpm (NK) T; 36,5 C RR; 20 x/m
A : Masalah Penurunan curah jantung berhubungan SPO2; 100% O2; 2 lpm (NK)
dengan Perubahan irama jantung belum teratasi A : Masalah penurunan curah jantung berhubungan
P : Lanjutkan intervensi dengan Perubahan irama jantung teratasi sebagian
I: P : Intervensi dihentikan
-
Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan I:-
curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan) E:-
 -
Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung (meliputi distensi vena jugularis,
palpitasi, kulit pucat)
-
Memonitor saturasi oksigen
-
Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
-
Memposisikan pasien semi fowler 300
E : Dyspnea dan palpitasi berkurang dan diposisikan
semi fowler
(D.0005) Pola napas S: S:
tidak efektif Klien mengatakan sesak berkurang tetapi masih Klien mengatakan sesak sudah berkurang dan lebih
berhubungan dibantu bernafas dengan oksigen nyaman dibanding kemarin
dengan Hambatan O: O:
upaya napas -
K/u sakit sedang -
K/u baik
-
Kesadaran : compos mentis, -
Kesadaran : compos mentis,
-
GCS E4V5M6 -
GCS E4V5M6
-
Pasien tampak lebih rileks, pola nafas normal -
Pasien tampak tenang, pola nafas normal
-
Otot bantu nafas tidak ada -
Otot bantu nafas tidak ada
-
Vital sign : -
Vital sign :
TD; 136/80 mmHg N; 90 x/m TD; 120/76 mmHg N; 78 x/m
T; 36,7 C RR; 23 x/m T; 36,5 C RR; 20 x/m
SPO2; 100% O2; 4 lpm (NK) SPO2; 100% O2; 2 lpm (NK)
A : masalah pola napas tidak efektif berhubungan A : masalah pola napas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya napas teratasi sebagian dengan hambatan upaya napas teratasi sebagian
I: P : Intervensi dihentikan
- Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen I:-
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya E:-
napas
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
 - Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
- Berkolaborasi dalam penentuan dosis oksigen, nasal
kanul flow 4 lpm
E : Sesak berkurang dan terpasang oksigen dengan nasal
kanul flow 4 lpm saturasi oksigen 100%
(D.0022) S: S:
Hipervolemia Pasien mengatakan masih bengkak pada kedua kaki Pasien mengatakan masih bengkak pada kedua kaki
berhubungan dan tangan, minum sebanyak 4 gelas dan tangan dan minum hanya 2 gelas
dengan gangguan O: O:
mekanisme regulasi - Pasien tampak sesak saat bernapas - Pasien tampak sesak saat bernapas
- Edema perifer dengan piting edem derajat 1 pada - Edema perifer dengan piting edem derajat 1 pada
ekstrimitas atas dan bawah ekstrimitas atas dan bawah
- Balance cairan : + 500 ml - Balance cairan : +200 ml
- Vital sign : - Vital sign :
TD; 136/80 mmHg N; 90 x/m TD; 120/76 mmHg N; 78 x/m
T; 36,7 C RR; 23 x/m T; 36,5 C RR; 20 x/m
SPO2; 100% O2; 4 lpm (NK) SPO2; 100% O2; 2 lpm (NK)
A : Masalah hipervolemia berhubungan dengan A : Masalah hipervolemia berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi belum teratasi gangguan mekanisme regulasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Intervensi dihentikan
I: I:-
- Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia E:-
- Mengidentifikasi penyebab hypervolemia
- Memonitor status hemodinamik
- Memonitor balance cairan
- Membatasi asupan cairan (600 cc) dan garam
- Berkolaborasi dalam pemberian diuretic (Furusemide
3x20 mg)
E : Pasien masih mengalami edema perifer dengan
piting edem grade 1, dan balance cairan (+)