LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY S DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI) DENGAN DIAGNOSIS MEDIS DM TIPE II

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan Departemen
Keperawatan Dasar Profesi Di Ruang Nilam 1 (Penyakit Dalam) RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin

Oleh:
Nama : Nur Aprilisa Wulandari
NIM : P17212215112

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan pada Pasien Ny S dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri) dengan
Diagnosis Medis DM Tipe II Di Ruang Nilam 1 (Penyakit Dalam) RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh
Banjarmasin periode tanggal 27 s/d 02 Bulan Oktober Tahun Akademik 2021/2022.
Telah disetujui dan disahkan pada tanggal … Bulan ……….. Tahun 2021
Banjarmasin, 27 September 2021
Preceptor Lahan RS Preceptor Akademik

_________________________ _________________________
NIP/NIK NIP.
Mengetahui,
Kepala Ruang Nilam 1

_________________________
NIP/NIK
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 27-9-2021 Jam Masuk : 15.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 28-9-2021 No. RM : 463xxx
Jam Pengkajian : 10.00 WITA Diagnosa Medis : Diabetic foot + DM tipe II
Hari rawat ke :2

IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 56 tahun
4. Status Kawin : Menikah
5. Suku/ Bangsa : Banjar / Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
9. Alamat : Sungai tabuk
10. Sumber Biaya : BPJS

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

1. Nama : Tn Y
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 32
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Sungai tabuk
8. Hubungan dengan klien: Anak

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama :
Klien mengeluh nyeri pada punggung kaki kanan yang terdapat ulkus. Nyeri seperti berdenyut dan
memberat jika tersentuh dan beraktivitas. Klien tidak dapat tidur nyenyak pada malam hari dan tidak
selera makan sejak 1 bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga mengatakan terdapat benjolan yang membesar pada kaki kanan klien bulan Agustus 2021,
kemudian benjolan pecah pada bulan september 2021 dan membentuk luka yang berlubang di kaki
kanan klien. Pada tanggal 20 september 2021 terdapat luka kecil pada kaki kiri dan luka luka pada
kaki kanan tampak semakin memburuk, seminggu kemudian klien dibawa ke klinik setempat untuk
berperiksa, ternyata terdapat ulat pada luka tersebut. Klien disarankan untuk pergi ke RS Anshari
Saleh untuk berobat. Pada tanggal 27 September 2021 klien masuk ke IGD dr H Moch Anshari Saleh
pada pukul 11.00 WITA dan didiagnosis diabetic foot + DM tipe II. Kemudian pada pukul 15.00
WITA klien dipindahkan ke ruang Nilam 1 (penyakit dalam) dengan menggunakan brankar. Setelah
tiba diruang Nilam 1 dilakukan pengkajian, klien mengeluh ada luka pada kedua kaki dan nyeri
seperti berdenyut pada kaki kanan. Klien juga menagtakan tidak selera makan sejak 1 bulan yang
lalu. Setelah dilakukan pengkajian nyeri diketahui nyeri akibat kerusakan kontinuitas jaringan (ulkus
diabetikum), nyeri seperti berdenyut, lokasi di punggung hingga jari kaki kanan, nyeri skala 6 (0-10)
dan nyeri dirasakan hilang timbul, memberat ketika disentuh dan beraktivitas. Klien juga mengeluh
tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya  tidak kapan : 2016 diagnosa : Stroke iskemik
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak  jenis tidak ada
Riwayat kontrol : tidak ada
Riwayat penggunaan obat : tidak ada
3. Riwayat alergi: tidak ada
b Ob a t ya Tidak  jenis……………………
M Makanan ya Tidak jenis……………………
Lain-lai ya Tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya Tidak 
- Kapan : tidak ada
- Jenis operasi : tidak ada

5. Lain-lain:
Klien pernah dirawat di RS tahun 2016 dengan diagnosa stroke iskemik pada tahun 2016, selain itu tidak ada riwayat
penyakit lainnya

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya  Tidak
- Keterangan : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit diabetes mellitus, jantung, hipertensi, asma, kanker dan
paru.
- Genogram :

Keterangan :
= Tinggal serumah
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak  keterangan……….....................
M Merokok ya tidak  keterangan……………………
b Obat ya tidak  keterangan…..............................
l Olah raga ya tidak  keterangan…..............................
POLA AKTIVITAS LATIHAN
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI:
0 = Mandiri 1 = Alat Bantu 2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang dan peralatan 4 = Ketergantungan/tidak mampu

0 1 2 3 4
Makan minum 

Mandi 

Berpakaian/dandan 

Toileting 

Mobilitas ditempat tidur 

Berpindah 

Berjalan 

Naik tangga 

Berbelanja 

Memasak 

Pemeliharaan rumah 

ALAT BANTU:  Tidak  Kruk  Pispot disamping tempat tidur  Walker

 Tongkat  Kursi Roda  Lain-Lain, sebutkan:

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen : Susu
Diet/makanan pantangan :  Tidak  Ya Macam: Gandum, tinggi gula, lemak dan garam
Instruksi diit saat ini :  Tidak  Ya Macam: Bubur, susu diet, ubi merah
Jumlah porsi setiap kali makan : 3 sdm Frekwensi dalam 1 hari: 2-3 kali/hari
Nafsu makan :  Normal  Bertambah  Berkurang  Penurunan sensasi rasa
 Mual  Muntah  Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir :  turun 5 Kg naik.....................Kg
Kesukaran menelan :  Tidak  Ya  padat  cairan
Gigi palsu :  Tidak Ya  bagian atas  bagian bawah
Gigi ompong :  Tidak  Ya  Bagian atas  Bagian bawah  Sebagaian
besar
Jumlah cairan/minum : < 1ltr/hari :  Tidak ada  Penyembuhan Abnormal  ada ruam
 1-2 ltr/hari  > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih, teh
Riwayat masalah penyembuhan kulit
 Kering ada luka/lesi  Pruritus
POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) :  kali/hari 4 kali/minggu Tgl. Defekasi terakhir: 27/9/21
Pola BAB saat ini : dalam batas normal  Konstipasi  Diare  Inkontinensia
 Nyeri  Keluar darah Warna faeces: kuning kecoklatan
Colostomy :  tidak  Ya  Dapat merawat sendiri  Tidak
Kebiasaan BAK : 3 kali/hari Jumlah: 300 cc/hari Malam sering berkemih
Kesukaran menahan/beser Nyeri/disuri  Menetes/oliguri Anuri
Warna Urin :  kuning pekat Alat Bantu:  Folley kateter  kondom kateter

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 5 - 6 jam/malam hari 1 jam/tidur siang
Nyenyak tidur :  Ya  tidak
Masalah tidur :  Tidak ada  Ya terbangun malam hari  Sulit
tidur/Insomnia  Mimpi buruk  Nyeri/tdk nyaman  Gangg. Psikologis,
Sebutkan:

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental :  stabil  Afasia  Sukar bercerita  Disorientasi
 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
Berbicara :  Normal  Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal
Bahasa yang dikuasai :  Indonesia Lain-lain: banjar
Kemampuan memahami : Ya  Tidak
Ansientas :  Ringan  Sedang  Berat  Panik
Ketakutan :  Tidak  Ya
Pendengaran :  DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)
 Alat Bantu dengar  Tinitus
Penglihatan :  DBN  Kacamata  Lensa kontak  Mata kabur ( Ka  Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya  Tidak
Nyeri :  Tidak  Ya  Akut  Kronis
Lokasi Nyeri : Punggung kaki kanan hingga jari kaki
Nyeri berkurang dengan cara meminum analgetic Ya  Tidak Dapat
Hasil pengkajian lain:
Pengkajian nyeri :
P = Nyeri akibat kerusakan kontinuitas jaringan (ulkus diabetikum)
Q = Nyeri seperti berdenyut
R = Lokasi nyeri di punggung kaki hingga jari kaki kanan
S = 6 (0-10)
T = nyeri hilang timbul memberat Ketika tersentuh dan beraktivitas

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di rumah sakit atau penyakit: Klien ketakukan dan cemas jika memikirkan
kakinya yang hitam dan dikatakan dokter kemungkinan akan diamputasi
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan :  Tidak  Ya
Adakah penurunan harga diri :  Tidak  Ya
Adakah ancaman kematian :  Tidak  Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit :  Tidak  Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS :  Tidak  Ya
Pola koping individual :  Konstruktif/efektif  Tidak efektif  Tidak mampu

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : 2015

Masalah Menstruasi/Hormonal :  Tidak  Ya

Pap Smear Terakhir :-

POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Istri dan Ibu
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : Tidak ada masalah  Ada masalah,
Sebutkan :
Sistem pendukung :  Pasangan(Istri/Suami)  Saudara/famili
 Orang tua/wali  teman dekat  tetangga
Interaksi dengan orang lain :  Baik  Ada masalah
Menutup diri :  Tidak  Ya
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :  Tidak  Ya

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut : Islam
Pantangan agama : Tidak  Ya (sebutkan)
Meminta dikunjungi Rohaniawan :  Ya Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita: Klien mengatakan penyakitnya adalah takdir dari tuhan dan akan
berusaha menerimsnya
Distres Spiritual :  Tidak  Ya, sebutkan

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 135/85 N : 102 x/m T : 36,7 C RR : 24 x/m
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR : 24 x/m
b. Keluhan: - sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk - produktif tidak produktif
Sekret: - Konsistensi : -
Warna: - Bau : - Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada gangguan system
Tidak ada otot bantu pernafasan ................................................
pernafasan
d. PCH ya  tidak ................................................
e. Irama nafas  teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub: -
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
 i. Alat bantu napas ya  tidak

Jenis : tidak ada Flow: Lpm

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 135/85 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N : 102 x/m
c. Keluhan nyeri dada: ya  tidak Tidak ada gangguan sistem
P : tidak ada kardiovaskuler
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
d. Irama jantung:  reguler ireguler
e. Suara jantung:  normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus
Cordis: s e l a I C S 5 m i d k l a v i k u l a
CRT 2 detik
g. Akral: hangat kering merah basah  pucat
panas dingin
h. Sikulasi perifer:  normal menurun
i. JVP : tidak ada
j. CVP : tidak ada
l. CTR : tidak ada
m. ECG & Interpretasinya: Sinus takikardi

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : E4V5M6 (compos mentis) Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis  patella triceps biceps Tidak ada gangguan
c. Refleks patologis  babinsky brudzinsky kernig system persyarafan
d. Keluhan pusing ya 
tidak
e. Pemeriksaan saraf kranial: Tidak terkaji
 f. Pupil Anisokor  isokor Diameter: 4/4
g. Sclera ikterus
Anikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 6 Jam/Hari
Gangguan tidur : insomnia, sering terbangun

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia:  Bersih Kotor
b. Sekret: Ada  Tidak Tidak ada gangguan
c. Ulkus: Ada  Tidak system perkemihan
d. Kebersihan meatus uretra  Bersih Kotor
Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu,

e. Produksi urine : 30 ml/jam

Warna : kuning pekat
f. Bau : aseton
g. Kandung kemih :Membesar ya  tidak
h. Nyeri tekan ya  tidak
i. Intake cairan oral : 1000 cc/hari parenteral cc/hari
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB :160 cm BB : 55 kg
b. IMT : 21,4 Interpretasi : Normal Tidak ada gangguan sistem
pencernaan
c. Mulut:  bersih kotor berbau
d. Membran mukosa :  lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan: -
sa it menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: - tegang Kembun ascites
g. Nyeri tekan: ya  tidak
h. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi ; tidak ada
Keadaan : tidak ada
Drain : ada  tidak
- Jumlah : tidak ada
- Warna : tidak ada
 - Kondisi area sekitar insersi : tidak ada
i. Peristaltik: 10 x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 27/9/21
k. Konsistensi: keras  lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat  lunak  cair
m. Diet Khusus:
n. Nafsu makan: baik  menurun Frekuensi:3 x/hari
o. Porsi makan: habis  tidak Keterangan: klien makan
1/3 dari porsi yang
disediakan RS
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior : tidak ada
Masalah Keperawatan :
b. Keluhan nyeri ya  tidak
P : tidak ada Tidak ada gangguan sistem
penglihatan
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
c. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain :
Klien dapat melihat dengan jelas dalam jarak 3 meter. Klien juga langsung dapat mengenali perawat atau dokter
yang mengobatinya.

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior : tidak ada
Masalah Keperawatan :
b. Tes Audiometri : tidak ada Tidak ada gangguan sistem
penglihatan
c. Keluhan nyeri ya  tidak
P : tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
f. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
e. Alat bantu dengar: tidak ada
f. Lain-lain : Fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar dengan jelas dalam jarak 2 meter. Telinga bersih,
tidak ada cairan yang keluar dari telinga

9. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas  terbatas
b. Kekuatan otot: 4 4 Masalah Keperawatan :
4 4
Tidak ada gangguan sistem
muskuloskeletal
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
 Frankel: tidak ada
e. Fraktur: ya tidak 
- Jenis : tidak ada
f. Traksi: ya tidak 
- Jenis ; tidak ada
- Beban ; tidak ada
- Lama pemasangan ; tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak 
h. Keluhan nyeri: ya tidak 
P : tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
i. Sirkulasi perifer: baik, CRT < 2 detik
j. Kompartemen syndrome ya tidak 
k. Kulit: baik  ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik  kurang jelek
m. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
Drain : ada  tidak
- Jumlah : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi : tidak ada

9. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 1
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 17
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna : keseluruhan tubuh berwarna kuning langsat, akan tetapi pada Masalah Keperawatan :
Jari kaki kanan berwarna hitam kecoklatan, jan jempol berwarna hitam
c. Pitting edema: - grade: tidak ada Gangguan integritas kulit
d. Ekskoriasis : Ya tidak
e. Psoriasis: Ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
Terdapat ulkus pedis bilateral. Pada punggung kaki kanan hingga jari kaki dan punggung
kaki kiri hingga sela jari ke 3 dan 4
 10. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya  tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Resiko ketidakstabilan
c. Hipoglikemia: ya tidak kadar glukosa darah
d. Hiperglikemia: ya Tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren  ya tidak
Jenis : Gangren basah pada punggung kaki kanan dan kiri, gangren kering pada jempol kaki kanan
- Lama : 1,5 bulan
- Warna : Luka punggung kaki kanan kiri berwarna pucat kemerahan, jari kaki kanan berwarna hitam
kecoklatan
- Luas luka : kanan 5 cm, kiri 2 cm
- Kedalaman : kanan kiri 0,5 cm
- Kulit kaki : melepuh pada punggung kaki kanan kiri dan nekrosis pada jempol kaki kanan
- Kuku kaki : kuku masih baik kecuali jempol kaki kanan
- Telapak kaki : telapak kaki baik
- Jari kaki : jari kaki menghitam (jempol kanan)
- Infeksi ya  tidak
- Riwayat luka sebelumya ya 
tidak Jika ya:
- Tahun :-
- Jenis Luka :-
- Lokasi :-
- Riwayat amputasi sebelumya ya  tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Lokasi :-

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Tidak ada gangguan
Klien mengatakan sakit yang dideritanya adalah takdir, meskipun tidak terima. psikososial
Klien akan mengahdapinya dengan lapang dada
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam  gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi  kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri: tidak ada gangguan konsep diri, klien merasa dirinya tetap bisa menjadi ibu yang baik
bagaimanapun kondisinya

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

Jelaskan : Tidak ada gangguan pada
Selama di RS klien tidka mandi, tetapi di seka oleh anaknya, klien personal hygiene dan
biasnaya di seka dan gosok gigi pada pagi hari. kebiasaan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit  sering kadang- kadang tidak pernah Tidak ada ada gangguan
- Selama sakit  sering kadang- kadang tidak pernah spiritual
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Selama dirawat di rs klien sholat dengan cara duduk ditempat tidur, jika tidak
bisa klien akan berdzikir dan berdoa untuk kesembuhannya.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)
1. Pemeriksaan laboratorium (27-9-21)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE
HEMATOLOGI
LEUKOSIT 15.56 H 3-11 ribu/uL Impedance
HEMOGLOBIN 11,9 L 12-16 g/dl Impedance
HEMATOKRIT 37,5 36-48 % Analyzer calculates
ERITROSIT 4,72 4-5 juta/uL Impedance
TROMBOSIT 262 150-400 ribu/uL Impedance
EUSINOFIL% 0,0 L 2-4 % Impedance
LIMFOSIT% 3,9 %
NEUROTROFIL 92,2 H 46-73 % Impedance
BASOFIL% 0,1 %
MONOSIT% 3,8 %
MCH 25,2 23-35 Pg Analyzer calculates
MCV 79,4 75-100 Fl Analyzer calculates
MCHC 31,7 31-37 g/gl Analyzer calculates
IG% 1,5 %
P-LCR 28,0 H 15-25 %
NLR 23,64 H <3,5 %
KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDROKRIN
HbA1C 7,2 H 5,7-65 %
GLUCOSE SEWAKTU 146 H 70-115 mg/dL Glucose oxidase
FUNGSI GINJAL
UREUM 95,4 H 15-45 mg/dL Urease (Color/UV)
CREATINE 1,6 H 0,7-1,2 mg/dL Jaffe
FUNGSI HATI
SGPT 33 12-40 u/L IFFC
SGOT 21 10-37 u/L IFFC

2. Pemeriksaan Radiologi (28-9-21)

Thorax Foto AP
Cor contour & size are normal. Elongatio aorta
Pulmo, no abnormalities for lung tissue, mediastinum (no limphadenophaty)
Soft tissue & skeletal are normal. Both of sinuses costophenicocostalis are normal.
Foto PedisAP/Lat
No bones defect/ displacement. Bone alignment/trabeculation. Normal
Soft tissue & joint spaces – Normal
D’Elongatio aorta-Hypertension ??
Foto Pedis – Normal (No any bone defects)

3. Pemeriksaan Laboratorium (28-9-21)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE
ELEKTROLIT
 NATRIUM 131,2 L 136-145 mmol/L -
KALIUM 3,04 L 3,5-5,1 mmol/L -
CHLORIDA 93,8 L 97-111 mmol/L -
KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
GLUCOSE 2 JPP 112 L < 125,0 mg/dL GOP
GLUCOSE PUASA 155 H 76-110 mg/dL -
LEMAK
LDHC 79,7 < 150 mg/dL -
CHOLESTEROL 159 120-200 mg/dL Cholesterol oxidase
HDL CHOLESTEROL 55 40-60 mg/dL -
TRIGLYCERIDES 118 60-200 mg/dL GPO
ALBUMIN 3,2 L 3,5-5,3 g/dl -
FUNGSI GINJAL
URIC ACID 8,6 H 2,4-5,7 mg/dL -

4. Pemeriksaan USG Doppler (29-9-21)

USG Doppler Arterial system ekstremitas inferior d-s :
Arteri :
- Besar dan bentuk arteri femuralis communis, profunda, superficial, popliteal, tibialis anterior/posterior
dalam batas normal
- Tak Nampak struktur isoechoic/hyperechoic pada dinding sitem arterial tersebut diatas
- Semua doppler sign system arterial tersebut diatas normal (triphasic)
- Flow arter i :
- a.femuralis superficialis kanan = 14 cm/s, kiri = 18,8 cm/s (normal flow 63-161 cm/s)
- a.poplitea kanan = 13,2 cm/s, kiri = 27,4 cm/s (normal flow 59-83 cm/s)
- Tampak klasifikasi pada tunica intima arteri dorsalis pedis D-S dengan flow dextra 13,3 cm/s, sinistra 19,1
cm/s.
- Cutis dan subcutis normal
Kesimpulan :
Penurunan flow arteri extremitas inferior D-S, kanan lebih berat
Artheriosklerosis dorsalispedis D-S

5. Pemeriksaan Laboratorium (30-9-21)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE
KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
GLUCOSE 2 JPP 103 L < 125,0 mg/dL GOP
GLUCOSE PUASA 92 76-110 mg/dL -

TERAPI MEDIS

Nama Obat Dosis Rute Waktu Manfaat

IVFD NaCL 20 tpm IV 80-16-00 Sediaan elektrolit untuk mengganti cairan tubuh yang
hilang
Metronidazole 3x500mg IV 09-17-01 Antibiotik untuk mengobati infeksi
Sp. Heparin 10000u/hr IV 09 Antikoagulan untuk mencegah penggumpalan darah
Po candesartan 1x8mg Po 18 antihipertensi
Po aminefron 3x1 Po 07-12-18 u/ pengobatan kelainan fungsi ginjal
Po Omeprazole 2x40mg Po 07-21 obat yang digunakan dalam pengobatan penyakit refluks
gastroesofagus, ulkus peptikum, dan sindrom Zollinger-
Ellison
Po cilostazole 2x100mg Po 07-18 obat yang digunakan untuk membantu gejala klaudikasio
intermiten pada penyakit pembuluh darah perifer.
Po aspilet 1x80mg Po 07 obat pengencer darah yang digunakan untuk mencegah
penyumbatan di pembuluh darah
Po domperidon 3x10mg Po 07-12-18 digunakan sebagai antiemetik, agen prokinetik lambung,
dan galactagogue
Po KSR 2x600mg Po 07-18 obat dengan kandungan utama potassium klorida. Obat
ini umumnya digunakan untuk menangani dan mencegah
hipokalemia
Po allopurinol 1x100mg Po 07 obat yang digunakan terutama untuk mengobati
kelebihan asam urat dalam darah dan komplikasinya,
Po vit albumin 3x2 Po 07-12-18 Albumin adalah cairan infus yang digunakan untuk
mengatasi hipoalbuminemia, yaitu rendahnya kadar
albumin dalam darah.

Banjarmasin, September 2021

Tanda Tangan

(……………………………)

ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. S
Umur : 56 tahun
 Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Selasa, DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut (D.0077)
28-9- Klien mengeluh nyeri pada kaki (diabetic foot)
2021 kanan sehingga sulit tidur
Pukul DO :
11.00 - Klien tampak meringis
WITA - k/u lemah
- Klien sulit tidur
- Vital sign :
TD; 135/85
N; 103
T; 36,6
RR; 24
SPO2; 98%
- Pengkajian nyeri

P = Nyeri akubat kerusakan

kontinuitas jaringan (ulkus
diabetikum)

Q = Nyeri berdenyut

R = Lokasi nyeri di punggung kaki

hingga jadi kaki kanan

S = 6 (0-10)

T = nyeri hilang timbul memberat

Ketika tersentuh

Selasa, DS : Neuropati perifesr (DM tipe Gangguan integritas

28-9- Klien mengatakan terdapat luka II) kulit (D.0129)
2021 dikaki kanan dan kiri
Pukul DO :
11.00 - K/u lemah
WITA - Klien tampak meringis
- Terdapat kerusakan lapisan
kulit dan jaringan pada
punggung kaki bilateral.
- Terdapat pus pada luka diabetes
- Luas luka 5 cm, panjang 7 cm
dan kedalaman 0,5 sm (kaki
kanan) dan kaki kiri seluar 2 cm
dengan kedalaman 0,5 cm.
- Vital sign :
TD; 135/85
N; 103
T; 36,6
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. (D.0077) Nyeri akut bd Agen pencedera fisiologis (diabetic foot)
2. (D.0129) Gangguan integritas kulit bd Neuropati perifesr (DM tipe II)
3. (D.0038) Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S
Umur : 56 tahun

TANGGAL TANGGAL TANDA

No DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
(D.0077) Nyeri akut bd Agen Selasa, 28-9- Kamis, 30-9-
1
2021
pencedera fisiologis (diabetic foot) 2021

(D.0038) Resiko ketidakseimbangan Selasa, 28-9- Kamis, 30-9-

2
2021
kadar glukosa darah 2021

(D.0129) Gangguan integritas kulit bd Selasa, 28-9- Kamis, 30-9-

3
2021
Neuropati perifesr (DM tipe II) 2021
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S
Umur : 56 tahun
Hari/
DIAGNOSIS
No. Tgl/ LUARAN INTERVENSI
Jam KEPERAWATAN
1. Selasa, 28- (D.0077) Nyeri akut bd Agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
pencedera fisiologis (diabetic keperawatan dalam 3x24 jam, Observasi
9-2021
foot)
Pukul diharapkan masalah nyeri akut dapat - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
11.00 diatasi dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
WITA 1. Keluhan nyeri menurun (dari skala 6 - Identifikasi skala nyeri
menjadi skala 2 berdasarkan VAS 0- - Identifikasi factor yang memperingan dan
10) memperberat nyeri
2. Meringis menurun (dari skala 1 - Monitor efek samping penggunaan analgetik
menjadi skala 4) Terapeutik
3. Sikap protektif menurun (dari skala - Fasilitasi istirahat tidur
1 menjadi skala 4) - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
4. Vital sign membaik (dari skala 1 (misal: suhu ruangan, pencahayaan dan
menjadi skala 4) kebisingan).
5. Pola tidur membaik (dari skala 1 - Beri teknik non farmakologis untuk meredakan
menjadi skala 4) nyeri (aromaterapi, terapi pijat, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas
dalam dan kompres hangat/ dingin.
Edukasi
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Pemberian analgetik, jika perlu

46
2. Selasa, 28- (D.0038) Resiko Kestabilan glukosa darah (L.03022) Manajemen hiperglikemia
ketidakseimbangan kadar Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
9-2021
glukosa darah - Identifikasi penyebab hipo/hiperglikemia
Pukul 3x24 jam, masalah resiko
ketidakseimbangan kadar glukosa darah - Identifikasi situasi yang menyebabkan
11.00 kebutuhan insulin meningkat (misal penyakit
tidak terjadi dengan indicator :
WITA 1. Kadar glukosa dalam darah dari kambuhan)
skala 1 (memburuk) menjadi skala 5 - Monitor kadar glukosa bila perlu
(membaik) - Monitor gejala dan tanda hiperglikemia
(mis.poliuria, polipdipsia, polifagia,
kelemahan, melaise, pandangan kabur, sakit
kepala)
- Monitor intake dan output cairan monitor
keton urin, kadar analisa gas darah elektrolit,
tekanan darah orstotatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- konsultasi dengan medis jika tanda gejala
hiperglikemia tetap ada dan memburuk
- fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik
Edukasi
- Berikan edukasi tentang makanan yang boleh
dan tidak boleh dikonsumsi pasien dengan
DM
3. Selasa, 28- (D.0129) Gangguan Setelah melakukan tindakan
Observasi
9-2021 keperawatan selama 3 × 24 jam
integritas kulit bd Neuropati - Identifikasi penyebab gangguan
Pukul integritas kulit/ jaringan meningkat,
perifesr (DM tipe II) integritas kulit (mis. perubahan
11.00
dengan indikator :
WITA
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
1. Elastisitas cukup
penurunan kelembaban, suhu
46
 meningkat
2. Hidrasi cukup meningkat
3. Perfusi jaringan cukup
meningkat
4. Kerusakan jaringan cukup menurun
5. Kerusakan lapisan kulit cukup
menurun
6. Nyeri cukup menurun
7. Nekrosis cukup menurun
Terapeutik
46
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
- Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan
- Observasi luka dan lakukan perawatan
luka setiap harinya
- Sediakan lingkungan yang terapeutik
(mis. suasana hangat, rileks, privasi)
- Siapkan keperluan abadi (mis. parfum,
sikat gigi, dan sabun mandi)
 IMPLEMENTASI HARI KE 1
Nama pasien : Ny. S
Umur : 56 tahun
Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Implementasi Paraf
Shift
Selasa/ (D.0077) Nyeri akut bd 11.00 1. Melakukan pemeriksaan vital sign (TD,
28-9- Agen pencedera WITA N, RR, SPO2 dan T)
21/ fisiologis (diabetic foot)
Pagi 2. Melakukan pengkajian lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
3. mengidentifikasi skala nyeri
4. mengidentifikasi factor yang
memperingan dan memperberat nyeri
5. Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (misal: suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan).
6. Memberikan teknik non farmakologis
untuk meredakan nyeri (teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres hangat/
dingin.
7. Kolaborasi pemberian analgetik
Selasa/ (D.0038) Resiko 11.00 1. Mengidentifikasi penyebab
28-9- ketidakseimbangan kadar WITA hipoglikemia/hiperglikemia
21/ glukosa darah
Pagi 2. Lakukan pemeriksaan kadar glukosa
(GDP dan GD2 JPP)
3. Memonitor gejala dan tanda
hiperglikemia (mis.poliuria,
polipdipsia, polifagia, kelemahan,
melaise, pandangan kabur, sakit
kepala)
4. Memonitor hasil lab keton urin, kadar
HbA1C
5. Memberikan edukasi tentang makanan
yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi
pasien dengan DM
Selasa/ (D.0129) Gangguan 11.00
28-9- integritas kulit bd WITA 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan
21/ Neuropati perifesr (DM integritas kulit (mis. perubahan
Pagi sirkulasi, perubahan status nutrisi,
tipe II)
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)

47
2. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan
4. Melakukan pengukuran luas gangguan
integritas kulit
5. Memberikan perawatan luka setiap
harinya
6. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. suasana hangat, rileks,
privasi)

48
 EVALUASI HARI KE 1

Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
Selasa/ (D.0077) Nyeri akut bd 11.30 S:
28-9-21/ Agen pencedera
Klien mengeluh masih nyeri pada kaki kanan
Pagi fisiologis (diabetic foot)
sehingga sulit tidur
O:
- Klien tampak meringis
- k/u lemah
- Klien kesulitan tidur
- Vital sign :
TD; 145/85
N; 113
T; 36,6
RR; 24
SPO2; 98%
- Pengkajian nyeri

P = Nyeri akubat kerusakan kontinuitas jaringan

(ulkus diabetikum)

Q = Nyeri berdenyut

R = Lokasi nyeri di punggung kaki hingga jadi kaki

kanan

S = 6 (0-10)

T = nyeri hilang timbul memberat Ketika tersentuh

A : Masalah keperawatan nyeri akut bd agen pencedera

fisiologis (diabetic foot) belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7

Selasa/ (D.0038) Resiko 11.30 S:

28-9-21/ ketidakseimbangan
- Klien dan keluarga mengatakan tidak
Pagi kadar glukosa darah
mengetahui tentang bagaimana cara
manajemen diabetes
O:
- Vital sign :
TD; 145/85
N; 113
49
 T; 36,6
RR; 24
SPO2; 98%
- Hasil lab
GDS 115 mg/dL
HbA1C 7,2 % (High)
A : masalah keperawatan resiko
ketidakseimbangan kadar glukosa darah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,
Selasa/ (D.0129) Gangguan 11.30 S:
28-9-21/ integritas kulit bd Klien mengatakan terdapat luka dikaki kanan dan
Pagi Neuropati perifesr (DM
kiri
tipe II)
O:
- K/u lemah
- Klien tampak meringis
- Terdapat kerusakan lapisan kulit dan jaringan
pada punggung kaki bilateral.
- Terdapat pus pada luka diabetes
- Luas luka 5 cm, panjang 7 cm dan kedalaman
0,5 sm (kaki kanan) dan kaki kiri seluar 2 cm
dengan kedalaman 0,5 cm.
- Vital sign :
TD; 145/85
N; 113
T; 36,6
RR; 24
SPO2; 98%
A : masalah keperawatan gangguan integritas
kulit bd Neuropati perifesr (DM tipe II) belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

50
51
 IMPLEMENTASI
HARI KE 2
Nama pasien : Ny. S
Umur : 56 tahun
Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Implementasi Paraf
Shift
Rabu, (D.0077) Nyeri akut bd 09.00 1. Melakukan pemeriksaan vital sign
29-9-9- Agen pencedera WITA (TD, N, RR, SPO2 dan T)
21/ fisiologis (diabetic foot)
Pagi 2. Melakukan pengkajian lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
3. mengidentifikasi skala nyeri
4. mengidentifikasi factor yang
memperingan dan memperberat nyeri
5. Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (misal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
6. Memberikan teknik non farmakologis
untuk meredakan nyeri (teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres hangat/
dingin.
7. Kolaborasi pemberian analgetik
Rabu, (D.0038) Resiko 09.00 1. Mengidentifikasi penyebab
29-9-9- ketidakseimbangan kadar WITA hipoglikemia/hiperglikemia
21/ glukosa darah
Pagi 2. Lakukan pemeriksaan kadar glukosa
(GDP dan GD2 JPP)
3. Memonitor gejala dan tanda
hiperglikemia (mis.poliuria,
polipdipsia, polifagia, kelemahan,
melaise, pandangan kabur, sakit
kepala)
4. Memonitor hasil lab keton urin, kadar
HbA1C
5. Memberikan edukasi tentang
makanan yang boleh dan tidak boleh
dikonsumsi pasien dengan DM
Rabu, (D.0129) Gangguan 09.00
29-9-9- WITA 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan
integritas kulit bd
21/ Neuropati perifesr (DM integritas kulit (mis. perubahan
Pagi sirkulasi, perubahan status nutrisi,
tipe II)
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
52
 mobilitas)
2. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
4. Melakukan pengukuran luas
gangguan integritas kulit
5. Memberikan perawatan luka setiap
harinya
6. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. suasana hangat,
rileks, privasi)

EVALUASI HARI KE 2

Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
Rabu, (D.0077) Nyeri akut bd 11.30 S:
29-9-21/ Agen pencedera
Klien mengatakan nyeri berkurang, sudah mulai
Pagi fisiologis (diabetic foot)
bisa tidur nyenyak
O:
- k/u lemah
- klien tampak protektif terhadap kaki yang nyeri
- Pengkajian nyeri

P = Nyeri akibat kerusakan kontinuitas jaringan

(ulkus diabetikum)

Q = Nyeri berdenyut

R = Lokasi nyeri di punggung kaki hingga jadi kaki

kanan

S = 4 (0-10)
- T = nyeri hilang timbul memberat Ketika
tersentuh
- Vital sign :
TD; 115/85
N; 109
T; 36,5
RR; 20
53
 SPO2; 99%

A : Masalah keperawatan nyeri akut bd agen pencedera

fisiologis (diabetic foot) teratasi sebagian

P : lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7

Rabu, (D.0038) Resiko 11.30 S:

29-9-21/ ketidakseimbangan
- Klien dan keluarga mengatakan sudah
Pagi kadar glukosa darah
mengetahui bagaimana cara manajemen
diabetes
O:
- K/u lemah
- Vital sign :
TD; 115/85
N; 109
T; 36,5
RR; 20
SPO2; 99%
- Hasil lab : Metabolik endokrin
Glucose 2 JPP : 112 mg/dL (Low)
GDP : 155 mg/dL (High)
HbA1C 7,2 % (High)
A : masalah keperawatan resiko
ketidakseimbangan kadar glukosa darah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,
Selasa/ (D.0129) Gangguan 11.30 S:
28-9-21/ integritas kulit bd Klien mengatakan terdapat luka dikaki kanan dan
Pagi Neuropati perifesr (DM
kiri akibat penyakitnya (DM)
tipe II)
O:
- K/u lemah
- Klien tenang
- Terdapat kerusakan lapisan kulit dan jaringan
pada punggung kaki bilateral.
- Tidak ada pus pada luka diabetes
- Luas luka 5 cm, panjang 7 cm dan kedalaman
0,5 sm (kaki kanan) dan kaki kiri seluas 2 cm
dengan kedalaman 0,5 cm.
- Vital sign :
54
 TD; 115/85
N; 109
T; 36,5
RR; 20
SPO2; 99%
A : masalah keperawatan gangguan integritas
kulit bd Neuropati perifer (DM tipe II) teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

IMPLEMENTASI HARI KE 3
Nama pasien : Ny. S
Umur : 56 tahun
Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Implementasi Paraf
Shift
kamis, (D.0077) Nyeri akut bd 09.00 1. Melakukan pemeriksaan vital sign
30-9-9- Agen pencedera WITA (TD, N, RR, SPO2 dan T)
21/ fisiologis (diabetic foot)
Pagi 2. Melakukan pengkajian lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
3. mengidentifikasi skala nyeri
4. mengidentifikasi factor yang
memperingan dan memperberat nyeri
5. Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (misal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
6. Memberikan teknik non farmakologis
untuk meredakan nyeri (teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres hangat/
dingin.
7. Kolaborasi pemberian analgetik
kamis, (D.0038) Resiko 09.00 1. Mengidentifikasi penyebab
30-9-9- ketidakseimbangan kadar WITA hipoglikemia/hiperglikemia
21/ glukosa darah
Pagi 2. Lakukan pemeriksaan kadar glukosa
(GDP dan GD2 JPP)
3. Memonitor gejala dan tanda
hiperglikemia (mis.poliuria,
polipdipsia, polifagia, kelemahan,
55
 melaise, pandangan kabur, sakit
kepala)
4. Memonitor hasil lab keton urin, kadar
HbA1C
5. Memberikan edukasi tentang
makanan yang boleh dan tidak boleh
dikonsumsi pasien dengan DM
kamis, (D.0129) Gangguan 09.00
30-9-9- WITA 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan
integritas kulit bd
21/ Neuropati perifesr (DM integritas kulit (mis. perubahan
Pagi sirkulasi, perubahan status nutrisi,
tipe II)
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
2. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
4. Melakukan pengukuran luas
gangguan integritas kulit
5. Memberikan perawatan luka setiap
harinya
6. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. suasana hangat,
rileks, privasi)

56
 EVALUASI HARI KE 3

Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
Kamis. (D.0077) Nyeri akut bd 11.30 S:
30-9-21/ Agen pencedera
Klien mengatakan nyeri berkurang, tidak ada
Pagi fisiologis (diabetic foot)
nyeri pada malam hari sehingga bisa tidur
neynyak
O:
- K/u baik
- Intensitas tidur meningkat
- Pengkajian nyeri

P = Nyeri akibat kerusakan kontinuitas jaringan

(ulkus diabetikum)

Q = Nyeri berdenyut

R = Lokasi nyeri di punggung kaki hingga jadi kaki

kanan

S = 2 (0-10)
- T = nyeri hilang timbul (jarang)
- Vital sign :
TD; 125/80
N; 103
T; 36,6
RR; 20
SPO2; 99%

A : Masalah keperawatan nyeri akut bd agen pencedera

fisiologis (diabetic foot) sudah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Kamis. (D.0038) Resiko 11.30 S:

30-9-21/ ketidakseimbangan
- Klien dan keluarga mengatakan sudah
Pagi kadar glukosa darah
mengetahui bagaimana cara manajemen
diabetes
O:
- K/u lemah
- Vital sign :
TD; 115/85
57
 N; 109
T; 36,5
RR; 20
SPO2; 99%
- Hasil lab : Metabolik endokrin
Glucose 2 JPP : 103 mg/dL (Low)
GDP : 92 mg/dL (Normal)
A : Masalah keperawatan resiko
ketidakseimbangan kadar glukosa darah tidak
terjadi
P : Intervensi dihentikan
Kamis. (D.0129) Gangguan 11.30 S:
30-9-21/ integritas kulit bd Klien mengatakan terdapat luka dikaki kanan dan
Pagi Neuropati perifesr (DM
kiri akibat penyakitnya (DM), luka bersih karena
tipe II)
setiap hari dibersihkan oleh perawat.
O:
- K/u baik
- Klien tenang dan kooperatif saat dirawat luka
- Terdapat kerusakan lapisan kulit dan jaringan
pada punggung kaki bilateral.
- Tidak ada pus pada luka diabetes
- Luas luka 5 cm, panjang 7 cm dan kedalaman
0,5 sm (kaki kanan) dan kaki kiri seluas 2 cm
dengan kedalaman 0,5 cm.
- Vital sign :
TD; 115/85
N; 109
T; 36,5
RR; 20
SPO2; 99%
A : masalah keperawatan gangguan integritas
kulit bd Neuropati perifer (DM tipe II) teratasi
sebagian
P : Intervensi dihentikan

58
59