ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

F DENGAN PENURUNAN
KESADARAN DD/ HIPOGLIKEMIA + PNEUMONIA BERAT DI RUANG ICU
RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

TANGGAL 25 JAN S/D 03 FEB 2018

OLEH:
SYAHRUL ARIYADI, S.Kep
16.31.0742

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2017/2018
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. F

DENGAN PENURUNAN KESADARAN DD/ HIPOGLIKEMIA +
PNEUMONIA BERAT

OLEH:
SYAHRUL ARIYADI, S.Kep
16.31.0742

Banjarmasin, Februari 2018

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Chandra Kusuma N, S.Kep, M.Kep M. Pauzin, S.Kep, Ns

 ASKEP GADAR DAN PENCATATAN KEPERAWATAN GADAR
RUANG GICU/ICCU RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Nama Klien : An. F

No Register : 37. 64. xx

Usia : 22 bulan BB : 7.9 kg

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk : 25 Juni 2018

Diagnosa Medik : Penurunan kesadaran dd/ Hipoglikemia +Pneumonia berat

Riwayat Kesehatan :
1. Keluhan utama :
Penurunan kesadaran, sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Batuk sejak 2 hari yang lalu, tidak mau makan/minum. Pada tanggal
24/01/2018 pasien dibawa ke Puskesmas Aluh-aluh diberi tindakan pasang
oksigen dan nebulizer kemudian pada tanggal 25/01/2018 pasien dirujuk
ke RSUD Ansari Saleh Banjarmasin
I. PENGKAJIAN
A. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : An. F
No. RM : 37.64.xx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 29/04/2018
PASIEN ICU Jenis Kelamin :
 Laki-laki
 Perempuan
Tgl : 26/01/2018 Jam : 09.00

Sumber data : Pasien Keluarga

Lainnya…………………

Rujukan : Tidak Ya,

RS..................................
Puskesmas Aluh-aluh
Dokter.............................

Diagnosis rujukan : Suspect Pneumonia

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya belum sekolah

Pekerjaan Pasien : -
B. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
 RR : 34 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
 Terpasang ETT : Tidak Ya
 Terpasang Ventilator : Tidak Ya
 Mode :……..TV : ………RR : ………PEEP : …..….I:E : …….
 FiO2:……………
 Irama : Tidak Teratur Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : Tidak Kental Kental
 Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler

2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 186 x/mnt
 Tekanan darah : 109/62 mmHg
 Pulsasi : Kuat Lemah
 Akral : Hangat Dingin
 Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur Teratur
 Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : 2 jam
c. Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan :……………..
Jumlah :………. cc/jam
3 Sistem Saraf Pusat
a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS :
o Eye :4
o Motorik :4
o Verbal :1
c. Kekuatan otot : 5 5
5 5

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut :………….. cm
b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama :.......x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal
Lainnya : .................................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................................

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine :........ cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :……………
Keluhan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya :...................................................

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : …………………….

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

c. Fraktur : Tidak Ya,

lokasi fraktur :…………………………………………..
d. Kesulitan bergerak : Tidak Ya
e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : ......................

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna ……….. Jumlah …….cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna ……….Jumlah…........ cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna ……………………
Jumlah …........... cc/jam
e. Lainnya : ..............................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :................................................................
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan
Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat
........................

b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi
spiritual :
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi
Bahasa Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

Diagnosa danmanajemen penyakit
Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat
Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan

jatuh)
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu
bantuan,sebutkan............................................................................................
........................................................................................................................
..............
Alat bantu jalan, sebutkan ……………………………………………… ..

F. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ............... Frekuensi :................... Durasi ............

 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : .......
 Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan……………………………………………….............

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
Konsetrasi
 Lainnya………………………………………

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak diinginka n dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
 2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya
nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain………………………………………

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus

dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
tanggal& jam ................

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :

2. EKG :

3. Dan Lain-Lain : ………………………………………..

II. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA (Nursing Intervention
NO HASIL
KEPERAWATAN Classication)
(Nursing Outcome)
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI,TGL&
IMPLEMENTASI HASIL PARAF
DX JAM
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa HARI/ PERKEMBANGAN KONDISI
JAM PARAF
Keperawatan TANGGAL PASIEN