ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA NY.

P
DENGAN HIPETENSI DI RUANG SHOFA
RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 65 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Status perkawinan : Kawin
Keluarga yang dapat dihubungi : Ny. S
Hubungan dengan usila : Anak kandung
Alamat : WIROSARI RT 05/Rw 02
Jenis kelamin keluarga : perempuan

B. Riwayat Keluarga
Pasangan
Nama : Tn R
Alamat : WIROSARI RT 05/Rw 02
Hidup /mati : mati
Anak
Nama : Ny. S
Alamat : WIROSARI RT 05/RW 02
Hidup/ mati : hidup

C. Riwayat pekerjaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, sehari-hari pasien hanya melakukan
aktivitas di rumah sebagai IRT.

D. Riwayat Lingkungan hidup

Jenis lantai rumah : porselin
Kondisi lantai : kering
Tangga rumah : Tidak ada
Penerangan : cukup
Tempat tidur : aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi)
Alat dapur : tertata rapi
WC : Ada ( tidak ada pegangan)
Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan),

E. Riwayat Rekreasi
Pasien mengatakan kadang-kadang juga pernah diajak anaknya untuk jalan-jalan
,meskipun hanya disekitar daerahnya saja.Pasien merasa senang dan terhibur karena bisa
menghirup udara segar di luar rumah.
F. Kebiasaan Ritual
Pasien mengatakan tiap hari selalu menjalankan sholat lima waktu di rumah.

G. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat ini

Pasien mengatakan kepalanya pusing karena memiliki riwayat hipertensi
2. Obat-obatan
Pasien mengkonsumsi obat hipertensi
3. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi jika minum obat.
4. Penyakit yang diderita
Pasien mengatakan menderita asam urat
5. Nutrisi
Saat dirawat di RS pasien makan hanya habis 1/2 porsi.
6. Riwayat jatuh
Pasien mengatakan dulu pernah jatuh di halaman rumahnya tapi sudah lama.

H. Status Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan 6 bulan yang lalu pernah dirawat di RS karena terkena stroke
ringan

I. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD = 150/90 mmHg
Suhu = 37 0C
Nadi = 88x/menit
RR= 24x/menit
4. Integumen : Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang.
5. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam
keputihan
6. Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak Anemis.
7. Telinga : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada
benjolan, tidak cairan yang keluar.
8. Mulut : Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal tersisa
tinggal 4 buah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
9. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis.
10. Payudara : Simetris, tidak ada pembengkakan.
11. Paru-paru : Inspeksi :Bentuk dada simetriskanandankiri, RR :
24x/menit, polanapasreguler, klientidaksesak, gerak
pernafasankanandankiri simetris
Palpasi:Vocal fremitus anteriakanandankirisimetris, tidak
adanyeritekanpada vocal fremitus kanandankiri.
Perkusi :suaraparu-parukanandankirisonor
Auskultasi :suaravesikuler
12. Jantung :
Inspeksi :Lokasi lotus di gicmidclavikuladandenyutjantung
tidakterlihat/ tidaknampak
Palpasi :Denyutjantungteraba
Perkusi : Di sic 5 mid axial dari lateral ke media bunyinya
sonor
Auskultasi: s1=s2 murniregulerbunyijantung normal, tidak
adamur-murdan gallop.
13. Gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan 3x
sehari hanya bisa menghabiskan 1/2 porsi, BAB 1x sehari.
14. Perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.
15. Genetalia : Inspeksi: Distensikandungkemih (-), produksiurin
500cc/jam
Palpasi: tidakadanyeritekanpadakandungkemih.
16. Muskuluskeletal :
Keseimbangan : gemetar jika untuk berjalan
Menggenggam
Kanan : 5
Kiri : 4
Kekuatan otot kaki :
Kanan : 5 , Kiri = 4
J. Aktifitas dan Latihan
a) Pengkajian KATZ INDEKS
INDEKS KATZ

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

beipakaian dan mandi

B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari

fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan

satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Pasien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya
yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.

b) Modifikasi dari bartel indeks

No. Item yang dinilai Skor

 1. Makan 2 = Mandiri
2. Mandi 1 = Mandiri
3. Perawatan diri 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 2 = Mandiri
5. Buang air kecil 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 2 = Mandiri
8. Transfer 3 = Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
permukaan datar) seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
Hasil Pemeriksaan : jumlah skor = 19, Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 19
sehingga disimpulkan Ny. P ketergantungan ringan.
Hasil dari pemeriksaan Indeks Bartel di kategorikan menjadi 5 kategori dengan rentang
nilai berikut ini :
1. Skor 20 : Mandiri
2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4 : Ketergantungan Total

c) Pengkajian status kognitif dan afektif

SPSMQ (Short Portable Mental Status Questionare)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
 Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 2 sehingga disimpulkan
Ny. P memiliki fungsi intelektual utuh.

d) Pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE)

PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/ TIDAK
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau minat Ya 1
atau kesenangan anda?
Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak 0
anda?
Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? Ya 0
Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Tidak 0
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
Apakah anda merasa berharga? Ya 1
Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak 0
Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya daripada Tidak 0
anda?
Jumlah 3

Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
 e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
Skor :3
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 3 sehingga
disimpulkan Ny. P tidak depresi.

e) APGAR KELUARGA
APGAR Keluarga

No Fungsi Uraian Skore

0= tidak
pernah

1=kadang-
kadang

2=selalu

1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya 2

2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya 2

3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima

dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru 2

4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai 2

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 2

 menyediakan waktu bersama-sama

Analisa hasil :

Skor : 8-10 : fungsi sosial normal

Skor : 5-7 : fungsi sosial cukup

Skor : 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri

Dari hasil diatas didapat skor 10, yang artinya fungsi sosial normal.

f) MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : 2019
b. Musim : kemarau
c. Tanggal: 8
d. Hari : Senin
e. Bulan : juli
Orientasi 5 5 Diamana kita sekarang?
a. Negara : Indonesia
b. Provinsi: Jawa tengah
c. Kota : Cepu
d. Di : RS PKU Cepu
e. Ruang : Shofa
2 Registras 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh pemeriksa) 1
i detik dan mengatakan asing-masing obyek.
a. Meja, Kursi, Bunga.
*Klien mampu menyebutkan kembali
obyek yang di perintahkan
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat:
kalkulasi (93, 86, 79, 72, 65)
*Klien dapat menghitung pertanyaan
semuanya.
4. Menging 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
at pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
masing-masing obyek.
*Klien mampu mengulang obyek yang
disebutkan

5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan

tanyakan nama pada klien
a. Missal jam tangan
b. Missal pensil
 Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai satu poin
a. Pertanyaan benar 2 buah: tak ada,
tetapi
Minta klien untuk menuruti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
*Klien bisa menyebutkan benda yang
ditunjuk pemeriksa. Selain itu, klien bisa
mengambil kertas, melipat jadi dua, dan
menaruh di bawah sesuai perintah. klien dapat
menulis satu kalimat.
Total 29
Nilai

Interpretasi hasil : 29 (>23)

Keterangan : Terdapat aspek fungsi mental baik

K. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : hipertensi Ketidakefekti
- Klien mengatakan sering pusing karena memiliki fan perfusi
riwayat hipertensi jaringan
- Kien mengatakan pusing yang dirasakan perifer
ngeliyeng-ngeliyeng, tengkuk terasa sakit,
- Klien mengatakan biasanya mengkonsumsi obat
(captopril)
DO :
- Klien tampak lemes
- TD; 160/100 mmHg,N : 84 x/menit
- Saat ini klien mengkonsumsi captopril
2 DS : Ansietas insomnia
- Klien mengatakan mengalami gangguan tidur
- Klien mengatakan saat tidur malam sering
terbangun pada malam hari dan sukar untuk tidur
kembali
 - Klien mengatakan merasa gelisah dan gerah
karena kepanasan sehingga setiap tidur malam
sering terbangun.
DO :
pasien tampak lemas
kantung mata pasien tampak hitam
TD: 160/90 mmHg
N ; 88X/menit

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipertensi
2. Insomnia berhubungan dengan ansietas
 M. NURSING CARE PLAN
Diagnosa NOC NIC
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Vital Sign Monitoring
perfusi jaringan diharapkan pusing kepala klien hilang dengan kriteria
1. Kaji tekanan darah, nadi, suhu dan
berhubungan dengan hasil :
hipertensi 1. Pasien tidak mengeluh pusing lagi pernafasan minimal 1xsehari.
2. TTV dalam batas normal
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman,
jauh dari stressor.
3. Monitoring konsumsi obat hipertensi
(Captopril)

Insomnia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, 1. Monitor TTV
dengan ansietas diharapkan masalah insomnia klien dapat teratasi dengan 2. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik relaksasi
kriteria hasil: otot progresif kepada klien
1. Klien tampak bergairah saat mengikuti kegiatan pagi 3. Latih klien untuk melakukan tekhnik relaksasi
di rumah sakit otot progresif
2. Mata klien tidak nampak merah (mengantuk) 4. Evaluasi tekhnik relaksasi otot progresif yang
3. Klien tidak terbangun pada malam hari dilakukan oleh klien
4. Melaporkan secara verbal bahwa insomnia berkurang
N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa tanggal Jam Implementasi Evaluasi Formatif

1 Ketidakefektif 8 juli 2019 12.30 1. Melakukan pengukuran tekanan DS:

an perfusi Pasien mengatakan pusing
darah, nadi, suhu dan pernafasan
jaringan
berhubungan 2. Mengkaji adanya keluhan pusing DO: TD: 160/100mmHg, Nadi: 84x/menit, ,
dengan RR: 24x/menit.
atau nyeri kepala.
hipertensi
3. Memberikan pendidikan ( libya yanti)
kesehatan mengenai cara
penanganan hipertensi.
4. Memberikan terapi
komplementer pada klien
(mentimun)

9 juli 2019 13.00 1. Mengkaji pusing pasien DS:

2. Memonitor TTV Pasien mengatakan pusing berkurang

DO: TD: 150/90 mmHg, Nadi: 84x/menit, ,

RR: 20x/menit

( libya yanti )
2 Insomnia 8 juli 2019 13.00 1. Mengukur tekanan darah DS:
berhubungan 2. Mengajarkankliententangrelaksas Klien mengatakan senang diajarkan senam
dengan iototprogresif: relaksasi otot progresif.
ansietas a. Relaksasiotottangan DO:
b. Relaksasiototmuka Klien nampak mempraktikan relaksasi otot
c. Relaksasiototperut progresif sesuai intruksi meskipun ada beberapa
d. Relaksasiotot kaki gerakan yang kurang tepat.
TD : 160/100 mmHg
(libya yanti)

9 juli 2019 13.00 1. Mengukur tekanan darah DS:

2. Mengevaluasi tentang relaksasi
otot progresif
1. Klien mengatakan masih ada beberapa
gerakan yang belum di kuasai.
2. Klien mengatakan dapat tidur pada siang hari
15 menit tetapi tidur pada malam hari masih
terbangun.

DO:
Klien mampu melakukan gerakan senam relaksasi
progresif tetapi masih sering lupa.
TD : 150/90 mmHg

(libya yanti )

O. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnose Kep Evaluasi Sumatif Tanda Tangan

9 juli 2019 S:
pasien mengatakan pusing berkurang
Jam 14.00 Ketidakefektifan perfusi jaringan
berhubungan dengan hipertensi O: TD: 130/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
 RR: 22x/menit.

A: Masalah teratasi sebagian

P: (LIBYA YANTI)
1. Kaji pusing pasien
2. Monitor TTV

9 juli 2019 Insomnia berhubungan dengan ansietas S:

Klien mengatakan sudah mempraktekkan
Jam 14.00 setelah bangun tidur.
Klien mengatakan masih terbangun di malam
hari karena pipis

O:
Klien mampu mempraktekkan kembali senam
seralksasi otot progresif, meskipun tidak
berurutan.
TD : 130/70 mmHg
(LIBYA YANTI)
A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi sebagian

P:
Motivasi klien untuk melakukan relaksasi otot
progresif setiap hari