LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.A DENGAN KASUS

HIPERTENSI DI WISMA NUSA INDAHPANTI SOSIAL TRESNA
WERDHA BUDI SEJAHTERA BANJARBARU
PADA TANGGAL 29 JUNI 2020 S/D 4 JULI 2020

I I

S T I K E S A
E

OLEH :

SUTARI
NIM.18.31.1333

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.A DENGAN KASUS

HIPERTENSI DI WISMA NUSA INDAHPANTI SOSIAL TRESNA
WERDHA BUDI SEJAHTERA BANJARBARU
PADA TANGGAL 29 JUNI 2020 S/D 4 JULI 2020

I I

S T I K E S

A
E

OLEH :

SUTARI
NIM.18.31.1333

Banjarmasin, Juli 2020

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.A DENGAN KASUS
HIPERTENSI DI WISMA NUSA INDAHPANTI SOSIAL TRESNA
WERDHA BUDI SEJAHTERA BANJARBARU

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun
Suku : Banjar (Banjarmasin)
Alamat : Jl. Cemara Raya
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Rakyat (SR)
Status Perkawinan : Janda
Tanggal masuk ke PSTW : 24 November 2019
Tanggal pengkajian : 29 Juli 2020
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan terasa kaku pada leher.
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Pasien mengatakan beberapa hari ini sering nyeri pada kepala dan terasa
kaku pada leher. Pada saat dilakukan pengukuran darah didapatkan TD
160/90 mmHg. Sehingga, perawat di panti memberikan obat untuk
mengurangi nyeri dan menurunkan tekanan darah.
P : Nyeri bertambah ketika banyak beraktivitas,
Q : Nyeri hilang timbul seperti dipukul-pukul,
R : Lokasi nyeri di kepala belakang/tengkuk,
S : Skala 6 (sedang) dari skala 1-10
T: Kadang-kadang.

1
 2

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sebelum masuk Panti
Sosial Tresna Werdha Banjarbaru tahun 2019.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan di dalam keluarga ada yang menderita hipertensi
yaitu ayah dan istri pasien.
F. TINJAUAN SISTEM
1. Keadaan umum
a. Penampilan Umum : Pasien Tampak sehat
b. Kesadaran : Compos Mentis ( GCS: 15 E=4, V=5,
M=6)
Vital Sign (Tanda – tanda Vital) :
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 68x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu tubuh : 36,2 0C
2. Integumen
Inspeksi:
Tekstur kulit terlihat kendur, keriput (+), peningkatan pigmen (-),
dekubitus (-), bekas luka (-).
Palpasi:
Turgor kulit normal <3 detik, kelembaban kulit kering.
3. Hemopoiteik
Inspeksi:
Pendarahan/memar abnormal (-), Pembengkakan kelenjar limfe (-),
anemia (-).
4. Kepala
Inspeksi :
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, trauma (-), tidak ada
terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut pasien tampak
 3

putih/beruban, distribusi rambut tidak merata, dan bentuk kepala lonjong

serta rambut tampak pendek kondisi baik.
Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, nyeri tekan (-), tidak adanya
perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.
5. Mata
Inspeksi:
Kedua mata tampak simetris, pergerakan bola mata simetris, tidak ada
benjolan/odema, distribusi bulu alis merata. Di sekitar kelopak mata
terdapat kantung mata. Konjungtiva anemis (-), sklera berwarna putih,
pupil mata berdiameter 4-7 mm, bertepi rata dan simetris. Refleks pupil
mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena cahaya/sinar, visus
mata 1/6.
Palpasi:
Kekenyalan bola mata teraba kenyal dan melenting.
6. Telinga
Inspeksi:
Kebersihan cukup, kedua daun telinga pasien tampak simetris, tidak ada
terdapat lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada
terdapat darah atau sekret yang keluar di daun telinga pasien, tidak ada
terdapat serumen di kedua daun telinga. Fungsi pendengaran baik, klien
mampu diajak bicara dan menjawab pertanyaan apabila ditanya oleh
perawat, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Palpasi:
Daun telinga pasien tidak terasa nyeri saat diraba.
7. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi:
Keadaan mulut bersih, Warna bibir tampak kecoklatan merah muda,
lembab, tidak tampak kering (pecah-pecah), tidak tampak sianosis, tidak
ada stomatitis, posisi lidah tepat ada di tengah, fungsi mengunyah agak
terganggu dikarenakan gigi klien sudah tidak ada lagi, tidak
 4

menggunakan gigi palsu, kemampuan menelan pada tenggorokan masih

bisa dirasakan, pasien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin,
manis, pahit dan asam, lidah berwarna merah muda.
8. Leher
Inspeksi:
Leher tampak simetris, tidak ada terdapat bekas luka pada leher, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar
tiroid.
Palpasi:
Kelenjar limfe tidak teraba dan saat di palpasi tidak terasa nyeri, dan
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
9. Payudara
Inspeksi:
Integritas kulit baik, Payudara tampak kendor, kedua payudara pasien
tampak simetris, terdapat 2 mamae (puting susu) yaitu tonjolan kecil
berbentuk konus (kerucut) berwarna coklat ditengah-tengah, dan
dikelilingi oleh daerah yang berpigmen (aerola).
Palpasi:
Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara pasien.
10. Sistem pernapasan
Inspeksi:
Dada kiri dan kanan terlihat simetris, tidak ada retraksi otot bantu
pernapasan.
Palpasi :
Pada dinding thorax tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi:
Suara paru kanan dan kiri sonor/resonan.
Auskultasi:
Tidak terdengar suara sekret
 5

11. Sistem kardiovaskular

Inspeksi:
Pergerakkan dada simetris.
Perkusi:
Terdapat suara pekak, tidak terdapat pembesaran maupun penyempitan
jantung.
Auskultasi:
Irama jantung teratur, suara S1 S2 tunggal.
12. Sistem gastrointesinal
Inspeksi :
Abdomen terlihat simetris, Gerakan abdomen normal saat inspirasi dan
dan ekspirasi, Kondisi kulit abdomen baik, tidak terdapat distensi,
jaringan parut, obesitas, ataupun hemoroid, tidak ada konstipasi, pasien
mengatakan BAB lancar 1-2 x/hari
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, dan ketegangan.
Perkusi :
Terdengar timpani (normal).
Auskultasi :
Dengan menggunakan stetoskop terdengar suara usus normal yaitu setiap
5-12 detik dengan durasi kurang lebih 1 detik.
13. Sistem perkemihan
Buang Air Kecil sendiri di wc, polycateter (-), frekuensi 3x/hari dan
pasien tidak ada mengalami masalah dengan BAK, warna urine kuning
jernih, pasien masih bisa merasakan menahan kencing, pasien sadar saat
melakukan BAK.
14. Sistem genitourinaria
Inspeksi:
Di genital tidak terpasang polycateter, urine keluar kuning jernih, intake
minimum ± 400 cc, tidak ada darah, tidak ada odema, area genetalia
bersih.
 6

15. Sistem muskuluskeletal

Inspeksi:
ROM pasien baik,pasien mampu berjalan, mampu mengenggam masih
bisa dilakukan, otot ekstremitas bagian atas kiri dan kanan cukup baik
sedangkan otot ekstremitas bagian bawah kiri dan kanan tidak ada
masalah Skala Kekuatan Otot
4444 4444
3333 3333

16. Sistem saraf pusat

Inspeksi:
Kesadaran Pasien tampak composmentis.
Pemeriksaan saraf kranial:
N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :
Pasien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau bawang dan
minyak angin.
N.II : Optikus (Tajam penglihatan)
Penglihatan pasien masih tajam
N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontraksi pupil,
gerakan otot mata)
Gerakan bola mata pasien baik, refleks pupil pasien pada saat ada cahaya
mengecil.
N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)
Pasien bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam, tidak ada
gangguan di bagian mata.
N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,
refleks kornea dan refleks kedip)
Pasien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, pasien dapat
memejamkan mata.
N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)
Deviasi mata pasien ke lateral baik.
N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah )
 7

Pasien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata, menutup

kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk membedakan
gula dengan garam.
N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )
test Webber dan Rinne
N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )
Pasien dapat membedakan rasa manis dan asin ( gula dan garam).
N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)
Pasien masih mampu menelan ludah/air
N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)
Kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoideus pasien menurun
N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):
Gerakan lidah pasien baik, terbukti masih mampu menjulurkan lidah dan
menggerakan dari sisi ke sisi.
17. Sistem endokrin
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Auskultasi
Tidak ada bunyi bruit pada daerah leher di antara tiroid.
G. POLA AKTIVITAS SEHARI- HARI
Keseharian pasien di PSTW budi sejatera tidak ada melakukan kegiatan
di luar ruangan, mampu lagi berjalan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Pada saat mau melakukan ADL (Activity Daily Living) seperti mandi,
memakai pakaian, memotong kuku sendiri dan sedangkan aktivitas lainnya
seperti makan dan minum dapat dilakukan dengan mandiri oleh pasien.
H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
Hubungan pasien dengan lansia yang lain baik, terbukti pasien masih
bisa mengenal dan berkomunikasi dengan pasien lansia yang lain yang
disebelahnya. Status emosi klien stabil dan kooperatif saat diajak bicara.
2. Identifikasi Masalah Emosional klien stabil
 8

Pertanyaan tahap 1
a. Apakah Pasien mengalami sukar tidur ?
Pasien mengatakan tidurnya nyenyak jika tidak ada keluhan yang
dirasakan
Pasien mengatakan mengalami sukar tidur, nyeri dileher dan kaku
tiba-tiba muncul pada waktu siang atau malam hari.
b. Apakah Pasien sering merasa gelisah?
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak merasa gelisah.
c. Apakah Pasien sering was-was atau kuatir?
Saat dilakukan pengkajian pasien mengataan tidak sering merasa
was-was atau kuatir.
Pertanyaan Tahap 2
a. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Tidak ada
b. Ada masalah atau banyak pikiran?
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak punya masalah.

I. SPIRITUAL
Menurut penuturan pasien, pasien beragama islam, pasien masih bisa
melakukan sholat 5 waktu, pasien bisa mengikuti pengajian di
mushola/langgar karena mampu untuk berjalan.
J. PENGKAJIAN FUNGSIONAL PASIEN
1. KATZ Indeks
Pasien mengatakan segala aktivitas bisa dilakukan secara mandiri,
seperti makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.

2. Modifikasi dari Barthel Indeks

 9

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi : 2x/hari
Jumlah : 1 Porsi habis
Jenis : Nasi + lauk pauk
2 Minum 10 Frekuensi : ± 4x/hari
Jumlah : ± 2,5 gelas
Jenis : 1 gelas teh (500 ml) +
1,5 gelas air putih (750
ml)
3 Berpindah dari 15 Pasien mampu berpindah
kursi roda ke ketempat tidur secara sendiri
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet 5 Frekuensi :
(cuci muka, *cuci muka tiap kali mandi
menyisir *menyisir rambut 2x/hari
rambut, gosok *tidak ada gosok gigi
gigi)
5 Keluar masuk 5 10 Mencuci pakaian dan mandi
toilet (mencuci (pengasuh/per sendiri
pakaian, meyeka awat)
tubuh,
menyiram)

6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hari

(pengasuh/per
awat)
7 Jalan ke 0 5 Pasien bisa berjalan sendiri
permukaan datar

8 Naik turun 5 10 Pasien mampu naik turun

tangga (pengasuh/per tangga sendiri
awat)
9 Mengenakan (pengasuh/per 10 Pasien mampu mengenakan
pakaian awat) pakaian sendiri

10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 1-2x/hari

(BAB) Konsistensi : Padat

11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 3-4x/hari

(BAK) Warna : kuning jernih

12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : ada

Jenis : senam setiap hari jum’at
 10

13 Rekreasi/ 5 10 Jenis : tidak ada

pemanfaatan Frekuensi : tidak ada
waktu luang

Jumlah 35 120

Skor = 120
Keterangan :
a. 120 Mandiri
b. 35 Ketergantungan sebagian
c. tidak ada Ketergantungan Total
3. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan
Menggunankan Mini Mental Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Pasien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar?
Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia?
 Provinsi Kalsel?
 Kota Banjarmasin?
 PSTW Budi Sejahtera?
 Wisma nusa indah
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing- masing objek. Kemudian
tanyakan kepada Pasien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan )
 Jam
 Pensil
 Handphone
3 Perhatian dan 5 5 Minta Pasien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93
 93
 93
 11

 93
 93
4 Mengingat 3 3 Minta Pasien untuk mengulangi
ketiga objek pada no 2 (registrasi)
tadi. Bila benar 1 poin untuk masing-
masing objek
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada Pasien suatu benda
dan tanyakan namanya pada Pasien
 Jam Tangan
 Pensil
Minta Pasien untuk mengulang kata
berikut : “tak ada jika, dan atau tetapi
“ bila benar nilai 1 poin
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada
tetapi
Minta Pasien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri atas 3
langkah “Ambil kertas ditangan
Anda, lipat dua dan taruh dilantai”.
 Ambil kertas ditangan Anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintahkan Pasien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
poin)
 “tutup mata anda”
Perintahkan pada Pasien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 30
Interpretasi Hasil :
Jumlahkan total nilai Pasien dan masukkan ke dalam kategori berikut ini
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

4. Pengkajian Status Mental (gerontik)

 12

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan

Short Portable mental Status Quesioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Di mana alamat Anda?
 05 Berapa umur Anda?
 06 Kapan Anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa Presiden sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu Anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
=7 =5

Skor Total = 7
Interpertasi Hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
5. Pengkajian Keseimbangan untuk Pasien Lansia (Adaptasi dan
dimodifikasi dari Tinneti, ME, Ginter dan SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama dalam
bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa
gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut
adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan dari kondisi

dibawah ini :
Beri nilai 0 jika Pasien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini
atau beri nilai 1 jika Pasien menunjukkan salah satu
1). Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analisa)* (0)
 13

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
2). Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisa) * (0)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Keterangan : (*) Kursi yang keras dan tanpa lengan
3). Menahan dorongan pada sternum *(0)
Pasien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan,
kaki tidak meyentuh sisi- sisinya.
4). Mata Tertutup *(0)
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input
penglihatan untuk keseimbangan).
5). Perputaran Leher *(0)
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan; kaki
tidak menyentuh sisi- sisinya, keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil.
6). Gerakkan Menggapai sesuatu *(0)
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung- ujung jari kaki, tidak
stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.
7). Membungkuk *(0)
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misal pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, memerlukan usaha- usaha multipel untuk bangun.

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika Pasien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini atau
beri nilai 1 jika Pasien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah
ini :
 14

1) Minta Pasien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan ragu-

ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan *(0)
2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saaat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) *(0)
3) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping
Pasien) *(0)
Setelah langkah langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai.
4) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping
pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
*(0)
5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih diobservasi dari
belakang Pasien) *(0)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
lain.
6) Berbalik *(0)
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan;
bergoyang; memegang objek untuk dukungan.
Skor Total = 0
Interpretasi Hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh Pasien, yang dapat
diinterpretasikan sebagai berikut :
0–5 Risiko jatuh rendah
6 – 10 Risiko jatuh sedang
11 – 15 Risiko jatuh tinggi
K. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Agen injury Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada biologi
 15

kepala dan terasa kaku pada

leher.
P : Nyeri bertambah ketika
banyak beraktivitas,
Q : Nyeri hilang timbul seperti
dipukul-pukul,
R : Lokasi nyeri di kepala
belakang/tengkuk,
S : Skala 6 (sedang) dari skala 1-
10
T: Kadang-kadang.
DO:
1. Pasien tampak meringis
2. pasien tampak memegang
pada daerah yang sakit
3. TTV
TD : 150/90 mmHg
N : 68x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,2 0C
2. DS: Tidak mengetahui Kurang
Pasien mengatakan ia tidak tahu sumber-sumber pengetahuan
kenapa tidak boleh makanan informasi
yang asin.
DO:
1. Memverbalisasikan adanya
masalah
2. Ketidakakuratan mengikuti
instruksi
3. Perilaku tidak sesuai.

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber-sumber
informasi.

M. NURSING CARE PLANING ( NCP )

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Intervensi
. Keperawatan Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Manajemen
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Lakukan pegkajian
 16

dengan agen diharapkan nyeri dapat terkontrol. nyeri secara

injury biologis Kriteria Hasil: komprehensif
1. Pain Level termasuk lokasi,
2. Pain Control karakteristik, durasi,
3. Comfort Level frekuensi, kualitas
Indikator IR ER dan faktor presipitasi.
1. Melaporkan 3 5 2. Observasi reaksi
adanya nyeri nonverbal dari
2. Luas bagian 3 5 ketidaknyamanan.
tubuh yang 3. Gunakan teknik
terpengaruh komunikasi terapeutik
3. Frekuensi nyeri 3 4 untuk mengetahui
4. Panjangnya 3 4 pengalaman nyeri
episode nyeri pasien
5. Pernyataan nyeri 4 5 4. Kontrol faktor
6. Ekspresi nyeri 3 5 lingkungan yang
pada wajah mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
Keterangan : pencahayaan,
1. Kuat kebisingan.
2. Berat 5. Kurangi faktor
3. Sedang presipitasi nyeri.
4. Ringan 6. Pilih dan lakukan
5. Tidak ada penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
7. Ajarkan teknik non
farmakologis
(relaksasi, distraksi
dll) untuk mengetasi
nyeri.
8. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
9. Evaluasi tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan
dokter bila ada
komplain tentang
pemberian analgetik
tidak berhasil.
11. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri.
2. Kurang Setelah dilakukan asuhan Teaching : disease
 17

pengetahuan keperawatan selama 1x30 Process

berhubungan menit diharapkan 1. Berikan penilaian
dengan tidak pengetahuan dapat tentang tingkat
mengetahui meningkat. pengetahuan pasien
sumber- Kriteria hasil: tentang proses
sumber 1. Kowlwdge : disease process penyakit yang
informasi. 2. Kowledge : health Behavior spesifik
Indikator IR ER 2. Jelaskan patofisiologi
1. Pasien dan 4 5 dari penyakit dan
keluarga bagaimana hal ini
menyatakan berhubungan dengan
pemahaman anatomi dan fisiologi,
tentang penyakit, dengan cara yang
kondisi, prognosis tepat.
dan program 3. Gambarkan tanda
pengobatan 4 5 dan gejala yang biasa
2. Pasien dan muncul pada
keluarga mampu penyakit, dengan cara
melaksanakan yang tepat
prosedur yang 4. Gambarkan proses
dijelaskan secara penyakit, dengan cara
benar 4 5 yang tepat
3. Pasien dan keluarg 5. Identifikasi
a mampu kemungkinan
menjelaskan penyebab, dengna
kembali apa yang cara yang tepat
dijelaskan 6. Sediakan informasi
perawat/tim pada pasien tentang
kesehatan lainnya kondisi, dengan cara
Keterangan: yang tepat
1. Keluhan ekstrem 7. Hindari harapan yang
2. Keluhan berat kosong
3. Keluhan sedang 8. Sediakan bagi
4. Keluhan ringan keluarga informasi
5. Tidak ada keluhan tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
9. Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
di masa yang akan
datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
 18

10. Diskusikan pilihan

terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan,
dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat

N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
. Keperawatan
1. Nyeri akut Pukul 14.00 WITA
berhubungan 1. Melakukan S:
dengan agen pengkajian nyeri. Pasien mengatakan nyeri pada
injury biologis H/P : Nyeri kepala dan terasa kaku pada leher
 19

bertambah ketika sedikit berkurang.

banyak beraktivitas, P : Nyeri bertambah ketika
Q: Nyeri hilang banyak beraktivitas,
timbul seperti Q: Nyeri hilang timbul seperti
dipukul-pukul, dipukul-pukul,
R: Lokasi nyeri di R: Lokasi nyeri di kepala
kepala belakang/tengkuk,
belakang/tengkuk, S: Skala 4 (sedang) dari skala 1-
S: Skala 6 (sedang) 10
dari skala 1-10 T: Kadang-kadang.
T: Kadang-kadang. O:
2. Mengobservasi reaksi 1. Pasien tampak meringis
nonverbal dari 2. pasien tampak memegang pada
ketidaknyamanan. daerah yang sakit
H/ Pasien tampak 3. TTV
meringis TD : 140/80 mmHg
3. Mengajarkan teknik N : 70x/menit
relaksasi untuk RR : 18x/menit
mengatasi nyeri. T : 36,0 0C
H/Pasien memahami A:
teknik relaksasi yang Sebagian teratasi
diajarkan Kriteria Hasil:
4. Memberikan analgetik Indikator IR ER
untuk mengurangi 1. Melaporkan 4 5
nyeri. adanya nyeri
H/Nyeri berkurang 2. Luas bagian 4 5
5. Melakukan Evaluasi tubuh yang
tindakan pengurang terpengaruh
nyeri/kontrol nyeri. 3. Frekuensi nyeri 3 4
H/Pasien sedikit 4. Panjangnya 3 4
tampak rileks episode nyeri
5. Pernyataan nyeri 5 5
6. Ekspresi nyeri 4 5
pada wajah
P: Lanjutkan intervensi
1. Pengkajian nyeri.
2. Observasi reaksi nonverbal
3. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
4. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
2. Kurang 1. Memberikan penilaian Pukul 14.00 WITA
pengetahuan tentang tingkat S:
berhubungan pengetahuan pasien. Pasien mengatakan ia tahu kenapa
dengan tidak 2. Menjelaskan tanda tidak boleh makanan yang asin.
 20

mengetahui dan gejala penyakit O:

sumber- 3. Mengidentifikasi 1. Memverbalisasikan adanya
sumber penyebab masalah
informasi. 4. Menyediakan 2. Akuratan mengikuti instruksi
informasi pada pasien 3. Perilaku sesuai instruksi.
tentang kondisi A:
H/adanya leaflet Teratasi
5. Mendiskusikan Kriteria hasil:
perubahan gaya hidup Indikator IR ER
6. Mendiskusikan 1. Pasien dan 5 5
pilihan terapi atau keluarga
penanganan menyatakan
7. Memberikan pemahaman
instruksikan pasien tentang penyakit,
mengenai tanda dan kondisi, prognosis
gejala untuk dan program
melaporkan pada pengobatan 5 5
pemberi perawatan 2. Pasien dan
kesehatan, dengan keluarga mampu
cara yang tepat melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar 5 5
3. Pasien dan keluarg
a mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya
P: Dihentikan

O. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tanggal/ Dx
Catatan Perkembangan Paraf
. Jam Keperawatan
1. Selasa,30 juni Nyeri akut Pukul 14.00 WITA
2020 berhubungan S:
Pukul 08.00 dengan agen Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan
WITA injury biologis terasa kaku pada leher sedikit berkurang.
 21

P : Nyeri bertambah ketika banyak

beraktivitas,
Q: Nyeri hilang timbul seperti
dipukul-pukul,
R: Lokasi nyeri di kepala
belakang/tengkuk,
S: Skala 3 (sedang) dari skala 1-10
T: Kadang-kadang.
O:
1. Pasien tampak sedikit meringis
2. Pasien tampak memegang pada
daerah yang sakit
3. TTV
TD : 146/80 mmHg
N : 68x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,6 0C
A: Sebagian teratasi
Kriteria Hasil:
Indikator IR ER
1. Melaporkan 4 5
adanya nyeri
2. Luas bagian 4 5
tubuh yang
terpengaruh
3. Frekuensi nyeri 3 4
4. Panjangnya 3 4
episode nyeri
5. Pernyataan nyeri 5 5
6. Ekspresi nyeri 4 5
pada wajah
P: Lanjutkan intervensi
1. Pengkajian nyeri.
2. Observasi reaksi nonverbal
3. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
4. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.