LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY DENGAN KASUS

STROKE HEMROGIC DENGAN HIPERTENSI PADA TN.A

DI RUMAH SAKIT PONDOK INDAH – PONDOK INDAH
KOTA JAKARTA SELATAN

Diajukan Untuk Menyelesaikan Pre Service Training 3 bulan

FAJAR RAMDHANI
NRP : 1903864

RUMAH SAKIT PONDOK INDAH – PONDOK INDAH

JAKARTA SELATAN
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

A. DEFINISI
Stroke adalah sindrom yang terjadi dari tanda/gejala hilangnya fungsi saraf
pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik atau menit) (Ginsberg,
2008). Selain itu, stroke merupakan sindrom yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit
neurologis dan bukan sebagai tumor, trauma ataupun infeksi susunan saraf pusat,
namun karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler. Stroke ini meningkat
seiring pertambahan usia (Dewanto, 2009 dan Muttaqin, 2008). Stroke biasanya
diakibatkan oleh empat kejadian, yaitu (1) trombosis (bekuan darah di dalam
pembuluh darah otak atau leher), (2) embolisme serebral (bekuan darah atau material
lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain), (3) iskemia (penurunan aliran
darah ke otak), dan (4) hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral
sehingga perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak) (Smeltzer &
Brenda, 2002).
Adapun stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi ketika pembuluh darah di
otak pecah sehingga menyebabkan iskemia (penurunan aliran) dan hipoksia di sebelah
hilir (Corwin, 2009). Menurut Muttaqin (2008), stroke hemoragik merupakan
perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarachnoid yang disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu dan biasanya terjadi saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
B. ETIOLOGI
Stroke hemoragik ini biasanya disebabkan oleh hipertensi, pecahnya
aneurisma (dilatasi dinding arteri yang disebabkan kelainan kongenital atau
perkembangan yang lemah pada dinding pembuluh darah tersebut), atau malformasi
arteriovenosa (hubungan yang abnormal dimana massa arteri dan vena bergelung-
gelung dan tidak dapat menyalurkan oksigen ke otak karena tidak memiliki kapiler).
Hemoragi dalam otak secara signifikan meningkatkan tekanan intrakranial yang
memperburuk cedera otak yang dihasilkannya (Corwin, 2009 dan Gruendemann,
2006).
C. KLASIFIKASI
Perdarahan otak dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Perdarahan Intraserebri (PIS)
Perdarahan Intraserebri merupakan perdarahan primer yang berasal dari
pembuluh darah dalam parenkim otak (Dewanto, 2009). Perdarahan ini terjadi
karena pecahnya pembuluh darah karena hipertensi yang mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak
dan menimbulkan edema otak (Muttaqin (2008). Selain itu, perdarahan ini juga
disebabkan oleh perdarahan tumor, trauma, kelainan darah, gangguan pembuluh
darah (malformasi arteriovenosa), vaskulitis, amiloidosis (kelainan metabolisme
protein yang terjadi karena peradangan kronis dan terjadi pengendapan protein
dalam jaringan atau organ tubuh).
2. Perdarahan Subarachnoid (PSA)
Perdarahan ini sering terjadi karena ruptur aneurisma dimana terjadi
kelemahan kongenital yang terjadi pada percabangan sirkulus Willisi, dan
malformasi arteriovenosa (Ginsberg, 2008). Pecahnya arteri dan keluarnya ke
subarachnoid menyebabkan peningkatan TIK mendadak, struktur peka nyeri
meregang, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak
global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, afasia,
gangguan hemisensorik).
D. PATOFISIOLOGI
Terlampir
E. MANIFESTASI KLINIS
Adapun manifestasi klinis stroke hemoragik adalah :
1. Perdarahan Intraserebral (PIS)
a. Tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi
b. Serangan terjadi pada siang hari, saat beraktivitas, dan emosi atau marah
c. Mual atau muntah pada permulaan serangan
d. Hemiparesis atau hemiplegia terjadi sejak awal serangan
e. Kesadaran menurun dengan cepat dan menjadi koma (terjadi ½ jam-2 jam).
2. Perdarahan Subarachnoid (PSA)
a. Nyeri kepala hebat dan mendadak
b. Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi
 c. Ada gejala atau tanda meningeal, seperti fotofobia, mual, muntah, tanda
meningismus (kaku kuduk) dan tanda kernig
d. Defisit neurologis fokal berupa disfasia, hemiparesis
e. Papiledema terjadi bila ada perdarahan subarachnoid karena pecahnya
aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna.
(Batticaca, 2008)
f. peningkatan tekanan intrakranial, gambaran sistemiknya meliputi bradikardia,
dan hipertensi, demam (disebabkan kerusakan oleh hipotalamus), edema paru
dan aritmia jantung
g. Kematian mendadak.
F. KOMPLIKASI
1. Destruksi area ekspresif arau reseptif pada otak akibat hipoksia dapat
menyebabkan kesulitan komunikasi
2. Hipoksia pada area motorik dapat menyebabkan paresis
3. Kerusakan korteks (sistem limbik) dapat menyebabkan perubahan emosional
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya anemia, leukositosis
(setelah terjadinya infeksi sistemik).
- Pemeriksaan koagulasi untuk menentukan riwayat koagulopati sebelumnya
- Ureum dan elektrolit untuk menentukan hiponatremia akibat salt wasting, glukosa
serum untuk menentukan hipoglikemia.
- Rontgen toraks untuk melihat edema pulmonal atau aspirasi
- EKG 12 sadapan untuk melihat aritmia jantung atau perubahan segmen ST
- Pemeriksaan penunjang untuk mengetahui stroke hemoragik ini adalah CT scan
otak. CT scan sangat sensitif terhadap hemoragi (untuk keadaan darurat).
Sebagian besar alat MRI walaupun bahkan lebih sensitif dari pada CT scan namun
direkomendasikan untuk menentukan lokasi kerusakan yang tepat dan memantau
lesi.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan stroke hemoragik ditujukan pada penanganan A (airway), B
(Breathing), C (circulation), dan D (detection of focal neurological deficit).
Terapi farmakologis untuk stroke hemoragik
 a. Terapi umum
- Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma > 30
mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis
cenderung memburuk.
- Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-
20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP > 130
mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung,
tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian
dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300
mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per
oral.
- Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala
o
dinaikkan 30 , posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol
(lihat penanganan stroke iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).
- Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung
diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa
proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati
dengan antibiotik spektrum luas.
b. Terapi khusus
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah
mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya
kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus
akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan
perdarahan lobar > 60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut
dan ancaman herniasi.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d cedera otak, penurunan perfusi
serebral, peningkatan TIK, dan hipertensi intrakranial.
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, gangguan
muskuloskeletal, dan gangguan neuromuskuler pada ekstremitas.
3. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak, kelemahan sistem
muskuloskeletal.
4. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal, kelemahan
J. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan & KH Intervensi
Penurunan kapasitas adaptif Tujuan : setelah dilakukan asuhan Neurologic Monitoring
intrakranial b.d cedera otak, keperawatan selama ...x... jam terjadi - Monitor ukuran, kesimetrisan, bentuk pupil
penurunan perfusi serebral, peningkatan kapasitas adaptif - Monitor tingkat kesadaran klien
- Monitor tingkat orientasi klien
peningkatan TIK, dan hipertensi intrakranial.
- Monitor GCS klien
intrakranial. - Monitor tanda vital: suhu, tekenan darah, nadi, dan
KH : pernapasan klien
Neurogical status - Monitor status pernapasan: AGD, nadi oksimetri,
- Kesadaran kedalaman, pola, kecepatan dan kemampuan bernapas
- Pusat kontrol motorik klien
- Fungsi pusat sensori dan motorik - Monitor parameter hemodinamik tindakan invasif yang
- Tekanan intrakranial tepat
- Mengkomunikasikan situasi yang - Monitor ICP dan CPP
semestinya - Monitor refleks corneal
- Ukuran pupil - Monitor refleks batuk dan gag
- Reactivity pupil - Monitor kekuatan otot, kemampuan berpindah, dan cara
- Pola gerakan mata klien berjalan klien
- Pola napas - Monitor kesimetrisan wajah
- Tekanan darah - Monitor gangguan visual klien: diplopia, nistagmus,
- Nadi pandangan kabur,
- RR - Monitor cara bicara klien:kefasihan, aphasia, kesulitan
- Hipertermi menemukan kata
- Sakit kepala - Monitor respon terhadap rangsangan: verbal, taktil
Measurement Scale - Monitor respon terhadap pengobatan
1= severely compromised - Tingkatkan frekuensi monitoring neurologis sesuai
2= substantially compromised indikasi
 3= Moderately compromised - Hindari kegiatan yang dapat meningkatkan TIK
4= mildly compromised
5= not compromised

Circulation status
- Tekanan darah sistolik
- Tekanan darah diastolik
- Tekanan nadi
- Tekanan darah rata-rata
- Urin output
- Kapilery refil
- Suara napas tambahan
Measurement Scale
1= severely deviation from normal
range
2= substantially deviation from normal
range
3= Moderately deviation from normal
range
4= mildly deviation from normal range
5= not deviation from normal range
ICP monitoring
- Ukur peningkatan TIK dengan alat monitoring TIK
- Catat adanya peningkatan TIK
- Monitor kualitas dan karakteristik peningkatan TIK
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor status neurologis
- Monitor intake dan output
- Pertahankan sterilitas dari sistem monitor
- Monitor temperatur dan jumlah leukosit darah
- Berikan antibiotik
- Posisikan kepala dan leher dengan posisi netral, hindari
posisi ektrim fleksi panggul
- Sesuaikan posisi kepala ntuk mengoptimalkan perfusi
serebral
- Beritahu dokter bahwa elevasi PTIK tidak berespon
terhadap protokol pengobatan

Hambatan mobilitas fisik b.d Tujuan : setelah dilakukan asuhan Joint mobility :
penurunan kekuatan otot, keperawatan selama ...x... jam klien - Tentukan keterbatasan pergerakan sendi
gangguan muskuloskeletal, dan mampu menunjukkan pergerakan - Kolaborasi dengan fisioterapist untuk mendukung
gangguan neuromuskuler pada ekstremitas. program latihan
- Jelaskan pada pasien tentang tujuan latihan
ekstremitas. - Pantau lokasi ketidaknyamanan selama aktivitas
KH : - Jaga pasien dari trauma selama latihan
- Klien dapat mempertahankan - Bantu posisi optimal untuk pergerakan sendi baik pasif
maupun aktif
pergerakan ekstremitas meliputi - Lakukan ROM aktif/pasif sessuai indikasi
pergelangan kaki/tangan, siku, jari- - Bantu untuk membuat jadwal latihan
jari, panggul, lutut, leher. - Bantu pergerakan sendi secara teratur dalam
mengurangi nyeri, ketahanan, dan kelenturan
Muscle control :
- Kaji fungsi sensori pasien
- Jelaskan rasional latihan tersebut dilakukan
- Berikan lingkungan yang tenang untuk istirahat setelah
dilakukan latihan
- Pantau respon emosional, dan fungsi kardiovaskuler
selama latihan
- Pantau kebenaran tindakan saat latihan mandiri
- Kaji kembali progres dari fungsi pergerakan tubuh
pasien

Hambatan komunikasi verbal b.d Tujuan : setelah dilakukan asuhan Hemodynamic regulation
penurunan sirkulasi ke otak, keperawatan selama ...x... jam - Kenali adanya perubahan tekanan darah
kelemahan sistem komunikasi verbal teratasi. - Auskultasi suara paru dan suara tambahan lainnya
- Aukultasi suara jantung
muskuloskeletal. KH :
- Monitor dan catat HR, ritme, dan denyut jantung
- Menggunakan bahasa lisan - Monitor level elektrolit
- Menggunakan bahasa tulis - Monitor resistensi pembulh darah sistemik dan
- Menggunakan bahasa non verbal pulmonal
- Memahami isi dari pesan yang - Monitor curah jantung
diterima - Monitor nadi periperal, capilarely refil, temperatur,
warna ektremitas
- Elevasi kepala dengan tepat
- Berikan vasodialator/vasokonstriktor sesuai indkasi
- Monitor intake output
- Pasang kateter urin dengan tepat
- Monitr efek pengobatan
 DAFTAR PUTAKA

Batticaca, Fransisca B. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika. 2008

Bulechek, Gloria M. Et al. Nursing Intervention Classification. Fifth Edition. United

State of America : LSEVIER MOSBY. 2004

Corwin, Elizabeth J. Buku Saku Patofisiologi. Ed.3. Jakarta : EGC. 2009

Dewanto, George, dkk. Panduan Praktis Diagnosis & tata laksana Penyakit Saraf.
Jakarta : EGC. 2009

Ginsberg, Lionel. Lecture Notes Neurologi. Jakata : PT Gelora Aksara Pratama. 2008

Gruendemann, Barbara J, dan Billie Fernsebner. Buku Ajar Keperawatan

Perioperatif, Vol.2. Jakarta : EGC. 2006

Herdman, T. Heather. Nanda International Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC. 2012

Johnson, Marion et al. NOC and NIC Lingkages to NANDA-I and Clinical
Condition. Supporting Critical Reasoning and Quality Care. United State
of America : LSEVIER MOSBY. 2006

Moorhead, Sue et al. Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourth Edition.

United State of America : LSEVIER MOSBY. 2004

Muttaqin, Arif. Buku “”””””1111111111111111111111111111111111111111111

PATOFISIOLOGI STROKE
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA STROKE HEMORAGIC
DI RUANG EMERGENCY RS. PONDOK INDAH JAKARTA SELATAN

Nama : Fajar Ramdhani

NRP : 1903864
Nama pasien : Tn. A
Diagnosa medis : Stroke Hemoragic ed Hypertension
Tanggal : 25 Agustus 2018

I. Pengkajian primer
A. Airway
 Batuk (-)
 Sekret (-)
 Sumbatan jalan nafas (-)
 Perdarahan hidung (-)
 Perdarahan telinga (-)

B. Breathing
 Sesak nafas (-)
 Frekuensi nafas 22 x/ menit
 Ronchi (-)
 Wheezing (-)

C. Circulation
 TD : 160/90 mmHg
 HR : 90 x/ menit
 Nadi Kuat
 Irama teratur
 CRT : 2 detik
 T : 36,8° C
 Akral dingin

D. Disability
 GCS : 8 ( E : 3, M : 4, V : 2 )
 Kesadaran : Somnolent
 k/u lemah
 Refleks cahaya +/+
 Pupil isokor

II. Tindakan keperawatan yang dilakukan

 Penempatan Triage Merah
 Konsul dokter Jaga (dr.Ida Ary)
 Memasang oksigen 3 liter/ menit
 Memasang monitor tanda-tanda vital
 Memasang infus RL 500 ml/ 8 jam
 Injeksi obat Pranza 40mg, Cholinaar 1gr,
 Cek Lab (D.Dimer, FBC, Electrolyte, HbA1c, Ureum, Creatinin,)
 ECG 12 LEADS
 CT SCAN kepala dan CR Thorax
III. Evaluasi

Pertama :
S : -
O : - RR : 20 x/ menit
- sekret (-)
- Somnolent
- jalan nafas lancar
- TD : 185/90 mmHg
- HR : 84 x/ menit
- T : 36,2° C
- Hasil Laboratorium (Leukosit : 10.85 k/uL, D.Dimer: 750 ng/mL, Kalium : 3 mmol, CKMB :
34)
- ECG 12 LEADS (Gambaran ST depresi)
- Hasil CT SCAN kepala (Pendarahan ICH – IVH - Hipertensi)
- Hasil CR Thorax (tidak ada kelainan)

A : Masalah Belum teratasi

P : - Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor intake output
- Injeksi : Kalnex 500mg, Neo K.1amp,
- Konsul Neurologi dr.Dharma
- Konsul d.Witjahya Via HP : Peerdipin 0.05mg, Kalnex 500mg.

Kedua :
S : -
O : - RR : 20 x/ menit
- sekret (-)
- Apatis , Afasia Motorik.
- jalan nafas lancar
- TD : 120/ 80 mmHg
- HR : 84 x/ menit

A : Masalah sevagian teratasi

P : - Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor intake output
- BrainAct2x1000 mg , Manitol 4,125cc IV drip cepat, Kalnex 1000mg iv kemudian 3x500mg
iv, Neo K 3x1 amp, Vomizole, 1x40mg iv.
- Konsul Bedah saraf (dr.Rahim P)
- Rawat ICU
 IV. Diagnosa keperawatan

Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi

ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan - Kaji keadaan umum dan TTV,
perfusi jaringan keperawatan selama 1x15
cerebral berhubungan menit, perfusi jaringan - Berikan posisi kepala lebih tinggi 30º
dengan perdarahan otak dapat tercapai secara
intra cerebral. : optimal dengan Kriteria - Catat perubahan pasien dalam merespon
DS : Keluarga Hasil : stimulus.
mengatakan - Pasien tidak gelisah,
kesadaran semakin - Anjurkan pasien bed rest total,
menurun dan lemas -TTV dalam batas ciptakan lingkungan yang nyaman dan
DO : batasi pengunjung,
- TD : 160/90 - Komunikasi jelas,
mmHg - Kolaborasi dengan dokter pemberian
- RR : 22 x/m - GCS normal obat.
- HR : 90 x/
menit
- Nadi Kuat
- Irama teratur
- CRT : 2 detik
- T : 36,8° C
- Akral dingin
- GCS : 8 ( E :
3, M : 4, V : 2
- Kesadaran
Somnolent
- k/u lemah

pola napas tidak setelah dilakukan tindakan - Kaji Karakteristik pola nafas
efektif berhubungan keperawatan selama 1x15 (frekuensi,kedalaman, irama),
dengan penurunan menit, pola nafas menjadi
kesadaran : efektif. Kriteria Hasil : - Kaji adanya penggunaan otot
DS : Keluarga RR dalam batas normal bantu pernafasan,
mengatakan (16-24x/mnt), irama napas
kesadaran semakin teratur. - Berikan posisi kepala lebih tinggi 30º,
menurun dan lemas ajarkan relaksasi nafas dalam,
DO :
- TD : 160/90 mmHg - Kolaborasi dengan dokter pemberian
- RR : 22 x/m O2.Observasi kejang dan lindungi
- HR : 90 x/ menit pasien dari cedera akibat kejang.
- Nadi Kuat
- Irama teratur - Berikan oksigen sesuai dengan
- CRT : 2 detik kondisi pasien
- T : 36,8° C
- Akral dingin - Kolaborasi pemberian obat-obatan
- GCS : 8 ( E : 3, yang diindikasikan dengan tepat dan
M : 4, V : 2 benar
- Kesadaran
 Somnolent
- k/u lemah