LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN CVA BLEEDING DI

R. ICU RSU HAJI SURABAYA

Disusun oleh :

Nama : Fitri Anggraeni

NIM : 1920051

Prodi : D-III Keperawatan Tk. III

PROGRAM STUDI DIII-KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2021/2022
A, DEFINISI CVA BLEEDING
Cerebrovaskuler Accident (CVA) bleeding atau stroke
hemoragik adalah rupturnya pembuluh otak yang mengakibatkan
akumulasi darah dan penekanan di sekitar jaringan otak. Ada dua
tipe stroke hemoragik yaitu intracerebral hemoragik atau
subarachnoid hemoragik. Pecahnya pembuluh darah di otak
disebabkan oleh aneurisme (menurunnya elastisitas pembuluh
darah) dan arteriovenous malformations (AVMs) (terbentuknya
sekelompok pembuluh darah abnormal terbentuk yang
mengakibatkan salah satu dari pembuluh darah tersebut mudah
ruptur) (American Heart Association, 2015).
Stroke hemoragik adalah perdarahan spontan di dalam
otak. Penyebab utamanya adalah hipertensi kronik dan adanya
degenerasi pembuluh darah cerebral. Perdarahan dapat terjadi di
dalam otak dan ruang subaraknoid karena ruptur dari arteri atau
ruptur dari aneurisma (Tubagus Vonny, Ali Haji R., Parinding
Novita, 2015)
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. (Smeltzer dan Bare
2002 dalam Arif Mutaqin) Stroke Hemoragik merupakan
perdarahan intrakranial atau intraserebri meliputi perdarahan di
dalam ruang subarakhnoid atau di dalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi.
 Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah
ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan,
sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan
sehingga terjadi infark otak, edema dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling umum terjadi yaitu
aneurisma berry (biasanya defek kongenital), aneurisme
fusiformis dari aterosklerosis, aneurisma mikotik dari vaskulitis
nekrose dan emboli sepsis, malformasi arteriovena (terjadi
hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena), ruptur arteriol serebri (akibat
hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah) (Mutaqin Arrif, 2008)
Berdasarkan beberapa pendapat diatas dapat
disimpulkan bahwa stroke hemoragik (CVA bleeding) merupakan
pecahnya pembuluh darah otak yang mengakibatkan peningkatan
volume cairan/darah dalam ruang yang terbatas (intrakranial)
yang mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, sehingga
berdampak pada rusaknya neuron bagian otak yang cedera
tersebut dapat menurunkan kemampuan motorik sensorik.
B, KLASIFIKASI CVA BLEEDING
Stroke hemoragik merupakan perdarahan serebral dan
mungkin perdarahan subaraknoid. Disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak pada area otak tertentu. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat, Kesadaran klien umunya menurun.
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu :
a. Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma)
terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke
dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan
 otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena
hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons
dan serebelum.
b. Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma
berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari
pembuluh darah sirkulasi Wilisi dan cabang-cabangnya yang
terdapat di luar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke
ruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese,
gangguan hemi sensorik, afasia dan lain-lain)
Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang
subaraknoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul
nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-
tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang
mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina
dan penurunan kesadaran. Perdarahan subaraknoid dapat
mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral.
Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (sakit
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese,
gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain) (Mutaqin Arrif,
2008)
 W (b) (c)

Gambar 2.1 (Mutaqin Arrif, 2008)

C, ETIOLOGI
Etiologi CVA Bledding
 Stroke Hemoragik biasanya disebabkan oleh hipertensi, pecahnya aneurisma
(dilatasi dinding arteri yang disebabkan kelainan kogenital atau perkembangan
yang lemah ada dinding pembuluh darah tersebut) atau malformasi arteriovenosa
(hubungan yang abnormal dimana masa arteri dan vena bergelun-gelung dan
tidak dapat menyalurkan oksigen ke otak karena tidak memiliki kapiler).
Hemoragik dalam otak secara signifikan meningkatkan tekanan intracranial yang
memperburuk cedera yang di hasilkan.

Ada beberapa penyebab pecahnya pembuluh darah, yaitu:

 Cedera kepala berat
Tekanan darah tinggi (hipertensi)
 Aneurisma otak, yaitu penggembungan dinding pembuluh darah otak yang
lemah akibat tekanan darah atau akibat kelainan sejak lahir
 Malformasi arteri vena otak, yaitu kelainan lahir di mana pembuluh darah
arteri dan vena dalam otak terhubung tanpa kapiler
 Kelainan darah yang meningkatkan risiko perdarahan, seperti penyakit
anemia sel sabit dan hemophilia
 Tumor otak, baik ganas maupun jinak, yang berdampak ke pembuluh darah
otak

D. PATOFISIOLOGI
Stroke disebabkan penurunan suplai darah ke otak yang disebabkan oleh keceakaan,
hipertensi, karena pada intinya stroke hemoragik disebabkan oleh pembuluh darah yang
pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang
menimbulkan perubahan komponen intra kranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh
akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi
otak sehingga timbul kematian. Disamping itu, darah yang mengalir ke subtansi otak
atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak atau
penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada,
sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. Kematian sel-sel otak berpengaruh terhadap
penurunan fungsi dan kinerja otak, otak memiliki dua fungsi yaitu sensorik dan motorik,
akibat awal dari stroke adalah hemiparesis kontralateral (kelumpuhan separuh anggota
ekstremitas atas dan bawah yang bersilangan dengan hemisfer yang terkena). Akibat
yang muncul pertama kali dari hemiparesis kontralateral adalah gangguan mobilitas
fisik atau ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari.

F. MANIFESTASI KLINIS CVA BLEEDING

Manifestasi Klinis jenis stroke yang berbeda bisa menyebabkan

gejala yang sama karena masing-masing mempengaruhi aliran darah

diotak. Satu-satunya cara untuk menentukan jenis stroke yang mungkin

dihadapi adalah dengan mendapatkan pertolongan medis seperti dilakukan

CT-Scan untuk membaca keadaan otak. National Stroke Association

merekomendasikan metode FAST untuk membantu mengindentifikasi

tanda dan gejala stroke

1. F (face/wajah) saat tersenyum, apakah satu sisi wajah turun kebawah

(senyum mencong) / ada rasa baal disekitar mulut?

2. A (Arms/lengan) bila mengakat kedua lengan, apakah satu lengan

terkulai lemas jatuh kebawah?

3. S(speech/bicara) apakah ucapan tidak jelas, suara

pelo/parau/cadel/sengau, apakah ada perubahan dari volume suara,

apakah sulit untuk bicara.

4. T (Time/waktu) jika mengalami gejala ini segera pergi kerumah sakit

terdekat, hal ini diperlukan agar dapat menerima perawatan diunit

stroke rumah sakit dalam waktu 3 jam sejak kedatangan.

 Tabel 5,1 Derajat SAH
Derajat SAH menurut Hunt Hess

Derajat Manifestasi Klinis

1 Asimtomatik atau nyeri kepala dan kaku kuduk yang ringan.

2 Nyeri kepala yang sedang sampai berat, kaku kuduk dan tidak ada defisit neurologis
kecuali pada saraf kranial

3 Bingung, penurunan kesadaran, defisit fokal ringan

4 Stupor, hemiparesis ringan sampai dengan berat, deserebrasi,

Gangguan fungsi vegetatif

5
Koma dalam, deserebrasi, moribund appearance

Derajat SAH menurut Klinis dan Radiologis

Derajat Klinis menurut WFNS* Derajat menurut CT scan kepala

Derajat GCS** IVH****
Klinis Derajat SAH*** (•]
1 15 Minimal H
Defisit 01
motonk (-J (-) pada kedua
2 13-14 Minimal
Defisit motorik 2 ventrikel lateral
(•) (+) pada kedua
3 13-14
Defisit mo ventrikel lateral
z 7-1 P Defisit mo- A Tebal/ (-) pada kedua
/ 1 cz torik (+/-) O banyak ventrikel lateral
c nR Defisit mo- A Tebal/ (4-) pada kedua
3 torik (+/-) H banyak ventrikel lateral
•WFNS : World Feder&tion of Neurosurgical Surgeons
""CCS : GlasgowCorra Scale
•••SAH : Dinilai dan pengisian darah pada 1 atau febih sistema atau fissura
 • • • • IVH : Intraventricular H&morrhage
Gejala Klinis Intraserebral (PIS) Subaraknoid
Stroke Nonhemoragik
(SNH)
1. Gejala defisit fokal berat ringan berat/ringan
2. Awitan (onset) menit/jam 1-2 menit pelan (jam/hari)
3. Nyeri kepala hebat sangat hebat ringan/tidak ada
sering sering Tidak, kecuali lesi d
4. Muntah pada awalnya batang otak
5. hipertensi hampir selalu Biasanya tidak sering
6. kaku kuduk jarang Biasa ada tidak ada
7. kesadaran biasa hilang dapat hilang
Bisa hilang sebentar
8. hemiparesis sering sejak awal awal tidak ada sering sejak awal
9. deviasi mata bisa ada jarang mungkin ada
10. likuor sering berdarah berdarah jernih
 Dalam menentukan diagnosis , membedakan jenis atau penyebab
stroke maka dapat dipakai Alogaritma stroke Gajah Mada

Penderita Stroke

Dengan atau tanpa

Penurunan kesadaran, nyeri kepala, reflek babinski

Tidak

Ketiganya/dua dari ketiganya Ya Stroke Hemoragik

Tidak

Penurunan kesadaran (+)

Nyeri kepala (-) Ya Stroke Hemoragik
Reflek Babinski (-)

Tidak
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (+) Ya Stroke Hemoragik
Reflek Babinski (-)

Tidak
Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (-) Ya Stroke non Hemoragik
Reflek Babinski (+)

Tidak
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-) Ya Stroke non Hemoragik
Reflek Babinski (-)
 G. KOMPLIKASI CVA BLEEDING
- Ruptur berulang
- Hidrosefalus
- Vasospasme
- Hiponatremia (cerebral salt-wasting syndrome)
- Bangkitan (seizure)
- Perluasan perdarahan ke intraparenkim

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK CVA BLEEDING

a. Pemeriksaan Awal
- Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya anemia
(penyakit sickle cell) atau leukositosis (setelah terjadinya bangkitan
atau infeksi sistemik)
- Pemeriksaan koagulasi untuk menentukan riwayat koagulopati sebelumnya
- Ureum dan elektrolit untuk menentukan hiponatremi akibat salt
wasting (bukan karena SIADH)
- Glukosa serum untuk menentukan hipoglikemi
- Rontgen toraks untuk melihat edema pulmonal atau aspirasi
- EKG 12 sadapan untuk melihat aritmia jantung atau perubahan segmen ST.
- CT scan kepala tanpa kontras dilakukan < 24 jam sejak awitan.
- Pungsi lumbal bila CT scan kepala tampak normal.
- CTA (Computed Tomography Angiography) dilakukan jika diagnosis
SAH telah dikonfirmasi dengan CT Scan atau LP

b. Identifikasi Sumber Perdarahan

Ada 3 metode yang dapat dipilih untuk mengidentifikasi atau

menyingkirkan aneurisma intrakranial dan untuk menggambarkan ukuran
dan morfologi aneurisma yaitu 1. CTA (CT Angiography) stelah injeksi
kontras 2 MRA (Magnetic Resonance Angiography), dan 3 Catheter
Angiography.

I. PENATALAKSANAAN CVA BLEEDING

Manajemen stroke hemoragik pertama-tama ditujukan langsung pada
penanganan A (airway), B (breathing), C (Circulation), D (Detection of focal
neurological deficit)
Terapi perdarahan Intraserebral adalah sebagai berikut :
a. Terapi Medik
- Jalan nafas dan oksigenasi dengan target pCO2 30-35 mmHg
- Kontrol tekanan darah. Penatalaksanaan tekanan darah tinggi sama seperti
stroke iskemik dengan syarat :
> Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik > 180 mmHg atau tekanan
diastolik > 105 mmHG
> Pada fase akut tekanan darah tinggi, tekanan darah tidak boleh diturunkan
lebih dari 20 %
- Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial
> Tindakan pengobatan pertama adalah osmoterapi, tapi tidak boleh
digunakan sebagai profilaksis. Manitol 20 % 1 g/kg dalam 20 menit,
dilanjutkan dengan 0,25-0,5 g/kg/ 4 jam dalam 20 menit. Untuk
mempertahankan gradien osmotik, furosemid ( 10 mg dalam 2-8 jam)
dapat diberikan secara terus menerus bersama dengan osmoterapi
> Hiperventilasi dengan sasapan pCO2 35 mmHg

> Pengaturan cairan

b. Terapi Pembedahan
Indikasi tindakan pembedahan
- Pasien dengan perdarahan serebelar > 3 cm yang secara neurologis memburuk
atau yang mengalami kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi
ventrikuler.
- Perdarahan intraserebral dengan lesi struktural seperti aneurisma, malformasi
arteriovena, atau angioma kavernosa dapat diangkat jika keadaan pasien stabil.
- Pasien usia muda dengan perdarahan lobus yang sedang atau besar yang
secara klinis memburuk
Indikasi terapi konservatif medikamentosa :
- Pasien dengan perdarahan kecil (< 10 cm3)
atau defisit neurologi yang minim
Pasien dengan GCS kurang dari sama dengan 4, kecuali dengan perdarahan serebelar
disertai kompresi batang otak, dapat menjadi kandidat untuk pembedahan darurat dalam
situasi klinis tertentu.

J, ASUHAN KEPERAWATAN CVA BLEEDING

a. Pengkajian
Pengkajian keperawatan stroke meliputi anamnesis riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik dan pengkajian
psikososial.
a) Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada usia
tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register dan diagnosa medis.
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta
bantuan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan kesadaran.

b) Riwayat Penyakit Sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dalam hal
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif
dan koma.

c) Riwayat Penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral
yang lama, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obatan adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering
digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol
dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengakian ri—ayat ini dapat
mendukung pengkajian dari ri—ayat penyakit sekarang dan merupakan data
dasar untuk mengkaji lebih lanjut dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus
atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
e) Pengkajian Psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping
yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien
terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya baik dalam keluarga maupun masyarakat.
Adakah dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketakutan akan
kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra
tubuh).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan
konsep diri yang didapatkan, klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,
mudah marah, tidak kooperatif. Pola penanggungan stres, klien biasanya
mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses
berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Pola tata nilai dan kepercayaan, klien
biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak
stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. Karena klien
harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi dampak pada
status ekonomi klien, karena biaya peralatan dan pengobatan memerlukan
 dana yang tidak sedikit. Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal.
f) Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-
keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari
pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem
(B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (brain) yang
terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
- Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara

kadang mengalami gangguan, yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara, dan tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi

B1 (Breathing)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,

sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi nafas.
Auskultasi bunyi napas tambahan seperti rokhi pada klien dengan
peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang
sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran
koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis pada pengkajian
inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil
premitus seimbang kanan-kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas
tambahan.

B2(Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok)

hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. TD biasanya terjadi
peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif TD > 200 mmHg
 B3 (Brain)

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis bergantung pada

lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3
merupakan pemeriksaan terfokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian
pada sistem lainnya.

B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urin

sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan
dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol
motorik dan postural . Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal
hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan kateterisasi intermiten
dengan teknik steril. Inkontinensia urin yang berlanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.

B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan

menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah
dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalag pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia
alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

B6 (Bone)

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan

kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor
atas melintas, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari
 otak.

Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah

satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Pada kulit jika klien
kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor
kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus,
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobilitas fisik. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensorik atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan
masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

Pemeriksaan Diagnostik

Angiografi Serebri

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan arterovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan
seperti aneurisme atau malformasi vaskular

Lumbal Pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan

lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau
perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan
adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari
pertama.

CT SCAN

Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya

jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil
 pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang- kadang masuk ke
ventrikel atau menyebar ke permukaan otak

b. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular (SDKI-124
D.0054)
b. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Edema Serebal (SDKI-149
D.0066)
c. Resiko Perfusi Serebal Tidak Efektif d.d Cedera Kepala (SDKI-51
D.0017)

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan - Observasi :
fisik b.d gangguan tindakan 3x24 jam
 Identifikasi adanya
neuromuscular (SDKI- diharapkan status
nyeri atau keluhan
124 D.0054) mobilitas fisik membaik
fisik lainnya
dengan kriteria hasil :
 Identifikasi
(SLKI, 65 – L.05042)
toleransi fisik
melakukan
1. Pergerakan
ambulasi
ekstremitas otot
 Monitor frekuensi
meningkat
jantung dan
2. Kekuatan otot
tekanan darah
meningkat
sebelum memulai
3. Rentang gerak
ambulasi
(ROM)
 Monitor kondisi
meningkat umum selama
melakukan
 ambulasi

Terapeutik :

 • Fasilitasi
aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
(mis. tongkat,
kruk)
 Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik,
jika perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi

- Edukasi :

 Jelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. berjalan dari
 tempat tidur ke
kursi roda, berjalan
dari tempat tidur
ke kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)
 (SIKI-30)

2. Penurunan Kapasitas -Observasi :

Adaptif Intrakranial b.d Setelah dilakukan
 Identifikasi
Edema Serebal (SDKI- tindakan 3x24 jam
penyebab
149 D.0066) diharapkan status
peningkatan TIK
Kapasitas Adaptif
(mis. Lesi, gangguan
Intrakranial pasien
metabolisme, edema
membaik dengan kriteria
serebral)
hasil :
 Monitor
(SLKI-35 L.06049)
tanda/gejala
peningkatan TIK
1. Tingkat
(mis. Tekanan darah
kesadaran
meningkat, tekanan
meningkat
nadi melebar,
2. Fungsi kognitif
bradikardia, pola
meningkat
napas ireguler,
kesadaran menurun)
 Monitor
MAP (Mean Arterial
Pressure)
 Monitor
CVP (Central
Venous Pressure),
jika perlu
 Monitor
PAWP, jika perlu
 Monitor PAP, jika
perlu
 Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure),
jika tersedia
 Monitor
CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
 Monitor
gelombang ICP
 Monitor status
pernapasan
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor cairan
serebro-spinalis (mis.
Warna, konsistensi)

Terapeutik :

 Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
 tenang
 Berikan posisi
semi fowler
 Hindari maneuver
Valsava
 Cegah terjadinya
kejang
 Hindari
penggunaan PEEP
 Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
 Atur ventilator
agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu
tubuh normal

Kolaborasi :

 Kolaborasi
pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pember
ian pelunak tinja, jika
3. Resiko Perfusi Serebal perlu
Tidak Efektif d.d Setelah dilakukan
(SIKI 205)
Cedera Kepala (SDKI- tindakan 3x24 jam
51 D.0017) diharapkan perfusi
serebalmembaik dengan Observasi :
kriteria hasil :
 Observasi
(SLKI-86 L.02014)
penyebab
peningkatan TIK
1. Tingkat
(mis. Lesi menempati
kesadaran
ruang, gangguan
meningkat
metabolism, edema
2. Kognitif
sereblal, peningkatan
meningkat
tekanan vena,
obstruksi aliran
cairan serebrospinal,
hipertensi intracranial
idiopatik)
 Monitor
peningkatan TD
 Monitor pelebaran
tekanan nadi (selish
TDS dan TDD)
 Monitor penurunan
frekuensi jantung
 Monitor
ireguleritas irama
jantung
 Monitor penurunan
tingkat kesadaran
 Monitor
perlambatan atau
ketidaksimetrisan
respon pupil
 Monitor kadar
 CO2 dan pertahankan
dalm rentang yang
diindikasikan
 Monitor tekanan
perfusi serebral
 Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik drainase
cairan serebrospinal
 Monitor efek
stimulus lingkungan
terhadap TIK

-Terapeutik :

 Ambil sampel
drainase cairan
serebrospinal
 Kalibrasi
transduser
 Pertahankan
sterilitas system
pemantauan
 Pertahankan posisi
kepala dan leher
netral
 Bilas sitem
pemantauan, jika
perlu
 Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan

-Edukasi

 Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

(SIKI-249)
 DAFTAR PUSTAKA

Tubagus Vonny, Ali Haji R., Parinding Novita. 2015. Gambaran Hasil Pemeriksaan CT
Scan Kepala Pada Penderita Stroke Hemoragik Di Bagian Radiologi FK
UNSRAT/SMF Radiologi Blu RSUP Prof.Dr.R.D. Kandou Manado. Jurnal e-
Clinic Volume 3 Nomor 1 Januari- April 2015.

Mutaqin Arrif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Salemba Medika. Jakarta. Qnline : https://books.google.co.id/books?
id=8UIIJRjz95AC&pg=PA237&lpg=PA237&dcFStroke+hemoragik+adalah&
SQurce=bl&Qt?
=_luggnGo4LI&sig=RCZkfhx$99KEAnnjABuLRNTfrt4&hl=en
&sa=X&redir_esc=y#v=Qnepage&q=strQke%20hemQragik
%20adalah&f=false. Diakses tanggal 24 Agustus 2015 pukul 23.30 WIB.

Anggiamurni Lulu. 2010. Hubungan Volume dan Letak Lesi Hematom Dengan
Kecepatan Pemulihan Fungsi Motorik Penderita Stroke Hemoragik Berdasarkan
Kategori Skala Orgogozo. Program Pasca Sarjana Magister Ilmu Biomedik dan
Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro Semarang.

Dewanto George dkk. 2007. Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit
Saraf. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Kariasa. 2009. Persepsi Pasien Paska Serangan Stroke Terhadap Kualitas Hidupnya
Dalam Perspektif Asuhan Keperawatan. Tesis Magister Ilmu Keperawatan
Kekhususan Keperawatan Medikal Bedah. Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia. Depok.

Penyusun : Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2016. Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia

Penyusun : Tim Pokja SLKI DPP PPNI 2016. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia
Penyusun : Tim Pokja SIKI DPP PPNI 2016. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia