LAPORAN KASUS KEPERAWATAN ANAK

GASTROENTERITIS AKUT DIRUANG ANAK RSPAL DR. RAMELAN

Disusun Oleh:
Agung Fahri Riyanto
NIM.1921001

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH
SURABAYA
TA.2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

Tgl/jam pengkajian :21 November 2021/09.00 Ruangan : V Kamar 6

wib Diagnosa medis : Gastroenteritis Akut
Anamnesa diperoleh dari : No. Register : 680xxx
1. Ny. D (ibu) Tgl/jam MRS : 20 November 2021/11.01
2. ..................................................................... wib

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An. A
Umur/tanggal lahir : 6 Bulan/ 2 Mei 2021
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan darah : O
Bahasa yang dipakai : Indonesia, jawa
Anak ke : 3
Jumlah saudara : 2 Kakak
Alamat : Surabaya

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. K
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI AL
Penghasilan : -
Alamat : Surabaya

Nama ibu : Ny. S

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Penghasilan : Rp. -
Alamat : Surabaya
III. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan putranya mengalami diare.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengalami demam sejak 19 November 2021 dan memberat hari ini, Demam
terutama sore hingga malam hari (Mual+muntah, BAB encer sejak semalam), sebelumnya
sudah diobati tidak membaik. Lalu pasien dibawa ke RSPAL.

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Prenatal Care
Ibu pasien mengatakan selama mengandung pasien, ia rutin memeriksakan
kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali dan tidak ada keluhan atau penyulit selama
kehamilannya.
B. Natal Care
1. BB : 2,9 Kg TB : 50 cm
2. Ibu px melahirkan secara normal
3. Kelahiran dibantu oleh bidan
C. Post Natal Care
Ibu px tidak mengalami gangguan saat setelah melahirkan, ASI ibu px lancar untuk
menyusui anaknya.

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil

Px sebelumnya tidak pernah kejang.
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Px sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
C. Penggunaan Obat-Obatan
Px belum pernah mengonsumsi obat-obatan.
D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)
Orangtua Pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi atau tindakan lain.
E. Alergi
Orangtua Pasien mengatakan tidak pernah memiliki alergi terhadap apapun.
F. Kecelakaan
Orangtua Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
G. Imunisasi
Orangtua Pasien rutin dibawa ke Posyandu sampai usia 6 bulan. Imunisasi dasar
lengkap.(Hb 0, BCG, Polio I, Vaksin kombinasi pentabio, Campak).

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

A. Genogram (Sesuai Dengan Penyakit)
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal

: Klien/Bayi

B. Psikososial Keluarga
 Keluarganya sangat menyayangi pasien karena merupakan anak terakhir dan
mempunyai 2 Kakak, dan tinggal serumah dengan kedua orangtuanya.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Yang mengasuh anak adalah kedua orangtuanya.

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga

Pasien berhubungan baik dan sangat dekat dengan keluarganya.

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya

Pasien belum bisa berinteraksi.

D. Pembawaan Secara Umum

Pasien dinilai keluarga sangat aktif.

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
SMRS :
- Makan : Px makan 3x/hari dengan diet Nasi tim saring kurang lebih ¼ porsi.
- Minum : Px minum 6-8 botol susu/hari.
MRS :
- Makan : Px makan 2x/hari.
- Minum : Px minum 6 botol dan terkadang tidak habis.

B. Pola Tidur
SMRS : Px tidur 11 jam/hari, tidur siang 2 jam/hari, tidur malam 9 jam/hari.
MRS : Px tidur 9 jam/hari, tidur siang 1 jam/hari, tidur malam 8 jam/hari.

C. Pola Aktivitas/Bermain
SMRS : Px aktif, sering bermain dengan kakanya.
MRS : Px cenderung lebih banyak beristirahat.

D. Pola Eliminasi
SMRS :
- BAK : 8x/hari, warna kuning jernih, tidak nyeri.
- BAB : 3x/hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan.
MRS :
- BAK : 5x/hari, warna kuning jernih, tidak nyeri.
- BAB : 5-7x/hari, konsistensi encer, warna kuning berampas.

E. Pola Kognitif Perseptual

SMRS : Status mental sadar, kemampuan interaksi sesuai.
MRS : Status mental sadar, kemampuan interaksi sesuai.

F. Pola Koping Toleransi Stress

SMRS : Px tidak mengalami stress baik fisik maupun emosional.
MRS : Px tidak mengalami stress baik fisik maupun emosional.

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Px dipindahkan dari ruang IGD ke ruang V Kamar 5 dengan cara menggunakan kursi
roda diantar oleh pemandu.

B. Keadaan Umum
keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
XI. TANDA-TANDA VITAL
Tensi : tidak terkaji.
Suhu/nadi : 39,9°C / 112x/menit.
RR : 24x/menit.
TB/BB : 70cm/7,3kg.

XII. PEMERIKSAAN FISIK (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

A. Pemeriksaan Kepala dan Rambut
Kepala tegak lurus digaris tengah tubuh, bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan, rambut tidak ada kotoran, tidak ada nyeri kepala.
B. Mata
Pupil isokor, reflek cahaya normal, konjungtiva anemis, sclera tidak icterik, palpebral
simetris, tidak ada alat bantu penglihatan.
C. Hidung
Mukosa hidung lembab, tidak ada secret, ketajaman penciuman normal, tidak ada alat
bantu, tidak ada epistakis.
D. Telinga
Ditemukan bentuk telinga simetris kanan dan kiri, ketajaman pendengaran normal, tidak
ada alat bantu pendengaran.
E. Mulut dan Tenggorokan
Perasa manis, pahit, asam, asin, peraba normal, mukosa mulut kering, stomasitis tidak
ada bibir normal, lidahnya bersih, keadaan gigi bersih, tonsil normal tidak ada kesulitan
menelan
F. Tengkuk dan Leher
Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk.
G. Pemeriksaan Thorax/Dada
Bentuk dada simetris dan tidak ada nyeri dada, susunan ruas tulang belakang normal,
perkusi thorax sonor
Paru : Pernafasan teratur, iramareguler, suara nafas vesikuler, tidak ada alat bantu
pernafasan, tidak ada retraksi otot bantu nafas,
Jantung : Irama jantung reguler, pulsasi kuat, bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT < 2
detik, tidak ada cyanosis, tidak ada Clubbing Finger.
H. Punggung
Vocal fremitus sama antara kanan dan kiri. :-
I. Pemeriksaan Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, peristaltic usus 32x/mnt, kebiasaan BAB 8x/hari,
konsistensi cair, warna kuning berampas, bau khas feses, ada masalah pada eliminasi
alvi, tidak mengkonsumsi obat pencahar.

J. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya (Genetalia dan Anus)

Bentuk alat kelamin normal, uretra normal, alat kelamin bersih.
K. Pemeriksaan Muskuloskelat
Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) bebas 5555, tidak ada fraktur, tidak
ada dislokasi.
L. Pemeriksaan Neurologi
 Kesadaran komposmentis, GCS 4-5-6, Orientasi baik, klien tidak mengalami kejang,
tidak ada kelainan nervous kranial.
M. Pemeriksaan Integumen
Kulit bersih, akral hangat, tugor kulit kembali dalam < 2 detik, kulit lembab, tidak ada
oedema, turgor kulit menurun.
XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN
A. ADAPTASI SOSIAL
Mengenali anggota keluaga, menangis ketika ada sesuatu yang tidak nyaman,
membuat permintaan sedehana dengan bahasa tubuh.
B. BAHASA
Sudah bisa mengucapkan satu dua kata.
C. MOTORIK HALUS
Memegang benda.
D. MOTORIK KASAR
Menendang dan melempar benda.

KESIMPULAN DARI PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

Tingkat perkembangan anak normal.

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LABORATORIUM
Laboratorium darah, tanggal 20 November 2021
- Hemoglobin : 9,50 g/dl (N: 13,0 – 17,0)
- Leukosit : 14,82 10 3/uL. (N: 4,0 – 12,0)
- Hematokrit : 34,50 %. (N: 35,0 – 49,0)
- Trombosit : 327, 10 3/uL. (N: 150 - 450)
- Eritrosit : 4,71 10 6/uL. (N: 3,50 - 5,20)
- GDA : 228 mg/dl. (N: <200)
- PCR SWAB : Negatif

B. RONTGEN
Ada (Normal)

C. TERAPI
Inf. KN 3b 750 cc/24jam, Inj. Cinam 4x 200mg, Ranitidine 2x 10mg, Ondan 3x
1mg, Antrain 75mg k/p, Sanmol Drop 3x 3ml, Lacto B 1x 1sch, Cetirizine 2x
2,5mg.

Surabaya, .................................

(...............................)
 ANALISIS DATA (DIAGNOSIS KEPERAWATAN) SDKI

Nama Pasien : An. A Ruangan / kamar : Ruang V / 5

Umur : 6 Bulan No. Register : 680xxx
NO
DATA (Symptom) / Faktor Risiko PENYEBAB (Etiologi) MASALAH (Problem)
1. DS : - Ibu px mengatakan anaknya Diare berkaitan dengan Diare
mengalami diare sebanyak 5-7x/hari, Proses infeksi (SDKI, D.0020 Hal 58)
konsistensi cair, dan berampas.

DO :
- Turgor kulit menurun
- Ada nyeri pada abdomen
- BAB 5-7x/hari, konsistensi encer,
warna kuning berampas - keadaan
umum lemah
- Hemoglobin : 9,50 g/dl
- Leukosit : 14,82 10 3/uL.
- Hematokrit : 34,50 %.
- Trombosit : 327 10 3/uL.
- GDA : 228 mg/dl
- Mukosa mulut kering

2. DS : - Ibu px mengatakan anaknya Hipertermia berkaitan Hipertermia

menalami panas tinggi. dengan Proses penyakit (SDKI, D.0130 hal 284)
(infeksi)
DO :
- Keadaan umum tampak lemah
- Suhu 39,0 oC
- Hemoglobin : 9,50 g/dl
- Leukosit : 14,82 10 3/uL.
- Hematokrit : 34,50 %.
- Trombosit : 327 10 3/uL.

3. DS : - Ibu Px mengatakan anaknya Hipovolemia berkaitan Hipovolemia

lemas. dengan Kekurangan (SDKI, D.0023 hal 64)
intake cairan
DO :
- Keadaan umum tampak lemas
- Suhu 39,0 oC
- Hemoglobin : 9,50 g/dl
- Leukosit : 14,82 10 3/uL.
- Hematokrit : 34,50 %.
 - Trombosit : 327 10 3/uL.
- GDA : 228 mg/dl
- Mukosa mulut kering

PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : An. A Ruangan / Kamar : Ruang V / 6

UMUR : 6 Bulan No. Register : 680xxx

TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Nama perawat
Ditemukan Teratasi
1. Diare berkaitan dengan Proses 20 November Masalah teratasi Agung
infeksi 2021 sebagian
(SDKI, D.0020 Hal 58)

Hipertermia berkaitan dengan 20 November Masalah teratasi Agung

2. Proses penyakit (infeksi) 2021
(SDKI, D.0130 hal 284)

3. Hipovolemia berkaitan dengan 20 November Masalah teratasi Agung

Kekurangan intake cairan 2021 sebagian
(SDKI, D.0023 hal 64)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :An. A No Rekam Medis : 680xxx Hari Rawat Ke : 2

No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasional
keperawatan
1. Diare berkaitan Tujuan : Setelah Intervensi 1. Untuk mengetahui
dengan Proses dilakukan Tindakan Pendukung penyebab diare tersebut.
infeksi keperawatan Fungsi 2. Untuk memantau feses
(SDKI, D.0020 Gastrointestinal Px Manajemen Diare Px.
Hal 58) membaik. (SIKI, I.03101 hal 3. Untuk mengetahui
164) apakah BAB Px
Dengan Kriteria berlebihan atau tidak.
Hasil : Tindakan 4. Untuk memudahkan
- Frekuensi BAB Obsrevasi : masuknya obat atau
membaik. - Identifikasi cairan ke dalam tubuh
- Konsistensi Feses penyebab diare. Px.
membaik. - Monitor warna, 5. Untuk pemenuhan
- Peristaltik Usus volume, frekuensi nutrisi Px.
membaik. dan konsistensi
(SLKI, L.03019 tinja.
hal 25) - Monitor jumlah
pengeluaran diare.

Terapeutik :
- Berikan cairan
intravena.

Edukasi :
- Anjurkan
melanjutkan
pemberian ASI.

2. Hipertermia Tujuan : Setelah Intervensi Utama 1. Untuk memantau suhu

berkaitan dengan dilakukan Tindakan Px agar tetap stabil.
Proses penyakit keperawatan Status Regulasi 2. Untuk memantau warna
(infeksi) Kenyamanan Px Temperatur dan suhu kulit agar
(SDKI, D.0130 hal membaik. (SIKI, I.14578 hal membaik.
284) 388) 3. Untuk memantau
Dengan Kriteria perkembangan penyakit
Hasil : Tindakan Px.
- Menangis Obsrevasi : 4. Untuk memenuhi
menurun. - Monitor suhu bayi asupan Px.
- Pola tidur sampai stabil 5. Agar suhu ruangan dan
membaik. (36,5 oC-37,5 tubuh Px sesuai.
 (SLKI, L.08064 oC). 6. Untuk menurunkan
hal 110) - Monitor warna panas Px.
dan suhu kulit.
- Monitor dan catat
tanda dan gejala
hipotermia.

Terapeutik :
- Pasang pemantau
suhu kontinu, jika
perlu.
- Tingkatkan
asupan cairan dan
nutrisi adekuat.
- Sesuaikan suhu
lingkungan
dengan ketubuh
pasien.

Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
antipiterik, jika
perlu.

3. Hipovolemia Tujuan : Setelah Intervensi Utama 1. Untuk

berkaitan dengan dilakukan Tindakan memantau
Kekurangan intake keperawatan Manajemen perkembangan
cairan Keseimbangan Hipovolemia penyakit Px.
(SDKI, D.0023 hal Cairan Px (SIKI, I.03116 hal 2. Untuk
64 membaik. 184) memantau
keluar
Dengan Kriteria Tindakan masuknya
Hasil : Obsrevasi : cairan ke
- Asupan cairan - Periksa tanda dan tubuh Px.
meningkat. gejala 3. Untuk
- Asupan makanan hipovolemia. memnuhi
meningkat. - Monitor intake kbutuhan
- Dehidrasi dan ouput cairan. cairan Px.
menurun.
- Turgor kulit Terapeutik :
membaik. - Hitung kebutuhan
(SLKI, L.03020 cairan.
hal 41) - Berikan asupan
cairan oral.

Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian cairan
IV Isotonis.
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. A Ruangan / Kamar : Ruan V / 6

UMUR : 6 Bulan No. Register : 680xxx

No Tgl Jam Tindakan TT Tgl Jam Catatan TT

Dx Perawa Perkembangan Perawat
t
1. Minggu, 21 Membina Agung Minggu, 21 S : Ibu Px Agung
November hubungan saling Nov 2021/ mengatakan
2021 / 07.00 percaya dengan 10.00 WIB anaknya sudah
Px. tidak menangis
Ketika BAB.
Melakukan
pengecekan O : Diare Px
tanda-tanda vital. sudah
membaik.
Mengidentifikasi
faktor penyebab A : Masalah
diare. teratasi
sebagian
Mengidentifikasi
warna, volume, P : Lanjutkan
frekuensi dan intervensi.
konsistensi tinja
 Px.

Mengidentifikasi
jumlah
pengeluaran
diare.

Memberikan
cairan intravena
kepada Px.

Menganjutkan
Ibu Px untuk
memberikan ASI
kepada anaknya.

2. Senin, 22 Membina Agung Senin, 22 S : Ibu Px Agung

November hubungan saling November mengatakan
2021 / 14.00 percaya dengan 2021 / 17.00 anaknya suda
Px. tidak demam
lagi.
Melakukan
pengecekan O : Demam Px
tanda-tanda vital. sudah
menurun.
Mengidentifikasi
suhu tubuh Px. A : Masalah
teratasi.
Mengidentifikasi
warna dan suhu P :
kulit Px Pertahankan
intervensi dan
Mengidentifikasi sarankan
tanda dan gejala kepada orang
hipotermia. tua untuk tetap
memberi
Memberikan awasan)
obat antipiterik
kepada Px.

3. Selasa, 23 Membina Agung Selasa, 23 S : Ibu Px Agung

November hubungan saling November mengatakan px
2021 / 7.00 percaya dengan 2021 / 10.00 dapat duduk
Px. dengan sendiri.

Melakukan O : Px dapat
pengecekan duduk dan
tanda-tanda vital. masih dibantu
dengan pihak
Mengidentifikasi keluarga.
tanda dan gejala
hipovolemia.
P : Intervensi
Mengidentifikasi dilanjutkan
intake dan ouput
cairan.

Memberikan
cairan IV
Isotonis.