LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWADARURATAN

PADA PASIEN TN. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK DI RUANG

INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

Oleh :
AGUNG FAHRI RIYANTO
NIM. 1921001

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWADARURATAN

PADA PASIEN TN. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

Oleh :
AGUNG FAHRI RIYANTO
NIM. 1921001

Surabaya, Desember 2021

CI Pendidikan
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :
Minggu, 19 Desember 2021 00683xxx Agung Fahri Riyanto

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : 49 Tahun 11 Bulan

Tn. P Laki - Laki

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Kondisi datang :

09.32 WIB Ambulance Pasien penurunan kesadaran

Heteroanamnesa anak pasien

:
- Tiba2 pingsan saat
nonton TV pukul
01.30 WIB,
sebelumnya pusing
dan mbliyur
- Mual muntah sejak 3
hari
- Demam bapil sesak
disangkal
- Riwayat sebelum
pingsan 
jatuh/kejang/bicara
pelo/kelemahan
anggota gerak badan
disangkal
C. Tindakan Pre Hospital
Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD :

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik

Allert Verbal P1 P2 P3 Emergency trauma

Emergency non trauma
Pain Unrespon Merah Kuning
Non Emergency trauma
Hijau Hitam
non emergency non trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik

Penurunan kesadaran GCS 123

Pupil mata anisokor 2 mm / 3mm
Onset/awal kejadian

Pasien penurunan kesadaran Faktor yg meringankan

a. Memberi terapi O2 8Lpm (simple mask)
Heteroanamnesa anak pasien : b. Melakukan GDS > 99
- Tiba2 pingsan saat nonton TV pukul c. Infus Nacl 0,9 %
01.30 WIB, sebelumnya pusing dan d. Pemasangan NGT
mbliyur e. Pemasangan Kateter
- Mual muntah sejak 3 hari f. Pemasangan ventilator
- Demam bapil sesak disangkal g. Memberikan Pump Propofol 20 mg/jam
- Riwayat sebelum pingsan 
jatuh/kejang/bicara pelo/kelemahan
anggota gerak badan disangkal
Faktor Pencetus
Lokasi
Abdomen
Suhu Badan

Durasi

Suhu 37,7 0C

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

Riwayat Allergi :

Tidak ada riwayat alergi

Tensi : 162/95 mmHg HR : 116 x/menit RR : 25 x/menit Suhu : 37,7 °C aksila

Pengkajian Nyeri (pqrst)
-

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler

Tindakan Airway : Akral : HKM dingin basah Pucat

Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal

BREATHING
CRT : < 2 Dtk > 2 Dtk
Pergerakan dada : simetris asimetri,
Turgor kulit : Baik sedang jelek
Irama pernapasan : Reguler Ireguler
Edema :
Tidak ada
Suara napas tambahan : Tidak ada

Pemberian terapi oksigen : Perdarahan :

Tidak ada
 Memberi terapi O2 8 Lpm (simple mask)

Produksi urin : Urin keluar saat pasien mulai diinfus

DISABILITY GCS : 123

Fraktur : Tidak ada ada Pupil : isokor / anisokor

Lokasi

Paralisis : tidak ada ada

Lokasi : ...............................................................

E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal

1. Kepala : Warna rambut hitam bersih

2. Mata : anemis ( / ), sklera ikterik ( / ), sekret ( / ),
refleks cahaya langsung ( / ), refleks cahaya tidak
langsung ( / )
3. Thorax :
a. Inspeksi : Simetris, ada penggunaan otot
bantu pernafasan
b. Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
c. Perkusi : Sonor
d. Palpasi :

4. Jantung :

5. Abdomen :
a. Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas, bentuk
cembung.
b. Palpasi : Turgor kulit elastis
c. Auskultasi : Bising usus 19 x/menit.
d. Perkusi : Tymphani

6. Ektremitas : Terpasang infus tangan sebelah

kiri
 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Esinofil % L 0.20 % 0.5 – 5.0

Monosit % L 8,40 % 3.0 – 12.0
MCHC H 34,7 g/Dl 28 – 32
Trombosit H 292.00 10^uL 150 – 450
PCT L 0.290 10^3/uL 30 – 90
GDS H 106 Mg/dL 50 – 80
Kreatinin L 1.10 Mg/dL 0.6 – 1.5
BUN H 24 Mg/dL 10 – 24
Na H 139.0 Meq/L 10-24

Keterangan :

L : Rendah
LL : Krisis
H : Tinggi
HH : Tinggi Krisis

Pemeriksaan Penunjang :

1. Swab antigen
2. Swab PCR
3. Thorax Foto

G. Pemberian Terapi Medis

 Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) rute Indikasi
Nacl 0,9% 200 CC/ 1 Jam IV untuk mengatur jumlah air
dalam tubuh Anda. Sodium
juga memainkan peran pada
bagian impuls saraf dan
kontraksi otot

Inj. fentanyl 100 mg IV Analgetik pereda nyeri

Miloz 5 mg IV obat bius 

Atracurium 25 mg Supo Menghilangkan kejang otot dan

merelaksasi otot

Pamol 125 mg IV Obat analgesik antipiretik yang

banyak dipakai untuk meredakan
nyeri ringan hingga sedang, serta
demam.
Siring pump propofol 40 mg/jam IV menenangkan, menurunkan
kesadaran

Omeprazole 40 mg IV mengatasi gangguan lambung

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah : PICU

Jam Keluar IGD : 15.27 WIB

DIAGNOSA UTAMA : Febrile Convulsions

ANALISA DATA
 Data / faktor resiko Etiologi Masalah
DS : Ibu pasien mengatakan kejang
mata melihat ke atas

DO : Kejang berisiko mengalami Risiko perfusi serebral

Saat diobservasi didapatkan pasien :
penurunan sirkulasi darah tidak efektif
Tensi : mmHg
ke otak ( SDKI. HAL 51. D.0017)
HR : 239 x/menit
RR : 50 x/menit
Suhu : 40.3°C aksila

DS : Ibu pasien mengatakan suhu

semakin naik
Suhu tubuh meningkat di Hipertermia
DO : atas rentang normal tubuh (SDKI. HAL. D.0130)
Saat di temp suhu anak 40.3°C aksila

DS : Ibu pasien mengatakan

pernafasan tersenggal-sengal Penurunan cadangan Gangguan ventilasi
energi yang mengakibatkan spontan
DO : Saat dikaji pasien masih terlihat
individu tidak bernapas (SDKI. HAL 24. D.0004)
kejang dan mata melirik keatas
secara adekuat
 Rencana Asuhan Keperawatan

N Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o Keperawatan (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Risiko perfusi Setelah Luaran tambahan Intervensi Utama 1. Untuk mengetahui
dilakukan Pencegahan syok
serebral tidak Status sirkulasi status kekuatan nadi,
tindakan (SLKI. HAL 127. L.02016) (SIKI. HAL 285. I.02068)
efektif keperawatan frekuensi nafas,CRT dan
diharapkan status Dengan kriteria hasil : 1. Observasi
dibuktikan oksimetri nadi
sirkulasi dapat a. Monitor status kardiopulmonal
dengan Kejang 1. Saturasi oksigen b. Monitor status oksigenasi
membaik membaik c. Monitor status cairan 2. Untuk
berisiko 2. Output urine d. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil mempetahankan saturasi
mengalami meningkat oksigen pada pasien
3. Pucat menurun 2. Terepeutik pasangkan terapi obat
penurunan
a. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi dengan jalur IV, jika
sirkulasi darah ke oksigen >94% diperlukan
otak. ( SDKI. b. Pasang jalur IV, jika perlu
3. Untuk HE kepada
HAL 51. D.0017) 3. Edukasi pasien agar lebih
a. Jelaskan faktor dan penyebab risiko memahami tanda awal
b. Jelaskan tanda dan gejala awal syok gejala syok

4. Kolaborasi 4. Untuk tambahan

a. Kolaborasi pemberian IV, Jika perlu pemberian terapi pada
b. Pemberian anti inflamasi pasien

Luaran Utama
 Intervensi Utama
2. Hipertermia Setelah Termogulasi 1. Untuk mengetahui
dilakukan (SLKI. HAL 129. L.14134) Manajemen Hipertermi faktor pencetus
berhubungan
tindakan (SIKI. HAL. 181 I.15506) hipertermia dengan
dengan Suhu keperawatan Dengan Kriteria Hasil : memonitor suhu pada
diharapkan 1. Observasi pasien
tubuh meningkat 1. Suhu tubuh a. Identifikasi penyebab hipertermia
termoregulasi membaik
di atas rentang b. Monitor suhu tubuh 2. Guna untuk
dapat membaik 2. Kejang menurun menetralisir suhu pada
normal tubuh 3. Takikardi menurun pasien dengan
(SDKI. HAL. 4. Pucat menurun 2. Terapeutik temperatur tinggi
D.0130) a. Sediakan lingkungan yang dingin
b. Longgarkan tau lepaskan pakaian 3. Untuk menghindari
c. Basahi dan kipasi permukaan tubuh komplikasi penyakit atau
d. Lakukan pedingin ekternal kondisi tertentu
e. Berikan oksigen, jika perlu

3. Edukasi 4.Berkolaborasi
Anjurkan tirah baring pemberian cairan dan
eletrolit guna untuk
4. kolaborasi menganti cairan tubuh
Kolaborasi pemberian cairan dan eletrolit intravena, jika yang hilang
perlu

Luaran Utama
 Penurunan Setelah
3. dilakukan Ventilasi spontan Intervensi Utama 1. Untuk mengetahui
cadangan energi
tindakan (SLKI. HAL 150, keadaan pernafasan
yang keperawatan L.01007) Dukungan Ventilasi pasien
Diharapkan
mengakibatkan
(SIKI. HAL 49 I.01002)
Ventilasi Spontan Dengan Kriteria Hasil :
individu tidak 2. Guna untuk
dapat meningkat 1. Observasi memudahkan pasien
bernapas secara
1. Takikardia dapat a. Monitor status respirasi dan oksigenasi melakukan pernafasan
adekuat menurun
2. Penggunaan alat 2. Terapeutik 3. Guna untuk
berhubungan
bantu nafas menurun a. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan meningkatkan kadar
dengan 3. Gelisah dapat oksigen dalam darah dan
menurun 3. Edukasi memperbaiki sirkulasi
Gangguan
a. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
ventilasi spontan
4. Kolaborasi 4. Untuk merelaksasi
(SDKI. HAL 24.
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator otot pada saluran
D.0004)
pernfasan, sehingga
aliran udara dari dan ke
paru-paru lebih lancar.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi Formatif Paraf
Dx Jam Jam Dx SOAPIE/Catatan
Perkembangan
A 13 Des S : Ibu pasien A

1. 13 Des 1. Memberikan obat 2021/10. mengatakan anak

2021/09. Suppo stesolid Supp
12 WIB mulai berespon
50 WIB guna untuk
menghilangkang
kejang otot pada An. O : Pasien tampak
A menangis

2. TTV Pasien A : Lanjutkan

Intervensi

3. Memberikan
respon dengan P : Anjurkan untuk
menenpuk bagian memberi respon
anggota tubuh kepada pasien An.
A dengan mengajak
bicara

I : Memberi respon
dengan menepuk
salah satu bagian
anggota tubuh.

E : Anak berespon
dengan menangis
kencang

2. 13 Des 1. Mengukur suhu A 13 Des S : Ibu pasien

2021/ pada An. A dengan 2021/11.
mengatakan suhu
10.45 hasil temp 40.3oc 07 WIB
WIB badan anaknya
berkurang panasny
2. Memberikan
kompres diketiak,
leher, lipatan kaki, O : Pasien tampak
dan lipatan paha. menangis

3. Monitor suhu
 A : Lanjutkan
4. Mencatat hasil Intervensi
sebelum dan sesudah
diberikan terapi
kompres pad pasien P : Anjurkan untuk
An. memberi kompres
kepada pasien An.
A dengan
5. Memberikan terapi menggunakan kain
inj pamol 125mg, bersih dan dibasahi
Antrain 250mg guna oleh air.
untuk meredakan
nyeri
I : Memberi
kompres dingin
dengan mengompres
didaerah ketiak,
leher, dannlipatan
paha

E : Anak berespon
dengan menangis
kencang

13 Des
3. 13 Des A 2021/ S : Ibu pasien
2021/ 11.37
mengatakan
10.30 1. Memasang NRM WIB
WIB dengan 8 Lpm frekuensi pernafasan
An. A cepat
2. Memonitor laju
pernafasan pasien
O : Pasien
3. Cek Saturasi pada mengalami takikrdia
pasien An. A

A : Lanjutkan
Intervensi

P : Anjurkan untuk
memberi Nrm
kepada pasien An.
A dengan 8 lpm
I : Memasang NRM
dengan 8 Lpm

E : Anak berespon
dengan menangis
kencang dan
takikardia mulai
menurun