POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Dn Tanggal Periksa : 13-11-2022

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Rambaan, Tajinan. Kab Malang
Usia : 23 Tahun Pekerjaan :-

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL

PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSI
THERAPY MONITORING EDUCATION
S

Ny. Dn/ Perempuan/ 23 tahun 1. Ny. 1. Prolonge 1. DL 1. MRS 1. Keluhan 1. Menjelaskan

Dn/Perempuan/ d kala I 1. GIP000Ab000 2. USG 2. Inf. RL 20 pasien kepada pasien
Keluhan Utama: Perut 23 th Fase Uk 40-41 tpm 2. Vital sign dan keluarga
kenceng-kenceng 2. G1P000Ab000 Aktif minggu THIU 3. Oksitosin 3. DJJ pasien mengenai
3. UK 40-41 mgg l dengan 10 iu 4. Tanda-tanda diagnosis yang
Riwayat Penyakit Sekarang: 4. TP 08/11/2022 prolong kala I 4. Pimpin kala 2 dialami pasien.
Pasien datang dengan keluhan 5. Kenceng- fase aktif TBJ persalinan 2. Menjelaskan
kenceng-kenceng sejak pukul kenceng 2400 gram pervaginam pemeriksaan
17.00 sore kemarin. Keluhan 6. Pembukaan apabila telah penunjang yang
dirasakan semakin lama 4cm dari masuk kala 2 akan dilakukan
semakin sering dan semakin kemarin pukul pada pasien.
kuat. Pasien mengeluhkan nyeri 17.00 kemarin. 3. Menjelaskan
sampai pinggang. Sempat 7. His (+) terapi tindakan
periksa ke bidan, terdapat 10’.3.25-35” kepada pasien
pembukaan 4cm. Tidak ada 8. Leopold I : yang akan
cairan yang merembes, tidak TFU 28cm. dikonsultasikan
ada lendir, dan tidak demam. Teraba lunak. kepada spesialis
Pada pukul 14.00 tanggal 9. Leopold II : obgyn
13/11/2022 dilakukan teraba rata. 4. Menjelaskan
pemeriksaan pembukaan tetap Punggung di komplikasi dan
4cm. Keluhan semakin kiri. prognosis dari
memberat saat pasien 10. Leopold III : kondisi yang
beraktivitas, dan berkurangan Bagian bawah dialami pasien.
saat pasien melakukan relaksasi. teraba bulat
keras, masuk
 panggul.
Riwayat pengobatan 11. Leopold IV :
sebelumnya: - Divergen.
12. TBJ : 2400
Riwayat Penyakit Dahulu: gram
Hipertensi(-) jantung (-),DM (-) 13. DJJ :
132x/menit
Riwayat Penyakit Keluarga: 14. VT Obs :
Hipertensi, DM (-), Jantung (-) Pembukaan
4cm, penipisan
Riwayat Sosial: Dalam sehari 40%, Ketuban
istirahat selama 6-8jam. Pasien (+), penurunan
merupakan karyawan swasta. Hodge I.
Riwayat pernikahan : Menikah
1x, tahun 2021. Menikah pada
umur 22 tahun.

Riwayat Menstruasi:
Menarche umur 12 tahun,
menstruasi terartur setiap bulan.
Siklus kurang lebih 29 hari.
Lama menstruasi 5-7 hari.
HPHT 02/01/2022. TP
08/11/2022

Riwayat Obstetri: Hamil ini

Riwayat Kehamilan sekarang:

Rutin kontron ANC 5x di PMB
Tajinan dan PKM Tajinan. Mual
(+) Muntah (+) saat hamil muda.
UK : 40-41mgg.

Riwayat Vaksin : Vaksin covid

2x (Sinovac), Saat hamil tua
vaksin HIV, HbsAg, TpHA.
Riwayat KB : -

Pemeriksaan fisik:

KU : Baik
Kesadaran : CM

Tanda-Tanda Vital:
 Tekanan darah; 120/80
mmHg.
 Suhu 36,8oC.
 Nadi 100x/mnt.
 RR 20x/mnt.
 SpO2 : 98%

Status Generalis

Kepala/Leher

● Kepala: Konjungtiva anemis

(-), Ikterus (-), Sianosis (-)
● Leher : JVP normal,
Pembesaran KGB (-)

Thorax: dbn

Pulmo : dbn

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-),

gallop (-)

Ekstremitas
● Edema : -
● CRT< 2 detik.
Status Obstetri dan
Ginekologi :
1. Inspeksi abdomen:
membesar striae
gravidarum (+), linea nigra
(+), luka bekas operasi (-)
2. Palpasi Abdomen : His (+)
10’.3.20-35” Leopold I :
TFU 28cm. Teraba lunak.
Leopold II : teraba rata.
Punggung di kiri. Leopold
III : Bagian bawah teraba
bulat keras, masuk
panggul. Leopold IV :
Divergen.
3. TBJ : 2400 gram
4. Auskultasi abdomen :
DJJ : 132x/menit
5. VT Obs : Pembukaan
4cm, penipisan 40%,
Ketuban (+), penurunan
Hodge 1.