POMR ( LAPORAN JAGA IGD )

Nama : Ny. E Tanggal Periksa : 23 November 2023

Jenis kelamin : Perempuan Alamat Periksa : RSU UMM
Usia : 26 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Lowokwaru, Kota Malang
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : 1. Ny. E, 26 1. GII P1001 1.1 GII P1001 1. Darah 1. MRS - Keadaan Menjelaskan
tahun Ab000 UK Ab000 UK 38- Lengkap 2. IVFD Ringer Umum dan kepada pasien dan
Ny. E, 26 tahun 2. HPHT : 2 38-39 lactate 20 Keluhan keluarga tentang :
39 minggu 2. Faal
HPHT : 2 Maret 2023 Maret 2023 minggu dengan BSC Hemostasis tpm Pasien - Kondisi pasien
3. Kenceng dengan 3. GDA 3. Injeksi - Tanda tanda - Pemeriksaan
Keluhan Utama : kenceng BSC Cefazoline vital pasien penunjang
sejak 1 2x1 gram - Kontraksi yang akan
Kenceng kenceng 4. Rujuk ke
minggu uterus dilakukan
RPS : yang lalu Sp.OG untuk - Denyut - Tatalaksana
4. Keputihan dilakukan SC Jantung Janin yang akan
- Kenceng dilakukan
tidak gatal
kenceng - Komplikasi
dan tidak
dirasakan sejak dan Prognosis
berbau
1 minggu yang
5. Riwayat
lalu dirasakan
persalinan
hilang timbul.
SC
- Kenceng
sebelumnya
kenceng disertai
6. Leopold I:
keluar keputihan
TFU 23 cm,
tidak gatal dan
teraba
tidak berbau
lunak
- Gerak janin
(bokong)
masih aktif
7. Leopold II:
RPD : DM (-), HT Punggung
(-),Penyakit Jantung kiri. DJJ:
(-), Asma (-), 121 x/mnt
8. Leopold III:
RPK : DM (-), HT
Kepala
(-),Penyakit Jantung
belum
(-), Asma (-)
masuk
RPSos : Ibu rumah PAP
tangga, 9. Leopold
IV:
R Alergi : - Konvergen
Riwayat Menstruasi :
- Menarche : Sekitar
Usia 10 tahun
- Menstruasi teratur
lama 10 hari
- Nyeri haid (+)
Riwayat KB : IUD &
Suntik 3 bulan
R. Imunisasi :
Imunisasi lengkap
Riwayat
Pemeriksaan : Hbs
Ag. HIV, TPHA Non
Reaktif tanggal 15 Juni
2023
Riwayat Kelahiran
1. Perempuan, 3
tahun, 1900 gram,
SC,
2. Hamil ini
Riwayat
Pengobatan : Tablet
vitamin ibu hamil
Pemeriksaan fisik :
- TD: 120/80 mmHg
- Nadi: 90 x/menit
- Suhu: 36,5 derajat
celcius
- RR: 22 x/menit
- Spo2: 98 %
- BB : 91 kg
( Sebelum hamil 86
kg )
- TB : 160 cm
KU : Baik
Kepala/Leher :
a-/i-/c-/d-
Thorax :
- Cor : S1/S2 tunggal
Murmur (-) Gallop
(-)
- Pulmo : Rhonki (-),
Wheezing (-)
Abd : Bising Usus (+)
Normal
Ext : Edema (-)
Pemeriksaan
Obstetri
- Leopold I: TFU 23
cm, teraba lunak
(bokong)
- Leopold II:
Punggung kiri.
DJJ: 121 x/mnt
- Leopold III:
Kepala belum
masuk PAP
- Leopold IV:
Konvergen
- His: -
Pemeriksaan Darah
Lengkap
- Hb : 10,5 gr/dl
- Eritrosit :
3,820,000 juta
- Hematokrit :
32,7 %
- MCV : 85,7 fl
- MCH : 27,4 pg
- MCHC : 32,0
g/dL
- Leukosit :
7,260u L
- Hitung Jenis :
1,4/0,2/69,4/23,
6/5,4
- LED : 59
mm/Jam
- Trombosit :
320.000 uL
- NLR : 2,94 %
Gula Darah Acak :
85mg/dl
Faal Hemostasis
- PPT : 12,36
- ApTT : 31,90