Nama :

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. L Tanggal Periksa : 7 September 2020
Jenis kelamin : Perempuan Alamat :M
Usia : 22 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Anamnesis Anamnesis GI P0000 GI P0000 A000 - USG 1. MRS - TTV Edukasi SC ec
Nama : Ny. L - Ny. L, 22 A000 UK 24-26 mgg Doppler 2. Tirah baring - DJJ solusio plasenta
Jenis kelamin : Perempuan tahun UK 24-26 TH/IU letak abdomen 3. Iv line : IVFD - Keluhan ringan??
Usia : 22 tahun - GI P0000 mgg TH/IU longitudinal - Coombs RL 20 tpm pasien
Status : Menikah A000 letak presentasi kepala test 4. Transfusi - Status
Pekerjaan : Wiraswasta - HPHT : longitudinal TBJ 1395gr - Hapusan PRC 1-2 bag obstetric
12/3/2020 presentasi darah tepi  target Hb - Output urin
RPS - TP : kepala TBJ - Golongan 7-8 - Reaksi
Keluhan utama : 19/12/2020 1395gr darah 5. Kateter transfusi
Kenceng-kenceng - UK 24-26 - DL
mgg Medikamentosa :
Kronologi : Dirasakan sejak - TBJ : 1395 gr 1. His pada 1.1 Susp. partus 6. Tokolitik bisa
5 jam SMRS - His dalam 10 trimester prematuris diberikan
Durasi : Dalam 10 menit menit 1x, kedua imminens (PPI) pada
terasa 1 kali, lama 30 detik lama 30 detik, due to anemia perdarahan
Fx pemberat : - - His sejak 5 1.2 Braxton Hicks antepartum
Fx peringan : - jam SMRS contraction apabila terjadi
Minum obat : - - Primigravida his
Keluhan lain : Dari jalan 7. Dexamethaso
lahir lender-darah (-), cairan Pemeriksaan n
merembes keluar (-), nyeri Fisik 2. Anemia 2.1 Anemia ec
abdomen (-), mual muntah - Vital sign concealed 8. Konsul
(tidak ada data), gangguan dbN hemorrhage Sp.OG
BAB BAK (tidak ada data), - Conj. Anemis 2.2 Anemia
pica (tidak ada data) hemolitik
Status Obstetri 2.3 Anemia
- Letak defisiensi besi
longitudinal
 RPD - Let. Kep
Riwayat trauma (-), DM dan - TFU sesuai
HT (-) UK
RPK - DJJ dbN
Tidak ada data (-) - Janin hidup
- Janin belum
RSos masuk PAP
- Pekerjaan wiraswasta - Leopold 4 5/5
- Menikah 1 kali, sekarang - Pembukaan
pernikahan pertama serviks (-)
- Pijat : (tidak ada data)
- Minum jamu : (tidak ada Pemeriksaan
data) Lab
- Anemia
Riwayat Kehamilan dan
Persalinan
- Abortus (tidak ada data)
- Kehamilan pertama, saat
ini
- ANC : (tidak ada data)
- KB : (-)

Riwayat Menstruasi
- Menarche : usia 12 tahun
- Siklus : 28 hari
- Durasi : 6 hari
- Jumlah : 2-3
pembalut/hari
- Abnormalitas haid :
disminore (-)
- HPHT : 12/3/2020
- TP : 19/12/2020
- UK : 24-26 minggu

Riwayat Imunisasi
- Tidak ada data
 Pemeriksaan Fisik
KU : Cukup
Kesadaran : 456 CM
TB/BB : (tidak ada data)
Vital Sign
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu rect’ : 36,4’c

Status Generalisata
- K/L : a/i/c/d (+/-/-/-),
pembesaran KGB (-),
JVP flat, papil lidah
(tidak ada data)
- Thorax : bentuk dbN,
gerak simetris
- Pulmo : suara nafas
vesikuler, rh -/-, wh
-/-
- Cor : S1S2 tunggal,
murmur (-)
- Abdomen : Soefl, BU
(+)N, NT (tidak ada
data), cairan bebas (tidak
ada data), splenomegaly
(tidak ada data)
- Ekstremitas : edema kaki
-/-, akral hangat, kering,
merah, koilonikia (tidak
ada data)

Status Obstetri
- Leopold I : teraba bulat,
lunak, TFU 21cm
- Leopold II : kanan teraba
tahanan panjang, kiri
teraba struktur kecil-
 kecil, DJJ 150x/menit
- Leopold III : teraba bulat
keras, belum masuk PAP
- Leopold IV : 5/5
- VT : Pembukaan (-)
- TBJ : 1395 gr

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium DL
- Hb 6.5gr/dL
- Hct (-)
- Leukosit (-)
- Trombosit (-)
- MCV (-)
- MCH (-)
- MCHC (-)