POMR ( LAPORAN JAGA IGD )

Nama : Nn. O Tanggal Periksa : 15 November 2023

Jenis kelamin : Perempuan Alamat Periksa : IGD RSU UMM
Usia : 21 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Manggarai Barat, NTT
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : 1. Perempuan, 1. G1 P0000 1.1 GI P000 1. Darah 1. MRS - Keadaan Menjelaskan
21 tahun Ab000 UK Ab000 UK 36- Lengkap 2. IVFD Ringer Umum dan kepada pasien dan
Nn. O, 21 th 2. HPHT : 2 36-37 37 minggu lactate 28 Keluhan keluarga tentang :
2. Gula darah
HPHT : 2 Maret 2023 Maret 2023 minggu THIU + KPD acak tpm Pasien - Kondisi pasien
3. Kenceng THIU + < 12 jam 3. Evaluasi 4 - Tanda tanda - Pemeriksaan
Test pack (+) : Tidak kenceng 2. Ketuban jam vital pasien penunjang
diketahui sejak pukul Pecah Dini 4. Melakukan - Kontraksi yang akan
03.00 terus pimpinan uterus dilakukan
Keluhan Utama : menerus persalinan - Denyut - Tatalaksana
Kenceng-kenceng 4. Keluar Jantung Janin yang akan
cairan - His dilakukan
RPS : berwarna - Evaluasi - Komplikasi
bening pendarahan dan Prognosis
- Kenceng 5. Leopold I:
kenceng post partum
TFU 30 cm,
dirasakan sejak teraba
pukul 03.00 lunak
WIB dirasakan (bokong)
terus menerus 6. Leopold II:
- Keluhan disertai Punggung
cairan kanan. DJJ:
merembes sejak 122 x/mnt
pukul 06.00 7. Leopold III:
WIB dirasakan Kepala
 terus menerus. masuk PAP
Cairan berwarna 8. LeopoldIV:
bening divergen
- Gerak janin 9. His:
masih aktif 3.10'.35
10. Pembukaan
RPD : DM (-), HT 7 jari, eff
(-),Penyakit Jantung 75%,
(-), Asma (-) ketuban
RPK : DM (-), HT negative,
lakmus
(-),Penyakit Jantung
berubah
(-), Asma (-)
warna,
RPSos : Pendidikan Hodge I
terakhir SMA, Ibu kepala
Rumah tangga. UUK jam 3
Menjalani pernikahan
adat
R Alergi : -
Riwayat Menstruasi :
- Menarche : Sekitar
Usia 14 tahun
- Menstruasi teratur
- Nyeri haid
dirasakan hilang
timbul
Riwayat KB : -
R. Imunisasi :
Imunisasi lengkap
Riwayat
Pemeriksaan :
HbsAg, HIV, TPHA
NR 18/09/2023
Riwayat
Pengobatan : -
Pemeriksaan fisik :
- TD: 130/90 mmHg
- Nadi: 89 x/menit
- Suhu: 36,2 derajat
celcius
- RR: 22 x/menit
- Spo2: 98 %
- BB : 65 kg
( Sebelum hamil 56
kg
- TB : 155 cm
KU : Baik
Kepala/Leher :
a-/i-/c-/d-
Thorax :
- Cor : S1/S2 tunggal
Murmur (-) Gallop
(-)
- Pulmo : Rhonki (-),
Wheezing (-)
Abd : Bising Usus (+)
Normal
Ext : Edema (-)
Pemeriksaan
Obstetri
- Leopold I: TFU 30
cm, teraba lunak
(bokong)
 - Leopold II:
Punggung kanan.
DJJ: 122 x/mnt
- Leopold III:
Kepala masuk PAP
- LeopoldIV:
divergen
- His: 3.10'.35
VT Obstetri
Pembukaan 7 jari, eff
75%, ketuban negative,
lakmus berubah warna,
Hodge I kepala UUK
jam 3
Pemeriksaan Darah
Lengkap
- Hb : 10,9 gr/dl
- Eritrosit :
4,220,000 juta
- Hematokrit :
31,3 %
- MCV : 74,1 fl
- MCH : 25,8 pg
- MCHC : 34,8
g/dL
- Leukosit :
12,590 uL
- Hitung Jenis :
0,6/0,1/84,4/11,
0/3,9
- LED : 42
mm/Jam
- Trombosit :
 260.000 uL
- NLR : 7,70 %
Gula Darah Sesaat :
87mg/dl