Nama : Tri Ananda Adipranoto

NIM : 202010401011148
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. N Tanggal Periksa : 20 October 2021

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Lamongan
Usia : 29 Tahun Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF CLUE AND INITIAL PLANNING

PROBLEM LIST
DATABASE CUE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. N/ 29 tahun 1. Wanita, 29 1. G3P1001A100 G3P1001A100 1. NST 1. MRS Maternal : 3. Menjelaskan
tahun UK 34-35 UK 34-35 2. USG 2. IVFD RL 1. Keluhan kepada pasien
Anamnesis 2. Multigravida minggu T/H/IU minggu T/H/IU 1500 cc/ 24 pasien dan keluarga
Keluhan Utama : 3. UK 34-35 + Partus jam 2. Tanda mengenai hasil
Kenceng-kenceng minggu Prematurus 3. Bricasma 12 inpartu pemeriksaan
4. Leopold 1: Imminens amp dalam 3. TTV yang
R.Penyakit teraba bulat 500cc RL: Fetal : menunjukkan
Sekarang: lunak, kesan 20tpm/24 1. DJJ saat ini pasien
Pasien datang bokong TFU jam 2. Gerakan mengalami
dengan kenceng 31cm 4. Konsul janin partus
kenceng sejak 3 5. Leopold 2: Sp.OG prematurus
hari yang lalu. Punggung imminens
Keluhan dialami kanan, DJJ (ancaman
semakin bertambah 135x/menit terjadinya
berat. Pasien tidak 6. Leopold 3: kelahiran
ada keluar lendir teraba keras, premature)
darah dari jalan kesan kepala, 4. Menjelaskan
lahir. Kaki tidak belum masuk kepada pasien
bengkak. Mual – PAP dan keluarga
muntah – 7. Leopold 4: 5/5 bahwa saat ini
konvergen kondisi janin
R. Penyakit Dahulu : 8. His (+) baik dan perlu
Riwayat HT- 9. Pembukaan 1 pemantauan.
Riwayat DM – cm 5. Menjelaskan
Riwayat Asma - 10. Ketuban 2. Partus kepada pasien
Riwayat Epilepsi – (+) Prematurus dan keluaga saat
Riw operasi: SC 11. Eff 10 % Imminens ini dilakukan
dan Kuret tindakan untuk
 mempertahankan
R.Penyakit Keluarga kehamilan
: sampai pada usia
Riwayat DM dan aterm.
HT di keluarga
tidak ada.

Riwayat Sosial :
Pasien merupakan
seorang ibu rumah
tangga.

Riwayat Haid :
Menarche usia 12 th
Siklus menstruasi
30 hari, teratur,
Selama 7-8 hari, dala
m sehari sekitar
3x ganti pembalut
HPHT : 22 febuari
2021
HPL: 29 november
2021

Riwayat Obstetri :
Anak 1 : SC/ aterm
/ 2600 gram / Perem
puan / 7 thn
Anak 2: abortus usia
kehamilan 12
minggu, Kuret +
Anak 3 : Hamil ini.
ANC rutin ke
Sp.OG

Riwayat KB :
KB Pil, minum setiap
hari (sebelum
kehamilan ke 2)

Pemeriksaan Fisik :
- Kesadaran:
compos mentis
- GCS : 456

Antopometri :
- BB : 50 kg
- TB : 145 cm

Vital sign :
TD : 122/93 mmHg
Nadi : 95 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,1 OC

Status Generalis

Kepala :
a/i/c/d = -/-/-/-

Leher:
Tidak ada
pembesaran, KGB

Thorax:

Paru
o Inspeksi: bentuk
normochest,
pergerakan dinding
dada simetris,
retraksi-
oPalpasi: ekspansi
dinding dada
simetris
oPerkusi:sonor
oAuskultasi suara
nafas vesikuler +/+,
Rokhi-/- wheezing
-/-

Cor
oInspeksi: dada kanan
dan kiri simetris,
kelainan bentuk
dada (-), iktus tidak
tampak
oPalpasi: iktus tidak
kuat angkat, thrill (-)
oPerkusi: batas kanan
di ICS IV SL
dekstra, bataskiri di
ICS V MCL sinistra,
batas atas ICS III SL
sinistra, punggung
jantung ICS III PSL
sinistra
oAuskultasi: S1S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi: Gravid (+),
bekas operasi +,
keloid (-), tanda
tanda peradangan -
Palpasi :
Nyeri tekan -
Auskultasi: BU (+),
normal
Perkusi : timpani
pada seluruh region
abdomen
Ekstremitas :
oSuperior-Inferior :
Akral hangat, merah,
kering. Edema -/-
oSuperior-Inferior :
CRT <2detik

Pemeriksaan
Leopold:
Leopold 1: teraba
bulat lunak, kesan
bokong TFU 31cm
Leopold 2: Punggung
kanan, DJJ
135x/menit
Leopold 3: teraba
keras, kesan kepala,
belum masuk PAP
Leopold 4: 5/5
konvergen

Vulva/vagina:
Sekret -, Darah-, Luka
-

VT:
Pembukaan 1 cm,
presentasi belakang
kepala, Ketuban + eff
10%
Lakmus test: negative
Pemeriksaan
penunjang: Laborat:

GDA: 159
PT: 14
APTT: 25.60
Lekosit: 9.3
Neutropil: 84
Limposit: 9.4
Monosit: 5.9
Eosinopil: 0.4
Basofil: 0.3
Eritosit: 4.20
NLR: 8.9
ALC: 0.9
Hemaglobin: 11.0
Hematokrit: 35.3
MCV: 84
MCH: 26.20
MCHC: 31.2
RDW: 13
Trombosit: 307
MPV: 6
LED: 64