Nama : M.Miftachul Fauzul A.

(202020401011055)
Kelompok : O34 (RSUD dr. Soedomo Trenggalek)
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An L Tanggal Pemeriksaan : 25 agustus 2021

Jenis kelamin
: Perempuan Alamat : karangan,trenggalek
Usia : 14 Tahun Status Pernikahan :
Pekerjaan :-
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
 Identitas Pasien  An.L 1. Leukemia  AML-M1 +  rapid test  MRS  Keluhan pasien  Menjelaskan
Nama: An. L Perempuan 14 Akut + Trombositopenia antigen  Infus D5NS  TTV kepada
Jenis Kelamin: tahun Trombosit  foto thorax 750cc/24 jam  DL keluarga pasien
Perempuan  Lemas openia AP lateral  Transfusi TC 2 terkait penyakit
Umur: 14 Tahun 5  Pucat x 50 cc yang diderita
Bulan  Gusi berdarah  Cefotaxime 3 x pasien
BB : 37 kg sedikit 1g (Definisi,
TB :143 cm  Riwayat etiologi, dan
MRS: 23 Agustus Leukemia prognosis)
2021  Hepatomegali  Menjelaskan
 Identitas orang Tua  Splenomegali kepada
 Anemia keluarga pasien
Nama Ayah : Tn. A
terkait
Umur: 40 tahun  Trombositopen
pemeriksaan
Pekerjaan : ia
dan terapi yang
Wirawasta  Leukositosis
diberikan
 Menjelaskan
Nama Ibu : Ny. N
kepada
Umur: 35
keluarga pasien
Pekerjaan :
untuk ikut serta
Wiraswasta
menjaga nutrisi
Agama: Islam
pasien. Salah
Alamat: Karangan,
satunya dengan
Trenggalek
menghindari

makanan
 Alloanamnesis karsinogenik
dengan keluarga seperti bakar-
pasien yaitu ayahnya bakaran.
 Keluhan utama :
Gusi berdarah dan
Lemas

 RPS
 Pasien dibawa ke
IGD oleh kedua
orang tuanya
dengan keluhan
gusi berdarah dan
 lemas.
 Gusi berdarah
sedikit sejak 9 jam
yang lalu
 Lemas sejak 1
hari yang lalu
mendadak.
 Pasien datang
ingin melakukan
transfusi darah
 Bila dibandingkan
teman seusianya
pasien cenderung
mudah lelah
apabila
beraktivitas
 Pasien tidak
pernah mengeluh
mimisan
 Pasien tidak
mengeluh mual
dan muntah
 Pasien tidak
terdapat demam
 Pasien tidak
mengeluh batuk,
pilek dan sesak
nafas.
 BAK dan BAB
normal.
 Nafsu makan dan
minum baik
 RPD
 Pasien MRS
dengan keluhan
yang sama yaitu
melakukan
transfusi serta
 untuk kemoterapi
dikarenakan sudah
terdiagnosis
Leukemia sejak
kelas 5 SD
 Awalnya pasien
sering mengeluh
demam dan hanya
dibawa ke praktek
bidan untuk
menurunkan
demamnya
 Kemudian
keluhan demam
ditambah keluhan
pucat, lemas, dan
mudah Lelah
ketika sehabis
bermain. Lalu
pasien dibawa ke
dokter praktek dan
dilakukan
pemeriksaaan
laboratorium
darah lengkap
 Pasien didiagnosis
Leukemia dan
wajib melakukan
kemoterapi
 Kemoterapi
pertama saat kelas
5 SD
 R. Infeksi berat
tidak ada
 RPK
 Tidak didapatkan
riwayat yang
serupa pada
 keluarga.
 R. Keganasan lain
(-)
 Keluarga jarang
sakit.
 DM (-), HT (-),
obesitas (-)
 RPsos
 Pasien
menggunakan
BPJS kelas 3
 R kehamilan dan
persalinan
 Antenatal : tidak
ada kelainan
 Natal : Anak
pertama, lahir
Spontan, aterm,
BL 3kg. PB 48 cm
 R.Gizi
 ASI hingga usia 2
tahun.
 Nafsu makan
baik.
 R. tumbuh kembang
 Normal sesuai
usia
 R.imunisasi
 Dasar Lengkap
 Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum :
Tampak sakit
sedang
 Kesadaran:
Compos Mentis
 GCS: 456
 Tanda Vital
  Frekuensi nadi :
120x/menit,
teratur
 Frekuensi napas :
26 x/menit
 Suhu : 36,6 o
celsius temp
Axilla
 Tekanan darah :
120/80
 Kepala : bentuk
kepala normal
 Mata : Refleks
cahaya (+/+), pupil
bulat isokor +/+
Conjungtiva anemis
(+/+), Sklera ikterik
(-/-) Mata cowong
-/-, edema palpebra
-/- Perdarahan
subkonjungtiva
 Leher : Dalam batas
normal; tidak
terdapat pembesaran
KG
 Telnga: Cairan
keluar dari telinga (-)
 Hidung : Pernafasan
cuping hidung (-),
deviasi septum (-),
rinore (-)
 Mulut : Bibir dan
Mukosa pucat (+)
Gigi caries (+) Gigi
berlubang (+)
 Tenggorokan:Faring
hiperemi (-), Tonsil
dalam batas normal
 Thorax cor :
 Inspeksi: Iktus
cordis tidak
tampak
 Palpasi : Iktus
kordis tidak
teraba, thrill (-)
 Perkusi : Batas
jantung kesan
normal
 Auskultasi:Bunyi
jantung S1-S2
reguler, murmur
(-),gallop (-)
 Thorax Pulmo
 Inspeksi :
normochest, dada
simetris, retraksi
(-)
 Palpasi : gerak
dada simetris
 Perkusi : Sonor
pada kedua
lapang paru.
 Auskultasi : Suara
nafas vesikuler,
wheezing -/-,
rhonki -/-
 Abdomen
 Inspeksi:
Membesar,
pelebaran vena
(-), asites (-)
 Auskultasi:
Bising usus (+)
normal
 Palpasi : Nyeri
tekan (-). Lien
 dan Hepar teraba
membesar.
 Perkusi : Timpani
 Ekstremitas : dbn
 Genitalia : dbn
 antropometri :
 Berat Badan
(BB): 37 kg
 Tinggi Badan
(TB): 143 cm
 Indeks Masa
Tubuh:18,09lg/m2
: normal
 BB/U:
Overweight
 TB/U: Mild
Stunting
 BB/TB: Normal
 IMT/U : gizi baik
 pemeriksaan
penunjang
 Pemeriksaan Darah
Tepi dan Sumsum
Tulang (19 Agustus
2021) DI RSSA
MALANG
 Darah Tepi
 Hb : 8,4 g/dl
 RBC : 2,89 x
1012 / L
 Hct: 24,1 %
 MCV :83,4 fL
 MCH: 29,1 pg
 RDW-CV:15,1 %
 Retikulosit: 0,81
%
 WBC: 32,65 x
 103/L
 Plt: 20 x 103/L
 Hitung jenis :
-/-/2/2/13/1
 Hapusan Darah
tepi
 Eritrosit :
Normokrom
anisopoikilositosi
s, eliptosit +,
makrositik +,
mikrositik +
 Leukosit: Kesan
Jumlah
meningkat,
Mieloblas +, Auer
rods +
 Trombosit:
Kesan Jumlah
turun (Koreksi)
 Sumsum Tulang
 Selularitas
:Hiperseluler
 M:E 65:1
 Eritropoidid :
Aktivitas Turun
 Granulopoisis :
Aktivitas sangat
meningkat,
mieloblas 83%,
auer rods +,
promlelosit 4-5
%, seri granulosit
lain <1%
 Megakarioposis:
Aktivitas Turun
 Cadangan Fe:
Normal
  Kesimpulan :
Pemeriksaan
darah tepi dan
sumsum tulang
menunjukkan
suatu AML-M1
(Switched from
AML-M2)
 DL (23 Agustus
2021)
 Hb : 11,5
gr/dl
 Leukosit :
25,15 x
103/uL
 Hct : 33,6 %
 Eritrosit:
3,85 x
106/UL
 MCV: 87,3
fL
 MCH: 29,9
pg
 MCHC: g/dL
 RDW-CV:
14,3
 Trombosit :
25 x 103/uL