JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Cendra Kenny A Tempat Praktik : Ruang 29
NIM : 190070300111051 Tgl. Praktik : 01 September 2019

A. Identitas Pasien
Nama : Tn J No. RM : 1145xxxx
Usia : 23 tahun Tgl. Masuk : 20-08-2019
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 02-09-2019
Alamat : Dusun Krajan Sumber informasi : pasien dan
ayah
No. telepon : 081331xxxxxx Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : Belum kawin Bp. A
Agama : Islam Status : Ayah
Suku : Jawa Alamat : Dusun Krajan
Pendidikan : SMU No. telepon : 081331xxxxxx
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMU
Lama berkerja : 3 tahun Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : pasien mengeluh merasa gatal di seluruh tubuh
2. Lama keluhan : sejak tgl 02 September 2019 pagi
3. Kualitas keluhan : hilang timbul
4. Faktor pencetus : kulit kering
5. Faktor pemberat : gatal semakin bertambah setelah di garuk
6. Upaya yg. telah dilakukan : pasien menggaruk area tubuh yang gatal
7. Diagnosa medis :
a. HIV St 4 on ARV Tanggal 20-08-2019
b. TB paru drop out 2x on OAT Tanggal 20-08-2019
c. Increased transaminase Tanggal 20-08-2019
d. Moderate hipoalbuminemia Tanggal 20-08-2019
e. Moderate hipokalemia Tanggal 20-08-2019
f. Gangguan Mental Organik + Pemakaian NAPZA Tanggal 20-08-2019
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien datang tgl 20-08-2019 pk 12.06 pasien rujukan dari Lafalet dengan keluhan
merasa lemas sejak 2 bulan yang lalu dan kadang-kadang sesak sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan menderita batuk sejak ± 2 bulan lalu, tidak ada nyeri dada, terkadang
 demam dan mual, muntah, nafsu makan kurang. Pasien mengatakan pernah menderita
TB dan HIV. Pasien sudah mendapat pengobatan TB sejak tahun 2018, namun sudah
drop off 2x. Pasien mengatakan saat ini dalam pengobatan HIV dengan ARV sejak 09
Agustus 2019. Pasien mengatakan mengalami diare sejak minum ARV. Pasien
mengatakan mengalami penurunan BB ± 14 kg. Pasien mendapat tranfusi PRC untuk
anemia.
Pada saat pengkajian, pasien mengeluh gatal di hampir seluruh bagian tubuh
(tangan, kaki, leher punggung). Pasien terlihat menggaruk area yang gatal. Terlihat
tangan pasien lecet akibat digaruk. Batuk (+), dahak susah keluar. Pasien mengatakan
merasa mual, namun sudah lebih baik dari beberapa hari sebelumnya. Pasien
mengatakan tidak nafsu makan karena masih mual. Pasien mengatakan nafsu makan
baik, sudah bisa makan agak banyak dari sebelumnya. Pasien mengatakan bisa
menghabiskan 1 porsi makanan. Pasien mengatakan merasa sesak. Hasil pemeriksaaan
fisik: KU pasien tampak lemah, kesadaran CM, GCS 456, TD: 100/90 mmHg, N: 115
reguler, RR: 20x/menit, SpO2: 95% (on RA/ room air), Rn (-), Wh (-), S: 37,3oC, akral
hangat, edema ekstremitas (-), kulit tampak kering dan pecah-pecah serta mengelupas,
bibir tampak kering, terlihat candidiasisi oral., pecah-pecah serta mengelupas, mata
cowong. Pasien mengatakan BB turun ± 14 kg. IMT pasien saat ini 14,5, BBI= 61,2 kg.
Hasil pemeriksaan laboratorium: hematokrit 35,90 %, MCV 68,10 fL, MCH 23,50 pg,
RDW 25,70 %, neutrofil 87,5 %, limfosit 2,8 %, Monosit 9,5 %, AST/SGOT 74 U/L, CD4
16 Cell/uL, bilirubin direk 0,26 mg/dL, ureum 14.00 mg/dL, Na 28 mmol/L, K 2,47 mmol/L,
Cl 94 mmol/L. Hasil pemeriksaan penggunaan NAPZA positif pada gol. opium dan
methamethamine. Pasien terpasang oksigen nasal canul 2lpm dan terpasang IVFD NS :
Futrolit 2 : 1 20 tpm. Terapi: Inj. Ranitidine 2x50mg dan metocloperamide 3x10mg; PO
clotrimazole 1x960mg, paracetamol 3x500mg, vipalbumin 3x1, fluoxetine ½.0.0,
haloperidole 0.0.0,5, Inj levofloxacin 1x750mg, heptasan 1x750mg, koreksi hipokalemia
IVFD WIDA KN2L 1500cc/24jam, FDC ARV 1x1.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak mengalami kecelakaan, pasien
mengatakan pernah mau mencoba untuk bunuh diri
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak mengalami operasi
c. Penyakit:
 Kronis : TB Paru dan HIV
 Akut : hipoalbuminemia, hipokalemia,
d. Terakhir masuk RS : awal bulan Agustus
 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
tidak ada tidak ada tidak ada

3. Imunisasi:
(v) BCG (v) Hepatitis
(v) Polio (v) Campak
(v) DPT ( ) ................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Sering 1 pack (±12 batang) sejak SMU
Kopi Jarang 1 – 2 gelas sejak SMU
Alkohol Sering ± 5 – 6 gelas Sejak kuliah
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
NAPZA tidak terkaji -
E. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
GENOGRAM
Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= meninggal
= garis pernikahan
= garis keturunan
Tn. Y 45 th = pasien
49 th = tinggal serumah

Tn. J 17 th 15 th 6 th
23 th

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Kebersihan bersih dan rutin dibersihkan cukup bersih
keluarga
 Bahaya kecelakaan tidak ada tidak ada
 Polusi asap rokok asap rokok
 Ventilasi jendela sebagai ventilasi cukup
udara terdapat di setiap
ruangan (ruang tamu, ruang
keluarga, dan kamar tidur)
 Pencahayaan pencahayaan cukup, cukup
cahaya matahari dapat
masuk ke dalam rumah

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum mandiri dibantu ayah
  Mandi mandiri dibantu ayah
 Berpakaian/berdandan mandiri dibantu ayah
 Toileting mandiri dibantu ayah
 Mobilitas di tempat tidur mandiri dibantu ayah
 Berpindah mandiri dibantu ayah
 Berjalan mandiri tidak mampu
 Naik tannga mandiri tidak mampu

PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1 orang,
4 = tidakmampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan nasi putih diet TKTP lunak
 Frekuensi/pola 3x/hari (pagi, siang, malam) 3x/hari (pagi, siang, malam)
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi (1 centong nasi) ½ porsi
 Komposisi menu nasi, lauk pauk nasi lunak, lauk pauk
 Pantangan tidak ada tidak ada
 Napsu makan baik nafsu makan menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ada (BB awal 55 kg) ada (BB 41 kg)
 Jenis minuman air putih, kopi, alkohol air putih
 Frekuensi/ pola minum sering sering
 Gelas yg dihabiskan 4 – 5 gelas 2 gelas
 Sukar menelan (padat/cair) tidak tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak tidak
 Riwayat masalah tidak ada tidak ada
penyembuhan luka

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB
- Frekuensi/ pola setiap hari rutin 2hari sekali, BAB tidak
rutin, diare saat BAB
- Konsistensi lembek lembek, cair
- Warna & bau kuning kecoklatan, bau kuning kecoklatan, bau
khas khas
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
 BAK
- Frekuensi/ pola sering BAK tidak terpasang kateter,
±500 ml
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau warna dan bau khas urin warna kuning kemerahan,
bau khas urin
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: lamanya tidak tidur siang tidak tidur siang
- Jam … s/d … tidak tidur siang tidak tidur siang
- Kenyamanan setelah tidur tidak tidur siang tidak tidur siang
 Tidur malam: lamanya 12 jam 8 jam
- Jam … s/d … 04.00 – 15.00 22.00 – 05.00
- Kenyamanan setelah tidur badan terasa segar badan tetap terasa lemas
- Kebiasaan sebelum tidur bermain hp bermain hp
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
K. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
 Mandi: frekuensi 2x/hari 2x/hari, seka
- Penggunaan sabun ya ya
 Keramas: frekuensi 3x/minggu belum keramas sejak
MRS
- Penggunaan shampo ya -
 Gosok gigi: frekuensi 2x/hari tidak
- Penggunaan odol ya -
 Ganti baju: frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku: 2x/minggu belum potong kuku sejak
frekuensi MRS
 Kesulitan tidak ada badan terasa lemas
sehingga kesulitan untuk
merawat diri
 Upaya yang dilakukan tidak ada dibantu ayah, bergerak
pelan-pelan
L. Pola Toleransi – Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan, ayah
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
tidak ada, biaya kesehatan menggunakan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: merokok
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin penyakitnya sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa beraktivitas, lemas

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri : pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas karena penyakitnya
2. Ideal diri : pasien ingin dapat kembali beraktivitas dan bekerja
3. Harga diri : pasien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini
4. Peran : pasien sebagai seorang anak
5. Identitas diri : pasien mengatakan dirinya sebagai seorang laki-laki
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga pasien sebagai seorang anak
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: ayah, ibu dan 3 orang adik serta teman-teman. Tn. J mengatakan memiliki
beberapa orang sahabat dekat (pria). Tn. J diketahui merupakan seorang LGBT.
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. Dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. Dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak
ada, ayah selalu menemani saat rawat inap, pasien memaklumi ibu tidak dapat
menemani rawat inap dan selalu berkomunikasi dengan ibu melalui telepon saat
dirawat inap. Teman-teman Tn. J beberapa kali datang untuk menjenguk.
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: -

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (v) Normal ( ) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: baik
(v) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: sesuai
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(v) Bersama orang lain, yaitu: teman kos
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : tidak ada
b. Pantangan & agama yg dianut : tidak ada pantangan, agama Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (v) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, tidak memiliki pasangan

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): jarang
beribadah
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada
 4. Harapan pasien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : keadaan umum lemah, pasien tampak lemas, pandangan
tampak kosong
 Kesadaran : compos mentis, GCS 456
 Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 100/90 mmHg - Suhu : 37,3oC
- Nadi : 115x/menit, reguler - RR : 20x/menit
 Tinggi badan: 168 cm Berat badan: 41 kg
BBI: (TB – 100) – 10% (TB – 100) = (168 – 100) – 10% (168 – 100) = 61,2 kg
BB 41 41
IMT: = = = 14,52  status gizi kurang (normal: 18 – 25)
TB2 1,682 2,8224

2. Kepala & Leher

a. Kepala :
- Inspeksi : bentuk kepala bundar, rambut berwarna kuning, tidak rapi, bau tidak
sedap, tampak kotor, wajah simetris
b. Mata :
- Inspeksi : mata simetris, bentuk mata bulat, konjungtiva tidak anemis, tidak
terdapat radang pada mata, pupil reaktif terhadap cahaya, tidak menggunakan
kacamata
c. Hidung :
- Inspeksi : hidung simetris, tidak ada lesi, pernapasan cuping hidung (-),
terpasang nasal canul 2 lpm
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi : mukosa bibir kering, terdapat candidiasis oral, lesi dan tampak
terkelupas, warna lidah pink pucat
e. Telinga :
- Inspeksi : telinga simetris, cairan (-)
- Palpasi : nyeri (-)
f. Leher :
- Inspeksi : leher terlihat simetris
- Palpasi : kekakuan (-), massa (-), trakea terletak di tengah
3. Thorak & Dada :
 Jantung
- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis pada dada sebelah kiri
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : irama reguler , S1 S2 tunggal , murmur (-), gallop (-)
  Paru
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat retraksi dinding dada
saat bernapas
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Perkusi : suara resonan
- Auskultasi:
Wheezing Ronchi
- - - -
- - - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
- Inspeksi : payudara terlihat simetris, putting susu tidak terdapat retraksi, tidak
ada lesi, tidak tampak pembesaran massa. Tidak tampak pembesaran nodus
limfe pada ketiak
- Palpasi : massa pada payudara dan ketiak (-)
5. Punggung & Tulang Belakang
- Inspeksi : tulang belakang normal, tidak terdapat lesi
- Palpasi : massa (-), tulang punggung teraba simetris
6. Abdomen
 Inspeksi :
Perut flat, warna coklat
 Palpasi :
Nyeri tekan (-)
 Perkusi :
Terdengar dullness region perut kanan atas, timpani pada region perut kiri bawah
 Auskultasi :
Bising usus (+)
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi : tidak terpasang kateter, pasien terpasang pampers
 Palpasi : tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Atas :
- Inspeksi : tangan kiri terpasang IVFD NS : Futrolit 20 tpm, lesi (-), tampak luka
lecet yang masih basah pada punggung tangan kiri dan kanan
- Palpasi : akral teraba hangat, ada kelemahan dan kaku
 Bawah :
 - Inspeksi : kaki tampak lemah
- Palpasi : akral teraba hangat, ada kelemahan
4 4
2 2
9. Sistem Neuorologi: tidak ada gangguan
10. Kulit & Kuku
 Kulit :
- Inspeksi : warna coklat, tampak kering, pecah-pecah dan terkelupas
(psoriasis)
- Palpasi : akral hangat
 Kuku :
- Inspeksi : kuku terlihat agak panjang, kotor, warna kuning kecoklatan
- Palpasi : CRT <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil pemeriksaan laboratorium (01-09-2019)
Jenis pemeriksaan Hasil Normal Ket
Faal Hati
Bilirubin Direk 0,26 mg/dL <0,25 ↑
AST/ SGOT 74 U/L 0 – 40 ↑
Faal Ginjal
Ureum 14.00 mg/dL 16,6 – 48,5 
- Bilirubin direk: peningkatan bilirubin direk menunjukkan adanya gangguan pada
hati atau saluran empedu.
- AST/ SGOT: peningkatan kadar AST dapat terjadi pada MI, penyakit hati,
anemia hemolitik akut, penyakit ginjal akut, dll.
- Ureum: penurunan kadar ureum plasma dapat disebabkan karena penurunan
asupan protein dan penyakit hati yang berat.
b. Hasil pemeriksaan laboratorium (30-08-2019)
Jenis pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 28 mmol/L 136 - 145 
Kalium (K) 2,47 mmol/L 3,5 – 5,0 
Klorida (Cl) 94 mmol/L 98 – 106 
- Natrium: hiponatremia dapat menimbulkan gejala hipovolemia, syok dan
kelainan jantung (contoh: takikardi) dan kelainan susunan saraf pusat karena
natrium berfungsi memelihara tekanan osmotic cairan ekstraseluler dan
berhubungan dengan cairan tubuh dan membantu fungsi neuromuskuler.
- Kalium: hipokalemia dijumpai pada kasus diare, muntah, luka bakar, penyakit
hati dengan asites. Kalium berfungsi sebagai buffer, konsentrasi kalium dalam
 serum berhubungan dengan kondisi fisiologi pada konduksi saraf, fungsi otot,
keseimbangan asam basa dan kontraksi otot jantung.
- Klorida: berperan dalam memelihara keseimbangan asam basa tubuh dan cairan
melalui tekanan osmotic. Penurunan konsenrasi klorida sering bersamaan
dengan alkalosis metabolik, dapat disebabkan karena muntah, gastritis, luka
bakar, penyakit ginjal.
c. Hasil pemeriksaan laboratorium narkoba (26-08-2019)
Gol. Amphethemine (MDMA) Negative Ectasy
Gol. Canabinoid (THC) Negative Marijuana, ganja
Gol. Opium (MOP) Positif Morphin, putauw, heroin
Gol. methamethamine Positif Shabu-shabu
Gol. benzodiazepanes Negative Diazepam, obat penenang, pil koplo
Catatan:
Positif : menunjukkan adanya reaksi obat dalam sampel urine sewaktu
Negative : menunjukkan tidak adanya ekskresi obat atau kadarnya lebih kecil
dibawah nilai batas positif dalam sampel urine sewaktu
d. Hasil pemeriksaan TB (13-08-2019)
Hasil pemeriksaan spesimen menunjukkan MTB detected high
e. Hasil pemeriksaan laboratorium (23-08-2019)
Jenis pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi
Hematologi
Hematokrit 35,90 % 40 – 47 
MCV 68,10 fL 80 – 93 
MCH 23,50 pg 27 – 31 
RDW 25,70 % 11,5 – 14,5 ↑
Neutrofil 87,5 % 51 – 67 ↑
Limfosit 2,8 % 25 - 33 
Monosit 9,5 % 2–5 ↑
Faal Hati
AST/SGOT 117 U/L 0 – 40 ↑
Imunoserolgi
CD4 16 Cell/uL 637 - 1485 
- Hematokrit: penurunan hematokrit merupakan indikator anemia
- MCV (Mean Corpuscular Volume): penurunan nilai MCV terlihat apda pasien
anemia
- MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin): penurunan nilai MCH mengindikasikan
anemia mikrositik
- RDW: peningkatan nilai RDW dapat dijumpai pada pasien anemia
- Neutrofil: sel darah putih yang berfungsi sebagai pertahanan terhadap invasi
mikroba dengan fagositosis. Peningkatan kadar neutrofil dalam darah
(neutrofilia) berhubungan dengan adanya infeksi bakteri dan parasit, gangguan
metabolik, perdarahan dan gangguan myeloproliferatif
- Limfosit: nilai yang rendah meningkatkan resiko infeksi
 - Monosit: sel darah putih yang berfungsi sebagai makrofag. Peningkatan kadar
monosit dalam darah (monositosis) berhubungan dengan adanya infeksi virus,
bakteri dan parasit, kerusakan jantung dan hematologi
- CD4: menurunnya jumlah CD4 menunjukkan penurunan jumlah limfosit

T. Terapi
- O2 2lpm nasal canul
- IVFD Ns : Futrolit 2 : 1 20 tpm
- Inj. Ranitidine 2x50mg (obat untuk mengobati nyeri akibat asam lambung)
- Inj. metocloperamide 3x10mg (untuk meredakan mual muntah)
- PO: clotrimazole 1x960mg (obat antifungi), paracetamol 3x500mg (analgesic dan
antipiretik), vipalbumin 3x1 (suplemen untuk meningkatkan kadar albumin), fluoxetine
½.0.0 (antidepresan), haloperidole 0.0.0,5 (antipsikotik), heptasan 1x750mg
(antihistamin golongan pertama/ obat alergi), FDC ARV 1x1, OAT
- Hepar: Inj. Lavofloxacin 1x750gr (golongan antibiotic quinolone untuk mengobati
infeksi bakteri), ethambutol 1x750 gr (pengobatan TB), streptomycin 1x750mg
(antibiotik aminoglikosida untuk TB)
- koreksi hipokalemia IVFD WIDA KN2 1500cc/24jam
- Koreksi hipoalbumin dengan IPD
- Levertran salep (mengandung minyak ikan yang dapat membantu proses
penyembuhan luka)

U. Persepsi Pasien Terhadap Penyakitnya

Pasien menganggap sakitnya saat ini adalah karena ulah kenakalannya yang suka
berkumpul bersama sahabatnya untuk minum alkohol dsb.

V. Kesimpulan
Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Lafalet. keluhan merasa lemas sejak 2
bulan yang lalu dan kadang-kadang sesak sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan
menderita batuk sejak ± 2 bulan lalu, tidak ada nyeri dada, terkadang demam dan mual,
muntah, nafsu makan kurang. Pasien mengatakan pernah menderita TB dan HIV. Pasien
sudah mendapat pengobatan TB sejak tahun 2018, namun sudah drop off 2x. Pasien
mengatakan saat ini dalam pengobatan HIV dengan ARV sejak 09 Agustus 2019. Pasien
mengatakan mengalami diare sejak minum ARV. Pasien mengatakan mengalami
penurunan BB ± 14 kg. Pasien mendapat tranfusi PRC untuk anemia.
Hasil pengkajian pasien mengeluh gatal di hampir seluruh bagian tubuh (tangan,
kaki, leher punggung). Pasien terlihat menggaruk area yang gatal. Terlihat tangan pasien
lecet akibat digaruk. Batuk (+), dahak susah keluar. Pasien mengatakan merasa mual,
 namun sudah lebih baik dari beberapa hari sebelumnya. Pasien mengatakan tidak nafsu
makan karena masih mual. Pasien mengatakan nafsu makan baik, sudah bisa makan
agak banyak dari sebelumnya. Pasien mengatakan bisa menghabiskan ½ porsi
makanan. Pasien mengatakan tidak merasa sesak. Hasil pemeriksaaan fisik: KU pasien
tampak lemah, kesadaran CM, GCS 456, TD: 100/90 mmHg, N: 115 reguler, RR:
20x/menit, SpO2: 95% (on RA/ room air), Rn (-), Wh (-), S: 37,3oC, akral hangat, edema
ekstremitas (-), kulit tampak kering dan pecah-pecah serta mengelupas (psoriasis), bibir
tampak kering, candidiasis oral (+), pecah-pecah serta mengelupas, mata cowong.
Pasien mengatakan BB turun ± 14 kg. IMT pasien saat ini 14,5, BBI= 61,2 kg. Hasil
pemeriksaan laboratorium: hematokrit 35,90 %, MCV 68,10 fL, MCH 23,50 pg, RDW
25,70 %, neutrofil 87,5 %, limfosit 2,8 %, Monosit 9,5 %, AST/SGOT 74 U/L, CD4 16
Cell/uL, bilirubin direk 0,26 mg/dL, ureum 14.00 mg/dL, Na 28 mmol/L, K 2,47 mmol/L, Cl
94 mmol/L. Hasil pemeriksaan penggunaan NAPZA positif pada gol. opium dan
methamethamine. Terapi: O2 2lpm nasal canul, IVFD Ns : Futrolit 2 : 1 20 tpm, Inj.
Ranitidine 2x50mg, Inj. metocloperamide 3x10mg, clotrimazole 1x960mg, paracetamol
3x500mg, vipalbumin 3x1, fluoxetine ½.0.0, haloperidole 0.0.0,5, heptasan 1x750mg,
FDC ARV 1x1, OAT, Inj. Lavofloxacin 1x750gr, ethambutol 1x750 gr, streptomycin
1x750mg, koreksi hipokalemia IVFD WIDA KN2 1500cc/24jam, koreksi hipoalbumin
dengan IPD, dan pemberian levertran.
Diagnosis medis HIV St 4 on ARV, TB paru drop out 2x on OAT, increased
transaminase, moderate hipoalbuminemia, moderate hipokalemia dan Gangguan Mental
Organik + Pemakaian NAPZA. Diagnosis keperawatan yang muncul antara lain:
ketidakefektifan bersihan jalan nafas, kerusakan integritas kulit, dan ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : pulang ke rumah di Krajan, Banyuwangi
 Transportasi pulang : kendaraan pribadi
 Dukungan keluarga : dari ayah dan ibu
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya menggunakan BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: menjaga kelembaban kulit pasien
karena mudah lecet, menjaga asupan nutrisi pasien, menjaga lingkungan pasien
karena rentan mengalami infeksi
 Pengobatan : melanjutkan terapi ARV dan OAT
 Rawat jalan ke : poli paru
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: pembatasan aktivitas fisik, nutrisi
 Keterangan lain : kepatuhan minum obat ARV dan OAT
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1. DS: Invasi HIV di organ respirasi Ketidakefektifan
- Pasien mengeluh batuk  bersihan jalan
- Pasien mengeluh dahak Respon inflamasi nafas
susah keluar 
- Pasien mengatakan merasa Produksi mucus ↑
sesak 
DO: Respon batuk
- RR: 20x/menit 
- Rh (-), Wh (-) Batuk tidak efektif
- Retraksi dinding dada (+) 
Sputum tidak keluar, terakumulasi

Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas

2 DS: Invasi HIV pada dermis Kerusakan

- Pasien mengeluh merasa  integritas kulit
gatal di seluruh tubuh, Psoriasis
hilang timbul 
DO: Pasien merasa gatal
- Pasien tampak menggaruk 
area yang gatal Pasien menggaruk kulit
- warna kulit coklat, tampak 
kering, pecah-pecah dan Kulit lecet
terkelupas (psoriasis) 
- mulit tampak candidiasis Kerusakan integritas kulit
oral
3. DS: Invasi HIV di oral Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan nafsu  nutrisi: kurang dari
makan menurun Candidiasis oral keburuhan tubuh
- Pasien mengatakan hanya 
habis ½ porsi makanan Tidak nyaman untuk makan
- Pasien mengatakan BB 
turun Nafsu makan turun
DO: 
- BB: 41 kg Intake makan turun
- TB: 168 
- BBI: 61,2 kg BB turun, BMI sangat kurang
- IMT: 14,52 
- Tampak candidiasis oral Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
dari keburuhan tubuh
4. DS: - - Pengkajian yang didapat oleh Resiko ketegangan
DO: perawat ruangan, Tn. J peran pemberi
- Tn. J riwayat penggunaan merupakan homoseksual asuhan
alkohol dan narkoba (+) - Tn J. positif sebagai riwayat
- Ayah Tn. J tampak malu pengguna alkohol dan
dan menghindari saat ada narkoba
tenaga kesehatan - Saat dirawat, ayah Tn. J
(mahasiswa profesi) tampak menghindari saat ada
mendekati Tn. J untuk tenaga kesehatan yang
memberikan intervensi mendekati Tn. J
- Tn. J merupakan 
homoseksual, terlihat Resiko ketegangan peran
nyaman bersama teman- pemberi asuhan
teman yang menjenguk.
5. DS: - Pasien merupakan perokok Resiko sindrom
- Pasien mengatakan dan peminum alkohol aktif putus zat akut
mengkonsumsi rokok - Pasien positif menggunakan
- Pasien mengatakan narkoba
mengkonsumsi alkohol 
DO: Pasien beresiko mengalami
- Hasil pemeriksaan ketergantungan pada alkohol
laboratorium narkoba atau bahan adiktif lain
positif terhadap opium dan 
metamethamine Resiko sindrom putus zat akut
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang : 27
Nama Pasien : Tn. J
Diagnosa : Adeno Ca Broncho Std IVa
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Dx Muncul Teratasi Tangan
1. 02-09-2019 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan produksi sputum berlebih

2. 02-09-2019 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imunodefisiensi

3. 02-09-2019 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan
diet kurang
4. 02-09-2019 Resiko ketegangan peran pemberi asuhan
ditandai dengan penyalahgunaan zat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan No. 1: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d produksi

mukus yang berlebihan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam jalan nafas pasien
paten.
Kriteria Hasil: sesuai skala NOC
NOC: Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
No Indikator 1 2 3 4 5

1. Frekuensi 40-36 x/mnt 35-31 x/mnt 30-26 x/mnt 20-25 x/mnt 16-20 x/mnt
pernafasan

2. Penggunaan Penggunaan otot Penggunaan otot Retraksi Penggunaan Tidak ada

otot bantu sternocleidomastoid, sternocleidomastoid dinding dada otot perut penggunaan
nafas retraksi dinding otot bantu
dada dan nafas
penggunaan otot
perut

3. Batuk Batuk kering Batuk berdahak, Batuk Batuk Tidak batuk,

tidak dapat berdahak, berdahak,
melakukan batuk dapat dapat
efektif dan tidak melakukan melakukan
dapat batuk efektif batuk efektif
mengeluarkan namun tidak dan dapat
dahak dapat mengeluarkan
mengeluarkan dahak
dahak

NIC: Monitor Pernafasan

1. Monitor RR (1)
2. Monitor penggunaan otot bantu nafas (3)
3. Asukultasi suara nafas tambahan (2)
4. Monitor kemampuan batuk efektif pasien (4)
NIC: Terapi Oksigen
1. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan dengan nasal canul 2lpm (1,3)

2. Diagnosa Keperawatan No. 2: Kerusakan Integritas Kulit b.d imunodefisiensi

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 integritas kulit pasien
membaik
Kriteria Hasil: sesuai skala NOC
NOC: Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa
No Indikator 1 2 3 4 5
1. Lesi pada kulit Lesi pada Lesi pada Lesi pada Lesi pada Tidak ada
ekstremitas ekstremitas ekstremitas lesi
tubuh >10%
atas dan atas > 10% atas < 10%
bawah > 10%
2. Lesi mukosa Candidiasis Candidiasis Candidiasis Candidiasis Tidak ada
membran oral pada oral < 50% oral < 25% oral < 5% candidiasis
seluruh bibir bibir bibir oral
permukaan
bibir
3. Pengelupasan Pengelupasan Pengelupasan Pengelupasan Pengelupasan Tidak ada
kulit kulit di seluruh kulit pada kulit pada kulit pada
tubuh ekstremitas bawah ekstremitas
atas dan atas
bawah

NIC : Perawatan Kulit: Pengobatan Topikal

1. Aplikasikan madu untuk melembabkan bibir dan mukosa mulut
2. Menyarankan pasien untuk menggunakan baby oil sebagai pelembab kulit
3. Kolaborasi pemberian clotrimaxole dengan dokter
4. Kolaborasi pemberian levertran dengan dokter

3. Diagnosa Keperawatan No. 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan asupan diet kurang
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pasien mampu
meningkatkan intake makanan yang dikonsumsi
Kriteria Hasil :
NOC: Status nutrisi
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Asupan makanan Tidak ¼ porsi 1/2 porsi 3/4 porsi 1 porsi
makan

2 Rasio BB/TB 15,5-16,5 16,5-17 17-17,5 17,5-18,5 18,5-22,9

NIC : Manajemen nutrisi

Intervensi:
1. Monitor intake asupan makanan pasien (1)
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP (1)
3. Monitor penurunan BB (2)
4. Diagnosa Keperawatan No. 4 Resiko ketegangan pemberian asuhan ditandai
dengan penyalahgunaan zat
Tujuan: setelah diberikan intervensi 1x24 jam ayah Tn J dapat lebih terbuka dan dapat
menerima keadaan Tn. J tanpa rasa malu
Kriteria hasil: sesuai indikator NOC
NOC: Dukungan Sosial
No Indikator 1 2 3 4 5

1. Bantuan
yang
ditawarkan
orang lain

2. Informasi
yang
disediakan
orang lain

3. Dukungan
emosi yang
disediakan
orang lain

4. Hubungan
teman karib

NIC: Dukungan Pengasuhan (Caregiver Support)

1. Mengkaji tingkat pengetahuan caregiver
2. Mengkaji tingkat penerimaan caregiver terkait perannya
3. Monitor interaksi keluarga dalam permasalahan berkaitan dengan pasien
4. Mengkaji lebih lanjut koping caregiver
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn. J Tanggal Pengkajian : 02 September 2019

Diagnosa Medis : HIV St 4 on ARV dan TB paru drop out 2x on OAT

Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD & Nama
Kep Terang
03 1 08.00 1. Monitor RR S: -
September O: RR 20x/menit
2019
2. Monitor penggunaan otot bantu nafas S: -
O: retraksi dinding dada (+)
3. Monitor kemampuan batuk efektif pasien S: pasien mengatakan tidak dapat mengeluarkan
dahak
O : batuk pasien terlihat lemah, pasien terlihat
tidak bisa melakukan batuk efektif
A: pasien tidak dapat melakukan batuk efektif
P: mengajarkan pasien teknik batuk efektif
4. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan S: pasien mengatakan sesak berkurang
dengan nasal canul 2lpm O: RR 20x/menit

2 08.15 1. Aplikasikan madu untuk melembabkan S: -

bibir dan mukosa mulut O: bibir tampak lembab setelah diberi madu

2. Menyarankan pasien untuk menggunakan S: pasien mengatakan kulit menjadi lebih lembab
baby oil sebagai pelembab kulit O: pruritus

3. Kolaborasi pemberian clotrimaxole S:

dengan dokter O: candidiasis oral di seluruh permukaan bibir

4. Kolaborasi pemberian levertran dengan S:

dokter O: kulit tampak lembab dan terkelupas
3 09.00 1. Monitor intake asupan makanan pasien
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet
TKTP
3. Monitor penurunan BB
S: pasien mengatakan hanya menghabiskan
setengah porsi makanannya
O:
- Makanan pasien nampak tersisia setengah
porsi
S:
O: pasien diberikan diet TKTP lunak
S:
O: IMT: 14,5; BBI 61,2 kg
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn. J Tanggal Pengkajian : 02 September 2019

Diagnosa Medis : HIV St 4 on ARV dan TB paru drop out 2x on OAT

Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD & Nama
Kep Terang
04 1 08.00 1. Monitor RR S: -
September O: RR 20x/menit
2019
2. Monitor penggunaan otot bantu nafas S: -
O: retraksi dinding dada (+)
3. Mengajarkan pasien teknik batuk efektif S: -
O: pasien melakukan batuk efektif dengan benar
4. Monitor kemampuan batuk efektif pasien S: pasien mengatakan dapat mengeluarkan dahak
O : pasien dapat melakukan batuk efektif dengan
enar
5. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan S: pasien mengatakan sesak berkurang
dengan nasal canul 2lpm O: RR 20x/menit
2 08.15 1. Aplikasikan madu untuk melembabkan bibir S: -
dan mukosa mulut O: bibir tampak kering dan terkelupas
2. Menyarankan pasien untuk menggunakan S:
baby oil sebagai pelembab kulit O: kulit tampak terkelupas lebih banyak dari
sebelumnya
3. Kolaborasi pemberian clotrimaxole dengan S:
dokter O: candidiasis oral di seluruh permukaan bibir,
mukosa bibir tampak kering dan terkelupas

3 09.00 1. Monitor intake asupan makanan pasien S:

- pasien mengatakan hanya menghabiskan
setengah porsi makanannya
- pasien mengatakan lebih suka mengemil
O:
- Makanan pasien nampak tersisia setengah
porsi
 - Pasien terlihat makan keripik

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP S:

O: pasien diberikan diet TKTP lunak

3. Monitor penurunan BB S:
O: IMT: 14,5; BBI 61,2 kg
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn. J Tanggal Pengkajian : 02 September 2019

Diagnosa Medis : HIV St 4 on ARV dan TB paru drop out 2x on OAT
Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD & Nama
Kep Terang
05 1 08.00 1. Monitor RR S: -
September O: RR 18x/menit
2019
2. Monitor penggunaan otot bantu nafas S: -
O: retraksi dinding dada (-)
3. Mengajarkan pasien teknik batuk efektif S: -
O: pasien melakukan batuk efektif dengan benar
4. Monitor kemampuan batuk efektif pasien S: pasien mengatakan dapat mengeluarkan dahak
O : pasien dapat melakukan batuk efektif dengan
benar
5. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan S: pasien mengatakan sesak berkurang
dengan nasal canul 2lpm O: RR 18x/menit
2 08.15 1. Aplikasikan madu untuk melembabkan bibir S: -
dan mukosa mulut O: bibir tampak basah
2. Menyarankan pasien untuk menggunakan S:
baby oil sebagai pelembab kulit O: kulit tampak mengelupas, namun sudah
tampak bagian kulit yang sehat
3. Kolaborasi pemberian clotrimaxole dengan S:
dokter O: bibir pasien tampak basah, candidiasis oral
tampak jelas di seluruh permukaan bibir

3 09.00 1. Monitor intake asupan makanan pasien S:

- pasien mengatakan hanya menghabiskan
setengah porsi makanannya
- pasien mengatakan lebih suka mengemil
O:
- Makanan pasien nampak tersisia setengah
porsi
 - Pasien terlihat makan keripik
A: pasien suka mengemil
P: kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyediakan
cemilan yang bergizi bagi pasien
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP S: pasien mengatakan bosan dengan makanan
dari rumah sakit
O: pasien diberikan diet TKTP lunak
A: pasien bosan dengan makanan rumah sakit
P: konsultasi dan kolaborasi dengan ahli gizi
terkait diet dan jenis makanan pasien
3. Monitor penurunan BB S:
O: IMT: 14,5; BBI 61,2 kg
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan no.1

Tanggal 03-09-2019
PAGI SORE MALAM
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Frekuensi RR: 20x/menit, pasien RR: 20x/menit, pasien
1. pernafasan - - - - 1 mengatakan sedikit mengatakan sedikit sesak
sesak
Penggunaan otot Retraksi dinding dada
Retraksi dinding dada (+)
2. bantu nafas - - - - 1 (+)

Batuk Pasien mengeluh batuk Pasien mengeluh batuk

3. - - - - 1 namun dahak susah namun dahak susah
keluar keluar

Tanggal 04-09-2019
PAGI SORE MALAM
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Frekuensi RR: 20x/menit RR: 20x/menit
1. - - - - 1
pernafasan
Penggunaan otot Retraksi dinding dada
Retraksi dinding dada (+)
2. bantu nafas - - - - 1 (+)

Batuk Pasien mengeluh batuk Pasien mengeluh batuk

3. + - + + 4 namun dahak sudah bisa namun dahak sudah bisa
keluar keluar

Tanggal 05-09-2019
PAGI SORE MALAM
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Frekuensi RR: 18x/menit RR: 18x/menit
pernafasan Pasien sudah tidak Pasien sudah tidak
1. + + + + 5
merasa sesak dan tidak merasa sesak dan tidak
menggunakan oksigen menggunakan oksigen
Penggunaan otot Retraksi dinding dada (-) Retraksi dinding dada (-)
2. + + + + 5
bantu nafas
Batuk Pasien mengeluh batuk Pasien mengatakan batuk
3. + + + + 5 namun dahak sudah bisa sudah berkurang
keluar
Keterangan skoring: Keterangan penilaian:
1 :- - : tidak sesuai
2 :+ + : sesuai yg diharapkan
3 : ++ S : Skor
4 : +++
5 : ++++
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan no.2

Tanggal 03-09-2019
PAGI SORE MALAM
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1. Lesi pada kulit - - - - 1 - Tampak luka lecet di - Tampak luka lecet di
Lesi mukosa kulit tangan karena kulit tangan karena
2. - - - - 1
membran digaruk digaruk
Pengelupasan kulit - Bibir tampak kering - Bibir tampak kering
dan terkelupas, dan terkelupas, tampak
tampak candidiasis candidiasis oral
3. - - - - 1
oral - Kulit terkelupas lebih
- Kulit terkelupas lebih mudah
mudah

Tanggal 04-09-2019
PAGI SORE MALAM
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1. Lesi pada kulit - - - - 1 - Tampak luka lecet - Tampak luka lecet baru
Lesi mukosa baru di kulit tangan di kulit tangan karena
2. - - - - 1
membran karena digaruk digaruk
Pengelupasan kulit - Bibir tampak kering - Bibir tampak kering
dan terkelupas, dan terkelupas, tampak
tampak candidiasis candidiasis oral
3. - - - + 2
oral - Kulit terkelupas lebih
- Kulit terkelupas lebih mudah
mudah

Tanggal 05-09-2019
PAGI SORE MALAM
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1. Lesi pada kulit - - - - 1 - Tampak luka lecet di - Tampak luka lecet di
Lesi mukosa kulit tangan dan siku kulit tangan dan siku
2. + + + + 5
membran karena digaruk karena digaruk
Pengelupasan kulit - Bibir tampak basah, - Bibir tampak basah,
candidiasis oral candidiasis oral terlihat
terlihat jelas hampir jelas hampir pada
pada seluruh seluruh permukaan
permukaan bibir bibir
- Kulit terkelupas lebih - Kulit terkelupas lebih
3. + + + + 5 mudah, kulit yang mudah, kulit yang
sehat sudah mulai sehat sudah mulai
terlihat terlihat
- Pasien mengatakan
kulit terkelupas
semakin banyak
seperti pasir
Keterangan skoring: Keterangan penilaian:
1 :- - : tidak sesuai
2 :+ + : sesuai yg diharapkan
3 : ++ S : Skor
4 : +++
5 : ++++
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan no.3

Tanggal 03-09-2019
PAGI SORE MALAM
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Asupan makanan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
1. - - - - 1
hanya hanya menghabiskan
Rasio BB/TB menghabiskan setengah porsi
setengah porsi makanannya
2. - - - - 1 makanannya - Pasien diberikan diet
- Pasien diberikan diet TKTP lunak
TKTP lunak

Tanggal 04-09-2019
PAGI SORE MALAM
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Asupan makanan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
1. - - - - 1
hanya hanya menghabiskan
Rasio BB/TB menghabiskan setengah porsi
setengah porsi makanannya
makanannya - Pasien diberikan diet
2. - - - - 1 - Pasien makan TKTP lunak
keripik
- Pasien diberikan diet
TKTP lunak

Tanggal 05-09-2019
PAGI SORE MALAM
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Asupan makanan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
1. - - - - 1
hanya hanya menghabiskan
Rasio BB/TB menghabiskan setengah porsi
setengah porsi makanannya
makanannya - Pasien diberikan diet
2. - - - - 1 - Pasien diberikan diet TKTP lunak
TKTP lunak - Pasien tampak
- Pasien menatakan makan makanan
ingin makan rujak ringan

Keterangan skoring: Keterangan penilaian:

1 :- - : tidak sesuai
2 :+ + : sesuai yg diharapkan
3 : ++ S : Skor
4 : +++
5 : ++++
 EVALUASI

Hari/ No Dx Evaluasi Tanda

Tanggal/ Kep Tangan
Jam
Jumat, 1 S:
23/08/2019 - Pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak
- Pasien mengatakan batuk berkurang

O:
- RR = 18x/menit
- Pasien tidak diberikan terapi oksigenasi
- Retraksi dinding dada (-)
NOC: Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
Score
No Indikator
Awal Target Akhir

1. Frekuensi pernafasan 4 4 4

2. Penggunaan otot bantu 3 5 5

nafas

3. Batuk 2 5 4

A: Masalah sudah teratasi/ belum teratasi

P: Intervensi dihentikan/lanjutkan intervensi

Monitor batuk efektif pasien

Jumat, 2 S:
23/08/2019 - Pasien mengatakan kulitnya terkelupas seperti pasir

O:
- Tampak luka lecet di kulit tangan dan siku karena
digaruk
- Bibir tampak basah, candidiasis oral terlihat jelas hampir
pada seluruh permukaan bibir
- Kulit terkelupas lebih mudah, kulit yang sehat sudah
mulai terlihat
NOC: Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa
Score
No Indikator
Awal Target Akhir

1. Lesi pada kulit 4 5 4

2. Lesi mukosa membran 1 2 1

3. Pengelupasan kulit 1 2 1

A: Masalah sudah teratasi/ belum teratasi

P: Intervensi dihentikan/lanjutkan intervensi

1. Aplikasikan madu untuk melembabkan bibir dan
mukosa mulut
2. Menyarankan pasien untuk menggunakan baby oil
sebagai pelembab kulit
 3. Kolaborasi pemberian clotrimaxole dengan dokter
4. Kolaborasi pemberian levertran dengan dokter

Jumat, 3 S:
23/08/2019 - Pasien mengatakan hanya makan ½ porsi diet TKTP
lunak yang ditetapkan
- Pasien mengatakan bosan dengan makanan rumah
sakit

O:
- makanan diet pasien masih tersisa setengah porsi
- pasien terlihat suka makan makanan ringan
NOC: Status Nutrisi
Score
No Indikator
Awal Target Akhir

1. Asupan makanan 3 4 3

2. Rasio BB/TB 1 2 1

A: Masalah sudah teratasi/ belum teratasi

P: Intervensi dihentikan/lanjutkan intervensi

NIC: Manajemen Nutrisi

1. Monitor intake asupan makanan pasien
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP
3. Monitor penurunan BB

NIC: Manajemen Gangguan Makan:

1. Menyarankan pasien untuk mendiskusikan makanan
yang disukai bersama ahli gizi