ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An.S DENGAN KASUS KEJANG DEMAM

DI RUANGAN PICU
RSUD KOTA MAKASSAR

OLEH :

NELMY APRIANI

(21.04.016)

CI Lahan CI Institusi

(…………………………) (………………………..)

YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/2022
 TINJAUAN KASUS

No RM : 296722 Tempat : PICU

Tgl Pengkajian : 08-03-2022 Jam pengkajian :09.00 WITA

A. Data umum
1. Identitas klien
Nama : An. F
TTL : 06-03-2022
Agama : Islam
Umur : 1 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Bugis
Alamat : Jl. Bontocinde RT 3
Ttg msk RS : 07-03-2022
Dx medis : Demam kejang kompleks
Ruangan :PICU
Sumber info :Ibu Klien
2. Identitas orang tua
a. Ayah
Nama : Tn. F
Pendidikan :SMA
Alamat : Jl. Bontocinde RT 3
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Buruh Harian
b. Ibu
 Nama : Ny. N
Pendidikan :SMA
Alamat :Jln. Bontocinde RT 3
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : IRT
c. Identitas saudara/i kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

1. Nn. A 4 bulan Anak kandung Sehat

B. Riwayat kesehatan saat ini

1. Keluhan utama : Kesadaran menurun+demam+kejang.
2. Alasan masuk RS : kejang disertai dengan demam tinggi
3. Riwayat penyakit : Keluarga pasien mengatakan anaknya mengalami kejang
demam sejak ≤ 20 menit sebelum ke Rs dengan
frekuensi 1x berlangsung ≤ 30 menit. Keluarga pasien
mengatakan tidak ada riwayat kejang sebelumnya tetapi
ada riwayat demam tinggi dirumah ≤ 2 minggu.
4. Keluhan sekarang : Keluarga pasien mengatakan anaknya demam dan kejang
disertai batuk, pasien mengalami penurunan kesadaran, Kulit
nampak merah, Kulit teraba panas, Pasien nampak batuk,
Terdapat penggunaan otot bantu napas, Terpasang NGT,
Terpasang O2 nasal kanul 1 ltpm, Terpasang monitor bedside,
GCS 8, TTV: N: 178 x/menit, P: 69 x/menit, S: 39,7 oC

C. Riwayat kesehatan lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
2. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah
 3. Komsumsi obat-obat bebas : keluarga klien mengatakan pasien tidak
pernah mengkomsumsi obat – obat bebas
karna keluarga pasien lebih mempercayai
obat-obat herbal
4. Alergi : keluarga klien mengatakan An. F tidak
memiliki alergi.
5. Perkembangan anak : keluarga klien mengatakan
perkembangan An.F sesuai dengan
usiannya atau sama dengan saudara-
saudaranya.
D. Riwayat kesehatan keluarga
E. GENOGRAM

? ? ? ?
F.

42 X 42
X

28
30

4
bln
2

Keterangan : Ibu klien mengatakan memiliki riwayat penyakit pada keluarnganya.

Keterangan simbol :
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Serumah
 G1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien. Masih hidup
dan tidak memiliki riwayat penyakit jantung, Dm.
G2 : Generasi ke dua merupakan orang tua pasien. Orang tua tinggal
serumah dengan pasien dan adiknya. Tidak memiliki riwayat yang
penyakit yang sama dengan pasien.
G3 : Generasi ke tiga merupakan pasien yang menderita penyakit demam
kejang.
G. Riwayat imunisasi
Pasien hanya mendapatkan imunisasi HB-0 selebihnya pasien tidak pernah
diimunisasi lagi
H. Riwayat tumbuh kembang
1. Pertumbuhan fisik
Berat badan : 8 Kg
Tinggi badan : 84 cm
BBL :
Waktu tumbuh gigi : 6 bulan
LLA : cm
Lingkar Kepala : cm
Lingkar Dada : cm
Lingkar Perut : cm
2. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat:
Berguling : 6 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 1 tahun
Senyum peratma kali : 4 bulan
Bicara pertama kali : pasien belum bisa berbicara
I. Riwayat nutrisi
1. Pemberian ASI
Pertama kali disusukan : Saat lahir
Cara pemberian : keluarga klien mengatakan pemberian ASI teratur
dan diberikan secara langsung
Lama pemberian :Ibu klien mengatakan lamanya pemberian ASI
yakni 10 bulan
2. Pemberian susu formula
Alasan pemberian :-
Jumlah pemebrian :-
Cara pemberian :-
3. Pemberian makan tambahan
Pertama kali diberikan : keluarga klien mengatakan pada usia 6 bulan
klien sudah diberikan konsumsi tambahan
Jenis : Bubur zum
J. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

0- 12 Bulan ASI Ekslusif 12 Bulan

Saat ini Susu Formula Di beri melalui

NGT 80 cc/ 2
jam

K. Pengkajian kebutuhan nutrisi sesuai usia anak saat ini

Makan : keluarga klien mengatakan An.F masih menyusui eklusif dan memiliki
makanan tambahan yaitu pisang dan bubur sebelum sakit dan pada saat
sakit klien hanya diberikan susu lewat NGT
Minum : keluarga klien mengatakan An.F banyak mengkonsumsi air putih dan
ASI sebelum sakit dan pada saat sakit pasien hanya diberikan susu lewat
NGT
L. Riwayat pisikososial
Tempat tinggal anak : keluarga klien mengatakan klien tinggal di rumah
sendiri bersama kedua orangtua, dan keluarga klien
mengatakan hubungan antara anggota keluarga
harmonis.
Lingkungan : keluarga klien mengatakan tempat tingalnya dekat
dengan perkotaan, dan kelurga klien mengatakan area
kontrakannya dekat dengan tempat bermain
M. Riwayat spritual
Keluarga klien mengatakan selalu membacakan ayat-ayat suci AL-QURAN ke
anaknya.

N. Reaksi hospitalisasi
1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Keluarga klien mengatakan dia membawa An. S ke rumah sakit karena klien
kejang setelah seminggu demam dirumah, pada saat di kaji keluarga klien
merasa cemas dengan kondisi klien dan tidak mengetahui dampak dari demam
tinggi.
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
-
O. Aktivitas sehari-hari/ pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Selera makan Keluarga klien mengatakan klien hanya di berikan susu

klien makan seperti biasanya sebagai asupan nutrisi dengan
menggunakan NGT

Menu makan Keluarga klien mengatakan Susu

menu makanan klien bubur,
 pisang dan susu

Frekuensi makan Keluarga klien mengatakan Susu diberikan sebanyak 80

klien makan tiga kali sehari cc /2 jam

Makanan yang disukai Keluarga klien mengatakan -

klien menyukai kerupuk
kentang

Makanan pantangan Keluarga mengatakan klien Klien hanya dianjurkan untuk

memiliki makanan pantangan mengonsumsi susu

Pembatasan pola makan Keluarga mengatakan -

tidak ada pembatasan
pola makan pada klien
Cara makan Keluarga klien mengatakan Susu di berikan Lewat NGT
klien makan pakai tangan

Ritual saat makan Keluarga klien mengatakan, -

sebelum makan orang tuanya
mengajarkan untuk baca doa
sebelum makan

2. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Jenis minuman Keluarga klien mengatakan Keluarga mengatakan jenis

jenis minuman yang di minum minuman yang di minum klien
adalah ASI dan air putih selama di rawat di RS : Susu (
50 cc/2 jam)

Frekuensi minum Keluarga klien mengatakan 50 cc/ 2 jam

 klien inum sebanyak 250 ml/
hari

Kebutuhan cairan Keluarga klien mengatakan - Terpasang infus pump

klien minum sebanyak 4-5 cairan dextrose 5% 28
gelas/ hari tpm
- Susu di masukkan
melalui NGT 80cc/2
jam

Kesulitan Tidak ada kesulitan untuk Klien terpasang NGT

minum

3. Eliminasi (BAB/BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Tempat pembuangan Keluarga klien mengatakan klien Keluarga mengatakan tempat

mengunakan pampers. pembuangan BAK dan BAK
klien adalah di pempres.

Frekuensi (waktu) Keluarga mengatakan frekuensi Keluarga klien mengatakan

BAK dan BAB klien adalah : frekuensi BAK dan BAB
BAB : 1 x sehari selama dirawat di RS adalah :
BAK : tidak menentu BAB : sering (±3x )
BAK : tidak menentu

Konsistensi Keluarga klien mengatakan Keluarga mengatakan

konsitensi BAK dan BAB adalah konsitensi BAK dan BAB klien
: adalah :
BAB : warna feses kuning BAB : kuning campur hitam
dan encer
 BAK : warna urine kuning BAK : warna urine kuning

Kesulitan Keluarga mengatakan BAK dan Keluarga klien mengatakan

BAB klien tidak ada kesulitan BAK dan BAB tidak ada
kesulitan

Obat pencahar Keluarga klien mengatakan tidak Keluarga klien mengatakan

menggunakan obat pencahar tidak menggunakan obat
pencahar

4. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Jam tidur Keluarga klien mengatakan Keluarga mengatakan sejak

sebelum sakit adalah : masuk RS klien tidak pernah
siang hari ± 3 jam dan pada sadar dan klien akan respon
malam hari ± 8-9 jam ketika di berikan rangsangan

Pola tidur Keluarga klien mengatakan pola keluarga mengatakan pasien

tidur teratur tidak pernah sadar dan klien
merespon ketika di berikan
rangsangan

Kebiasaan sebelum Keluarga klien mengatakan tidak -

tidur memiliki kebiasaan sebelum
tidur.

Kesulitan tidur Keluarga klien mengatakan tidak -

memiliki kesulitan saat tidur
5. Personal hygine

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Mandi Keluarga mengatakan sebelum

sakit klien mandi dengan frekuensi
2x sehari yakni pagi dan sore hari
setelah melakukan aktivitas keluarga mengatakan selama di
rawat di RS tubuh klien hanya
Cuci rambut Keluarga mengatakan klien sering di bersihkan dengan
di keramas rambutnya setiap kali menggunakan tisu basah.
mandi.

Gunting kuku Keluarga mengatakan sering

menggunting kuku klien setiap 1 x
seminggu / setiap kali kukunya
panjang

Gosok gigi -

6. Aktivitas atau mobilisasi fisik

Kondisi Saat sakit Sebelum sakit

Kegiatan sehari-hari - -

Pengaturan jadwal - -
 harian

Penggunaan alat - -
bantu aktivitas

Kesulitan pergerakan Kelurga klien mengatakan klien Keluarga klien mengatakan

tubuh tidak bisa bergerak kaerena tidak ada kesulitan dalam
penurunan kesasdaran. pergerakan

P. Pemeriksaan fisik
Hari atau tanggal : minggu 20-03-2022 Jam : 09.00
1. Keadaan umum klien
Kesadaran : Samnolen
Penampilan : Penampilan sesuai usia
Ekspresi wajah : Pucat
Kebersihan secara umum: An.F nampak bersih.

Tanda-tanda Vital :
TD: - mmHg
N : 152 X/ menit
P : 40 X/ menit
S : 39.5 0
C
2. Atropometri
Panjang badan : 84 Cm
Berat badan : 8 Kg
Lingkar lengan atas : 12 Cm
Lingkar kepala : 47 Cm
Lingkar dada :45 Cm
Lingkar perut : 43 Cm
 Skin fold :-
3. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi : Kedaan rambut bersih, warna rambut hitam, rambut
tidak mudah rontok.
Palpasi :tidak ada benjolan di kepala, tidak ada nyeri tekan,
dan telktur rambut halus.

2. Muka
Inspeksi : Bentuk muka simetris, bentuk wajah oval, tidak ada
gerakan abnormal, ekpresi wajah pucat.
Palpasi : Tidak ada benjolan atau massa, suhu kulit hangat ,
tidak ada nyeri tekan.
3. Mata
Inspeksi : Tidak ada edema pada papebra, sclera tidak icterus,
warna konjungtiva tidak anemis, pupil miosis bila di
beri rangsangan atau refleks cahaya, posisi mata
simetris, memiliki bulu mata, dan penglihatan normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua bola mata.
4. Hidung dan sinus
Inspeksi :Posisi hidung simetris, terpasang Nasal kanul (1 L),
pernafasan cuping hidung,terpasang NGT
5. Telinga
Inspeksi : posisi telinga simetris antara telinga kiri dan kakan,
ukuran dan bentuk telinga sama, lubang telinga tidak
terdapat serumen, dan tidak menggunakan alat batu
pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga.
6. Mulut
 Inspeksi : lidah kotor berwarna putih, tidak ada pendarahan
pada gusi, bibir pucat
7. Tengorokan
Inspeksi :Warna mukosa pucat, dan tidak ada nyeri menelan.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan.
8. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
Palpasi : Tidak teraba kelenjar tiroid, dan tidak teraba
kelenjar linfe.
9. Toraks dan pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, irama pernafasan (40x/
menit).
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, dan suhu kulit teba hangat.
Perkusi : bunyi paruh redup
Askultasi : suara pernafasan brongkovesikular dan tidak ada
bunyi tambahan
10. Jantung
Palpasi : Teraba ictus cordis.
Perkusi :Bunyi jantung pekak, dan tidak ada pembesaran
jantung (bagian atas itrakosta II, bagian bawa
intrakosta VI, bagian kiri : linea mediclavukularis
sinistra, dan bagian kanan line parasikularis dextra).
Askultasi : bunyi jantung tunggal ( LUP/DUP), tidak ada
bunyi jantung tambahan.
11. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut rata.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran herpar, tidak ada nyeri
tekan.
Askultasi : Peristaltik usus 23 x / menit
Perkusi : Bunyi tyimpani
12. Genetalia dan anus : Normal tdak ada kaji
13. Status neurologis
a. Nervus 1 (olfaktorius) : Tidak ternilai
b. Nervus 2 (optikus) : ada
c. Nervus 3,4 dan 6 : kontriksi pupil ada, gerakan kelopak mata
ada, pergerakan bola mata ada, pergerakan
mata ke bawa dan kedalam tidak ternilai.
d. Nervus 5 (trigeminus) : sesibilitas atau sensori tidak ternilai, reflex
dagu tidak ternilai, reflex kornea tidak ternilai.
e. Nervus 7 (fasialis) : gerakan mimic ada
f. Nervus 8 (Acusticus) : fungsi pendengaran ada
g. Nervus 9 dan 10 : reflex menelan spontan, reflex muntah tidak
ternillai, suara tidak ada.
h. Nervus 11(Assesorius) : membalikan kepala ke kiri dan kekanan ada.
i. Nervus 12 ( Hypoglossus): defesiasi lidah tidak ternilai dan hasil
pengkajian didapatkan tidak ada kaku kuduk.
14. Kulit / intergumen
Hasil pengkajian kulit didapatkan warna kulit putih, turgor kulit lembab,
suhu kulit hangat , tidak terdapat tidak ada udema pada kulit, dan ibu klien
mengelukan demam yang dialami An.F
Pemeriksaan penunjang

Senin, 07 Maret 2022

Hematologi
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Rutin
WBC 6.5 5.0 – 13.0 10^3/ul
RBC 5.50 4.00 – 5.30 10^6/uL
HGB 11.5 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 35.5 35.0 – 45.0 %
MCV 64.5 75.0 – 91.0 fL
MCH 20.9 25.0 – 33.0 Pg
MCHC 32.4 31.0 – 37.0 gr/dl
PLT 440 150 – 400 10^3/ul
RDW-CV 19.4 10.0 – 15.0
PDW 9.3 10.0 – 18.0 fL
MPV 9.4 9.0 – 13.0 fL
PCT 0.41 0.2 – 0.4 %
NEUT 46.5 32 – 52 %
LYMPH 37.1 30 – 6.0 %
 MONO 14.0 2–8 10^3/ul
EO 2.1 0–4 10^3/ul
BASO 0.3 0–1 10^3/ul

Terapi saat ini

NAMA OBAT INDIKASI
PCT 10 cc/ 6 jam Procalcitonin (PCT) adalah pemeriksaan biomarker untuk
infeksi bakteri dengan atau tanpa sepsis
Metrodinazole 150 mg/8 jam Obat antibiotic untuk mengobati infeksii . obat in berkerja
dengan cara menghentikan pertumbuhan bakteri dan parasite .
Diazepam + NaCl 0,9 % 50 Diazepam adalah obat yang digunakan sebagai obat penenang,
cc/24 jam anti konvulsan, dan relaksan otot. Obat ini biasanya digunakan
dalam situasi seperti kecemasan, kejang otot, dan sulit tidur.
Dextrose 5% 28 ltpm Sebagai tata laksana dan pencegahan hipoglikemia , nutris
parentral dan rehidrasi serta sebagai pelarut dari produk lain ,
Susu 80 cc, terpasang NGT / 24 Jam
 KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif

- Keluarga pasien mengatakan - Pasien kejang

anaknya demam dan kejang - Kulit teraba panas
- Keluarga pasien mengeluh - Akral teraba dingin
anaknya batuk - Pasien nampak batuk
- Keluarga pasien mengatakan - Terpasang NGT
anaknya demamnya naik turun - Terpasang O2 nasal kanul 1 ltpm
- Terpasang monitor bedside
- TTV:
N: 152 x/menit
P: 40 x/menit
S: 39,5 oC
 ANALISA DATA
ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

DS: Masuknya virus Termogulasi tidak

dan bakteri efektif berhubungan

1. Keluarga mengatakan
dengan proses infeksi
klien sering demam
2. Keluarga mengatakan Pertahanan tubuh
suhu tubuh klien sering menurun
meningkat dan menurun
DO:
Infeksi
1. Kulit klien tampak hangat
2. Tampak kejang
Reaksi inflamasi
3. Akral teraba dingin
4. PCT 0.41
Termogulasi tidak efektif
5. Leulosit 6.5
6. Tanda tanda vital :
N : 152 X/ menit
P : 40 X/ menit
S : 39.5 0
C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFENISI BATASAN DIAGNOSA
No
KARAKTERISTIK KEPERAWATAN

1. Defenisi : kegagalan a. Stimulaasi pusat Termogulasi tidak

mempertahankan suhu tubuh termogulasi hipotalamus efektif
dalam rentang normal b. Fluktasi suhu lingkungan
c. Proses penyakit
Kategori : lingkungan
(mis.infeksi)
Subkategori : keamanan dan d. Proses penuaan
proteksi/ D.0149 e. Dehidrasi
f. Ketidak sesuaian pakaian
untuk suhu lingkungan
g. Peningkatan kebutuhan
oksigen
h. Perubahan laju
metabolisme
i. Suhu lingkungan ekstrem
j. Ketidakadekuan suplai
lemak subkutan
k. Berat badan ekstrem
l. Efek agen farmakologis
(mis. Sedasi)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERI HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)

1. Termogulasi tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Regulasi teperatur (I.14578)
3x24 jam diharapkan termogulasi membaik,
berhubungan dengan proses Observasi :
dengan, kriteria hasil:
infeksi
1. kejang menurun 1. monitor suhu tubuh anak tiap dua
2. suhu tubuh membaik jam, jika perlu
Ditandai dengan
2. .monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
DS:
3. Monitor warna dan suhu kulit
1. Keluarga mengatakan klien 4. Monitor dan catat tanda dan gejala
sering demam hipotermia dan hipertermia
2. Keluarga mengatakan suhu Terapeutik :
tubuh klien sering
1. Pasang alat pemantau suhu kontinu,
meningkat
jika perlu
DO: 2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi.
3. Sesuaikan suhu lingkungan dengan
3. Kulit klien tampak hangat
kebutuhan pasien.
4. Suhu tubuh diatas nilai
Kolaborasi :
normal ( S : 39,5 oC )
5. Tampak kejang Kolaborasi pemberian amtipretik, jika perlu.
6. Akral teraba dingin
7. PCT H 0.41
8. Leukosit 6.5
9. Tanda tanda vital :
N :152 X/ menit
P :40 X/ menit
S :39.5 0C
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN I

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan ImplementasiJam & Hasil Evaluasi(SOAP)

1. Minggu, 20 maret Termogulasi tidak efektif 1. memoonitor suhu tubuh anak tiap S:
dua jam, jika perlu
2022 berhubungan dengan proses infeksi
Hasil : telah dilakukan 1. Keluarga mengatakan klien

pengecekan suhu per 2 jam ( S : sdemamnya naik turun

16.00
39,5 oC ) O:

2. memmonitor tekanan darah,

2. Suhu tubuh diatas nilai normal ( S :
frekuensi pernapasan dan nadi
39,5 oC )
Hasil : telah dilakukan
A:
pengecekan tanda-tanda vital per
2 jam
3. kejang menurun
Tanda tanda vital :
4. suhu tubuh membaik
N : 152 X/ menit
P : lanjutkan intervensi
P : 40 X/ menit
S : 39.5 0
C 5. monitor suhu tubuh anak tiap dua
3. Memonitor warna dan suhu kulit jam, jika perlu
 Hasil : suhu tubuh klien kadang 6. .monitor tekanan darah, frekuensi
anik dan kadang turun pernapasan dan nadi
4. Memonitor dan catat tanda dan 7. Monitor warna dan suhu kulit
gejala hipotermia dan hipertermia 8. Monitor dan catat tanda dan gejala
Hasil : S : 39,5 oC hipotermia dan hipertermia
5. Pasang alat pemantau suhu 9. Tingkatkan asupan cairan dan
kontinu, jika perlu nutrisi.
Hasil : tidak terpasang 10. Kolaborasi pemberian amtipretik,
6. Tingkatkan asupan cairan dan jika perlu
nutrisi.
Hasil : dimasukka cairan asering
dan susu melalui NGT 80cc/2 jam
7. Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien.
Hasil : suhu ruangan yang tidak
terlalu panas dan dingin
8. kolaborasi pemberian amtipretik,
jika perlu.
Hasil : diberikan paracetamol
10cc/6 jam