MINI CEX DAN LONGCASE

PADA AN. R DENGAN DIAGNOSA THYPOID DIRUANG MAWAR

RSUD dr. H SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK (PPKA)

Nama : Putu Partini

NPM : 2214901210140
Preseptor Akademik : Mariani, Ns.,M.Kep
Preseptor Klinik : Yulia Mindayanti, S.Kep.,Ns

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022/2023

1
 MINI CEX DAN LONGCASE
DENGAN DIAGNOSA MEDIS THYPOID

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An.R
2. Tempat Tgl lahir/Usia : 24 Juni 2019 / 3,5 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Basarang
7. Tgl masuk : 07-12- 2022 ( pukul 13.00 WIB)
8. Tgl pengkajian : 08 Desember 2022
9. Diagnosa medik : Thypoid
10. Rencana terapi : Infus D5 ½ Ns, Injeksi (Ceftriaxone,
Metamizole, paracetamol)
11. Asal rujukan : IGD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas

B. Identitas Orang Tua

Ayah/ibu
1. Nama : Tn. J/ Ny. R
2. Usia : 28 Tahun/ 26 Tahun
3. Pendidikan : SMP/ SMP
4. Pekerjaan : Swasta/ Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam/ Islam
6. Alamat : Basarang

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

- - - - -
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama :
Badan panas turun naik, tidak nafsu makan
Riwayat keluhan utama : Orang tua klien mengatakan anaknya masuk RS
pada tanggal 07 – 12 - 2022 (jam 13.00 Wib) Dengan keluhan panas, turun
naik sudah 5 hari, nafsu makan kurang, pasien tampak rewel, lemas dan
sulit minum
Keluhan pada saat pengkajian :
Badan panas, Tidak mau makan, lemas, rewel.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Dokter/ Bidan.
Ibu klien mengatakan tidak ada keluhan selama hamil, ibu hanya
mengalami mual muntah dan oleh Dokter/ Bidan di berikan obat anti
mual (antiemetik)
b. Riwayat terkena radiasi : Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat
terkena radiasi
c. Riwayat berat badan selama hamil : ibu klien mengatakan
mengalami kenaikan berat badan selama hamil yaitu 5 kg
d. Riwayat imunisasi TT : ibu klien mengatakan selalu mendapatkan
imunisasi TT selama kehamilan
e. Golongan darah ibu : A golongan darah ayah : A
2. Intranatal care
a. Tempat melahirkan : Bidan Praktek
b. Jenis persalinan : Partus normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : ibu klien mengatakan tidak ada komplikasi yang
dialami ibu setelah melahirkan
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : langsung menangis
APGAR : 10
BBL : 3900 gram
PB : 50 cm
Hal lain : -

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : tidak ada kelainan

 (Untuk semua usia)

o Klien pernah mengalami penyakit : demam, batuk, pilek

Pada umur : 2 tahun
Diberikan obat oleh : ibunya yang dibeli ke apotek terdekat
o Riwayat kecelakaan : tidak ada
o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
tidak ada
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya :
Anak mengalami perkembangan yanga sama seperti saudaranya

C. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti klien
Genogram:

Ket:
: Laki-Laki : meninggal : klien

: Perempuan : meninggal : tinggal serumah

III. RIWAYAT IMMUNISASI (Imunisasi Lengkap)

N Waktu Reaksi setelah

Jenis imunisasi Frekuensi Keterangan
o pemberian pemberian

1 BCG 1bulan 1 kali Tidak ada -

2 DPT (I, II, III) 3 bulan 1 kali Demam 1hari

3 Polio (I, II, III, IV) 1,2,3,4 4 kali Tidak ada -

bulan

4 Campak 9 bulan 1 kali Demam 1 hari

 5 Hepatitis 24 Jam 1 kali Tidak ada -

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 12 kg
2. Tinggi badan : 104 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 8 bulan
Gigi tanggal : belum ada
Jumlah gigi : 20 buah
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Membaca dan menulis : belumbisa
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 3 bulan
4. Berjalan : 12 bulan
5. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan
6. Bicara pertama kali : 15 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan : klien masih berpakaian dengan bantuan
orang lain

V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan klien mendapatkan ASI sampai umur 2 tahun,
sekarang klien minum susu formula
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
Ibu klien mengatakan ASI yang diberikan kepada klien tidak memenuhi
kebutuhan nutrisi klien
2. Jumlah pemberian :
4 x 120 cc/hari
3. Cara pemberian :
Menggunakan Dot

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 2 tahun ASI 2 tahun, sekarang klien

minum susu formula
VI. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
 Kesadaran
 Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi :120 x/menit
c. Suhu :38 oC
d. Pernafasan :26 x/menit
 Berat badan :.12 kg
 Tinggi badan : 104 cm
 Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain menegani
status nutrisi :
1. Status gizi perumur : 1,8 ( BB rendah )
2. TB/Umur : 1,7 ( Normal )
3. BB/TB : -3 ( Kurus )
4. CDC : 70,8 % ( Moderat Malnutrisi )
Interprestasi : anak umur 3,5 tahun, BBI adalah 17
kg, maka BB anak kurang 5 kg.

VII. TES DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 07-12-2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

PATOLOGI

Hemoglobin 10,4 11,0-16,0 g/dl Colorimetric

Leukosit 2,02 4,65-10,3 ribu/ul Impedance

Eritrosit 5.05 4,00-5,50 juta/ul Impedance

Hematokrit 29,1 32,00-44,00 vol% Analyzer Calculates

Trombosit 160 150-356 ribu/ul Impedance

MCV 72.0 75,0-96,0 fl Analyzer Calculates

MCH 25.7 28,0-32,0 pg Analyzer Calculates

MCHC 35.7 33,0-37,0 % Analyzer Calculates

SEROLOGI

Swap antigen Negatif Negative

 Widal
Salmonella 1/ 320 Negatif
Paratyphi H

Salmonella Negatif Negatif

Paratyphi O

Salmonella Negatif Negetif

Paratyphi BH

Salmonella Negatif Negatif

Paratyphi AO

Salmonella Negatif Negatif

Paratyphi CH

Salmonella 1/160 Negatif

Paratyphi CO

VIII. THERAPY SAAT INI

Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Pemberian

Infus D5 % ½ Glokosa 25 mg, Golongan Indikasi: 1000 IV

DAD Sodium Cholride keras Untuk perawatan cairan ml/ 24
2,25 gram dan nutrisi penganti, jam
kadar natrium yang
rendah, kadar kalium
rendah, kadar
magnesium rendah,
tingkat kalsium rendah,
darah dan kehilang
cairan

Inj. Cefriaxone Tiap vial Antibiotik Indikasi : 2x500 IV

mengandung mg
ceftriaxone Untuk pengobatan
sodium setara terhadap berbagai
dengan infeksi bakteri terutama
ceftriaxone 1,0 g menghentikan
pertumbuhan bakteri
gram negative seperti
virus

Kontra indikasi :

Bengkak,nyeri,dan
kemerahan ditempat
suntikan,reaksi alergi
mual dan muntah

Inj . Metamizole Metamizole 150 Antipiretik , Mengurangi nyeri dan 150mg IV

mg Analgetik menurunkan demam

Inj. Pct Paracetamol Keras (merah) Indikasi : terapi jangka 3x100 IV

1000mg pendek untuk demam mg
dan nyeri derajat
eingan-sedang

Kontraindikasi :
hipersensitivitas, dan
 gangguan hati berat

IX. ANALISA DATA

Tanggal/
No Data Fokus Problem Etiologi
Jam

1 08/12/2022 DS: Deficit nutrisi Ketidakmampuan

Jam 10.00 (D.0019) mencerna makanan
Bu klien mengatakan anak tidak nafsu
makan sudah 3 hari

DO:

klien terlihat lemah

Kulit dan membran mukosa terlihat kering
Tanda-tanda vital
- N :125 x/menit
- T :38 C
- RR: :26 x/menit
- Spo2 : 98 %
LAB :
Hemoglobin : 10.5 mg/dl
Hematokrit : 29,1 %
Leukosit : 2,02 mg/dl
Widal : Salmonella Paratyphi H
1/320, Salmonela Paratyiphi CO 1/ 160

Terapi Obt :
- Inj. Pct 3x120 mg
- Infus D5 ½ Ns 1000 ml/ 24 jam
- Inj. Cefriaxone2x500 mg
- nj . Metamizole 150 mg
-
2 08/12/2022 DS: Hipertermia Proses Penyakit
Jam 10.00 (D.0130) (demam tyfoid)
Ibu klien mengatakan anaknya demam

DO:

Tanda-tanda vital
- N :120 x/menit
- T :38 C
- RR: :26 x/menit
- Klien tampak gelisah dan rewel
- Bibir tampak kering
- Kulit klien teraba hangat
- Terapi Obt :
1. Inj. Pct 3x100 mg
2. Injeksi Ceftriaxone

X. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (demam thypoid)
(D.0130)
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makan
( D.0019)
 XI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No.
Diagnosa Diagnosa Tujuan dan Intervensi (SIKI ) Rasional Implementasi Evaluasi
keperawatan kriteria hasil
(SLKI)

1. (D.0007) Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen hipertermi Jam 14.00 wib 15.00 wib
SDKI berhubungan intervensi selama Observasi DS :
1. memonitor TTV
1. Ibu klien mengatakan
dengan proses 1x24 jam 1. Tanda vital berubah 2. memonitor
1. Monitor TTV badan masih hanagat
penyakit termoregulasi haluaran urine
sesuai perkembangan 2. Ibu klien mengatakan
2. Monitor haluaran urine 3. memonitor
(demam membaik, Kriteria anak masih rewel
3. Monitor komplikasi penyakitdan menjadi komplikasi
DO :
thypoid) hasil : indicator untuk hipertermi
hipertermi 3. Klien tampak rewel
4. menlonggrakan
1. Suhu tubuh melakukan intervensi 4. Kulit teraba hangat
Terapeutik dan melepaskan
2. Untuk memenatau 5. TTV :
membaik pakaian klien
- Nadi :100 x/
2. Suhu kulit 4. Longgarkan atau lepaskan haluaran urin 5. memberikan
menit
3. Suhu tubuh tidak kompres dan seka
membaik pakaian - Pernafasan : 24
hangat
5. Berikan kompres dan seka turun berisiko x/menit
3. Pengisian 6. menganjurkan
- Suhu : 37,8◦C
kapiler hangat pada permukaan terjadinya kejang banyak minum
- SPO2 : 99 %
4. Pakaian yang tebal air putih
membaik tubuh klien tanpa Oksigen
7. menganjurkan
4. Kulit merah tidak bisa mnyerap 6. Infus D 5 %1/2 NS
tirah baring
Edukasi 1000 cc/24 jam
menuruntakikar keringat dan bisa 8. berkolaborasi
7. Injeksi Ceftriaxone
menyebabkan suhu pe,mberian cairan

1
 di menurun 6. Anjurkan untuk banyak tubuh lambat turun D5% ½ Ns 1000 300mg/iv
5. Takipnea minum air putih 5. Pemberian kompres cc/ jam 8. Injeksi Paracetamol
9. kalborasi 120 mg/iv
menurun 7. Anjurkan tirah baring dan seka pemberian : A : Masalah teratasi
hangatmenyebabkan - injeksi
Kolaborasi
peralihan panas Paracetamol P : Lanjutkan intervensi
120 mg/iv 1-9
8. Kolaborasi pemberian secara konduksi dan
- injjeksi
cairan intravena membantu tubuh metamizole
9. Kolaborasi pemberian untuk menyesuaikan 150 mg/iv
antipiretik dan antibiotik terhadap panas
6. Peningkatan suhu
tubuh mengakibatkan
penguapan sehingga
perlu diimbangi
dengan asupan cairan
yang banyak
7. Mengistirahatkan
tubuh klien agar
mengurangi aktivitas
berlebih saat suhu
tubuh meningkat
8. Cairan membantu
proses asupan
cairan yang
 diakobatkan
penguapan karena
suhu tubuh
meningkat
9. Mempercepat
proses
penyembuhan ,
menurunkan
demam, antibiotic
menghambat
pertumbuhan
infeksi dari bakteri

No No.
Diagnosa Tujuan dan
 keperawatan Diagnosa kriteria hasil Intervensi (SIKI ) Rasional Implementasi Evaluasi
(SLKI)

2 ( D.0019) Deficit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi Jam 14.00 wib 15.00 wib
SDKI berhubungan intervensi 1x24 jam Observasi
DS :
dengan di harapkan 1. mengidentifikasi
1. Identifikasi status nutrisi 1.
Mengetahui status
ketidak 1. Status nutrisi status nutrisi 1. Ibu klien mengatakan
2. Identifikasi alergi dan nutris
mampuan 2. Nafsu makan 2. mengidentifikasi klien masih tidak
intoleransi makanan 2. Mengetahui adanya
mengabsorbsi Dapat terpenuhi alergi dan mau makan
3. Identifikasi makanan yang alergi dan intoleransi
nutrient dengan intoleransi 2. Ibu klien mengatakan
disukai makanan
(proses Kriteria Hasil makanan klien hanya makan 2-
penyakit) 1. Frekuensi 3. Meningkatkan serela
Terapeutik 3. mengidentifikasi 3 sdm dari porsi yang
makan membaik makan klien
makanan yang disajikan
2. Nafsu makan 4. Sajikan makanan tinggi 4. Untuk menghindari
disukai DO :
membaik. serat untuk mencegah terjadinya konstipasi
4. menyajikan
3. Asupan nutrisi konstipasi 5. Pemenuhan nutrient 3. Klien menangis
makanan tinggi
membaik 5. Berikan makanan tinggi klien karena menolak
serat untuk
4. Rasa lapar kalori dan protein 6. Mengetahui makan
mencegah
membaik 6. Timbang berat badan perubahan BB klien 4. Klien tampak rewel
konstipasi
7. Menghindari aspirasi dan menangis
Edukasi 5. memberikan
saat makan/minum 5. klien tampak mampu
makanan tinggi
7. Anjurkan untuk duduk jika 8. Diet yang tepat menghabiskan 2-3
kalori dan protein
mampu meningkatkan sdm makanannya
perbaikan gizi yang 6. menimbang berat
8. Ajarkan diet yang 6. status nutrisi :
diprogramkan tercukupi badan - Status gizi
9. suplemen untuk 7. menganjurkan perumur : 1,8
Kolaborasi memenuhi vitamin ( BB rendah )
yang belum untuk duduk jika
9. Kolaborasi pemberian - TB/Umur : 1,7
terpenuhi dari mampu ( Normal )
suplemen vitamin, jika
perlu makanan peroral 8. menganjarkan - BB/TB : -3
10. Kolaborasi dengan tim 10. untuk meningkatkan
diet yang
gizi untuk menentukan gizi dalam tubuh diprogramkan ( Kurus )
jumlah kalori dan jenis klien agar terpenuhi 9. berkolaborasi - CDC : 70,8 %
nutrient yang dibutuhkan ( Moderat
pemberian Malnutrisi )
suplemen
vitamin, jika 7. TTV :
- Nadi :100 x/
perlu
menit
10. berkolaborasi - Pernafasan : 24
dengan tim gizi x/menit
untuk - Suhu : 37,8◦C
- SPO2 : 99 %
menentukan
tanpa Oksigen
jumlah kalori dan 8. Infus D 5 %1/2 NS
jenis nutrient 1000 cc/24 jam
yang dibutuhkan
A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1-10
 XII. EVALUASI KEPERAWATAN (catatan perkembangan)

N Jam Nomor Analisa Perencanaan Selanjutnya

Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
o Evaluasi Diagnosa Masalah (A) (P)

1 09/12/2022 (D.0007) Ibu klien mengatakan suhu 1. Berat badan : 12 kg Masalah Hentikan intervensi,
Jam 11.00 SDKI tubuh klien sudah dingin dan 2. Klien tampak tenang teratasi Klien Pulang, kontrol
turun 3. klien tidak rewel poliklinik Anak tanggal
4. Kulit klien teraba dingin 12/12/2022
5. Tanda-tanda vital :
- N :98 x/menit
- T :36,6C
- RR: :24 x/menit

2 09/12/2022 (D.0019) 1. ibu Pasien mengatakan Kulit dan membarn mokusa lembab Masalah Lanjutkan intervensi.
Jam 11.30 SDKI klien sudah mau makan Tanda-tanda vital Sebagian Klien pulang, kontrol
sedikit-sedikit tapi - N :98 x/menit teratasi poliklini Anak tanggal
sering - T :36,5 C 12/12//2022
2. ibu klien mengatakan - RR: :24 x/menit
klien makan makanan - Berat badan : 12 kg
tambahan telor, susu, Terapi Obt :
biscuit) - Infus D5 % ½ Ns 1000 ml/ 24 jam
 Kuala Kapuas, Desember 2022

Ners Muda

(Putu Partini)

Presepsotor akademik Preseptor Klinik

(Mariani, Ns.,M.Kep) (Yulia Mindayanti, S.Kep, Ns)