BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiwa : Syahrul dan Eka
Tempat Praktek : Dadap Serep
Pembimbing :
Tanggal pasien dirawat di ruangan : 04/10/2019 - sekarang
Tanggal pengkajian : 06/10/2019

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan
2. Tempat tgl lahir
3. Usia (tahun/bulan/hari)
3. Jenis kelamin
4. A g a m a
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tgl masuk
8. Tgl pengkajian
9. Diagnosa medik
: An. V
: Boyolali, 20 Maret 2014
: 5 tahun, 7 bulan, 14 hari
: Perempuan
: Islam
: SD
: Demangan, Jipangan, Banyudono, Boyolali
: 04/10/2019 (jam 07.45)
: 06/10/2019 (jam 07.00)
: Apendisitis

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn. R
b. U s i a : 34 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Demangan, Jipangan, Banyudono, Boyolali
2. Ibu
a. N a m a : Ny. A
b. U s i a : 26 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Swasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Demangan, Jipangan, Banyudono, Boyolali
 C. Identitas Saudara Kandung
No NAMA USIA HUBUNGAN (kakak/adik) STATUS KESEHATAN
1. Tidak Ada
An. V anak
tunggal

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Nyeri Perut
Riwayat Keluhan Utama :
An. V datang ke rumah sakit diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah
sejak 1 hari yang lalu. Pengkajian IGD didapatkan skala nyeri 5, di IGD diberikan terapi infus
KA-EN 3A 10 tpm dan injeksi santegesik 1 ampul. Hasil TTV TD:100/70 mmHg, N:90 x/menit,
RR:20 x/menit, S:37,7 oC.
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
An.V mengatakan nyeri yang dirasakan dari kemarin, skala nyeri berada pada skala nyeri sedang yaitu
skala 5 pada perut bagian kanan bawah seperti ditekan-tekan, keluarga juga mengatakan pasien susah
tidur karena sering menangis, dan panas.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di bidan dan dokter praktek, Keluhan selama
hamil yang dirasakan oleh ibu adalah Pusing dan Mual
b. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada
c. Riwayat berat badan selama hamil : 63 kg
e. Riwayat Imunisasi TT : Pernah dilakukan imunisasi TT
f. Golongan darah ibu: O Golongan darah ayah: O
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Bidan praktek
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan dan dokter
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi saat lahir : Normal
b. APGAR : 10
¤ Klien pernah mengalami penyakit : Demam pada umur : 5 tahun, diberikan obat oleh : dokter
¤ Riwayat kecelakaan : Tidak ada
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : Tidak ada
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Normal
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram
 Ket :
: Perempuan
: Laki-laki

: Hubungan keluarga
: An.V
: Tinggal satu rumah

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Reaksi setelah
NO Jenis imunisasi Frekuensi
Pemberian pemberian
1. BCG 1 bulan 1 Tidak ada
2. DPT (I,II,III) 2, 3 dan 4 bulan 3 Tidak ada
3. Polio (I,II,III,IV) 1, 2, 3 dan 4 bulan 4 Tidak ada
4. Campak 9 bulan 1 Tidak ada
5. Hepatitis 0, 2, 3, dan 4 bulan 4 Tidak ada
Imunisasi
6. Tambahan,
sebutkan.............

V. Pengkajian Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 20,5 kg
2. Tinggi badan :110 cm.
3. Status Gizi (Z-Score: BB/PB untuk 0-60 bulan dan IMT/U untuk 5-18 tahun) :
IMT = 16,94 = 17, IMT/umur = 80% (Gizi Baik)
4. Waktu tumbuh gigi 7 bulan, Jumlah gigi 32 lengkap buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 1,5 bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 9 bulan
5. Berjalan : 2 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 6 bulan
7. Bicara pertama kali : 2 tahun dengan menyebutkan : Apa
8. Berpakain tanpa bantuan : 3 tahun
VI. Riwayat Nutrisi
Pemberian ASI Eksklusif
0 – 6 bulan, dilanjutkan sampai 2 tahun
A. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Tidak pernah
2. Jumlah pemberian : Tidak pernah
3. Cara pemberian : Tidak pernah
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia (bulan
Jenis Nutrisi Lama Pemberian
atau tahun)
bulan ASI Eksklusif 6 bulan
>6 bulan ASI dan makanan lembek 2 tahun

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : Orang tua di : Rumah sendiri
¤Kaji lingkungan tempat tinggal anak (kondisi rumah) : Aman, bersih
¤ Apakah ada tangga di rumah, jelaskan : Ada tapi hanya 2 anak tangga di dapur
¤ Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
¤ Pengasuh anak : Tidak ada
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : Nenek dan kakek
¤ Kegiatan keagamaan : Mengaji dan Sholat
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Khawatir anak menangis terus
- Apakah petugas medis menceritakan tentang kondisi anak : Iya
- Perasaan orang tua saat ini : Masih khawatir
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Selalu
- Yang akan tinggal dengan anak : Orang tua dan nenek
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Tidak ada

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Normal Agak berkurang
 2. Porsi Makan 1 piring ¾ piring
3. Jenis Makanan (lunak, Padat Lunak
cair, dll)
Tidak ada Tidak ada
4. Penggunaan alat bantu
(sejak kpn?)

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air, teh Air putih
2. Frekuensi minum 5-6 gelas 5 gelas
3. Cara pemenuhan Minum pakai gelas Pakai gelas atau botol

C. Eliminasi (BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Toilet Di Bad
2. Frekuensi (waktu) >3 kali/hari >3 kali/hari
3. Kesulitan Tidak Tidak
Tidak Tidak
4. Penggunaan alat bantu
(sebutkan)

D. Eliminasi (BAB)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Toilet Di Bad
2. Frekuensi (waktu) 1-2 kali/hari 1 kali sejak kemarin
3. Konsistensi Kadang padat, lembek Agak padat
Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan
Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar

E. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 3 jam 2-3 jam
- Malam 8-9 jam 8 jam tapi sering bangun
Dolanan koloran Dolanan koloran
2. Kebiasaan sebelum
tidur Tidak ada Tidak ada
3. Kesulitan tidur

F. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis Lari Tidak ada
2. Frekuensi 1 kali/minggu Tidak ada
 G. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Pakai gayung Di lap pakai kain
- Frekuensi 2-3 kali/hari 1 kali/hari
2. Cuci rambut
1 kali/hari Belum
- Frekuensi Shampoan Belum
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 kali/bulan Belum
- Cara Potong Belum
4. Gosok gigi
2 kali/hari Belum
- Frekuensi
Sikat gigi Belum
- Cara

H. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Sekolah, bermain Hanya baringan di Bad
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
3. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
4. Penggunaan alat bantu
saat aktifitas

I. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Pemanfaatan waktu Bermain Tidur
luang
2. Perasaan setelah Senang Tidak ada
rekreasi

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran (gunakan PCS): 15 (compos mentis)
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : -
b. Denyut nadi : 112 x / menit
c. Suhu : 37,8 o C
d. Pernapasan : 24 x/ menit
4. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & kepala
a. Warna rambut : Hitam
 b. Penyebaran rambut : Merata
c. Mudah rontok : Tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : Rambut bersih
e. Data lain : Tidak ada
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada benjolan
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada nyeri tekan
Tekstur rambut : kasar/halus : Rambut halus
5. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Muka simetris
b. Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal di muka/wajah
c. Ekspresi wajah : Sering meringis dan menangis
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada nyeri tekan
Data lain : Tidak ada
6. Mata
Inspeksi
a. Palpebra : Tidak ada edema, tidak ada radang
b. Sclera : Tidak merah, tidak ikterik
c. Conjungtiva : Tidak ada radang, tidak anemis
d. Pupil : Isokor, myosis, Refleks pupil terhadap cahaya positif
e. Kantung mata : Tidak menghitam
f. Posisi mata : Simetris
g. Gerakan bola mata : Simetris kanan - kiri
h. Penutupan kelopak mata : Simetris kanan - kiri
i. Visus : Tidak terkaji
j. Penglihatan : Tidak kabur, tidak diplopia
Data lain : Tidak ada
7. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Bentuk hidung : Normal, simetris
b. Keadaan septum : Normal, tidak condong ke satu sisi
c. Secret / cairan : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
8. Telinga
Inspeksi
a. Ukuran / bentuk telinga : Normal, simetris
b. Lubang telinga : Bersih
c. Pemakaian alat bantu dengar: Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Data lain : Tidak ada nyeri tekan di telinga
9. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Agak kotor, lengkap
- Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : Warna gusi merah muda, tidak ada perdarahan
c. Lidah
Kotor / tidak : Lidah terlihat bersih
d. Bibir
- Sianosis / pucat / tidak : Bibir tak terlihat sianosis
- Basah / kering / pecah : Bibir terlihat basah
- Mulut berbau / tidak : Tidak terkaji
- Kemampuan bicara : Kemampuan bicara lancar
Data lain : Tidak ada
10. Tenggorokan
a. Pembesaran tonsil : Tidak ada
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : Tidak ada
11. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba
b. Kaku kuduk : Tidak ada
c. Kelenjar limfe : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
12. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernafasan : Reguler
c. Pengembangan dada di waktu bernapas: Simetris kanan - kiri
d. Tipe pernapasan : Normal
e. Penggunaan alat bantu nafas : Tidak ada
 Palpasi
a. Vokal fremitus : Getaran & kembang kempis dada dada simetris
b. Massa / nyeri : Tidak ada nyeri, tidak ada hematom
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
Perkusi
Redup / hypersonor / sonor
Data lain : Suara perkusi dada sonor
13. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak terlihat

Palpasi
Ictus cordis : Teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi
Batas jantung (apakah ada pembesaran jantung?) : Tidak terdapat pembesaran pada jantung atau
kardiomegali
Auskultasi
a. BJ I : Normal
b. BJ II : Normal
c. BJ III : Normal
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi jantung tambahan
Data lain : Tidak ada
14. Abdomen
Inspeksi
a. Bentuk : Bentuk abdomen datar
b. Ada luka / tidak : Tidak ada luka
Auskultasi
Peristaltik : 6 x / menit
Palpasi
a. Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan di perut bagian kanan bawah
Perkusi
Tympani / Hipertimpani/ Pekak / Redup : Tidak terkaji
Data lain : Tanggal 7 Oktober 2019 post operasi terdapat luka
operasi kurang lebih 7 cm
15. Genitalia dan Anus :
a. Genetalia
- Kebersihan : Ibu pasien mengatakan saat mandi dan setelah BAK
selalu dibersihkan
- Luka : Ibu pasien mengatakan tidak ada luka
- Kelainan : Ibu pasien mengatakan tidak ada kelainan
b. Anus
- Kebersihan : Ibu pasien mengatakan saat mandi dan setelah BAB
selalu dibersihkan
- Hemoroid : Ibu pasien mengatakan tidak ada hemoroid
 - Kelainan : Ibu pasien mengatakan tidak ada kelainan pada anus
16. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Kekuatan otot kanan / kiri : Keluatan otot 5-5
- Pergerakan abnormal : Tidak ada pergerakan abnormal
b. Sensori
- Nyeri : Normal, terasa
- Rangsang suhu : Normal, terasa
- Rasa raba : Normal, terasa
c. CRT : < 2 detik
d. Kelainan : Tidak ada
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : Tidak terkaji
- Kekuatan otot kanan / kiri : Kekuatan otot 5-5
- Kelainan otot : Tidak ada
b. Sensori
- Nyeri : Normal, terasa
- Rangsang suhu : Normal, terasa
- Rasa raba : Normal, terasa
c. Pitting Edema : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
17. Tanda – tanda peradangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Tidak ada
b. Kernig Sign : Tidak ada
c. Refleks Brudzinski : Tidak ada
d. Refleks Lasegu : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)
Dengan menggunakan DDST (pemeriksaan dilakukan pada ibu/pengasuh untuk
screening perkembangan apa yang belum bisa dilakukan anak)
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Harga normal Interpretasi
Hemoglobin 13.5 g/dl 10.7-14.7 Normal
Leukosit 17.590 /ul 5.500-15.500 High
LED 4 /mm 0-20 Normal
Eosinofil 0.1 % 1-5 Low
Basofil 0.1 % 0-1 Normal
 Neutrofil segmen 86.8 % 25-60 High
Limfosif 8.9 % 25-50 Low
Monosit 4.1 % 1-6 Normal
Hematokrit 38.9 % 31-43 Normal
Trombosit 362 10ˆ3/ul - -
Eritrosit 5.19 10ˆ6/ul 4-5.20 Normal
MCV 79.0 Fl 72-88 Normal
MCH 26.0 Pg 22-34 Normal
MCHC 34.7 g/dl 32-36 Normal
RDW 12.9 % - -

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

Pemeriksaaan Hasil Kesan
USG Upper - Hepar : Ukuran normal, struktur Peritonitis lokal di daerah caecum,
Lower Abdomen parentim baik, permukaan licin, mungkin dari appendicitis.
tepi tajam, sistema vena dan Hidronophrosis kanan der ringan,
saluran billier normal. mungkin adanya abstruksi
- Vesica Fallea : Tak terisi. ureterolithiasis. Ren kiri dan vesica
- Ren kanan-kiri : Ukuran dan urinaria baik, hepar baik.
struktur echo parenkim normal,
spc kanan melebar, tak tampak
batu.
- Vesica Urinaria : Dinding mukosa
normal, tak tampak batu, tal
tampak massa.
Daerah caecum tampak cairan
bebas, appendiks tak terlihat.

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

No Jenis Obat Cara Dosis Indikasi
Pemberian
1. Minggu, 6 Oktober 2019
KA-EN 3A IV 10 tpm Keseimbangan elektrolit dan air tubuh
Cefotaxim IV 500 mg/8 j Mencegah infeksi
Santagesik IV 350 mg/8 j Mengatasi nyeri akut & kronis
2. Senin, 7 Oktober 2019
KA-EN 3A IV 10 tpm Keseimbangan elektrolit dan air tubuh
Cefotaxim IV 500 mg/8 j Mencegah infeksi
Sulbactam Santagesik IV 350 mg/8 j Mengatasi nyeri akut & kronis
Ranitidin IV 259 mg/12 j Menekan produksi asam lambung
Cefoperazon IV 250 mg/8 j Mencegah infeksi karena bakteri
3. Selasa, 8 Oktober 2019
KA-EN 3A IV 10 tpm Keseimbangan elektrolit dan air tubuh
Sulbactam Santagesik IV 350 mg/8 j Mengatasi nyeri akut & kronis
Ranitidin IV 259 mg/12 j Menekan produksi asam lambung
Cefoperazon IV 250 mg/8 j Mencegah infeksi karena bakteri
4. Rabu, 9 Oktober 2019
KA-EN 3A IV 10 tpm Keseimbangan elektrolit dan air tubuh
 Sulbactam Santagesik IV 350 mg/8 j Mengatasi nyeri akut & kronis
Ranitidin IV 259 mg/12 j Menekan produksi asam lambung
Cefoperazon IV 250 mg/8 j Mencegah infeksi karena bakteri

XIV. Data Tambahan (Jika ada tambahan yang belum dimasukkan, silahkan ditambahkan)

Boyolali, 06 Oktober 2019

Pemeriksa

(Nama dan NIM)

 ANALISA DATA
Nama : An. V No.Register : 16522221
Umur : 5 tahun, 7 bulan, 14 hari Diagnosa : Apendisitis
Ruang : Dadap serep Alamat : Demangan,Jipangan,
Banyudono,Boyolali
No Data Fokus Etiologi Problem
1. Minggu, 6 Oktober 2019
DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
- An. V mengatakan sakit di perut
bagian bawah, seperti ditekan-tekan
- Keluarga mengatakan sakit sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit
- An. V susah tidur malam karena
sakit perut
DO :
- An. V terlihat meringis
- An. V seringkali menangis
- An. V berusaha menolak bila ada
yang ingin memegang perutnya
- Skala nyeri 5
- Leukosit : 17.590

Senin, 7 Oktober 2019

DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
- An. V mengatakan nyeri pada luka
- Keluarga mengatakan An. V sering
menangis dan memegang perutnya
DO :
- An. V terlihat meringis
- Skala nyeri 4
- An. V berusaha menolak bila ada
yang ingin memegang perutnya
- Terdapat luka operasi di perut
dengan panjang jurang lebih 7 cm
2. Selasa, 8 Oktober 2019
DS : Kurang pengetahuan Hambatan mobilitas di
- Keluarga An. V mengatakan bahwa tentang strategi mobilitas tempat tidur
sejak setelah operasi An. V belum
mau bergerak banyak
DO :
- Posisi An. V terlentang sejak
sebelum operasi hingga setelah
operasi
- ADL dibantu keluarga
3. Senin, 7 Oktober 2019
DO : Nutrisi tidak adekuat Risiko kerusakan
Hipertermi integritas kulit
- S = 38,20C
- Luka post operasi kurang lebih 7 cm
 - Belum diperbolehkan makan yang
terlalu banyak
- Mulut hanya dibasahi oleh air
- Diit makanan cair

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai oleh ekspresi wajah meringis
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai oleh ekspresi wajah meringis
3. Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang strategi
mobilitas ditandai oleh hambatan kemampuan bergerak untuk reposisi dirinya sendiri di tempat
tidur
4. Risiko kerusakan integritas kulit ditandai oleh hipertermi dan nutrisi tidak adekuat
 RENCANA TINDAKAN

Nama : An. V No.Register : 16522221

Umur : 5 tahun, 7 bulan, 14 hari Diagnosa : Apendisitis
Ruang : Dadap serep Alamat : Demangan Boyolali
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional TTD
Hasil
1. Nyeri akut Tingkat nyeri (2101) Pemberian Analgesik
berhubungan Setelah dilakukan (2210)
dengan agen tindakan keperawatan 1. Tentukan lokasi, 1. Untuk mengetahui
cedera biologis selama 3x24 jam karakteristik, kualitas secara pasti lokasi,
ditandai oleh diharapkan tingkat dan keparahan nyeri kualitas,
ekspresi wajah nyeri pasien menurun 2. Cek perintah karakteristik, dan
meringis dari level 3 (sedang) ke pengobatan meliputi keparahan nyeri
level 5 (tidak ada) obat, dosis, dan guna menentukan
Nyeri akut dengan kriteria hasil: frekuensi obat analgesik tindakan yang
berhubungan 1. Nyeri yang yang diresepkan akan dilakukan
dengan agen dilaporkan 2. Mengetahui terapi
3. Cek adanya riwayat
cedera fisik berkurang yang akan
alergi obat
ditandai oleh 2. Tidak mengerang diberikan
ekspresi wajah 4. Ajarkan tentang
dan menangis penggunaan analgesik, 3. Mengurangi efek
meringis
3. Ekspresi nyeri strategi untuk samping/alergi
wajah menurunkan efek obat terhadap
4. Dapat beristirahat samping, dan harapan pasien
terkait dengan 4. Agar keluarga
keterlibatan dalam tahu dan dapat
keputusan pengurangan membantu dalam
nyeri menurunkan nyeri
5. Berikan analgesik sesuai pasien
waktu paruhnya 5. Mengurangi nyeri
6. Berikan kebutuhan yang dirasakan
kenyamanan dan secara optimal
aktivitas lain yang dapat 6. Membantu dalam
membantu reelaksasi penurunan atau
untuk memfasilitasi peningkatan
penurunan nyeri kenyamanan
7. Kolaborasikan dengan pasien
dokter apakah obat, 7. Membantu dalam
dosis, rute pemberian, menentukan terapi
atau perubahan interval yang optimal
dibutuhkan, buat untuk pasien
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgesik

Manajemen nyeri (1400)

1. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
 ketidaknyamanan
2. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(terapi bermain)
2. Hambatan Pergerakan Sendi Pengaturan Posisi (0840)
mobilitas di (0206) 1. Dorong pasien untuk 1. Untuk melibatkan
tempat tidur Setelah dilakukan terlibat dalam dalam perubahan
berhubungan tindakan keperawatan perubahan posisi posisi
dengan selama 4x24 jam 2. Monitor status 2. Untuk memantau
kurang diharapkan pergerakan oksigenasi adanya perubahan
pengetahuan sendi pasien di oksigenasi saat
3. Imobilisasi atau sokong
tentang tingkatkan dari level 4 perubahan posisi
bagian tubuh yang
strategi (deviasi ringan dari
terkena dampak dengan 3. Agar pasien lebih
mobilitas kisaran normal) ke
tepat nyaman
ditandai oleh level 5 (tidak ada
hambatan deviasi dari kisaran
Terapi Latihan :
kemampuan normal dengan kriteria
Pergerakan Sendi (0224)
bergerak hasil:
untuk 1. Pakaikan baju yang 1. Agar pasien lebih
1. Jari (kanan) bisa
reposisi tidak menghambat bebas melakukan
digerakan
dirinya pergerakan pasien pergerakan
2. Jari (kiri) bisa
sendiri di 2. Jelaskan pada pasien 2. Untuk memberi
digerakan
tempat tidur atau keluarga manfaat informasi tentang
3. Pergelangan tangan dan tujuan melakukan tujuan dan
(kanan) bisa latihan sendi manfaat latihan
digerakan sendi
3. Dorong latihan ROM
4. Pergerakan tangan aktif dan pasif 3. Agar tidak terjadi
(kiri) bisa digerakan kekakuan sendi
4. Monitor lokasi dan
5. Pergelangan kaki kecenderungan adanya 4. Untuk memonitor
(kanan) bisa nyeri dan adanya nyeri yang
digerakan ketidaknyamanan disebabkan oleh
6. Pergelangan kaki selama pergerakan/latihan
(kanan) bisa pergerakan/aktivitas sendi
digerakan
7. Leher bisa digerakan

3. Risiko kerusakan Integritas Jaringan : Pengecekan Kulit (3590)

integritas kulit Kulit & Membran 1. Periksa kondisi luka 1. Untuk mengetahui
ditandai oleh Mukosa (1101) operasi, dengan tepat kondisi luka
hipertermi dan Setelah dilakukan
nutrisi tidak 2. Monitor warna dan suhu 2. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan kulit warna dan suhu
adekuat
selama 3x24 jam pada kulit
3. Ajarkan anggota
diharapkan integritas
keluarga/pemberi 3. Untuk
jaringan : kulit &
asuhan mengenai tanda- mengajarkan
membran mukosa
tanda kerusakan kulit, tanda-tanda
dipertahankan pada
dengan tepat kerusakn kulit
level 5 (tidak
4. Lakukan langkah- agar tidak menjadi
terganggu) dengan
langkah untuk masalah
kriteria hasil:
mencegah kerusakan dikemudian hari
1. Suhu kullit tidak lebih lanjut (misalnya, 4. Untuk memberi
 terganggu melapisi kasur, informasi terkait
2. Tidak ada nekrosis menjadwalkan reposisi) mencegah
3. Sensasi tidak terjadinya
terganggu kerusakan kulit
4. Integritas kulit tidak
terganggu Perawatan Luka (3660)
1. Monitor karakteristik 1. Untuk memantau
5. Tidak ada
luka, warna, ukuran karakteristik luka
penebalan kulit
2. Ukur luas luka, yang 2. Untuk mengetahui
sesuai ukuran luka,
3. Berikan rawatan luka menjadi lebih
pada insisi lebar atau tidak
4. Berikan balutan yang 3. Untuk mencegah
sesuai dengan jenis terjadinya infeksi
luka 4. Untuk
5. Anjurkan pasien dan memberikan
keluarga untuk balutan yang
mengenal tanda dan sesuai dengan
gejala infeksi luka agar tidak
bocor atau terlihat
5. Untuk
memberikan
informasi terkait
tanda dan gejala
infeksi agar
mudah segera
dilaporkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An. V No.Register : 16522221
Umur : 5 tahun, 7 bulan, 14 hari Diagnosa : Apendisitis
Ruang : Dadap serep Alamat : Demangan Boyolali
No.dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi TTD
1. 06/10/2019 Pemberian Analgesik (2210) 07/10/2019 (19.55)
S: Pasien mengatakan
19.45 1. Menentukan lokasi, masih merasakan sakit di
karakteristik, kualitas dan perut, keluarga mengatakan
keparahan nyeri pasien masih susah tidur
DS: pasien mengatakan merasa malam.
sakit di perut seperti ditekan-
tekan dengan, keluarga O: Pasien terlihat meringis,
mengatakan sakit sejak 1 hari kadang menangis, skala
sebelum masuk RS dan sulit nyeri 4 o
tidur karena nyeri S=37,8 C
N=112 x / menit
DO: pasien terlihat meringis,
RR=24 x / menit
seringkali menangis, skala
nyeri 5, berusaha menolak jika
A: Tujuan belum tercapai
ada yang ingin memegang
(masih dilevel 3 “sedang”)
perutnya
2. Mengecek perintah pengobatan P: Lanjutkan intervensi
19.50 meliputi obat, dosis, dan
1. Tentukan lokasi,
frekuensi obat analgesik yang
karakteristik, kualitas
diresepkan
dan keparahan nyeri
DO: Pasien mendapatkan terapi
2. Cek perintah
santagesik 350 mg/8 jam, IV
pengobatan meliputi
3. Mengecek adanya riwayat obat, dosis, dan
19.55 alergi obat frekuensi obat
DS: Keluarga pasien analgesik yang
mengatakan tidak mempunyai diresepkan
riwayat obat 3. Cek adanya riwayat
4. Mengajarkan tentang alergi obat
penggunaan analgesik, strategi 4. Ajarkan tentang
20.40 untuk menurunkan efek penggunaan
samping, dan harapan terkait analgesik, strategi
dengan keterlibatan dalam untuk menurunkan
keputusan pengurangan nyeri efek samping, dan
DS: Keluarga pasien harapan terkait
mengatakan mengerti/paham dengan keterlibatan
dengan apa yang disampaikan dalam keputusan
5. Memberikan analgesik sesuai pengurangan nyeri
waktu paruhnya 5. Berikan analgesik
21.15
DO: Injeksi santagesik sesuai waktu
diberikan pada setiap 8 jam paruhnya
6. Memberikan kebutuhan 6. Berikan kebutuhan
22.00 kenyamanan dan aktivitas lain kenyamanan dan
yang dapat membantu relaksasi aktivitas lain yang
untuk memfasilitasi penurunan dapat membantu
 nyeri reelaksasi untuk
DO: Pasien diberikan waktu memfasilitasi
dengan keluarga, menutup tirai penurunan nyeri
dan agar pasien mudah tertidur 7. Kolaborasikan
7. Berkolaborasi dengan dokter dengan dokter
apakah obat, dosis, rute apakah obat, dosis,
20.00 pemberian, atau perubahan rute pemberian, atau
interval dibutuhkan, buat perubahan interval
rekomendasi khusus dibutuhkan, buat
berdasarkan prinsip analgesik rekomendasi khusus
DO: Instruksi dokter tetap berdasarkan prinsip
dilanjutkan terapi analgesik

2. 07/10/2019 Pemberian Analgesik (2210) 08/10/2019 (05.45)

S: Pasien mengatakan
20.10 1. Menentukan lokasi, masih merasakan sakit di
karakteristik, kualitas dan perut, keluarga mengatakan
keparahan nyeri pasien masih susah tidur
DS: pasien mengatakan sakit malam.
pada luka operasi
O: Pasien terlihat masih
DO: pasien terlihat meringis,
sedikit meringis, kadang
seringkali menangis, skala
menangis, skala nyeri 4
nyeri 4, menolak jika mencoba
S = 38,2o C
memegang perban
N = 147 x/menit
2. Mengecek perintah pengobatan RR = 54 x/menit
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang A: Tujuan belum tercapai
diresepkan (masih dilevel 3 “sedang”)
20.30 DO: Pasien mendapatkan terapi
santagesik 350 mg/8 jam, IV P: Lanjutkan intervensi
3. Mengecek adanya riwayat 1. Tentukan lokasi,
alergi obat karakteristik, kualitas
DS: Keluarga pasien dan keparahan nyeri
mengatakan tidak mempunyai 2. Cek perintah
riwayat obat pengobatan meliputi
20.40 4. Mengajarkan tentang obat, dosis, dan
penggunaan analgesik, strategi frekuensi obat
untuk menurunkan efek analgesik yang
samping, dan harapan terkait diresepkan
dengan keterlibatan dalam 3. Cek adanya riwayat
21.00 keputusan pengurangan nyeri alergi obat
DS: Keluarga pasien 4. Ajarkan tentang
mengatakan mengerti/paham penggunaan
dengan apa yang disampaikan analgesik, strategi
5. Memberikan analgesik sesuai untuk menurunkan
waktu paruhnya efek samping, dan
DO: Injeksi santagesik harapan terkait
diberikan pada setiap 8 jam dengan keterlibatan
21.10 6. Memberikan kebutuhan dalam keputusan
 kenyamanan dan aktivitas lain pengurangan nyeri
yang dapat membantu relaksasi 5. Berikan analgesik
untuk memfasilitasi penurunan sesuai waktu
nyeri paruhnya
DO: Pasien diberikan waktu 6. Berikan kebutuhan
21.30 dengan keluarga, menutup tirai kenyamanan dan
dan agar pasien mudah tertidur aktivitas lain yang
7. Berkolaborasi dengan dokter dapat membantu
apakah obat, dosis, rute reelaksasi untuk
pemberian, atau perubahan memfasilitasi
interval dibutuhkan, buat penurunan nyeri
rekomendasi khusus 7. Kolaborasikan
berdasarkan prinsip analgesik dengan dokter
21.15
DO: Instruksi dokter tetap apakah obat, dosis,
dilanjutkan terapi rute pemberian, atau
perubahan interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgesik
8. Kendalikan faktor
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
9. Ajarkan penggunaan
teknik non
farmakologi (terapi
bermain)
3. 07/10//2019 20.30 1. Mengganti cairan infus KA-EN (08/10/2019)
WIB 3A 20 tpm S : Keluarga pasien
DO : Pasien tampak meringis mengatakan bahwa An.V
dan menangis karena nyeri merasa sesak dan panas
2. Melakukan perhitungan
O:
respirasi dan memposisikan
20.47 S = 38,2o C
pasien
WIB N = 147 x/menit
DS : Keluarga pasien RR = 54 x/menit
mengatakan pasien merasa An. V tampak meringis,
sesak menangis dan keluar
DO : RR = 47 x/menit, terdapat keringat
retraksi dinding dada Kateter urin An. V sudah
3. Memberikan injeksi tidak terpasang
20.55 cefoperazone 250 mg melalui An. V terpasang infus KA-
WIB IV EN 3A 20 tpm
DO : An. V tampak menangis
saat dimasukan obat, obat A :
08/10/2019 cefoperazone 250 mg masuk Tujuan belum tercapai
melalui IV
 P:
01.00 4. Mengedukasi keluarga dan Lanjutkan intervensi
WIB pasien agar tetap nyaman dan
membatasi makan dan minum
DO : An. V tampak mulai
tenang dan tidur
05.00
5. Memonitor tanda-tanda vital
WIB
DO :
S = 38,2o C
N = 147 x/menit
05.30 RR = 54 x/menit
WIB 6. Mengedukasi tentang miring
kanan dan miring kiri serta
melepas kateter
DS : Ibu pasien mengatakan
sudah mengetahui cara
memiringkan dan latihan
miring kanan dan kiri
DO : Kateter urin An. V sudah
05.35 terlepas
WIB 7. Memberikan obat injeksi
ranitidin 250 mg, cefoperazone
250 mg dan santagesik 350 mg
diberikan melalui IV
DO : Obat ranitidin,
cefoperazone dan santagesik
sudah masuk yang diberikan
melalui IV

4. 07/10/2019 Pengecekan Kulit (3590) 08/10/2019 (21.00)

21.00 1. Memeriksa kondisi luka S: Keluarga An. V
operasi, dengan tepat mengatakan An. V masih
DO: area sekitar luka tidak area luka tidak berbeda dari
kemerahan, tidak berbau kemarin
21.07
2. Memonitor warna dan suhu
O: area sekitar luka tidak
kulit
kemerahan, luka tidak
DO: warna sekitar luka tidak berbau, S=37,6oC, N=105 x
21.14 kemerahan, kulit hangat / menit, RR= 38 x/ menit
3. Mengajarkan anggota
keluarga/pemberi asuhan A: Tujuan tercapai
mengenai tanda-tanda (dipertahankan di level 5)
kerusakan kulit, dengan tepat
DS: keluarga mengatakan P: Lanjutkan intervensi
paham dengan apa yang Pengecekan Kulit (3590)
diajarkan 1. Periksa kondisi luka
21.20 4. Melakakukan langkah-langkah operasi, dengan tepat
untuk mencegah kerusakan 2. Monitor warna dan
 lebih lanjut (misalnya, melapisi suhu kulit
kasur, menjadwalkan reposisi) 3. Ajarkan anggota
DO: penggantian laken/sepray keluarga/pemberi
dilakukan setiap pagi, pasien asuhan mengenai
belum bisa merubah posisi tanda-tanda kerusakan
kulit, dengan tepat
4. Lakukan langkah-
langkah untuk
mencegah kerusakan
lebih lanjut (misalnya,
melapisi kasur,
menjadwalkan
reposisi)

Perawatan Luka
(3660)
1. Monitor karakteristik
luka, warna, ukuran
2. Ukur luas luka, yang
sesuai
3. Berikan rawatan luka
pada insisi
4. Berikan balutan yang
sesuai dengan jenis
luka
5. Anjurkan pasien dan
keluarga untuk
mengenal tanda dan
gejala infeksi
5. 08/10/2019 Pengaturan Posisi (0840) 09/10/2019 (10.38)
09.00 1. Mendorong pasien untuk terlibat S: Keluarga pasien
dalam perubahan posisi mengatakan tadi pagi sudah
DO: Pasien mengikuti arahan coba latihan pergerakan,
untuk miring kiri kanan pasien sudah mampu
miring kiri kanan dan
2. Memonitor status oksigenasi
10.00 sudah mulai duduk
DO: RR: 30 x/menit
10.18 3. Mengimobilisasi atau sokong O: sudah mampu miring
bagian tubuh yang terkena kiri kanan, tidak terjadi
dampak dengan tepat kekakuan, pergerakan
tangan dan kaki aktif
S=37.0oC
Terapi Latihan : Pergerakan N=90 x/menit
Sendi (0224) RR= x/menit
10.22 1. Memakaikan baju yang tidak
menghambat pergerakan pasien A: Tujuan tercapai
DO: Mengenakan pakaian
pasien yang agak longgar P: Lanjutkan intervensi
11.30 2. Menjelaskan pada pasien atau Pengaturan Posisi (0840)
1. Dorong pasien untuk
 keluarga manfaat dan tujuan terlibat dalam
melakukan latihan sendi perubahan posisi
DS: Keluarga pasien 2. Monitor status
mengatakan paham oksigenasi
3. Mendorong latihan ROM aktif 3. Imobilisasi atau
11.40 dan pasif sokong bagian tubuh
DO: Pasien mampu mengikuti yang terkena dampak
arahan, namun kadang dibantu dengan tepat
12.10 4. Memonitor lokasi dan
kecenderungan adanya nyeri dan Terapi Latihan :
ketidaknyamanan selama Pergerakan Sendi (0224)
pergerakan/aktivitas 1. Pakaikan baju yang
DO: Pasien tampak nyaman tidak menghambat
selama latihan pergerakan pergerakan pasien
2. Jelaskan pada pasien
atau keluarga manfaat
dan tujuan melakukan
latihan sendi
3. Dorong latihan ROM
aktif dan pasif
4. Monitor lokasi dan
kecenderungan adanya
nyeri dan
ketidaknyamanan
selama
pergerakan/aktivitas

6. 08/10/2019 Pemberian Analgesik (2210) 09/10/2019 (14.11)

08.08 1. Menentukan lokasi, S: Pasien mengatakan

karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri
DS: pasien mengatakan sakit
pada luka operasi
DO: pasien terlihat meringis,
seringkali menangis, skala
nyeri 4, menolak jika mencoba
memegang perban
08.20
2. Mengecek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang
diresepkan
DO: Pasien mendapatkan terapi
santagesik 350 mg/8 jam, IV
08.25 3. Mengecek adanya riwayat
alergi obat
DS: Keluarga pasien
mengatakan tidak mempunyai
riwayat obat
masih merasakan sakit di
perut, keluarga mengatakan
pasien mulai enak tidur
malam
O: Pasien tak terlihat
meringis, namun kadang
menangis, skala nyeri 3
S = 37.0o C
N = 90 x/menit
RR = 34 x/menit
A: Tujuan belum tercapai
(masih dilevel 2 “ringan”)
P: Lanjutkan intervensi
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri
2. Cek perintah
 09.00 4. Mengajarkan tentang pengobatan meliputi
penggunaan analgesik, strategi obat, dosis, dan
untuk menurunkan efek frekuensi obat
samping, dan harapan terkait analgesik yang
dengan keterlibatan dalam diresepkan
keputusan pengurangan nyeri 3. Cek adanya riwayat
DS: Keluarga pasien alergi obat
mengatakan mengerti/paham 4. Ajarkan tentang
dengan apa yang disampaikan penggunaan
11.47 analgesik, strategi
5. Memberikan analgesik sesuai
waktu paruhnya untuk menurunkan
DO: Injeksi santagesik efek samping, dan
diberikan per 8 jam harapan terkait
dengan keterlibatan
12.13 6. Memberikan kebutuhan
dalam keputusan
kenyamanan dan aktivitas lain
pengurangan nyeri
yang dapat membantu relaksasi
untuk memfasilitasi penurunan 5. Berikan analgesik
nyeri sesuai waktu
paruhnya
DO: Pasien diberikan waktu
dengan keluarga, menutup tirai 6. Berikan kebutuhan
dan agar pasien mudah tertidur kenyamanan dan
13.00 aktivitas lain yang
7. Berkolaborasi dengan dokter
dapat membantu
apakah obat, dosis, rute
reelaksasi untuk
pemberian, atau perubahan
memfasilitasi
interval dibutuhkan, buat
penurunan nyeri
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip analgesik 7. Kolaborasikan
DO: Instruksi dokter tetap dengan dokter
dilanjutkan terapi apakah obat, dosis,
rute pemberian, atau
08.04 perubahan interval
Manajemen nyeri (1400)
dibutuhkan, buat
1. Kendalikan faktor lingkungan rekomendasi khusus
yang dapat mempengaruhi berdasarkan prinsip
respon pasien terhadap analgesik
ketidaknyamanan
8. Kendalikan faktor
DO: Menyalakan kipas karena lingkungan yang
pasien kepanasan dapat mempengaruhi
10.10 2. Ajarkan penggunaan teknik respon pasien
non farmakologi (terapi terhadap
bermain) ketidaknyamanan
DO: Pasien tampak senang 9. Ajarkan penggunaan
dengan permainan/game yang teknik non
dimainkan farmakologi (terapi
bermain)
7. 08/10/2019 Pengecekan Kulit (3590) 09/10/2019 (14.15)
08.00 1. Memeriksa kondisi luka S: Keluarga An. V
operasi, dengan tepat mengatakan An. V masih
DO: area sekitar luka tidak area luka tidak berbeda dari
kemarin
 kemerahan, tidak berbau
2. Memonitor warna dan suhu O: panjang insisi kurang
08.01 kulit lebih 7 cm, luka tak tampak
DO: warna sekitar luka tidak tanda infeksi, luka bersih,
kemerahan, kulit hangat area sekitar luka tidak
kemerahan, luka tidak
3. Mengajarkan anggota
08.11 berbau, S=37.0oC, N=90 x /
keluarga/pemberi asuhan
menit, RR= 34 x/ menit
mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit, dengan tepat
A: Tujuan tercapai
DS: keluarga mengatakan (dipertahankan di level 5)
paham dengan apa yang
diajarkan P: Lanjutkan intervensi
08.13 4. Melakakukan langkah-langkah Pengecekan Kulit (3590)
untuk mencegah kerusakan 1. Periksa kondisi luka
lebih lanjut (misalnya, melapisi operasi, dengan tepat
kasur, menjadwalkan reposisi)
2. Monitor warna dan
DO: penggantian laken/sepray suhu kulit
dilakukan setiap pagi, pasien
3. Ajarkan anggota
belum bisa merubah posisi
keluarga/pemberi
asuhan mengenai
09/10/2019 Perawatan Luka (3660) tanda-tanda kerusakan
12.05 1. Memoonitor karakteristik luka, kulit, dengan tepat
warna, ukuran 4. Lakukan langkah-
DO: luka tampak bersih, tak langkah untuk
tampak tanda infeksi, ukuran mencegah kerusakan
kurang lebih 7 cm lebih lanjut (misalnya,
12.06
2. Mengukur luas luka, yang melapisi kasur,
sesuai menjadwalkan
12.08 DO: kurang lebih 7 cm reposisi)
3. Memberikan rawatan luka pada
insisi Perawatan Luka
DO: perawatan luka dan ganti (3660)
12.12 perban 1. Monitor karakteristik
4. Memberikan balutan yang luka, warna, ukuran
sesuai dengan jenis luka 2. Ukur luas luka, yang
DO: balutan menggunakan sesuai
14.25 kassa steril kering 3. Berikan rawatan luka
5. Menganjurkan pasien dan pada insisi
keluarga untuk mengenal tanda 4. Berikan balutan yang
dan gejala infeksi sesuai dengan jenis
DO: keluarga pasien luka
mengatakan paham dengan apa 5. Anjurkan pasien dan
yang dijelaskan keluarga untuk
mengenal tanda dan
gejala infeksi