RESUME KASUS

Laporan Resume Kasus: By Ny L Usia : 2 Hari Dengan Gangguan

Termoregulasi Akibat : Hiperbilirubun Di Ruang Perinatologi
RSUD Cimacan

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Individu Praktik Keperawatan Anak

Disusun Oleh:
Dede Puri Purwandi
(J.0105.20.053)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

STIKES BUDI LUHUR CIMAHI
2021
 LAPORAN RESUME KASUS
DI RUANG PERINATOLOGI

Laporan Resume Kasus: By Ny L Usia : 2 Hari Dengan Gangguan Termoregulasi

Akibat : Hiperbilirubun Di Ruang Perinatologi RSUD Cimacan

A. Pengkajian

I. Biodata

a. Identitas Klien

2. Nama / Nama Panggilan : By.Ny.L

3. Tanggal lahir / Usia : 19 Januari 2021 / 2 hari

4. Jenis kelamin : laki-laki

5. Agama : Islam

6. Pendidikan :-

7. Alamat : Hanjawar

8. Tanggal masuk : 20 Januari 2021

9. Tanggal pengkajian : 21 Januari 2021

10. Diagnosa Medik : Hiperbilirubin grade III

b. Identitas Orang Tua

1. Ayah

a. Nama : Tn. A

b. Usia : 35 tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : Wiraswasta
 e. Agama : Islam

f. Alamat : Hanjawar

2. Ibu

a. Nama : Ny. L

b. Usia : 32 Tahun

c. Pendidikan : SMP

d. Pekerjaan : IRT

e. Agama : Islam

f. Alamat : Hanjawar

3. Identitas Saudara Kandung

An. G (laki-laki), Usia 3,5 tahun, hubungan saudara

kandung.

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama :

Badan kuning

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu pasien mengeluhkan badan anaknya kuning dari kepala sampai

paha.

2. Riwayat Kesehatan Lalu :

( khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

Pre Natal Care

a. Pemeriksaan kehamilan : 3 kali

 b. Keluhan selama hamil : muntah-muntah, ngidam, dan

demam

c. Kenaikan berat badan selama hamil : 13 kg

d. Imunisasi TT : 1 kali

Natal

a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit

b. Jenis persalinan : Spontan ( persalinan pervaginam )

c. Penolong persalinan : Dokter

d. Komplikasi waktu lahir : robek perineum

Post Natal

a. Kondisi bayi : BB lahir 2800 gram, PB 46 cm

b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning ( √ ), kebiruan

( - ), kemerahan ( - ), problem menyusui (√ ).

( Untuk Semua Umur )

a. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada

b. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada

c. Riwayat operasi : Tidak ada

d. Alergi : tidak ada

e. Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak ada

f. Perkembangan anak disbanding saudara-saudaranya :

belum dapat dikaji.

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
 1. Berat badan : BB lahir ( 2,8 kg ), masuk RS ( 2,,8 kg )

2. Tinggi badan : PB lahir ( 46 cm ), masuk RS ( 46 cm )

3. Waktu tumbuh gigi : Belum ada gigi

B. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat

1. Berguling : Belum bisa

2. Duduk : Belum bisa

3. Merangkak : Belum bisa

4. Berdiri : Belum bisa

5. Berjalan : Belum bisa

6. Senyum kepada orang lain : Belum bisa

7. Bicara pertama kali : Belum bisa

8. Berpakaian tanpa bantuan : Belum bisa

V. Riwayat Nutrisi

a. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui : Setelah lahir

2. Cara pemberian : Setiap kali menangis dan terjadwal

3. Lama pemberian : Rencana 2 tahun

b. Pemberian Susu Tambahan

1. Alasan pemberian : Tidak ada

2. Jumlah pemberian : Tidak ada

3. Cara pemberian : dengan dot ( - ), sendok ( - )

c. Pemberian Makanan Tambahan

 1. Pertama kali diberikan usia : Belum ada

2. Jenis : Belum ada

Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Tabel 3.2 pola perubahan nutrisi tiap usia

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
1. 0 – 3 bulan ASI Sampai sekarang
2. 4 – 12 bulan Belum ada Belum ada

X. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum klien : lemah

b. Tanda – tanda vital :

1. Suhu : 38,3 ºC

2. Nadi : 148 x / menit

3. Respirasi : 49 x / menit

4. Tekanan darah : -

c. Antropometri :

1. Panjang badan : 46 cm

2. Berat badan : 2800 gram

3. Lingkar lengan atas : 9,5 cm

4. Lingkar kepala : 33 cm

5. Lingkar dada : 30 cm

6. Lingkar perut : 31 cm

d. Sistem pernafasan :

1. Hidung : normal
 2. Leher : normal

3. Dada : normal

4. Bentuk dada : normal

5. Gerakan dada : simetris

6. Suara nafas tambahan : tidak ada

e. Sistem kardiovaskuler :

1. Conjungtiva : normal

2. Arteri carotis : kuat

3. Ukuran jantung : normal

4. Suara jantung : S1 normal dan S2 normal

5. Capillary refilling time : < 3 detik

f. Sistem pencernaan

1. Bibir : pecah-pecah

2. Mulut : normal

3. Kemampuan menelan : baik

4. Gaster : normal

5. Abdomen : normal

6. Anus : normal

g. Sistem indera

1. Mata : reflek terhadap cahaya ada, pupil normal, kelopak mata normal,

bulu mata normal dan hitam, alis hitam

2. Hidung : normal dan tidak ada lesi dan sumbatan

3. Telinga : bersih dan fungsi pendengaran normal

 h. Sistem syaraf

1. Fungsi cerebral : kesadaran compos mentis, GCS 15

2. Fungsi cranial : tidak ada masalah

XI. Pemeriksaan tingkat perkembangan ( 0 – 6 tahun )

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
By.Ny.L baru bisa menggerakkan kaki dan tangannya
2. Motorik halus
By.Ny.L baru bisa mengikuti ke garis tengah
3. Bahasa
By.Ny.L baru bisa menangis saja
4. Personal sosial
By.Ny.L baru bisa menatap muka orang didepannya

XII. Test Diagnostik

1. Laboratorium
( hasil labor tanggal 13 Mai 2019 )
Hasil pemeriksaan Nilai normal
Hemoglobin : 12 mg/dL (12,0-16,0 mg/dL)
Bilirubin total : 14,70 mg/dL (< 1,00 mg/dL)
Bilirubin direk : 0,41 mg/dL (< 0,25 mg/dL)

XIII. Terapi saat ini

1. Fototherapy 2 x sehari
2. Inj. Neo 1 mg
3. Gentamycin 1 tetes
4. Tetes mata
5. Inf D 5 ¼ NS
B. Analisa Data
No Data fokus Etiologi Masalah
1. Ds : Infeksi bakteri / virus / Hipertermi bd proses
parasit.
a. Ibu By.Ny.L mengatakan suhu penyakit dd suhu
tubuh bayinya kadang rendah dan tubuh diatas normal
Reaksi inflamasi
kadang tinggi 38,3.
b. Ibu By.Ny.L mengatakan sekarang
Proses demam
badan bayinya panas
c. Ibu By.Ny.L mengatakan bayinya
Hipertermia
rewel dan sering menangis
Do :
a. Ketika di palpasi akral terasa panas
b. By.Ny.L tampak rewel dan sering
menangis
c. Suhu 38,3 ºC
d. Nadi 148 x/menit
e. Respirasi 49 x/menit
f. Hb 12,0 mg/dL

C. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi bd proses penyakit dd suhu tubuh diatas normal

D. Intervensi Keperawatan

Tindakan Yang
No Evaluasi Paraf
Dilakukan
1  MengIdent S : Dede Puri
21/01/2 ifkasi penyebab - ibu By.Ny.L mengatakan
1 hipertermi badan bayinya sekarang
 Memonito panas
r suhu tubuh 38,3 - ibu By.Ny.L mengatakan
 bayinya sekarang rewel
 Memonitor kadar
O:
elektrolit
- palpasi akral By.Ny.L
 Memonitor
haluaran urine terasa panas
- suhu 38,3ºC
 Berkolabo
- nadi 148 x/menit
rasi pemberian therapi
- respirasi 49 x/menit
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan