ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. H DENGAN ASD (Arterial Septal Defect)

DI RUANG NICU RSU ADHYAKSA

Nama: Nurul Faizah

NIM : 18230100034

PROGAM STUDI PENDIDIKAN

PROFESI NERS UNIVERSITAS
INDONESIA MAJU

2024
I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By. H

2. Tempat tgl lahir/usia : Jakarta 1 Februari 2024

3. Jenis kelamin : perempuan

4. A g a m a : islam

5. Pendidikan : belum sekolah

6. Alamat : Ceger no. 3

7. Tgl masuk : 01-02-2024 (jam 04.25 WIB )

8. Tgl pengkajian : 11-02-2024

9. Diagnosis medik : NCB SMK SC Pneumonia perbaikan, ASD

(Atrial Septal Defect)
B. Identitas Orang tua
1. Ayah

a. N a m a : Tn.N

b. U s i a : 30 THN

c. Pendidikan : D3

d. Pekerjaan : Karyawan Swasta

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : Ceger no.3

2. Ibu

a. N a m a : NY.D

b. U s i a : 30
 c. Pendidikan : D3

d. Pekerjaan : Karyawan swasta

e. Agama : islam

f. Alamat : Ceger no. 3

C. Identitas Saudara Kandung (Jika Ada)

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

- - - - -

II. Riwayat Kesehatan

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama : Bayi lahir sc a/I G1P0A0 H 39 minggu dengan kala 1 fase laten,
Preeklemsia+DM, Infertil 7 tahun. Lahir letak kepala A/S 6/9, ketuban hijau, jenis
kelamin Perempuan lahir pukul 04.25 WIB. BBL : 3893 gr PB: 50 cm, saat lahir
terdapat nafas cuping hidung dan retraksi berat, kemudian bayi terpasang intubasi
ETT no. 3,5 kedalaman 11cm, terpasang ventilator mode PCAC selama 7 hari,
kemudian saat ini terpasang B-CPAP peep 7 Fi02 21%. Bayi dilakukan
pemeriksaan Echo dan didapatkan hasil pasien mengalami ASD. Saat ini keadaan
umum bayi sedang kesadaran : compos mentis retraksi minimal, nafas cuping
hidung tidak ada, sianosis tidak ada. S :36,8 C, Hr :142 x/ m, R: 47 x/ m.

2. Riwayat penyakit sekarang : saat ini pasien masih didiagnosa pneumonia

perbaikan+ ASD dan dirawat diruang NICU
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal care : pada trimester awal mengeluh mual muntah pernah di rawat di
karenakan badan sudah terasa lemas tidak masuk makanan sama sekali pada saat
hamil tidak ada hal yang mengawatirkan pada dirinya dan janin selain hal
tersebut

2. Natal care : Persalinan caesar, usia kandungan 39 minggu dengan kala 1 fase laten
PEB dan DM. lahir pukul 04.25 WIB ketuban hijau. A/S 6/9.

3. Post natal : Kontrasi baik, kandung kemih kosong pendarahan 4x ganti pembalut
kurang lebih, hb dalam batas normal setelah melahirkan tidak ada tanda tanda
infeksi

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Riwayat Penyakit dahulu
a. Pernah Dirawat : Tidak
b. Pernah Di Operasi : Tidak
c. Masih dalam Pengobatan: Tidak
d. Kecelakaan : Tidak
e. Riwayat Alergi : Tidak
2. Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu bayi mengalami PEB dan ada DM
3. Genogram
 Keterangan:
: Laki – laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal Serumah

4. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Frekuensi
pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV) 01/02/2024 1
4. Campak
5. Hepatitis 01/02/2024 1

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

I. Usia anak saat
 Berguling : bulan
 Duduk : bulan
 Merangkak : bulan
 Berdiri : tahun
 Berjalan : tahun bulan
 Senyum kepada orang lain pertama kali :
 Bicara pertama kali : tahun dengan menyebutkan : ma
 Berpakaian tanpa bantuan : tahun
II. Riwayat Nutrisi
 Pemberian ASI : 02/Februari/2024
 Pemberian susu formula :
- Alasan pemberian :-
- Jumlah pemberian :-
- Cara pemberian :-
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

III. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : orang tua
2. Hubungan antar anggota keluarga : baik
3. Lingkungan Rumah : baik
4. Pengasuh anak : baik

IV. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga : keluarga mendukung di buktikan dari
nene yang menjenguk saat di rawat di RS
2. Kegiatan keagamaan : orangtua bayi selalu mendoakan
anaknya terutama setekah sholat

V. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu bayi selama hamil pernah dirawat karena mengalami
HEG pada awal kehamilan
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
 Perasaan orang tua saat ini : lebih tenang karena sudah
di tangani
 Orang tua selalu berkunjung ke RS : iya
 Yang akan tinggal dengan anak : orang tua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap: ibu bayi mau
mengikuti segala bentuk perawatan pada bayinya
.
VI. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris keadaan hidung bersih, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan tidak batuk, suara nafas normal, respirasi 52x/menit tidak ada nafas
cuping hidung dan retraksi minimal.
b. Sistem Kardiovaskuler
Paru: Bentuk dada Normochest, pola nafas Irreguler, terdapat ronki, tidak
terdapat Whizing, terdapat retraksi dinding dada, Suara paru vesikuler,
Auskultasi didapatkan RR 52 kali / menit dengan alat bantu napas O2 BCPAP
FIO2 30% PEEP 7 Flow 8 Lpm,
Jantung : SI S2 Tunggal, terdapat murmur, Didapatkan bunyi irama Reguler ,
nadi 138 kali / menit, SPO2 88% -92% jika Bayi Menangis dan jika bayi
posisi tenang SPO2 92%- 97%.
c. Sistem Persyarafan
Rooting Reflex (reflek Menoleh) belum ada, Sucking Reflex (Reflek
Menghisap) sudah ada, Moro Reflex (Reflex Kaget) Sudah ada, Tonic neck
reflex belum ada, Grasping reflex( refleks menggengam) sudah ada, Refleks
Babinski belum ada, Reflek swallowing sudah ada
d. Sistem Perkemihan
Tidak ada kemerahan,nyeri tekan,benjolan tidak ada keluhan BAK
e. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir lembab, warna lidah merah muda, refleks hisap Adekuat,
terpasang OGT ukuran 8 / 100 cm.
f. Sistem Muskuloskeletal
Tidak terdapat edema pada tangan dan kaki, kemampuan pergerakan sendi
bebas, kekuatan otot tangan kanan dan kiri maksimal, kekuatan otot kaki
kanan dan kaki kiri maksimal
g. Sistim Endokrin
Tidak ada pembesarar tiroid, ada Riwayat DM dari Ibu
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Inspeksi : tidak ada sumbatan, tidak ada kemerahan
Palpasi : tidak teraba benjolan, nyeri tekan negative
i. Sistim integument
Inspeksi : bersih tidak ada luka ataupun kemerahan,warna kulit merah muda
Palpasi : Tidak ada oedema, akral hangat, CRT < 2 detik,
j. Sistim imun dan hematologi
Inspeksi tidak ada sianosis pada mata anikterik ukuran tubuh simeteris
Palpasi : kulit lembab
Hema. Tidak ada memar tidak ada pendarahan pada anggota tubuh
k. Sistem Reproduksi

Genitelia
Pasien berjenis kelamin perempuan terdapat iritasi pada bokong (Ruam popok)
diberi VOC.
Perineum dan anus
Perineum : perinium bersih, tidak kemerahan

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Nutrisi
Diit ASIP 8 x 75-80 ml per oral, tidak ada muntah.

2. Cairan dan Elektrolit

Bayi Riwayat pemberian D10 %+ Ca+ Kcl  9,5 ml/j
ASIP 8x 75-80 ml
3. Eliminasi (BAB&BAK)
Pasien BAK tertampung dipopok 1 – 2 kali / 6 jam, warna urine kuning
jernih sebanyak ± 150cc / 24jam, tidak terdapat distensi kandung
kemih.
Pasien BAB tertampung di popok ± 1 – 3 kali / 24 jam, dengan warna
kuning, lembek.
4. Istirahat dan Tidur
Pasien lebih banyak tidur, bila sedang tidak dalam perawatan maupun
tindakan.
5. Personal Hygiene
Bayi dimandikan 2x sehari
 6. Aktifitas/Mobilita Fisik
Pasien lebih banyak tertidur , namun mudah terbangun jika ada
Tindakan keperawatan berlangsung.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai

Rujukan
Darah lengkap :
Leukosit 12,3 10^ 3/ml 5,0 – 10,0
Hemoglobin 17 g/dl 13,0 – 16,0
Trombosit 627 10^ 3/ml 150 – 440
Kimia Klinik
GDS 74 mg/dl
CRP Kuantitatif <5 <5

Thorax PA

Hasil echo
 USG kepala

b. Program Therapy
- Ceftazidine 2 x175 mg
- Amikasin 1 x 25 mg
 ANALISIS DATA

Nama Klien : By. Ny D

Ruang : NICU

Data Masalah Etiologi

DS : Pola Nafas Tidak efektif Depresi pusat pernapasan
-
DO:
- Terpasang CPAP
dengan FIO2 21% peep
7
- Sianosis (-) karena
pemberian cpap dengan
FIO2 21% peep 7
- TTV :
HR : 168 x/mnt
RR : 52x/mnt
S : 36,8°C
- Spo2 : 88% - 92%
(aktivitas/menangis)
Spo2 92%- 97 (pasien
tenang)

DS : Perubahan Preload Penurunan curah jantung

- (D.0008)
DO :
1. Terdapat murmur
2. Hasil echo ASD kecil 2.2 mm,
L-R shunt
3. Ejection fraction (EF): 60%
4. Thorak Kesan: sugestif suatu
meconium aspiration syndrome
berkurang, COR Tidak
membesar
5. Rr : 52x/menit Dengan memakai
O2 BCPAP Fio2 21 % Peep 7
Flow 8 Lpm
6. Spo2 : 88% - 92%
(aktivitas/menangis)
 Spo2 92%- 97 (pasien
tenang)
Nadi 168 kali / menit
DS : Risiko Infeksi Penurunan daya
- tahan tubuh
DO :
- Terpasang Vemplon di
tangan kiri
- Leukosit = 12,3 ribu/uL
CRP <5
- Ceftazidine 2 x175 mg
- Amikasin 1 x 25 mg

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL tgl 11-02-2024

a. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
b. Penurunan curah jantung (D.0008)
c. Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)
 Nama : By H Umur : 0 tahun No. Dokumen RM : 300110
Ruang : Nicu Kelas : I Tanggal Masuk : 01-02-2024

INTERVENSI

Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

DP

11-02-2024 1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas nurul

keperawatan selama 3 x 24 jam
12.00 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
diharapkan pola napas membaik
2. Moniotor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
dengan kriteria hasil :
kering)
Pola napas efektif 3. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servical)
- Tekanan ekspirasi meningkat (5)
4. Posisikan semi-fowler atau fowler
- Tekanan inspirasi meningkat (5)
5. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Dispnea menurun (5)
6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika perlu
- Penggunaan otot bantu nafas
Pemantauan Respirasi
menurun (5)
- Pemanjangan fase ekspirasi 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
menurun(5) 2. Monitor pola nafas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
- Pernapasan cuping hidung Cheyne-stokes, biot, ataksis)
menurun (5) 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 - Frekuensi nafas membaik (5)
- Kedalaman nafas membaik (5)
- Retraksi dada menurun (5)
- Pasien mampu bernafas spontan
(5)
11-02-2024 2. Setelah dilakukan Intervensi Perawatan Jantung (I. 02075) Observasi :
keperawatan 1 x 24 jam, Maka
12.00
Curah Jantung Meningkat.
Kriteria Hasil :
- Ejection fraction Meningkat
- Lelah menurun
- Murmur jantung menurun
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor hasil x-ray toraks
8. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
1. Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah jantung (meliputi dispenea,
kelelahan, adema ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea, peningkatan
CPV)
2. Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegali ditensi vena jugularis, palpitasi,
ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)

11-02-2024 3. Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi Nurul

keperawatan selama 3x24 jam,
12.00 Observasi
diharapkan pasien dapat memenuhi
kriteria hasil: 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
- Kadar sel darah putih Terapeutik
membaik (5)
1. Batasi jumlah pengunjung
- Tidak ada demam (5)
2. Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Tidak ada kemerahan (5)
3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingi
- Tidak ada nyeri (5)
Edukasi
- Tidak ada bengkak (5)
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara perawatan tali pusat
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi

7. Pemberian Antibiotik sesuai advice dokter anak

Nama : By H Umur : 0 tahun No. Dokumen RM : 300110
Ruang : Nicu Kelas : I Tanggal Masuk : 01-02-2024

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TTD

1. 11-02-2024 1. Memonitor pola napas (frekuensi, - Pasien terpasang CPAP FIO2 21% peep 7, RR: Nurul
12.00 WIB kedalaman, usaha napas) 52x/menit,
2. Memonitor saturasi oksigen - Saat dilakukan auskultasi tidak ada bunyi napas
3. Memonitor bunyi napas tambahan tambahan
- Saturasi oksigen pasien 99% dengan alat bantu
napas CPAP FIO2 21% peep 7
2. 11-02-2024 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer - Pasien terpasang CPAP FIO2 21% peep 7, RR:
12.00 WIB Penurunancurah jantung (meliputi 52x/menit,
dispenea, kelelahan, adema ortopnea - Saat dilakukan auskultasi tidak ada bunyi napas
paroxysmal nocturnal dyspenea) tambahan
2. Mengidentifikasi tanda /gejala sekunder - Saturasi oksigen pasien 99% dengan alat bantu
penurunan curah jantung (meliputi napas CPAP FIO2 21% peep 7
peningkatan berat badan, hepatomegali - Timbang BB seminggu 2 kali dan mengisi grafik
ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi fenton
basah, oliguria, batuk, kulit pucat) - Balance cairan dihitung per sift dan per 24 jam
3. Memonitor intake dan output cairan
 4. Memonitor berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
5. Memonitor saturasi oksigen
6. Memonitor aritmia (kelainan irama dan
frekwensi)
3. 11-02-2024 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan - Bayi terpasang Vemplon pro injeksi antibiotik Nurul
12.00 WIB sistemik - Ogt terdapat residu berwarna bening ± 3 ml

2. Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak - Kemerahan pada daerah penusukan, tidak ada

dengan lingkungan pasien demam, tidak ada pembengkakan,

- Hasil lab dalam batas normal
- Perawat melakukan hand hygine sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
Nama : By H Umur : 0 tahun No. Dokumen RM : 300110
Ruang : Nicu Kelas : I Tanggal Masuk : 01-02-2024

LEMBAR EVALUASI

Tgl/Jam No. Evalusi TTD

DP

11-02-2024 1 S : tidak terkaji Nurul

O:
12..00 K/u : sedang kes : cm
HR : 157 x/ m
R : 49 x/ m
SpO2 : 99 %
Gerakan aktif, tangisan kuat
NCH tidak ada, retraksi minimal, sianosis tidak ada
Abdomen supel, muntah tidak ada, kembung tidak ada
BAB sudah BAK sudah
- Pasien terpasang CPAP FIO2 21% peep 7
- tidak ada bunyi napas tambahan
- Terpasang Vemplon pro injeksi
A : Masalah belum teratasi

- Penggunaan otot bantu nafas menurun (3)

- Retraksi dada menurun (3)
- Pasien mampu bernafas spontan (1)
 - Toleransi minum baik (3)
P : Intervensi dilanjutkan

- Manajemen jalan napas

- Pemantauan Respirasi
- Memonitor asupan nutrisi
- Menganjurkan Ibu bayi untuk memompa ASI
- Manajemen pencegahan infeksi

16-02-2024 S : tidak terkaji Nurul

O:
12..00 K/u : sedang kes : cm
HR : 161x/ m
R : 47 x/ m
SpO2 : 99 %
Gerakan aktif, tangisan kuat
NCH tidak ada, retraksi tidak ada, sianosis tidak ada
Abdomen supel, muntah tidak ada, kembung tidak ada
BAB sudah BAK sudah
- Terdapat murmur, hasil echo ASD kecil 2.2 mm, L-R shunt Ejection fraction (EF): 60%
- Pasien terpasang CPAP FIO2 21 % peep 7
- tidak ada bunyi napas tambahan
- ASIP 8x 75-80 ml
A : Masalah belum teratasi

- Penggunaan otot bantu nafas menurun (3)

 - Retraksi dada menurun (3)
- Pasien mampu bernafas spontan (1)
- Toleransi minum baik (3)
P : Intervensi dilanjutkan

- Manajemen jalan napas

- Pemantauan Respirasi
- Memonitor asupan nutrisi
- Menganjurkan Ibu bayi untuk memompa ASI
- Manajemen pencegahan infeksi

17-02-2024 3. S : tidak terkaji Nurul

O:
14..00 K/u : sedang kes : cm
HR : 112 x/ m
R : 49 x/ m
SpO2 : 99 %
Gerakan aktif, tangisan kuat
NCH tidak ada, retraksi tidak ada, sianosis tidak ada
Abdomen supel, muntah tidak ada, kembung tidak ada
BAB sudah BAK sudah
- Pasien terpasang CPAP FIO2 21 % peep 7
- tidak ada bunyi napas tambahan
A : Masalah belum teratasi
- Penggunaan otot bantu nafas menurun (3)
 - Retraksi dada menurun (3)
- Pasien mampu bernafas spontan (1)
- Toleransi minum baik (3)
P : Intervensi dilanjutkan

- Manajemen jalan napas

- Pemantauan Respirasi
- Memonitor asupan nutrisi
- Menganjurkan Ibu bayi untuk memompa ASI
- Manajemen pencegahan infeksi
- Kolaborasi pemberian antibiotic
- Ceftazidine 2 x175 mg
- Amikasin 1 x 25 mg