ASUHAN KEPERAWATAN BY.

NY M
DENGAN SEPSIS NEONATORUM DI RUANG IGD RSCM
29 JULI 2019 S/D 31 JULI 2019

1. Desi Hayatunnufus, Amd. Kep

2. Ns. Dewi Rahayu, S.Kep

3. Nurul Faizah, S.Kep

4. Sari Septiarini, AMK

5. Regina Ranti, AMK

6. Wahyu Wulandari, AMK

PELATIHAN PERAWAT PERINA LEVEL 2

UPK/DIVISI PERINATOLOGI DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO-JAKARTA
PERIODE 04 JULI 2019 S/D 30 AGUSTUS 2019
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya,sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang
berjudul “Asuhan Keperawatan pada bayi dengan Sepsis Neonatorum“ di ruang IGD
Neonatologi RSCM.

Makalah ini disusun guna menyelesaikan tugas kelompok pada Pelatihan Perawat
Perina Level 2 di ruang divisi Perinatologi Dept. IKA RSCM periode 04 Juli 2019 s/d 30
Agustus 2019

Dalam pembuatan makalah ini penulis menyadari banyak mengalami hambatan dan
kesulitan, namun berkat ridho Allah SWT serta bimbingan dan dan dukungan dari berbagai
pihak akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Ns. Nining Caswini, S.Kep. M.Kep, Sp. Kep. An Selaku Kepala Bidang Keperawatan
2. Ns. Nurhayati, S.Kep. Selaku Kepala Ruangan Divisi Perinatologi
3. Ns. Iin Pusparini, S.Kep. Selaku kepala Bidang Pelayanan serta ketua panitia
penyelenggara pelatihan perawat perina level 2 tahun 2019
4. Ns. Novardian, M.Kep selaku pembimbing makalah yang telah banyak memberikan
bimbingan dan masukan hingga selesainya makalah ini tepat pada waktunya.
5. Rekan-rakan sejawat divisi perinatologi serta rekan-rekan pelatihan perawat perina
level 2 yang telah memberikan dukungan saran dan bimbingan selama pembuatan
makalah ini.
6. Keluarga tercinta atas support dan do’anya selama mengikuti pelatihan perawat perina
level 2 sampai kami dapat menyelesaikan pelatihan ini dengan baik.
Penulis berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi tenaga kesehatan khususnya
perawat serta pembaca pada umumnya.
 BAB 1

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Neonatus merupakan bayi baru lahir yang berusia 0-28 hari. Bayi dengan usia kurang
dari satu bulan merupakan golongan umur yang memiliki resiko gangguan kesehatan
paling tinggi karena sistem imun yang belum matang, sehingga berbagai masalah
kesehatan bisa muncul salah satunya adalah infeksi. Neonatus dengan komplikasi adalah
neonatus dengan penyakit yang dapat menyebabkan kecacatan atau kematian, seperti
asfiksia, ikterus, hipotermia, tetanus neonatorum, infeksi/sepsis, trauma lahir, BBLR,
sindroma gangguan pernafasan, dan kelainan kongenital maupun yang termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada pemeriksaan dengan Manajemen Terpadu Bayi Muda
(Kemenkes, 2011).
Laporan WHO yang dikutip dari State of The World’s Mother 2007 (data tahun 2000-
2003) didapatkan bahwa 36% kematian neonatus disebabkan oleh infeksi. Beberapa
kematian neonatus karena infeksi disebabkan oleh sepsis neonatorum (15%), tetanus
neonatorum (12%) dan diare (1%) (Unicef, 2014).
Sepsis neonatorum merupakan keadaan dimana terdapat infeksi oleh bakteri dalam
darah di seluruh tubuh. Perjalanan penyakit sepsis neonatorum dapat berlangsung cepat
sehingga sering sekali tidak terpantau, tanpa pengobatan yang memadai bayi dapat
meninggal dalam 24 sampai 48 jam. Angka kejadian sepsis neonatorum masih cukup dan
merupakan penyebab kematian utama pada neonatus. Hal ini karena neonatus rentan
terhadap infeksi. Kerentanan neonatus terhadap infeksi dipengaruhi oleh berbagai faktor.
(Surasmi, 2003).
Di negara berkembang hampir sebagian besar bayi baru lahir yang dirawat
mempunyai kaitannya denagn sepsis. Sepsis neonatorum sampai saat ini masih menjadi
penyebab utama mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir. Angka kejadian sepsis
neonatorum di negara berkembang masih cukup tinggi (1,8-18/1.000) dibandingkan
dengan di negara maju (1-5/1.000) (Gerdes, 2004).
Kejadian sepsis neonatorum di Indonesia, di Divisi Perinatologi Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RS. Cipto Mangunkusumo, sebanyak 15,5% dari kelahiran hidup,
dimana angka kematian mencapai 13,68% pada periode Januari-September 2005
 (Juniatiningsih, 2008), sedangkan di RSUP. Dr. Kariadi Semarang pada tahun 2004
sebesar 33,1% dan angka kematian 20,3% (Rini, 2010). Sedangkan berdasarkan Riset
Kesehatan Dasar tahun 2007 didapatkan sepsis neonatorum menempati urutan ketiga
(12%) dan urutan pertama (20,5%) penyebab kematian neonatus pada kelompok usia 0 –
6 hari dan 7 – 28 hari (Kemenkes, 2007).
Penyebab dari infeksi neonatorum ini banyak sekali, masalah yang dapat timbul
terkait sepsis neonatorum pun banyak ditemukan, dengan begitu diperlukan peran
perawat dalam mengatasi masalah tersebut dengan cara, promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
Berdasarkan uraian diatas, penulis ingin mengetahui bagaimana asuhan keperawatan
pada klien dengan sepsis neonatorum, dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan secara komprehensif di ruang IGD Neonatus Divisi Perinatologi,
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSUPN Cipto Mangunkusumo.

2. Tujuan Penulisan
2.1 Tujuan umum
- Untuk mengidentifikasi klien sepsis di ruang IGD Neonatus Divisi Perinatologi,
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSUPN Cipto Mangunkusumo. dengan
menggunakan proses keperawatan.
- Untuk memenuhi kompetensi pelatihan neonatus level 2
2.2 Tujuan khusus
- Mengetahui konsep dasar sepsis neonatorum
- Mengetahui patofisiologi sepsis neonatorum
- Mengetahui tanda dan gejala sepsis neonatorum
- Mengetahui komplikasi dan penatalaksanaan sepsis neonatorum
- Mengetahui Asuhan Keperawatan pada klien sepsis di ruang IGD Neonatus
Divisi Perinatologi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSUPN Cipto
Mangunkusumo

3. Sistematika Penulisan
BAB I : Pendahuluan yang berisi latar belakang, tujuan penulisan meliputi tujuan
umum, tujuan khusus dan sistematika penulisan
BAB II : Tinjauan pustaka yang berisi konsep dasar meliputi pengertian, etiologi,
patofisiologi (patoflow), tanda dan gejala, komplikasi dan penatalaksanaan. Serta asuhan
keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan
dan evaluasi keperawatan.
BAB III : Tinjauan kasus meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.
BAB IV : Pembahasan yang membandingkan antara kasus dengan tinjauan
pustaka.
BAB V : Penutup yang berisi kesimpulan, saran dan daftar pustaka.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP DASAR
1. PENGERTIAN
Sepsis neonatorum adalah sindroma klinis yang terjadi pada 28 hari awal
kehidupan, dengan manifestasi infeksi sistemik dan atau isolasi bakteri patogen dalam
aliran darah (Edwards MS, 2014). Secara umum sepsis neonatorum diklasifikasikan
berdasarkan waktu terjadinya menjadi sepsis neonatorum awitan dini (early-onset
neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum awitan lambat (late-onset neonatal sepsis)
(Aminullah, 2008).
Sepsis neonatorum awitan dini terjadi pada 48-72 jam setelah lahir dan
merupakan penyebab terpenting dalam morbiditas dan mortalitas pada neonatus,
sedangkan sepsis neonatorum awitan lambat terjadi setelah 72 jam (Bernardin, H.John
& Russel, 2010).
2. ETIOLOGI
Penyebab sepsis neonatorum adalah berbagai macam kuman seperti bakteri,
virus, parasit, atau jamur. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri,
beberapa komplikasi kehamilan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya sepsis
pada neonatus antara lain :
 Perdarahan
 Demam yang terjadi pada ibu
 Infeksi pada uterus atau plasenta
 Ketuban pecah dini ( sebelum 37 minggu kehamilan)
 Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih sebelum
melahirkan).
 Proses kelahiran terlalu lama dan sulit.
a. Faktor resiko :
1) Faktor resiko mayor :
 Ketuban pecah  18 jam
 Ibu demam saat intrapartum (suhu 38C)
 DJJ menetap 160x/menit
b. Faktor resiko minor :
 Ketuban pecah 12 jam
 Ibu demam saat intrapartum (suhu37C)
 Leukosit ibu15.000/l.
 Nilai Apgar sedang ( menit ke 1 5, menit ke 2 7).
 BB lahir sangat rendah (1500 gr).
 Usia gestasi 37 minggu
 Kehamilan ganda
 Lokhea berbau busuk
 Riwayat infeksi streptokokus grup B
 Data dari RS Dr. Cipto Mangunkusumo selama tahun 2002 kuman yang
ditemukan pada sepsis neonatorum awitan dini berturut-turut adalah
Enterobacter sp, Acinetobacter sp dan Coli sp. (Putri et al, 2014).
3. PATOFISIOLOGI
Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan
endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium, perubahan
ambilan dan penggunaan oksigen, terhambatnya fungsi mitokondria, dan
kekacauan metabolik yang progresif. Pada sepsis yang tiba-tiba dan berat,
menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya adalah penurunan
perfusi jaringan, asidosis metabolik, dan syok, yang mengakibatkan disseminated
intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian. Mikroorganisme atau kuman
penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui beberapa cara (Surasmi, 2003),
yaitu :
a. Pada masa antenatal
Pada masa antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilikus
masuk kedalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab
infeksi adalah kuman yang dapat menembus plasenta, antara lain virus
rubella, herpes, situmegalo, koksari, hepatitis, influenza, parotitis. Bakteri
yang dapat melalui jalur ini, antara lain malaria, sifilis, dan toksoplasma.
b. Pada masa intranatal
Infeksi saat persalinan terjadi karena kuman yang ada pada vagina dan serviks
naik mencapai korion dan amnion. Akibatnya, terjadi amnionitis dan
korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk ke tubuh bayi. Cara
lain, yaitu saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi dapat
 terinhalasi oleh bayi dan masuk ke tyraktus digestivus dan trakus
respiratorius, kemudian menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain
melalui cara tersebut diaras infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi
atau port de entre lain saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh
kuman (misalnya herpes genitalis, candida albika, dan gonnorea).
c. Infeksi pasca natal
Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran umumnya terjadi akibat infeksi
nosokomial dari lingkungan di luar rahim (misalnya melalui alat-alat: penghisap
lendir, selang endotrakea, infus, selang nasogastrik, botol minuman atau dot).
Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat menyebabkan
terjadinya infeksi nosokomial. Infeksi juga dapat terjadi melalui luka umbilikus.
PATHWAY

Bakteri dan virus penyakit infeksi yang diderita ibu

Masuk ke neonatus

Masa antenatal Masa intranatal Pasca natal

Kuman dan virus dari ibu Kuman di vagina dan serviks Infeksi nosokomial dari luar rahim

Melewati plasenta dan Naik mencapai korion Masuk melalui selang endotrakeal,
umbilikal dan amnion selang infus, selang nasogastrik
Masuk kedalam tubuh bayi Amnionitis dan korionitis
Melalui sirkulasi darah lalu umbilikus masuk ke tubuh janin

SEPSIS

Infeksi sistemik melalui peredaran darah

Instabilitas Saluran nafas Saluran cerna Sistem kardio-

termoguregulasi vaskuler

Hipotermi / hipertermi Produksi sekret Mual, muntah Pucat, sianosis, akral

berlebih anoreksia dingin,
hipotensi,
-Gangguan bersihan Nutrisi kurang edema, bradikardi,
jalan napas dari kebutuhan takikardi
-Pola napas tidak tubuh
efektif - Gangguan perfusi jaringan

- Resiko infeksi
- Ketidakseimbangan
volume cairan dan
elektrolit
 4. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala sepsis neonatorum umumnya tidak jelas dan tidak spesifik
serta dapat mengenai beberapa sistem organ. Berikut ini adalah tanda dan gejala
yang dapat ditemukan dapa neonatus yang menderita sepsis.
a. Gangguan nafas seperti serangan apnea, takipnea dengan kecepatan
pernafasan >60x/menit, cuping hidung, sianosis, mendengus, tampak merintih,
retraksi dada yang dalam: terjadi karena adanya lesi ataupun inflamasi pada
paru-paru bayi akibat dari aspirasi cairan ketuban ibu. Aspirasi ini terjadi saat
intrapartum dan selain itu dapat menyebabkan infeksi dengan perubahan paru,
infiltrasi, dan kerusakan jaringan bronkopulmonalis. Kerusakan ini sebagian
disebabkan oleh pelepasan granulosit dari prostaglandin dan leukotrien.
b. Penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun besar menonjol, keluar nanah dari
telinga, ekstensor kaku: terjadi karena sepsis sudah sampai ke dalam
manifestasi umum dari infeksi sistem saraf pusat. Keadaan akut dan kronis yang
berhubungan dengan organisme tertentu. Apabila bayi sudah mengalami infeksi
pada selaput otak (meningitis) atau abses otak menyebabkan penurunan
kesadaran, hal tersebut juga menyebabkan ubun-ubun besar menonjol
(berisi cairan infeksi) dan keluarnya nanah dari telinga. Dalam hal terganggunya
sistem saraf pusat ini kemungkinan terjadi gangguan saraf yang lain seperti
ekstensor kaku.
c. Hipertermia (> 37,7oC) atau hipotermi (<35,5oC) terjadi karena respons tubuh
bayi dalam menanggapi pirogen yang disekresikan oleh organisme bakteri atau
dari ketidakstabilan sistem saraf simpatik.
d. Tidak mau menyusu dan tidak dapat minum adalah respons keadaan psikologis
bayi yang tidak menyenangkan terhadap ketidakstabilan suhu tubuhnya, serta
nanah yang keluar dari telinga
e. Kemerahan sekitar umbilikus terjadi karena bakteri dapat bertumbuh tidak
terkendali di saluran pencernaan, apalagi jika penyebab sepsis pada bayi terjadi
dimulai dari infeksi luka umbilikus.

Berdasarkan manifestasi klinis yang telah dijelaskan diatas dapat disimpulkan

bahwa tanda dan gejala pada bayi yang mengalami sepsis neonatorum saling
berhubungan baik dari perjalanan infeksi, proses metabolik, dan tanda
neurologi bahkan psikologinya saling berhubungan.

5. KOMPLIKASI
a. Hipoglikemia, hiperglikemia, asidosis metabolik, dan jaundice
Bayi memiliki kebutuhan glukosa meningkat sebagai akibat dari
keadaan septik. Bayi mungkin juga kurang gizi sebagai akibat
dari asupan energi yang berkurang. Asidosis metabolik disebabkan oleh
konversi ke metabolisme anaerobik dengan produksi asam laktat, selain itu
ketika bayi mengalami hipotermia atau tidak disimpan dalam lingkungan
termal netral, upaya untuk mengatur suhu tubuh dapat menyebabkan
asidosis metabolik. Jaundice terjadi dalam menanggapi terlalu
banyaknya bilirubin yang dilepaskan ke seluruh tubuh yang disebabkan
oleh organ hati sebagian bayi baru lahir belum dapat berfungsi optimal,
bahkan disfungsi hati akibat sepsis yang terjadi dan kerusakan eritrosit yang
meningkat.
b. Dehidrasi
Kekurangan cairan terjadi dikarenakan asupan cairan pada bayi yang
kurang, tidak mau menyusu, dan terjadinya hipertermia
c. Hiperbilirubinemia dan anemia
Hiperbilirubinemia berhubungan dengan penumpukan bilirubin yang
berlebihan pada jaringan. Bilirubin dibuat ketika tubuh melepaskan sel-sel
darah merah yang sudah tua, ini merupakan proses normal.
Bilirubin merupakan zat hasil pemecahan hemoglobin (protein sel darah
merah yang memungkinkan darah mengakut oksigen). Hemoglobin terdapat
pada sel darah merah yang dalam waktu tertentu selalu mengalami
destruksi (pemecahan). Namun pada bayi yang mengalami sepsis terdapat
infeksi oleh bakteri dalam darah di seluruh tubuh, sehingga terjadi
kerusakan sel darah merah bukanlah hal yang tidak mungkin, bayi akan
kekurangan darah akibat dari hal ini (anemia) yang disertai
hiperbilirubinemia karena seringnya destruksi hemoglobin sering terjadi.
d. Meningitis
Infeksi sepsis dapat menyebar ke meningies (selaput-selaput otak) melalui
aliran darah.
 e. Disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC)
Kelainan perdarahan ini terjadi karena dipicu oleh bakteri gram negatif yang
mengeluarkan endotoksin ataupun bakteri gram postif yang
mengeluarkan mukopoliskarida pada sepsis. Inilah yang akan
memicu pelepasan faktor pembekuan darah dari sel-sel mononuklear dan
endotel. Sel yang teraktivasi ini akan memicu terjadinya koagulasi yang
berpotensi trombi dan emboli pada mikrovaskular.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pertanda diagnostik yang ideal memiliki kriteria yaitu nilai diagnostik yang baik
yaitu sensitivitas mendekati 100%, spesifisitas lebih dari 85%, Positive Probable Value
(PPV) lebih dari 85%, Negative Probable Value (NPV) mendekati 100%, dan dapat
mendeteksi infeksi pada tahap awal. Kegunaan klinis dari pertanda diagnostik yang ideal
adalah untuk membedakan antara infeksi bakteri dan virus, petunjuk untuk penggunaan
antibiotik, memantau kemajuan pengobatan, dan untuk menentukan prognosis.
Pada pemeriksaan darah tepi hasilnya dapat ditemukan anemia, LED mikro tinggi,
dan trombositopenia,hasil biakan darah tidak tentu positif walaupun tanda sepsis sudah
jelas. Biakan perlu dilakukan terhadap darah, cairan serebro spinal, usapan umbilikus,
lubang hidung, lesi atau pus dai konjungtiva, cairan drainase atau hasil usapan lambung
Pertanda hematologik yang digunakan adalah hitung sel darah putih total, hitung
neutrofil, neutrofil imatur, rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total (I:T), mikro
Erytrocyte Sedimentation Rate (ESR), dan hitung trombosit. Tes laboratorium yang
dikerjakan adalah CRP, prokalsitonin, sitokin IL-6, GCSF, tes cepat (rapid test) untuk
deteksi antigen, dan panel skrining sepsis.

8. PENATALAKSANAAN
a. Perawatan suportif
Perawatan suportif diberikan untuk mempertahankan suhu tubuh
normal, untuk menstabilkan status cardiopulmonary, untuk memperbaiki
hipoglikemia dan untuk mencegah kecenderungan perdarahan. Perawatan
suportifneonatus septik sakit (Datta, 2007) meliputi sebagai berikut:
 1) Menjaga kehangatan untuk memastikan temperatur agar bayi tetap normal
harus dirawat di lingkungan yang hangat. Suhu tubuh harus dipantau secara
teratur.
2) Cairan intravena harus diperhatikan. Jika neonatus mengalami perfusi yang
jelek, maka saline normal dengan10 ml/kg selama 5 sampai 10 menit.
Dengan dosis yang sama 1 sampai 2 kali selama 30 sampai 45 menit
berikutnya, jika perfusi terus menjadi buruk. Dextrose (10%) 2 ml per kg
untuk memperbaiki hipoglikemia yang adalah biasanya ada dalam sepsis
neonatal dan dilanjutkan selama 2 hari atau sampai bayi dapat memiliki
feed oral.
3) Terapi oksigen harus disediakan jika neonatus mengalami distress
pernapasan atau sianosis.
4) Oksigen mungkin diperlukan jika bayi tersebut apnea atau napas tidak
memadai.
5) Vitamin K 1 mg intramuskular harus diberikan untuk mencegah
gangguan perdarahan.
6) Makanan secara enteral dihindari jika neonatus sangatsakit atau memiliki
perut kembung. Menjaga cairan harus dilakukan dengan infus IV.
7) Langkah-langkah pendukung lainnya termasuk stimulasi lembut fisik,
aspirasi nasogastric, pemantauan ketat dan konstan kondisi bayi
dan perawatan ahli.
b. Terapi pengobatan
Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorum adalah mempertahankan
metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan
intravena termasuk kebutuhan nutrisi dan monitor pemberian antibiotik
hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan pemantauan mikrobiologi, murah
dan mudah diperoleh, dan dapat diberi secara parental. Pilihan obat yang diberikan
adalah ampisilin, gentasimin atau kloramfenikol, eritromisin atau sefalosporin atau
obat lain sesuai hasil tes resistensi. (Sangayu, 2012).
Tindakan yang dapat dilakukan (Surasmi, 2003) adalah :
1) Pada masa antenatal
Pada masa antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara bekala,
imunisasi, pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu, asupan gizi
yang memadai, penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan
kesehatan ibu dan janin, rujukan segera ke tempat pelayanan yang memadai bila
diperlukan.
2) Pada masa intranatal
Perawatan ibu selama persdalinan dilakukan secara aseptik, dalam arti
persalinan diperlakukan sebagai tindakan operasi. Tindakan intervensi pada
ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar diperlukan).
Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan, melakukan
rujukan secepatnya bila diperlukan, dan menghindari perlukaan kulit dan
selaput lendir.
3) Pasca persalinan
Perawatan sesudah lahir meliputi menerapkan rawat gabung bila bayi
normal, penberian ASI secepatnya, mengupayakan lingkungan dan peralatan
tetap persih, setiap bayi menggunakan peralatan sendiri. Perawatan luka
umbilikus secara steril. Tindakan infasif harus dilakukan dengan prinsip – prinsip
aseptik. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit, mencuci tangan dengan
menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi.
Pemantauan keadaan bayi secara teliti disertai pendokumentasian data-data yang
benar dan baik. Semua personel yang menangani atau bertugas dikamar bayi harus
sehat. Bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi. Pemberian antibiotik
secara rasional, sedapat mungkin memalui pemantauan mikrobiologi dan tes
resistensi.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Biodata / Identitas
Nama : Diisi sesuai nama pasien
Umur : Biasanya menyerang pada usia neonatal 0 hari – 28 hari. Infeksi
nasokomial pada bayi berat badan lahir sangat rendah (<1500gr) rentan
sekali menderita sepsis neonatal.
Alamat : tempat tinggal keluarga tempat tinggalnya padat dan tidak higienis
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama : Klien datang dengan tubuh berwarna kuning, letargi,
kejang, tak mau menghisap, lemah
2) Riwayat penyakit sekarang: cara lahir (normal), hilangnya reflek rooting,
kekakuan pada leher, tonus otot meningkat serta asfiksia atau hipoksia.apgar
score, jam lahir, kesadaran.
3) Riwayat penyakit dahulu : Ibu klien mempunyai kelainan hepar atau
kerusakan hepar karena obstruksi.
4) Riwayat kehamilan: demam pada ibu (<37,9ºC), riwayat sepsis GBS pada
bayi sebelumnya, infeksi pada masa kehamilan.
5) Riwayat prenatal: Anamnesis mengenai riwayat inkompatibilitas darah,
riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya, kehamilan
dengan komplikasi, obat yang diberikanpd ibu selama hamil / persalinan,
persalinan dengan tindakan / komplikasi, ruptur selaput ketuban yang lama
(>18 jam), persalinan prematur(<37 minggu).
6) Riwayat neonatal : Secara klinis ikterus pada neonatal dapat dilihat segera
setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Ikterus yang tampak pun ssngat
tergantung kepada penyebeb ikterus itu sendiri. Bayi menderita sindrom
gawat nafas, syndrome crigler-najjar, hepatitis neonatal, stenosis pilorus,
hiperparatiroidisme, infeksi pasca natal dan lain-lain.
 7) Riwayat penyakit keluarga: Orang tua atau keluarga mempunyai
riwayat penyakit yang berhubungan dengan hepar atau dengan darah.
8) Riwayat imunisasi : Ditanyakan apakah sudah pernah imunisasi
DPT/DT atau TT dan kapan terakhir.

c. Aktivitas
1) Nutrisi : Bayi tidak mau menetek
2) Eliminasi : BAB 1x/hari
3) Aktifitas latihan : Kekauan otot, lemah, sering menangis
4) Istirahat tidur : Pola tidur bayi yang normalnya 18 – 20 jam/hari, saat sakit
berkurang.
5) Personal hygiene : Biasanya pada bayi yang terkena Infeksi neonatorum,
melalui plasenta dari aliran darah maternal atau selama persalinan karena
ingesti atau aspirasi cairan amnion yang terinfeksi.
6) Psikososial : Bayi rewel
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Letargi, malas minum
2) Sistem pernafasan
Apnea, pernafasan mendengkur, takipnea, nafas irregular, retraksi, nafas
cuping hidung, pucat, sianosis.
4) Sistem Kardiovaskuler
Pucat, sianosis, kulit lembab/dingin, hipotensi, dehidrasi, CRT 3 detik,
bradikardi/takikardi.
5) Sistem Gastrointestinal
Distensi abdomen, anoreksia, reflek menghisap lemah, muntah, diare,
hepatomegali, berat badan berkurang melebihi penurunan fisiologis.
6) Sistem Syaraf
Tangisan lemah, malas minum, hipotoni, tremor, kejang,
hipotermi/hipertermi.
7) Sistem integument
Kulit ikterik, terdapat ruam, petekie.
e. Pemeriksaan penunjang
 1) Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan neutropenia dengan pergeseran
kekiri (immature total seri granolisik 0,2). Kultur darah dapat menunjukan
organisme penyebab.
2) Analisa kultur urin dan cairan serebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi
dapat mendeteksi organisme.
3) DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih dengan peningkatan
neotrofil immature yang menyatakan adanya infeksi.
4) Laju endap darah, dan protein reaktif-c, Ig M, bilirubin, (CRP) akan
meningkat memandakan adanya inflamasi.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan dipsneu
c. Ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
peningkatan produksi cairan : muntah
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat
e. Hipertermi berhubungan dengan perubahan regulasi temperatur
f. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemi
g. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh

3. Intervensi Keperawatan
Setelah diagnosa ditemukan, dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk
masing-masing yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria hasil,
intervensi, sebagai berikut :
a. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
Tujuan : setelah tindakan keperawatan 3 x 24 jam menunjukan kepatenan jalan
nafas.
Kriteria hasil :
o Frekuensi pernafasan normal, tidak mengalami apnea
o Tanda-tanda vital dalam batas normal
o Memelihara kebersihan paru – paru dan bebas dari tanda distress pernafasan
 Intervensi :
o Kaji perubahan pernafasan meliputi takipnea, pernafasan cuping hidung,
grunting, cyanosis, ronkhi kasar, periode apnea yang lebih dari 10 detik
o Pantau denyut jantung secara elektronik, untuk mengetahui
takikardi/bradikardi dan perubahan tekanan darah
o Sediakan oksigen lembab dan hangat dengan kadar oksigen yang rendah
untuk menjaga pengeluaran energy dan panas
o Sediakan alat bantu pernafasan atau alat bantu mekanik
o Isap lender atau bersihkan jalan nafas secara berhati-hati
o Amati gas darah yang ada atau pantau tingkat analisis gas darah sesuai
kebutuhan
o Atur perawatan bayi dan cegah penanganan yang berlebihan
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan dipsneu
Tujuan : setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan napas tidak efektif.
Kriteria hasil :
- Frekuensi pernapasan sesuai yang diharapkan
- Irama napas sesuai yang diharapkan
- Kedalaman inspirasi
- Tidak didapatkan penggunan otot-otot tambahan
- Tidak didapatkan suara napas tambahan
Intervensi
- Kaji keadaan umum dan tanda tanda vital
- Kaji perubahan pernafasan meliputi takipnea,NCH, retraksi, grunting ,sianosis, ronki,
periode apnea yang lebih dari 10 detik
- Pantau status respirasi dan oksigenas
- Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Keluarkan sekret dengan suction
- Berikan bronkodilator bila perlu
- observasi saturasi oksigen
c. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
peningkatan produksi cairan : muntah.
Intervensi :
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
 Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN,
Hmt, osmolalitas, urin, albumin, total protein)
 Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai 1 jam
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
 Monitor intake dan urine output
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan bayi tidak
mengalami anoreksia , muntah
Kriteria Hasil :
 Aktivitas baik
 Minum susu baik
 BB dalam batas normal
Intervensi :
 Monitoring tanda – tanda vital
 Pertahankan catatan intake dan output yang akura
 Monitoring berat badan
 Motivasi ibu untuk tetap memberikan ASI
 Kolaborasi pemberian cairan
c. Hipertermi berhubungan dengan perubahan regulasi temperatur
Tujuan : suhu tubuh dalam keadaan normal (36,50C – 370C)
Kriteria Hasil :
 Suhu stabil
 Tidak terjadi termoregulasi
Intervensi :
 Pantau suhu tubuh pasien
  Pantau suhu lingkungan ,batasi/tambahkan linen sesuai indikasi
 Berikan kompres hangat/hindari penggunaan alkohol
 Kolaborasi dalam pemberian antipiretik misalnya aspirin, acetaminophen,
paracetamol
d. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
Intervensi :
 Pertahankan tirah baring
 Pantau perubahan pada tekanan darah
 Pantau frekuensi dan irama jantung, perhatikan disritmia
 Kaji frekuensi nafas, kedalaman dan kualitas
 Catat haluaran urine setiap jam dan berat jenisnya
 Kaji perubahan warna kulit , suhu, kelembapan
 Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral
 Kolaborasi dalam pemberian obat
e. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan tubuh
Tujuan : infeksi teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
Kriteria hasil :
 Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
Intervensi :
 Melakukan hand hygiene 6 langkah 5 momen
 Observasi tanda – tanda vital
 Observasi adanya tanda – tanda infeksi
 Gunakan alat pelindung diri
 Alat yang digunakan pasien harus bersih dan steril
 Ajarkan kepada orang tua untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
berkunjung
 Bersihkan lingkungan di sekitar pasien
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi antibiotik

4. Implementasi keperawatan
Implementasi menurut Potter dan Patricia (2005) merupakan komponen dari
proses keperawatan, dimana tindakan yang dilakukan utuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari perawatan. Komponen dari implementasi mempunyai 5 tahap,
yaitu :
a. Mengkaji ulang
b. Menelaah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada
c. Mengidentifikasi area bantuan
d. Mengimplementasi intervensi keperawatan
e. Mengkomunikasikan intervensi
Implementasi pada bayi dengan sepsis difokuskan pada tindakan yang bertujuan untuk
mempertahankan metabolisme.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi menurut Potter dan Patricia (2005) merupakan komponen dari proses
keperawatan yang mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kearah
pencapaian tujuan. Perawat mengevaluasi apakah prilaku atau respon klien
mencerminkan kemunduran atau kemajuan dalam diagnose keperawatan. Selama evaluasi
apakah perawat sudah memberikan proses keperawatan yang efektif dan menelaah respon
klien dan membandingkan dengan perilaku yang disebutkan dalam hasil yang ditetapkan
selama evaluasi. Secara berlangsung mengarah ke asuhan keperawatan terbaik untuk
memenuhi kebutuhan klien.
Setelah hasil yang ditetapkan dan tujuan telah dicapai, perawat mengklarifikasi
evaluasi ini dengan klien jika perawat dan klien setuju bahwa hasil yang diharapkan telah
dipenuhi perawat menghentikan rencana asuhan keperawatan dan dapat
didokumentasikan. Jika tujuan tidak tercapai maka perawat mengidentifikasi faktor
penghambat pencapaian tujuan.
Ketika tujuan masih sesuai tetapi belum terpenuhi perawat mungkin mengubah
tanggal evaluasi unuk memungkinkan lebih banyak waktu ketika ada kegagalan dalam
pencapaian tujuan, apapun alasannya seluruh proses keperawatan diulang untuk
menentukan perubahan ketentuan yang harus dibuat untuk meningkatkan,
mempertahankan dan memulihkan kesehatan klien.
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Data Bayi : By. Ny. M
Nomor Register : 438-62-82
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Tanggal Lahir : 07 Juni 2019
Tanggal Pengkajian : 29 Juli 2019
Nama Ayah : Tn. L
Nama Ibu : Ny. M
Suku : Sunda
Agama : Islam
Bahasa Utama : Indonesia
Pendidikan Ayah/Ibu : SMK/SMK
Pekerjaan Ayah/ Ibu : Karyawan Swasta
Usia Ayah/Ibu : 24 Tahun/23Tahun
Diagnosa Medis : NKB-SMK-Pneumonia,SNAL, PDA
Alamat : Mampang, Jakarta Selatan
No Telp : 085711023447
Penghasilan sebulan Rp :-

2. Riwayat kehamilan
 Ny. M usia 23 tahun hamil G1P0A0, usia kehamilan 36 minggu, taksiran partus tanggal
26-06-2019. Terakhir USG usia 5 bulan dengan berat janin 900 gram.Selama hamil Ny.
M melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur di bidan terdekat. Selama hamil Ny.
M rutin mengkonsumsi vitamin hamil.

3. Riwayat Persalinan
Pada tanggal 07 Juni 2019 Ny. M dirujuk ke RS Pasar Minggu, untuk jam tidak
diketahui, PK2 aktif dan melahirkan bayi laki-laki dan dipimpin oleh dokter, By. Ny. M
lahir secara spontan dengan presentasi kepala. Lama persalinan kala 1 kurang lebih 18
jam, dan kala II kurang lebih 1 jam. Lamanya ketuban pecah, pada saat inpartu, dengan
kondisi air ketuban berwarna hijau berlendir dengan jumlah yang banyak.

4. Riwayat Penyakit
Bayi lahir BB 1900gram, tidak menangis, sesak dan demam langsung di rawat di
ruang NICU RS Pasar Minggu Sejak lahir sampai dengan tanggal 17/07/2019. Riwayat
pemakaian ventilator >2 minggu, aff O2 pada tanggal 14/07/2019. Riwayat pemakaian
antibiotik Cefotaxime, Ceftazidim, Meropenem, Gentamycn, Amikasin. Pada tanggal
19/06/2019 dilakukan pemeriksaan ECHO dengan kesan small PDA
Hasil laboratorium pada saat pulang tanggal 05/07/2019, Hemoglobin 13g/dL,
Hematokrit 40%, leukosit 14.200 sel/mm3, trombosit 404.000 sel/mm 3, CRP<5 mg/dL,
(I:T) 0,02. Bayi dipulangkan dengan membawa obat pulang cafein sitrat, furosemid,
propanolol dan paracetamol. Dirumah dikatakan demam dan tampak sesak memberat.
Sejak semalam tanggal 16/07/2019 terdapat sesak dan demam. Pagi tadi tanggal
17/07/2019 bayi dibawa ke poliklinik, tampak sesak dan demam dengan suhu 380C, diberi
oksigen dan dibawa ke IGD.

5. Riwayat Bayi Selama Perawatan di RS

- By. Ny. M dirujuk ke RSCM pada tanggal 18/07/2019 pukul 11.00 WIB di ruang
IGD Neonatus dengan keluhan sesak dan demam. Dilakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital didapat suhu 400C, pernapasan 72x/mnt adanya retraksi berat, napas
cuping hidung, denyut jantung 208x/mnt, akral hangat, CRT 2 detik, GDS 115g/dL.
Dipasang CPAP FiO2 31%, PEEP 8. Kebutuhan cairan 100ml/kgBB/hari. Terpasang
OGT no.8 dekompresi puasa. Terpasang IUFD perifer D10% kecepatan 8ml/jam.
Diberikan antibiotik doripenem 3x20mg (IV) (hari ke-1) Cek septic work up, kultur
 urine hasil : (enterobacter cloacae), PCT, albumin (4,01 g/dL), fungsi hati (SGOT 80
U/L, SGPT 69 U/L), fungsi ginjal (103,0 mg/dL) dan elektrolit hasil : (Natrium 141
mEq/L, Kalium 3,6 mEq/L, klorida 103,0 mEq/L), GDS (183 mg/dL) konsul
spesialis kardiologi.
- Tanggal 19/07/2019 hari rawat ke-2, BB 1885 gram, kebutuhan oksigen belum dapat
turun, saat ini terpasang CPAP FiO 2 31%, PEEP 8. Suhu 37,9C, nadi 154x/mnt, RR
58x/mnt, SPO2 99%. BAK spontan, BAB ada warna kuning ampas. Diberikan
antibiotik doripenem 3x20mg (IV) (hari ke-2). Terpasang OGT no. 8 minum
infantrini 4x10-8x20ml. Terpasang infus perifer D10%+ca 2,7ml/jam. Transfusi TC
120ml/kgBB. Mendapat glycerin 2ml+Nacl 6ml (supp 1x). Paracetamol 20mg
(0,2ml) po k/p demam, nystatin 3x1ml, 0,5ml OGT, 0,5ml oral. BD/24 jam (06.00-
06.00) Balance +96,8cc, diuresis 2,5cc/kg/jam.
9. Tanggal 20/07/2019 hari rawat ke-3, BB 1895 gram, suhu 36,7C, nadi 140x/mnt, RR
32x/mnt, SPO2 96%, retraksi minimal, terpasang CPAP FiO 2 31%, PEEP 8, antibiotik
doripenem 3x20mg (IV) hari ke-3. Transfusi TC 100ml/kgBB. Mendapat glycerin
2ml+Nacl 6ml (supp 1x). Paracetamol 20mg (0,2ml) po k/p demam, nystatin 3x1ml,
0,5ml OGT, 0,5ml oral. Minum susu preterm/formula 8x25ml. dan parenteral berupa
D10+Ca 2,7ml/jam di stop. Balance /24jam -3,5ml, diuresis /24jam 3,3cc/kg/jam
10. Tanggal 21/07/2019 hari rawat ke-4, BB 1910gram, suhu 36,9C, nadi 148x/mnt, RR
58x/mnt, retraksi minimal, terpasang CPAP FiO 2 31%, PEEP 8, SPO2 100%,
antibiotik doripenem 3x20mg (IV) hari ke-4. Mendapat glycerin 2ml+Nacl 6ml (supp
1x). Paracetamol 20mg (0,2ml) po k/p demam, nystatin 3x1ml, 0,5ml OGT, 0,5ml
oral minum susu preterm/formula 8x30ml.
11. Tanggal 22/07/2019 hari rawat ke-5, BB 1960 suhu 37,2C, nadi 159x/mnt, RR
60x/mnt. Retraksi minimal, terpasang CPAP FiO2 31%, PEEP 8, SPO2 99% antibiotik
doripenem 3x20mg (IV) hari ke-5. Balance/24 jam -47ml, diuresis/24 jam 2cc/kg/jam.
Minum susu formula 8x30ml.
12. Tanggal 23/07/2019 hari rawat ke-6 BB 2090 gram, suhu 37,2C, nadi 159x/mnt, RR
60x/mnt. Retraksi minimal, terpasang CPAP FiO 2 31%, PEEP 8, SPO2 99%
antibiotik doripenem 3x20mg (IV) hari ke-6. Balance/24 jam +96cc, diuresis/24 jam
3,3cc/kg/jam. Diit cair berupa susu formula 8x40ml.
13. Tanggal 24/07/2019 hari rawat ke-7, BB 2090 gram, suhu 37C, nadi 142x/mnt, RR
57x/mnt, retraksi minimal, terpasang CPAP FiO2 31%, PEEP 8, SPO2 99%. Minum
 susu formula 8x40ml. Balance/24 jam +100,2cc, diuresis/24 jam 4,6cc/kg/jam.
Doripenem 3x20mg (IV) hari ke-7.
14. Tanggal 25/07/2019 hari rawat ke-8, BB 2100 gram, suhu 37C, nadi 130x/mnt, RR
56x/mnt. Retraksi minimal, masih terpasang CPAP FiO 2 31%, PEEP 8, SPO2 99%
Antibiotik doripenem 3x20mg (IV) hari ke-8. Diit cair berupa susu formula 8x50ml
Balance/24 jam +110 cc, diuresis/24 jam 4cc/kg/jam.
15. Tanggal 26/07/2019 hari rawat ke-9, BB 2100 gram, suhu 38C, nadi 148x/mnt, RR
56x/mnt. Retraksi minimal masih terpasang CPAP FiO2 31%, PEEP 7, SPO2 99%
antibiotik doripenem 3x20mg (IV) hari ke-9. Diit cair berupa susu formula 8x50ml.
Balance +148cc, diuresis 3,3cc/kg/jam.
16. Tanggal 27/07/2019 hari rawat ke-10, BB 2235gram, suhu 38,1C, RR 58x/mnt, nadi
160x/mnt, Retraksi minimal terpasang CPAP/IMV RR40x/mnt, FiO 2 35%, PEEP 5,
PIP 10, inst. time 0,35. Diit cair berupa susu formula 8x50ml .Balance/24 jam +68cc,
diuresis 3,4cc/kg/jam. Antibiotik doripenem 3x20mg (IV) hari ke-10.
17. Tanggal 28/07/2019 hari rawat ke-11, BB 2235 gram, suhu 36,8C, nadi 160x/mnt, RR
54x/mnt, antibiotik doripenem 3x20mg (IV) hari ke-11. Terpasang nasal CPAP/IMV
rate 40x/mnt, PIP 10, PEEP 5, FiO2 30% inst. time 0,45. Stop IUFD (minum sufor
120ml/kg/jam. Maksimal 150ml/kg/jam. Diit cair minum bertahap 4x30ml, 4x40ml.
Balance/24 jam +173cc, diuresis/24 jam 1,7cc/kg/jam.
18. Tanggal 29/07/2019 hari rawat ke 12, BB 2115gram, suhu 37,2C, nadi 168x/mnt, RR
62x/mnt. Terpasang CPAP/IMV RR40x/mnt, FiO2 25%, PEEP 5, PIP 10, inst. time
0,45. Diit cair BBLR 8x40ml, antibiotik doripenem 3x20mg (IV) hari ke-12. Balance
cairan/24 jam +121cc, diuresis/24 jam 2,8cc/kg/jam.
19. Tanggal 30/07/2019 hari rawat ke-13, RR 60x/mnt, suhu 37C, nadi 168x/mnt.
Terpasang nasal CPAP, FiO2 25%, PEEP 7. antibiotik doripenem 3x20mg (IV) hari
ke-13. Balance cairan/24 jam +91ml, diuresis/24 jam 3,4ml/kg/jam
20. Tanggal 31/07/2019 hari rawat ke-14 suhu 37C, nadi 156x/mnt, RR 52x/mnt, retraksi
minimal, terpasang CPAP, FiO2 30% PEEP 8, minum BBLR 8x40ml, antibiotik
doripenem 3x20mg (IV) hari ke-14. Balance cairan/24 jam +57ml, diuresis/24jam
2,3cc/kg/jam.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

 Bayi tampak lemah, nadi 168x/mnt, RR 62x/mnt dan suhu 37,20C, abdomen supel LP:
27cm Terpasang alat bantu Nasal CPAP/IMV setting RR 40x/mnt, FiO 2 25%, PEEP 5,
PIP 10, inst. time 0,45 terpasang OGT no 8. Minum susu BBLR 8x40ml.

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengatakan riwayat lahir prematur, dan suaminya riwayat lahir normal
dan perokok aktif.

8. Riwayat Psikososial
a. Pengasuh ayah dan ibu..
b. Dukungan sibling tidak
c. Dukungan keluarga lain ada
d. Keterlibatan orang tua :
 Berkunjung : Ya
 Kontak mata : Ya
 Menyentuh : Ya
 PMK : Tidak
 Berbicara : Ya
 Menggendong : Tidak
e. Masalah sosial ekonomi
Ayah dan ibu bayi bekerja sebagai karyawan, untuk biaya rumah sakit
menggunakan jaminan BPJS
f. Status Keluarga
Kelahiran bayi sangat diharapkan oleh keluarga karena merupakan anak pertama.
g. Struktur Keluarga (Genogram)

Keterangan

Ayah :
 h. Kepercayaan
Keluarga beragama islam, tidak ada kepercayaan atau budaya yang khusus di anut.

9. Pengkajian Nyeri
SKOR 29/07/2019 30/07/2019 31/09/2019
A.FISIK DESKRIPSI
12.00 12.00 12.00
Postur/Tonus Fleksi dan atau tegang 2
Ekstensi 1 1 1 1
Pola tidur Gelisah atau tidak 2 2
Tenang 0 0 0
Ekspresi Meringis 2
Mengerutkan dahi 1 0 1 0
Tangisan Ya 2 2 0
Tidak 0 0
Warna Pucat/Kebiruan/Kemerahan 2
Merah muda 0 0 0 0
B. FISIOLOGI
Respirasi Apnea 2 0 0 0
Takipnea 1
Denyut jantung Fluktuatif 2
Takikardi 1 1 1 1
Saturasi Desaturasi 2
Normal 0 0 0 0
Tekanan darah Hipo/Hipertensi 2
Normal 0 0 0 0
C. PERSEPSI PERAWAT
Nyeri 2
Tidak nyeri 0 0 0 0
TOTAL 2 7 2
TANDA TANGAN PERAWAT Dewi. R Dewi. R

Keterangan :
Skor  5 : Nursing Comfort Measure ( NCM)
Skor 5 : NCM dan paracetamol
Skor 10 : NCM, paracetamol/Narkotik

10. Pemantauan Resiko Trauma Kulit pada Neonatus

SKORING 1 SKORING 2 SKORING 3

PARAMETER KRITERIA SKOR
29/07/2019 30/07/2019 31/07/2019
Usia Gestasi  28 minggu 4
28 minggu- 33
3
minggu
33 minggu- 38
2
minggu
 38 minggu 1 1 1 1
Status Mental Tidak berespon
terhadap 4
stimulus nyeri
Hanya berespon
3
pada nyeri
Letargi / apatis 2
Sadar dan aktif/
1 1 1 1
compos mentis
Mobilisasi Tidak mampu
4
bergerak
Bergerak sedikit
3
dengan bantuan
Bergerak sedikit
2
tanpa bantuan
Bergerak aktif 1 1 1 1
Aktifitas Dalam radian
warmer dengan
4
plastik
transparan
 Dalam radian
warmer tanpa
3
plastik
transfaran
Dalam double
walled
isollete/inkubato 2 2 2 2
r dengan 2
jendela
Dalam box
1
terbuka
Nutrisi Nutrisi hanya
dapat diberikan
4
melalui
intravena
Mendapatkan
nutrisi melalui
gastric tube
3
(susu formula/
ASI) dan cairan
intravena
Mendapatkan
nutrisi melalui 2 2 2 2
gastric tube
Bayi dapat
menyusu
langsung atau
1
menggunakan
botol setiap kali
minum
Kelembaban Kulit bayi selalu
lembab, linen 4
sering diganti
Kulit bayi selalu
lembab, linen 3
sering diganti
minimal setiap
shift
Kulit bayi selalu
lembab,
membutuhkan
pergantian ektra 2
linen minimal
sekali sehari
Kulit bayi 1 1 1 1
biasanya kering,
membutuhkan
pergantian linen
hanya sekali
 sehari
Total 8 8
Nama & tanda
Dewi Dewi
tangan perawat

Keterangan:
Jika skor ≥ 13, lakukan strategi penatalaksaan resiko skin injuri pada neonatus.

11. Pemeriksaan Fisik

Bayi dengan Panjang 42,5 cm, berat badan 2115 gram.
a. Kepala
Bentuk kepala bulat, ubun-ubun cekung, mata bayi simetris, kotoran ada, perdarahan
tidak ada, telinga simetris, bentuk normal, mukosa bibir kering, lubang telinga ada,
mulut bayi simetris, palatum mole dan palatum durum ada, gigi belum tumbuh,
hidung normal, tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada pernafasan cuping
hidung, pergerakan leher ada, tidak ada tanda lahir dan kelainan.
b. Neurologi
Kesadaran, sadar dan aktif, reflex moro, pegang, babinski, hisap kuat dan rooting
ada.
c. Kardiovaskular
Jantung, Nadi: 168x/mnt, tidak ada bunyi jantung tambahan.
Sirkulasi Sianosis tidak ada, pucat tidak ada, CRT 3 detik, akral hangat.
d. Thorax
Pergerakan simetris, retraksi ada minimal, pernafasan 62x/menit. Perkusi sonor,
Auskultasi paru-paru vesikuler, wheezing tidak ada, ronkhi ada, slem ada, pasien
terpasang alat bantu nafas CPAP. Hasil foto thorax tanggal 29-07-2019, kesan :
infiltrat paru ringan, kardiomegali.
e. Gastrointestinal
Mukosa bibir kering, abdomen supel, Lingkar perut 27cm, bising usus ada
f. Genetalia
Laki-laki, normal, tidak ada kelainan
g. Eliminasi
Anus ada, BAB ada kuning ampas
h. Muskuloskeletal
 Tonus otot kuat, kelainan tulang tidak ada, motorik aktif. Lingkar kepala 21cm,
lingkar dada 33cm, lingkar perut 35cm , lingkar lengan 9cm, Panjang badan 42,5cm,
panjang tungkai 12cm, jarak kepala ke simphisis 30cm, shimpisis kaki 13cm.
i. Penilaian Down Score
Nilai 0 1 2
Frekuensi napas <60x/menit  60-80x/menit >80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan  Retraksi berat
Sianosis Tidak ada  Hilang dengan 02 Menetap dengan
02
Air entry (udara  Ada Menurun Tidak terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada  Terdengar dengan Terdengar tanpa
stetoskop alat bantu

j. Skrining Nyeri
Bayi tenang tidak tampak menangis Skrining nyeri2, Skrining resiko trauma kulit 8

Keterangan :
Skor <4 : gangguan pernafasan ringan
Skor 4-5 : gangguan pernafasan sedang
Skor > 6 : Gangguan pernafasan berat (pemeriksaan AGD harus dilakukan)
Pada By. Ny. M penilaian down score 5

12. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
18 Juli Elektrolit (Na, K, Cl)
2019 Natrium (Na) darah 141 mEq/L 139-146
Kalium (K) darah 3.6 mEq/L 4.1-5.3
Klorida (Cl) darah 103.0 mEq/L 98.0-107.0
SGOT (AST) 80 U/L 14.00-7-.00
SGPT (ALT) 69 U/L 5.00-38.00
ALBUMIN 4.01 g/dL 3.80-5.40
U;REUM 103.0 mg/dL 10.9-36.0
KREATININ 0.50 mg/dL 0.16-0.39
GDS 183 mg/dL <140
CRP-Quantitative 1.4 Mg/dL <5.0
Prokalsitonin 2.52 Mg/dL <0.05

Kultur urine Enterobacter

cloacae
 Kultur darah Biakan
darah steril
Hemoglobin 10.7 g/dL 10.5-14.00
Hematokrit 30.8 % 32.0-42.0
Eritrosit 3.54 10^6/uL 3.70-5.30
MCV/VER 87.0 fL 72.0-88.0
MCH/HER 30.2 pg 24.0-30.0
MCHC/KHER 34.7 g/dL 32.0-36.0
Leukosit 17.77 10^3/uL 6.00-14.00
Trombosit 345 10^/uL 15—400

I/T Ratio 0.14 00-020

Ferritin 467.96 ng/mL 20.00-500.00
19/07/201 TSH Neonatus 1.9 IU/mL Tinggi
9 TSH (>=20IU/mL)
Neonatus Normal
Normal (<20IU/mL)
Asam Laktat 1.4 Mmol/L Kapiler : 1.0-
1.8
Plasma : 0.9-
1.7
23 Juli Prokalsitonin 0.31 ng/mL <0.05
2019
Asam laktat 1.8 Mmol/L Kapiler : 1.0-
1.8
Plasma : 0.9-
1.7
Ureum darah 27.0 Mg/dL 10.9-36.0
Kreatinin darah 0.20 Mg/dL 0.16-0.9
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) darah 137 mEq/L 139-146
Kalium (K) darah 5.3 mEq/L 4.1-5.3
Klorida (Cl) darah 98.9 mEq/L 98.0-107.0
I/T Ratio 0.05 0.00-020
Hemoglobin 12.3 g/dL 10.5-14.00
Hematokrit 35.0 % 32.0-42.0
Eritrosit 4.07 10^6/uL 3.70-5.30
MCV/VER 86.0 fL 72.0-88.0
MCH/HER 30.2 pg 24.0-30.0
MCHC/KHER 35.1 g/dL 32.0-36.0
Trombosit 257 10^/uL 15—400
Leukosit 7.82 10^3/uL 6.00-14.00
Hitung jenis
Basofil 1.0
Eosinofil 3.0
Neutrofil 62.0
Limfosit 24.0
Monosit 10.0
Selisih 0.0
LED
 AGD :
pH 7.441 Mm Hg 7.350-7.450
p CO2 44.70 Mm Hg 35.00-45.00
p O3 113.20 Mmol/L 75.00-100.00
HC03 30.70 Mmol/L 21.00-25.00
Total CO2 32.10 Mmol/L 21.00-27.00
Base Excess 6.60 Mmol/L -2.50- +2.50
O2 Saturation 97.40 Mmol/L 95.00-98.00
Standard HCO3 30.4 Mmol/L 22.0-24.00
Standard Base Excess 6.4 Mmol/L

Ferritin 332.20 ng/mL

Prokalsitonin 0.31 Mg/dL <0.05

27 Juli CRP Quantitative 2.2 mg/dL <5.0

2019
Hemoglobin 12.2 g/dL 10.5-14.00
Hematokrit 36.7 % 32.0-42.0
Eritrosit 4.08 10^6/uL 3.70-5.30
MCV/VER 90.0 fL 72.0-88.0
MCH/HER 29.9 pg 24.0-30.0
MCHC/KHER 33.2 g/dL 32.0-36.0
Jumlah leukosit 10.94 10^3/uL 6.00-14.00
Jumlah trombosit 308 10^/uL 15—400

anggal 29-07-2019
Dilakukan pemeriksaan foto thorax, kesan : infiltrat paru ringan, kardiomegali.
Dilakukan pemeriksaan ECHO kesan : small PDA

13. Penatalaksanaan
Pada tanggal 29 Juli 2019 sampai dengan 31 Juli 2019 tindakan yang dilakukan adalah
observasi keadaan bayi dengan menggunakan alat bantu napas dengan mode CPAP.
29 Juli 2019 Terapi parenteral -
Terapi enteral Susu BBLR 8x50ml via OGT
Terapi injeksi Doripenem 3x20mg (IV)
Terapi lainnya Nystatin 3x1 ml (po)
Sukrosa 0,5ml k/p
Paracetamol 25mg/6jam
Cendo LFX tiap 3 jam ODS
Cendo cenfresh tiap 3 jam ODS
Gentamycn salf 3xODS
30 Juli 2019 Terapi parenteral -
Terapi Enteral Susu BBLR 8x50ml via OGT
Terapi Injeksi Doripenem 3x20mg (IV)
Terapi lainnya Nystatin 3x1 ml (po)
Sukrosa 0,5ml k/p
Paracetamol 25mg/6jam
Cendo LFX tiap 3 jam ODS
Cendo cenfresh tiap 3 jam ODS
Gentamycn salf 3xODS

31 Juli 2019 Terapi parenteral

Terapi Enteral Susu BBLR 8x50ml via OGT
Terapi Injeksi Doripenem 3x20mg (IV)
Terapi lainnya Nystatin 3x1 ml (po)
Sukrosa 0,5ml k/p
Paracetamol 25mg/6jam
Cendo LFX tiap 3 jam ODS
Cendo cenfresh tiap 3 jam ODS
Gentamycn salf 3xODS

14. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem
1. DS: - Sepsis Pola napas tidak
DO:  efektif
- RR 62x/mnt, HR 168 x/mnt Infeksi sistemik melalui
SpO2 88- 98 % S : 37,2 ° C peredaran darah

- Terpasang CPAP/IMV 
RR40x/mnt, FiO2 35%, PEEP 5, Saluran nafas, peningkatan
PIP 10, inst. time 0,35 produksi sekret
- Hasil torak terdapat infiltrate ↓

- infiltrat paru ringan, Dipsnea, takipnea, apnea

kardiomegali ↓
Gangguan Pola Nafas
3. DS:- Bakteri Infeksi

DO: berhubungan
Masuk melalui selang infus, dengan ketidak
- Suhu 38,1C
selang nasogastrik
- BB lahir 1900gr, BB saat ini 2115  adekuatan
gram Infeksi sistemik melalui pertahanan tubuh
- Bayi tampak terpasang vemplon peredaran darah
ditangan kanan
- Bayi tampak memakai alat bantu
nafas ( CPAP/IMV )
- Hasil lab :
Leukosit 17.77
Kultur urine : Enterobacter
cloacae
prokalsitonin 0,31 mg/dl
2. DS: - Ketidakseimbang
DO:- Infeksi sistemik melalui an nutrisi kurang
- BBL : 1900 gram peredaran darah dari kebutuhan
- BBS : 2115gram, suhu 37,2C,  tubuh
nadi 168x/mnt, RR 62x/mnt Saluran cerna
- Tugor kulit kering, mukosa
bibir kering
- Aktivitas lemah
- Bayi tampak sakit
- Terpasang OGT no.8
- Bayi diit minum susu BBLR
8 x 40 ml
- Balance cairan /24 jam +48
cc/hari
- Diuresis 2,8 cc/jam

B. Diagnosa keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan adanya dipsneu
2. Infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan tubuh
 3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake tidak adekuat.

15. Rencana Keperawatan, Penatalaksanaan, Evaluasi

Tangga Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

No
l Keperawatan (NOC) (NIC)
29-07- 1 Pola napas Setelah di lakukan a. Manajemen Jalan Nafas
2019 tidak efektif tindakan keperawatan 1. Kaji keadaan umum dan tanda
selama 3x24 jam di tanda vital tiap 3 jam
harapkan pola napas 2. Kaji perubahan pernafasan
kembali efektif , kembali meliputi takipnea,NCH,
normal. Kriteria hasil: retraksi, grunting ,sianosis,
1.RR :40-60x/menit ronki, periode apnea yang lebih
2.SpO2 :88-92% dari 10 detik
3.gerakan dada simetris 3. Pantau status respirasi dan
4.tidak ada gangguan oksigenasi ( CPAP/ IMV )
nafas(retraksi dan 4. Posisikan pasien untuk
sianosis) memaksimalkan ventilasi jika
5. hasil Agd normal tidak ada kontraindikasi
PH : 7.441 5. Pantau denyut jantung secara
PCO2 : 44.70 elektonik untuk mengetahui
HCO3 : 30.70
takikardi/bradikardi dan
BE : 30.70
perubahan tekanan darah
6. .observasi saturasi oksigen
7. Amati gas darah yang
ada/pantau tingkat analisis gas
darah sesuai kebutuhan
8. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian therapi.

29-09- 2 Infeksi Setelah di lakukan tindakan 1. Berikan isolasi/pantau

2019 berhubungan keperawatan selama 3x 24 pengunjung sesuai
 dengan ketidak jam di harapkan infeksi indikasi
adekuatan teratasi. 2. Cuci tangan 5 moment
pertahanan tubuh Kriteria hasil: 3. Batasi penggunaan
1. Bayi aktif alat/prosedur invasif
2. TTV dalam batas jika memungkinkan
normal: 4. Observasi tanda-tanda
 Suhu 36,5▫C-37,5▫C vital
 Nadi 120-160x/menit 5. Skrining resiko infeksi

 RR 40-60x/menit 6. Ganti alat kesehatan

3.Kultur Urine steril sesuai prosedur

7. Meningkatkan
kebersihan lingkungan
pasien
8. Kolaborasi dengan
dokter pemeriksaan
laboratorium septick
work up
9. Ajarkan orang tua untuk
mencuci tangan sebelum
dan sesudah berkunjung
10. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
antibiotik.
29-07- 3 Resiko Setelah dilakukan tindakan
2019 ketidakseimbanga keperawatan 3x24 jam
n nutrisi kurang diharapkan bayi
dari kebutuhan Kriteria Hasil :
tubuh - Minum susu baik
-

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Diagnosa Implementasi Perawat

29-07- 08.00 I II III Membersihankan mulut Bayi terpasang
2019 cpap fio21%, flow7,peep7.
Hasil: Mulut dan hidung bersih,
 Napas spontan, Tidak ada
dispnoe
 Retraksi tidak ada
 Cyanosis tidak ada
08.15 I II III  Slem tidak ada
Melakukan observasi keadaan umum
dan mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
- Kesadaran composmentis
- Keadaan umum sedang
- Suhu 37,8C
- HR 166 x/menit
- RR 52x/menit
08.30 1 II III
- Warna kulit pucat
- Mengganti diapers dan menimbang
diapers
Hasil : BAB tidak ada, urine 26cc,
09.10 III
tidak ada ruam popok pada
bayi,muntah tidak ada
- Melakukan oral care, ASI masuk 0,5
cc , Bayi puasa, OGT terpasang
terbuka produksi tidak ada,abdomen
09.30 II
distensi LP 30 cm, muntah tidak ada

- Membersihkan tempat tidur bayi dan

10.00 III lingkungan

Hasil : tempat tidur bayi dan
lingkungan bersih

12.00 II - Memberi posisi midline

control(supine)
 Hasil : bayi tampak nyaman
Memberi terapi injeksi cefefime
70mg,fluconazol 6mg,dan aminophilin
5,6mg melalui intravena.
12.15 I II III Hasil : terapi diberikan melalui IV,
tidak ada reaksi alergi pada tubuh bayi
-
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
- Suhu 36.8C
- HR 148 x/menit
- RR 47 x/menit
12.20 II,III
- Warna kulit pucat
- CRT <3 detik
12.25 I II III

- Membersihkan Mulut dan hidung bayi

Hasil : mulut dan hidung bayi bersih
- Mengganti diapers dan menimbang
12.30 I II III
diapers
Hasil : BAB ada sedikit warna kuning
konsistensi lembek, urine 24cc, tidak
ada ruam popok pada bayi
- Memberikan oral care ASI 0,5 ml :
13.00 III
Bayi puasa terpasang OGT terbuka
produksi tidak ada
Hasil :reflek hisap kurang baik,tidak
ada muntah,abdomen distensi.
Mengganti cairan sentral
13.30 I, II
Hasil : bayi terpasang PG2 (4) 7ml/jam
(DX 15% )
08.00 I,II,III
Smoflipid + vitalipid (2) 0,6 ml/jam
14-10-
2017
- Memberi posisi midline control(prone)
 Hasil : bayi tampak nyaman
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
- Suhu 36.8C
08.30 I - HR 148 x/menit
- RR 47 x/menit
- Warna kulit normal
09.00 II
- CRT <3 detik
- Membersihkan Mulut dan hidung bayi
Hasil : mulut dan hidung bayi bersih

- Melakukan observasi pasien, posisi

nasal prong terlepas, klien apnea
10.00 III
saturasi oksigen 65%. Bradikardi 76
x/mnt. Memposisikan kembali nasal
prong
- Hasil : sianosis tidak ada,apnea tidak
ada saturasi oksigen 100%
- Memberikan oral care : Bayi puasa,
11.00 II
terpasang OGT terbuka produksi ada.
Warna coklat 15.cc
- Hasil:reflek hisap kurang baik,muntah
ada 15 cc,abdomen distensi.
-
12.00 III
Membersihkan tempat tidur bayi dan
lingkungan bayi.
Hasil:
Tempat tidur bayi dan lingkungan bayi
bersih
12.30 II
Mengganti cairan sentral
Hasil : bayi terpasang PG2 (4) 7ml/jam
(DX 15% )
Smoflipid + vitalipid (2) 0,6 ml/jam
 13.30 I,II Memberi terapi injeksi cefefime
70mg,fluconazol6mg,dan
aminophilin5,6mg melalui intravena
Hasil : terapi diberikan melalui IV,
08.00 I,II,III tidak ada reaksi alergi pada tubuh bayi
15-10- - Memberi posisi miring kanan
2017 Hasil : bayi tampak miring kanan, bayi
tampak nyaman
-
Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
08.30 I,III - Suhu 36.8C
- HR 148 x/menit
- RR 47 x/menit
- Warna kulit normal
- CRT <3 detik
- Membersihkan Mulut dan hidung bayi
Bayi terpasang cpap fio2 21%, flow
09.00 III
7,peep 7
Hasil: Bayi tampak nyaman desaturasi
tidak ada,cianosis tidak ada,retraksi
berkurang.

Memberikan oral care :Bayi puasa,

terpasang OGT terbuka produksi tidak
10.00 I
ada,abdomen distensi.
Hasil:bayi reflek hisap kurang baik,
muntah tidak ada,abdomen distensi.

12.00 II
Membersihkan tempat tidur bayi dan
lingkungan.
Hasil:
 Tempat tidur bayi dan lingkungan
bersih

12.20 I,II Memberikan obat injeksi cefefime

70mg,fluconazol6mg,dan aminophilin
5,6mg melalui intravena.
Hasil:
Terapi di berikan melalui
intravena,tidak
ada reaksi alergi pada tubuh bayi.

Memberikan posisi yang nyaman

untuk bayi mika/miki
Hasil:
Bayi tampak nyaman
 DAFTAR PUSTAKA

Datta, Parul. 2007. Pediatric Nursing. JAYPEE:New Delhi

Kemenkes RI. 2007. Riset Kesehatan Dasar 2007. Jakarta: Balitbangkes Kementrian Kesehatan RI

Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar 2012. Jakarta: Balitbangkes Kementrian Kesehatan RI

Putri, R.A., Mexitalia, M., Rini, A.E. &Sulistyowati, E., 2014.Faktor Risiko Hiperbilirubinemia pada
Neonatus. Medica Hospitalia, Volume 2(2), pp.pp 105-109.

Rini, A.E. 2010. Meconium Stained Amniotic Fluid as A Risk Factor of Early Onset Neonatal Sepsis.
[Dissertation]. Semarang: Universitas Diponegoro

UNICEF. 2014. Levels and Trends in Child Mortality 2014: Report 2014. Estimates developed by the
UN inter-agency group for children mortality estimation. h.15
Surasmi, Asrining. 2003. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Penerbit Buku Kedokteran EGC:
Jakarta