ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN
HERNIA SCROTALIS BILATERAL
DI RUANG RAWAT INAP BEDAH LT.3 RUMAH SAKIT UMUM ADHYAKSA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 65 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : JL Gendang no.68
Status : menikah
Agama : islam
Suku : jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal masuk RS : 26/ 10 /2023
Tanggal pengkajian : 26/10/2023
Diagnosa Medis : Hernia scrotalis bilateral

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Umur : 32 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : JL Gendang no.68
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :
Nyeri dirasakan pada buah zakar, pasien terbatas untuk bergerak karena nyeri, VAS 5, nyeri semakin
dirasakan kurang lebih 1 minggu ini.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : nyeri daerah skrotum
3. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi tidak terkontrol
4. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada
5. Riwayat pekerjaan / kebiasaan:
Pasien sehari-hari hanya dirumah saja karena sulit untuk beraktivitas
6. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki Riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan

7. Pengkajian Sistem Tubuh

a. Sistem Pernapasan
a. Jalan nafas : (√) Bersih ( ) Ada sumbatan
b. Pernafasan : ( ) Sesak (√) Tidak sesak

c. Penggunaan otot : ( ) Ya (√) Tidak

bantu
d. Frekuensi : 16x / menit
e. Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (√) Spontan ( ) Chetnestoke (
( ) Kausmaull ) Biot
( ) lainnya....................
 g. Kedalaman : (√) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Ya (√) Tidak

i. Sputum Produktif / tidak produktif

: ( ) Ya (√) Tidak
j. Konsistensi
k. Terdapat darah Putih/kuning/hijau
l. Palpasi dada : ( ) Kental ( ) Encer
m. Perkusi dada
n. Suara nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
: tidak ada krepitasi pada dada

o. Nyeri saat : suara sonor

bernafas : ( √) Vesikuler ( ) Ronkhi

( ) Wheezing ( ) Rales
: ( ) Ya (√ ) Tidak

p. Penggunaanalat bantu nafas : ( ) Ya (√) Tidak

b. Sistem Kardiovaskuler

 Sirkulasi perifer

Nadi : 79 x/ menit

Irama : (√) Teratur ( ) Tidak Teratur

Denyut : ( ) Lemah (√) Kuat

 Tekanan darah : 110/70 mmHg

 Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya (√) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√) Tidak

 Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin

 Warna kulit : ( ) Pucat (√) Kemerahan ( ) Cyanosis
 Pengisian kapiler : < 3 detik
 Edema : ( ) Ya (√) Tidak ( ) Tungkai atas Periorbital
( ) Skrotalis ( ) Tungkai bawah ( ) Muka ( ) Anasarka
 Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut : 79 x/ menit
Irama : Teratur
Kelainan bunyi : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada

c. Sistem persyarafan
 Tingkat Kesadaran : compos mentis
 Glasgow Coma Scale : E : 4, V : 5, M : 6
 Tanda-tanda peningkatan TIK : tidak ada
 Pemeriksaan refleks
- Reflek fisiologis : normal
- Reflekpatologis : tidak ada
d. Sistem perkemihan
 Balance Cairan : Intake : 2000 ml , Output : 1800 ml
 Perubahan pola kemih : Tidak ada
 B.A.K : warna : kuning jernih
 Distensi Kandung kemih : Tidak ada

e. Sistem Integumen
 Turgor kulit : baik
 Temperatur kulit : 36,4 ◦ c
 Warna kulit : kemerahan
 Keadaan kulit : baik tidak ada lesi ataupun ulkus
 Kelainan kulit : tidak ada
 Kondisi kulit pemasangan infus : tidak tampak kemerahan
 Keadaan kuku : normal

f. Sistem pencernaan
 Keadaan mulut :
- Karies : tidak
- Gigi berlubang : ya
- Penggunaan gigi palsu : tidak
- Stomatitis : tidak
- Lidah kotor : tidak
- Salifa : normal

 Muntah : tidak
 Nyeri daerah perut : tidak
 Bising usus : 12 x/ menit
 Diare : tidak
 Warna feses : coklat
 Konsistensi feses : setengah padat
 Konstipasi : tidak
 Hepar : teraba
 Abdomen lembek tidak assites

g. Sistem Endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
 Nafas bau keton : tidak
 Luka gangrene : tidak

h. Sistem Muskuloskeletal
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak
 Fraktur : tidak
 Kelainan bentuk tulang sendi : tidak
 Kelainan bentuk tulang belakang : tidak
 Keadaan tonus otot : baik
Pola Fungsional :
1. Oksigenasi
Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan oksigen, bernafas spontan, suara nafas vasikuler,
frekuensi 18x/menit, SpO2 98 %, tidak ada retraksi dan cuping hidung.

2. Cairan dan Elektrolit

Pasien terpasang infus RL 500 cc/ 8 jam

3. Nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan saat ini baik karena nyeri berkurang setelah diberikan obat dan
habis 1 porsi, pasien mengatakan minum 2 botol ukuran besar perhari bahkan lebih, karena
pekerjaan sebagai supir bajaj menngharuskannya minum bamyak. Dirumah sakit pasien minum
lebih sedikit karena dingin ruangannya

4. Aman dan Nyaman

Pasien istirahat ditempat tidur

5. Eliminasi
Pasien sejak dirawat terpasang selang kateter, warna urine kuning keruh

6. Aktivitas dan Istirahat

Pasien mengatakan sedikit terganggu sejak dirasa nyeri pada buah zakar. Paien mengatakan tidur
mulai pukul 23.00 WIB dan bangun jam 05.00 dan pasien tidak pernah tidur siang. Saat tidur
pasien jarang tebangun dimalam hari.

7. Psikososial
Pasien yakin dengan pengobatan yang dijalaninya akan menyembuhkan sakitnya.

8. Komunikasi
Orientasi pasien baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan kooperatif

9. Nilai dan Keyakinan

Pasien mengatakan beragama Islam dan berusaha selalu berdoa.

10. Pola Peran dan Hubungan

Pasien mengatakan sebagai kepala keluarga dengan 2 anak laki laki dan iseorang istri, pasien
bekerja sebagi supir bajaj dan istri bekerja sebagai assiesten rumah tangga di rumah seorang
habib, dan kedua anak sudah berkeluarga, pasien tinggal dengan anak keduanya. Pasien
mengatakan ingin cepat dioperasi agar sembuh dan dapat bekerja kembali.
Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Laboratorium
20/10/2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 15.2 g/dL 13.2 - 17.3
HCT 43 % 40 - 52
WBC 13.0 ribu/uL 3.8 - 10.6
MCH 29.7 pg 26 - 34
MCHC 35.3 g/dL 32 - 36
MCV 84.2 fL 80 - 100
Trombosit 355 ribu/uL 150 - 440
GDS 134 mg/dL 70 - 110
Ureum 30 mg/dL 13-43
Kreatinin 0.93 mg/dL < 1.2
Natrium 139 mmol/L 135 - 155
Kalium 3.5 mmol/L 3.6 – 5.5
Clorida 108 mmol/L 98 – 109

24/10/2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 12,8 g/dL 13.2 - 17.3
HCT 36 % 40 - 52
WBC 12,9 ribu/uL 3.8 - 10.6
MCH 30.1 pg 26 - 34
MCHC 35.2 g/dL 32 - 36
MCV 85.6 fL 80 - 100
Trombosit 261 ribu/uL 150 - 440
GDS 113 mg/dL 70 - 110
Natrium 142 mmol/L 135 - 155
Kalium 3.9 mmol/L 3.6 – 5.5
Clorida 106 mmol/L 98 – 109
b. Pemeriksaan Diagnostik
Ro. Thorax tanggal 20 /10/2023 kesan cor and Pulmo dalam batas normal
10. Progam Terapi
Pemberian Terapi Pasien Tn. S di Tanggal /10/2023

Hari / Obat Dosis dan Satuan Rute

Tanggal
Kamis Injeksi Cefotaxime 1gr/12 1 gram IV
17/10/2023 jam Injeksi Ketorolac 1A/8 30 mg IV
jam 4 mg IV
Injeksi Ondancentron
4mg/12 jam
D. Analisa Data (Pre Operasi)

No Data Masalah Etiologi

1. Ds : Nyeri Agen pencedera

- Pasien mengatakan nyeri pada bagian fisiologis
skrotum
- Bengkak pada skrotum hilang timbul

Do :
- Pasien terlihat meringis kesakitan
- Skala nyeri VAS 5
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 79
RR : 18
S : 36,4
SpO2 : 99%
- Tampak besar bagian skrotum dan saat
dipegang pasien merasa kesakitan
2. Ds : Gangguan mobilitas Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri saat berjalan fisik

Do :
- Tampak pasien jalan sedikit dan menahan
nyeri
- Skala nyeri VAS 5
TD : 110/70 mmHg
N : 79
RR : 18
S : 36,4
SpO2 : 99%
3. Ds : Ansietas Prosedur pembedahan
- Pasien mengatakan cemas menghadapi
operasi
- Pasien mengatakan baru pertama kali
operasi
Do :
- Pasien menanyakan tentang operasinya
- Pasien tampak cemas
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 79
RR : 18
S : 36,4
SpO2 : 99%
Analisa Data (Post Operasi)

No Data Masalah Etiologi

1. Ds : Nyeri Prosedur operasi

- Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka
operasi

Do :
- Pasien tampak menahan sakit saat
bergerak
- Skala nyeri VAS 3
- TTV
TD : 129/67 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 18
S : 36,6
SpO2 : 98%
- Tampak terpasang drain bilateral
- IVFD Asering/12 jam
- DC terpasang
2. Ds : Gangguan mobilitas Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri saat bergerak dan fisik
terasa tidak nyaman

Do :
- Tampak pasien belum melakukan
mobilisasi
- TTV
TD : 129/67 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 18
S : 36,6
SpO2 : 98%
- Tampak terpasang drain bilateral
- IVFD Asering/12 jam
DC terpasang
3. Ds : Resiko Infeksi efek prosedur invasif
Tidak terkaji
Do :
- Kes : CM, ku tampak sakit sedang
- TTV :TD : 129/67 mmHg,N : 80x/mnt
RR : 18, S : 36,6, SpO2 : 98%
- Hasil Lab leukosit 12,9 ribu/uL
- Tampak terpasang drain bilateral
IVFD Asering/12 jam
Dc terpasang

B. Diagnosa Keperawatan (Pre Operasi )

1. Nyeri
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Ansietas
C. Diagnosa Keperawatan (Post Operasi)
1. Nyeri
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Resiko Infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S Umur : 65 th No. Dokumen RM : 103023

Ruang : Rawat Inap Bedah Lt.3 Kelas : 3 BPJS Tanggal : 26/10/2023

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
, Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri nurul
keperawatan selama 2x24 jam
26/10/2023 (D0077) Observasi faizah
diharapkan tingkat nyeri
Jam 16.00 WIB berkurang 1. Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
- Mobilisasi meningkat
frekuensi, kualitas, intensitas
- Keluhan nyeri menurun
- gangguan tidur menurun nyeri
- Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
- TTV dalam batas normal 3. Identifikasi respon nyeri non
Td : 120/80 mmHg verbal
N : 60-100 x/m
RR: 16-20x/m 4. Identifikasi faktor yang
S: 36,5 -37,5 memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
1. Kontrol lingkungn yang
memperberat rasa nyeri
(mis : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan Pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi

26/10/2023 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
Jam 16.00 Mobilitas Fisik
diharapkan mobilitas meningkat
WIB dengan kriteria hasil :
- Skala nyeri berkurang
- Kecemasan berkurang
Gerakan terbatas menurun
1. Memberikan analgetik
2. Monitor efektivitas analgetik
Dukungan mobilisasi Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis. tongkat,
kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi
dini
Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
26/10/2023 Ansietas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
Jam 16.00 WIB (D0142)
diharapkan tingat ansietas
menurun
dengan kriteria hasil :
- Pola tidur meningkat
- Perilaku gelisah menurun
- Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun
Perilaku tegang menurun
Reduksi Ansietas nurul
Observasi
faizah
- Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah
- Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
- monitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik
menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan jika
memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat
ansietas
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenag
dan meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi
situasi yang pemicu kecemasan
Edukasi
- Jelaskan prosedur termasuk
sensasi yang mungkin dialami
- Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
- Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
Latih teknik relaksasi
INTERVENSI KEPERAWATAN post.op
Nama : Tn. S Umur : 65 th
Ruang : Rawat Inap Bedah Lt.3 Kelas : 3 BPJS
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
, Nyeri Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
26/10/2023 (D0077)
diharapkan tingkat nyeri
Jam 16.00 WIB berkurang
dengan kriteria hasil :
- Mobilisasi meningkat
- Keluhan nyeri menurun
- gangguan tidur menurun
- Meringis menurun
- TTV dalam batas normal
Td : 120/80 mmHg
N : 60-100 x/m
RR: 16-20x/m
S: 36,5 -37,5
No. Dokumen RM : 103023
Tanggal : 26/10/2023
Intervensi TTD
Manajemen Nyeri nurul
Observasi :
faizah
- Identifikasi lokasi,karakteristik,
durasi,frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan meringankan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri( mis.
TENS, hipnosis, akupresur,
dll)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.

Gangguan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
Mobilitas fisik
diharapkan mobilitas meningkat
dengan kriteria hasil :
- Skala nyeri berkurang
- Kecemasan berkurang
Gerakan terbatas menurun
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
- Jelsakan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Dukungan mobilisasi Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis. tongkat,
kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan pasien dapat
memenuhi kriteria hasil
- Tingkat infeksi menurun
Kontrol resiko infeksi meningkat
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi
dini
- Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
Perawatan Luka
Observasi
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan pleater
secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
- Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
Pemantauan tanda vital
Observasi
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu tubuh
Terapeutik
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasaikan hasil pemantauan,
jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN pre op.
Nama : Tn. S Umur : 65 th No. Dokumen RM : 103023
Ruang : Rawat Inap Bedah Lt.3 Kelas : 3 BPJS Tanggal : 26/10/2023

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
26/10/2023 Nyeri - Mengidentifikasi lokasi, intensitas dan frekuensi nyeri - nurul
Hasil : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dibagian skrotum kanan, jika nyeri sakit faizah
Jam 16.00 WIB sekali dan bisa 4 hari nyeri timbul dan menjalar ke bagian punggung
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Pasien mengatakan jika nyeri timbul Skala nyeri VAS 8
- Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Hasil : pasien mengatakan jika nyeri timbul pasien nafsu makan pasien menurun
- Mengajarkan pasien melakukan teknik distraksi untuk menghilangkan nyari
Hasil : Pasien mengatakan jika nyeri mengompres bagian perutnya dengan botol berisi air
panas, karena nyeri menjalar
- Melakukan kolaborasi pemberian terapi analgesik
Hasil : Keterolac 30 mg diberikan per iv dan pasien mengatakan nyeri berkurang

27/10/23
- Mengajarkan Teknik napas dalam untuk mengurangi nyeri
Hasil : Pasien mengerti apa yang diajarkan perawat dan dapat mengulanginya
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang skala nyeri VAS 4
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Hasil : TD : 125/70 mmHg, N : 73x/mnt, RR: 18x/mnt, S : 36,6oC, SpO2 99%
- Melakukan kolaborasi pemberian terapi analgesik
Hasil : Keterolac 30 mg diberikan per iv dan pasien mengatakan nyeri berkurang
26/10/2023 Gangguan - Mengidentifikasi kemampuan pasien dalam mobilisasi nurul
Hasil : Pasien mengatakan tidak dapat mobilisasi jika timbul nyeri faizah
Jam 16.00 -
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
WIB Hasil : TD : 110/70 mmHg, N : 79, RR : 18, S : 36,4, SpO2 : 99%
- Mengidentifikasi skala nyeri pasien
Hasil : Pasien mengatakan jika nyeri timbul Skala nyeri VAS 8
- Mengajarkan ambulasi sederhana ketika pasien nyeri Hasil : Pasien mengerti jika sedang
nyeri aktifitas berhenti sejenak dan istirahat

Rabu, 27/10/23
- Melakukan pemeriksaan tnada-tanda vital : TD : 125/70 mmHg, N : 73x/mnt, RR: 18x/mnt,
S : 36,6oC, SpO2 99%
- Mengidentifikasi kemampuan pasien mobilisasi saat ini
Hasil : pasien mampu mobilisasi sekitar ruangan
- Mengidentifikasi adanya nyeri
Hasil : Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang skala nyeri VAS 4
- Melibatkan keluarga untuk membanti pasien ambulasi
Hasil : Keluarga mendampingi pasien saat mobilisasi
26/10/2023 Selasa, 21/3/23 - nurul
- Mengidentifikasi penyebab ansietas faizah
Jam 16.00 WIB Hasil : pasien mengatakan takut karena baru perama kali operasi
- Menciptakan suasana terapeutik
Hasil : membina hubungan saling percaya antara perawat dan pasien
- Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/70 mmHg, N : 79, RR : 18, S : 36,4, SpO2 : 99%
- Melatih pasien teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi kecemasan
Hasil : Pasien mengerti dan mengulang kembali apa yang diajarkan perawat
- Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil : Perawat mendengarkan apa yang pasien keluhkan

Selasa, 22/3/23
- Monitor tanda-tanda ansietas pada pasien
Hasil : pasien mengatakan sudah ikhlas tentang operasinya, tampak cemas pada pasien
berkurang, pasien tampak tidak berfokus tentang operasinya
- Melakukan pemeriksaan tnada-tanda vital : TD : 125/70 mmHg, N : 73x/mnt, RR: 18x/mnt,
S : 36,6oC, SpO2 99%
- Menanyakan kembali cara melakukan teknik napas dalam untuk mengurangi nyeri
Hasil : pasien mampu mengulangi didampingi perawat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN post op.
Nama : Tn. S Umur : 65 th No. Dokumen RM : 103023
Ruang : Rawat Inap Bedah Lt.3 Kelas : 3 BPJS Tanggal : 26/10/2023

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
26/10/2023 Nyeri Sabtu, 25/3/23 - nurul
- Mengidentifikasi lokasi, intensitas dan frekuensi nyeri faizah
Jam 16.00 WIB Hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah operasi dilakukan
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri pasien dirasakan VAS 2
- Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Hasil : pasien mengatakan saat nyeri setelah operasi nafsu makan baik tidak seperti
sebelumnya
- Mengulang teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
Hasil : Pasien masih ingat dan mengulangi apa yang diajarkan sebelum operasi
- Melakukan kolaborasi pemberian terapi analgesik
Hasil : Keterolac 30 mg diberikan per iv dan pasien mengatakan nyeri berkurang

Sabtu, 25/3/23 -
- Mengidentifikasi kemampuan pasien dalam mobilisasi
Hasil : Pasien sudah bisa berjalan sendiri ke sekitar ruangan dan kamar mandi
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Hasil : TD : 130/70 mmHg, N : 82, RR : 18, S : 36,7, SpO2 : 98%
- Mengidentifikasi skala nyeri pasien
Hasil : Skala nyeri pasien dirasakan VAS 2
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
Hasil : Pasien mau melakukan ambulasi pasca operasi
Sabtu, 25/3/23 -
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
 Hasil : TD : 130/70 mmHg, N : 82, RR : 18, S : 36,7, SpO2 : 98%
- Kolaborasi pemberian th/ nyeri keterolac dan antibiotik ceftriaxone 1 gr dan melakuaka
venflon
Hasil : Pasien tampak kooperatif saat diberikan injeksi
- Monitot karakteristik luka
Hasil : pasien mengatakan luka operasi sakit namun tidak sesakit sebelum operasi
- Monitor tanda-tanda infeksi
Hasil: Pasien mengatakan tidak merasakan panas pada luka, tampak tidak ada tanda-tnda
infeksi pada daerah luka operasi
- Menjelaskan tanda-tanda infeksi pada luka
Hasil : Pasien tampak mengerti tentang apa yang dijelaskan karena sebelumnya tidak
pernah mengetahui gejala terjadinya infeksi
- Menganjurkan pasien mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Hasil : Pasien tampak bingung memilih makanan yang dapat dikonsumsi
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Nn. I Umur : 30 th No. Dokumen RM : 031023
Ruang : Rawat Inap Bedah Lt.3 Kelas : 3 BPJS Tanggal : 17/10/2023

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
Selasa, Nyeri S : Pasien mengatakan nyeri luka nurul
17/10/202 operasi masih terasa tersayat faizah
3 sayat.
Jam 16.00 O: Tampak luka post operasi, VAS; 4, pasien
WIB tampak meringis karena nyeri terus
menerus setelah operasi.
T: 130/80, N: 88,
RR: 20, S: 37oC.
Pasien terlihat meringis
menahan sakit.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Evaluasi pengkajian nyeri
 Evaluasi kemampuan relaksasi
 Pemberian anti nyeri
 Tingkatkan istirahat pasien
Kolaborasi : Injeksi Ketorolac 1A/12 jam
Selasa, Gangguan S : pasien mengatakan nyeri dirasakan saat nurul
17/10/202 Integritas luka dibersihkan VAS 4 faizah
3 Kulit O: warna dasar luka kemerahan, kulit bagian
Jam 16.00 luar tekelupas
WIB A: Gangguan integrtitas kulit
P: Lanjut perawatan luka dirumah dengan
prinsip TIME

Selasa, Resiko S: Pasien mengatakan nyeri luka nurul

17/10/202 Infeksi operasi faizah
3 O: Balutan luka tidak rembes, tidak ada
Jam 16.00 tanda infeksi pada iv line
WIB TD: 120/70, N:76, RR: 18, S:36,3oC.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
 Terapkan prinsip steril saat melakukan
perawatan luka.
 Batasi Pengunjung
Kolaborasi :
Injeksi Cefotaxime 1gr/12
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Nn. I Umur : 30 th No. Dokumen RM : 031023
Ruang : Rawat Inap Bedah Lt.3 Kelas : 3 BPJS Tanggal : 17/10/2023

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
Rabu, Nyeri S: Pasien mengatakan nyeri luka operasi
18/10/2023 sudah mulai berkurang dan sudah bisa
Jam 18.00 WIB miring ke kana dan kiri
O: Tampak luka ,
VAS: 3, T: saat mencoba duduk. Pasien
sudah bisa tersenyum.
TD: 130/80, N: 84, RR: 20, S: 36, 7oC.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
 Evaluasi pengkajian nyeri
 Evaluasi kemampuan
relaksasi
 Tingkatkan istirahat pasien
 Berikan injeksi anti nyeri
Kolaborasi :
 Injeksi Ketorolac 1A/12 jam
Rabu, Gangguan S : pasien mengatakan nyeri dirasakan saat
18/10/2023 Integritas luka dibersihkan VAS 3
Jam 18.00 WIB kulit O: warna dasar luka kemerahan, kulit
bagian luar tekelupas
A: Gangguan integrtitas kulit
P: Lanjut perawatan luka dirumah dengan
prinsip TIME

Rabu, Resiko S: pasien mengatakan tidak ada keluahan

18/10/2023 Infeksi O : terdapat luka dekubitus tidak ada tanda-
Jam 18.00 WIB tanda infeksi pada luka, TD : 125/80 mmhg,
N; 80 x/menit, RR; 18x/menit, S;36,5C, SpO2
: 99%,
A : Resiko infeksi
P : manajemen pencegahan infeksi