ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA Ny.S DENGAN DIAGNOSA ULKUS PEDIS SINISTRA

DIRUANG IBS RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Perioperatif

Dosen Pengampu: Ns: Dwi Mulianda., M. Kep.

Disusun Oleh:

AISYAH ZURRINTAN PUTRI

20101440120003

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV DIPONEGORO SEMARANG

TA 2022/2023
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : AISYAH ZURRINTAN PUTRI

NIM : 20101440120003

Tgl & jam Pengkajian : 08.00 WIB

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny.S
b. Tgl lahir/Umur : 14-05-1968 / 54Thn
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Kec.Candisari, Kota Semarang
f. No. CM : 40xxxx
g. Diagnosa Medis : Ulkus Pedis Sinistra

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn.S
b. Umur : 50 thn
c. Agama : Islam
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dengan pasien : Suami
3. IDENTITAS DOKTER PENANGGUNG JAWAB OPERASI
a.Nama : dr.H,Sp.B

Asal pasien:

( ) Rawat Jalan ( ) Rujukan

(√) Rawat Inap
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Nyeri pada bagian kaki sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit : DM
3. Apakah obat anestesi sudah dicek: (√) Ya
4. Riwayat Operasi/anestesi : ( ) Ada (√) Tidak Ada
5. Riwayat Alergi : ( ) Ada (√) Tidak Ada
6. Lokasi operasi sudah diberi tanda: (√) Ya ( ) Tidak diterapkan
7. Resiko kesulitan pada jalan napas: (√) Tidak ( ) Ya,peralatan sudah tersedia
8. Jenis Operasi : Debridmen nokrotomy
9. TTV
a. Suhu : 36, 5℃
b. Nadi : 87x/menit
c. TD : 140/87 mmHg
d. RR : 20 x/menit
e. SPO2 : 99%
10. TB/BB : 153 cm/50 kg
11. Skala Nyeri : P: Ulkus Pedis
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada kaki bagian kiri
S: Skala Nyeri 5
T: Nyeri dirasakan hilang timbul sekitar 2-3 menit
12. Golongan Darah :-
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL/ SPIRITUAL
13. Status Emosional
( ) Tenang ( ) Bingung (√) Kooperatif ( ) Tidak Kooperatif ( ) Menangis
( ) Menarik diri
14. Tingkat Kecemasan: ( √) Tidak cemas Cemas ()
15. Skala Cemas
□ 0 = Tidak cemas (√)
□ 1 = Mengungkapkan Kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon Simpate-adrenal
□ 5 = Panik
16. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 (√)4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

17. Survery Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan

YA TIDAK

Kepala √ Bentuk kepala normal

meshocepal
Leher √ Normal tidak ada pembesaran
tyroid

Dada √ Pemeriksaan Thorax atau dada:

a. Inspeksi: Tidak Terdapat
benjolan pada dada
b. Palpasi: Pemeriksaan
taktil/vocal fremitus normal
c. Perkusi: Tidak ada nyeri tekan
pada dada
d. Auskultasi: Suara nafas
vesikuler

Abdomen √ a. Inspeksi: Bentuk Abdomen

simetris
b. Auskultasi: Bising usus
20x/menit
c. Palpasi: ditemukan nyeri
tekan bagian bawah sebelah
kiri
d. Perkusi: Pekak

Genitalia √ Tidak terkaji

Integument √ Inspeksi: Tidak ada lesi dan

jaringan parut
Palpasi: Tekstur halus, turgor
kulit normal

Ekstremitas √ Kekuatan otot ekstremitas

5 5

5 3
 18. Hasil Data Penunjang
19. Laboratorium (√)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Kimia Klinik

Asam urat H 10,7 mg/dL 1,4-5,8

Kolesterol total 180 mg/dL <200

Trigliserida 146 mg/dL <=150

SGOT 31 U/L 0-35

SGPT 24 U/L 3,4-4,8

Natrium 141,0 mmol/L 135,0-147,0

Kalium L 3,30 mmol/L 3,50-5,0

Calsium 1,12 mmol/L 1,00-1,15

Hematologi

Hemoglobin 12,0 g/dL 11,7-15,5

Hematrokrit 35,40 % 35-47

Jumlah eritrosit 4,24 /uL 4,2-5,4

Jumlah lekosit H 20,5 /uL 3,6-11,0

Jumlah trombosit 377 /uL 150-400

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 09.18 WIB
2. Pembedahan dimulai jam : 10.00 WIB
3. Jenis anastesi :
( ) Spinal, (√ ) Umum/general anastesi, ( ) Lokal, ( ) Nervus blok
4. Posisi Operasi
(√) Terlentang, ( ) Litotomi, ( ) Tengkurap/knee chees, ( ) Lateral: ( ) Kanan, ( ) Kiri,
( ) Lainnya
5. Catatan Anestesi: -
6. Pemasangan alat-alat: -
7. TTV
Suhu : 36, 9℃
Nadi Teraba : Kuat, Lemah, Teratur (√), Tidak Teratur
RR : 20 x/menit
TD : 151/80 mmHg
Saturasi O2 : 98%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal Keterangan

YA TIDAK

Kepala √

Leher √

Dada √

Abdomen √

Genitalia √

Integument √

Ekstremitas √ Kekuatan otot

ekstremitas
5 5

5 3
 Total cairan masuk
□ Infus : 1000 cc
□ Transfusi : - cc
Total cairan keluar
□ Urine : - cc
□ Perdarahan : 200 cc
□ Balance cairan : cc
(15 x BB) (15 x 50)
IWL = = = 31 cc
24 𝑗𝑎𝑚 24 𝑗𝑎𝑚

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke:
□ Pindah ke ruang rawat, jam 10.40 WIB
□ RR, jam 10.30 WIB
2. Keluhan saat di RR:
( ) Mual, ( ) Muntah, ( ) Pusing, ( ) Nyeri luka operasi, ( ) Kaki terasa baal, ( ) Menggigil,
(√ ) Lainnya: Tempat tidur pasien terpasang handrail, roda tempat tidur pasien dalam
keadaan terkunci
3. Keadaan Umum : Baik (√), Sedang, Sakit Berat
4. TTV
Suhu : 36,5℃, Nadi : 80 x/menit, RR :20 x/menit, TD :168/70 mmHg, Sat O2 : 98%
5. Kesadaran:
(√) CM, ( ) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Sopor, ( ) Coma
GCS: E:4 M:6 V:5
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan

YA TIDAK

Kepala √
Leher √

Dada √

Abdomen √

Genitalia √

Integument √

Ekstremitas √ √ Terdapat balutan

dikarenakan tindakan operasi
pada bagian kaki kiri
 Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
(√) v0-1 ( ) 2-3 ( ) 4-5 ( ) 6-7 ( ) 8-9 ( ) 10

7. Penilaian Resiko Jatuh Bromage Score (Spinal Anesthesia)

PENILAIAN NILAI MASUK KELUAR
Gerakan penuh dari 0
tungkai
Tak mampu ektensi 1
tungkai
Takmampu fleksi 2
lutut
Tak mampu fleksi 3 3 2
pergelangan kaki
Jumlah 3 2
Waktu 09.46 WIB 10.20 WIB
II. DATA
1. PRE OPERATIF
a. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi

DS: Nyeri akut(D.0077) Agen pencedera

• klien mengatakan fisiologis
nyeri pada bagian kaki
kiri
DO:

P: Ulkus Pedis

Q: Nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R: Nyeri pada kaki bagian

kiri

S: Skala Nyeri 5

T: Nyeri dirasakan hilang

timbul sekitar 2-3 menit

• TTV:

TD : 140/70 MmHg

N : 87x/menit

RR :20x/menit

S : 36,5 ℃

SpO2 : 99%

• Klien tampak meringis

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri Akut b/d agen pencedera fisiologis d/d nyeri pada bagian kaki kiri
(D.0077)
c. RENCANA KEPERAWATAN
No Kriteria Hasil Intervensi

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 Manajemen Nyeri

x 15 menit diharapkan Tingkat Nyeri (I.03119)
(L.08066) menurun dengan kriteria hasil: Observasi
• Keluhan nyeri menurun • Identifikasi lokasi
• Sikap meringis menurun nyeri karateristik
.durasi,nyeri
frekuensi.intensitas
nyeri
• Identifikasi skala
nyeri
Terapeutik
• Berikan tehnik
nonfarmakologis
• Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri

d. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal Jam Implementasi Respon Paraf

Kamis, 08 08.00 Memonitor S: klien mengatakan Aisyah

Desember WIB lokasi nyeri pada kaki kiri
2022 karaterstik dan O: klien tampak
durasi nyeri meringis
• TTV :

TD : 140/70 MmHg

N : 87x/menit
RR :20x/menit

S : 36,5 ℃

SpO2 : 99%

P: Ulkus Pedis

Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk

R: Nyeri pada kaki

bagian kiri

S: Skala Nyeri 5

T:hilang timbul
sekitar 2-3 menit
 e. EVALUASI
Hari/tanggal DX Evaluasi Paraf

Kamis, 08 Nyeri akut b/d S: klien mengatakan nyeri Aisyah

Desember agen pencedera pada kaki kiri
2022 fisiologis d/d O:
nyeri pada • TTV :
bagian kaki kiri
TD : 140/70 MmHg

N : 87x/menit

RR :20x/menit

S : 36,5 ℃

SpO2 : 99%

P: Ulkus Pedis

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: Nyeri pada kaki bagian kiri

S: Skala Nyeri 5

T:hilang timbul sekitar 2-3

menit
A: nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2. INTRA OPERATIF
a. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi

DS: - Gangguan Integritas Faktor Mekanis

DO: Kulit/Jaringan (D. (pembedahan)
0129)
 • Kerusakan
jaringan/lapisan
kulit
• Terdapat luka
sayatan kurang
lebih 2-3cm
• Luka sayatan
tampak kemerahan
• Perdarahan 200 cc

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d faktor mekanis (pembedahan) d/d
luka tampak kemerahan (D. 0129)
c. RENCANA KEPERAWATAN
No Kriteria Hasil Intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x Perawatan Luka (I. 14564)

15 menit diharapkan Integritas Kulit Observasi
(L.14125) menurun dengan kriteria hasil: Monitor karakteristik luka
• Kerusakan jaringan menurun
• Kerusakan lapisan kulit menurun

d. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal Jam Implementasi Respon Paraf

Kamis, 08 09.18WIB Memonitor S: - Aisyah

Desember karakteristik
O:
2022 luka
dilakukan
tindakan
Debridmen
nokrotomy

e. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal DX Evaluasi Paraf

Kamis, 08 Gangguan S: - Aisyah

Desember Integritas O:
2022 Kulit/Jaringan Tindakan debrimen
b.d faktor nokrotomy pada kaki bagian
mekanis kiri
 (pembedahan) A: Gangguan Integritas
(D. 0129) Kulit/Jaringan teratasi
P: Hentikan intervensi

3. POST OPERATIF
a. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi

DS: - Resiko infeksi Efek prosedur invasif

DO: (D.0142)
• Terdapat balutan di
kaki kiri akibat
tindakan oerasi
debrimen
nokrotomy

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Resiko infeksi b/d efek prosedur invasif d/d terdapat balutan pada kaki
kiri akibat tindakan operasi debrimen (D.0142)

c. RENCANA KEPERAWATAN
No Kriteria Hasil Intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 Pencegahan Infeksi

x 15 menit diharapkan Tingkat Infeksi (I.14539)
(L.14137) menurun dengan kriteria hasil: Observasi
• Nyeri menurun • Monitor tanda dan
• Kultur area luka memnaik gejala infeksi lokal
• Bengkak menurun dan sistematik
Terapeutik
 • Batasi jumlah
pengunjung
• Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien

Edukasi

• Jelaskan tanda dan

gejala infeksi
• Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
• Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi dan
cairan

d. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal Jam Implementasi Respon Paraf

Kamis, 08 10.00 WIB • Menjelaskan S: klien dan Aisyah

Desember tanda dan keluarga
2022 gejala sudah
infeksi memahami
O:
klien tampak
mengerti

S: -
 • Mencuci O:
tangan Keluarga
sebelum dan klien tampak
sesudah mencuci
kontak tangan
dengan
pasien dan
lingkungan

e. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal DX Evaluasi Paraf

Kamis, 08 Resiko infeksi S: - Aisyah

Desember b/d efek O:
2022 prosedur invasif • Klien tampak memahami
d/d terdapat tanda dan gejala infeksi
balutan pada • Keluarga mencuci tangan
kaki kiri akibat sebelum kontak dengan
tindakan klien
operasi A: resiko infeksi belum
debrimen teratasi
(D.0142) P: lanjutkan intervensi
• Ajarkan memeriksa
kondisi luka operasi di
bangsal