Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.

2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Tn. WR
Tanggal Lahir :1 April 1956 L/
P No RM :
2 0 0 2 9 5 4 4

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam √ Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan √ Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan

keluarga pasien tentang :
√ Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga √ Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yang merawat
- Informasi tentang catatan
perkembangan kondisi pasien dan
√ Ya Tidak
rencana asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan √ Ya Tidak
- Informasi tentang persiapan pasien pulang

Denpasar, 18 Agustus 2020

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

(Tn. WT) (Ni Made Suyasmini, SST.)

 Form.JKP.01.03.2019
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Tn. WR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/Umur : 1 April 1956/64 KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP
No RM : 20029544
Jenis Kelamin : Laki-laki
RR IBS RSUP
Tgl : 18/08/2020 Sumber data : (√ ) Pasien, ( ) Keluarga, (√) Lainnya (RM) Ruangan : SANGLAH
Jam :

IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√) WNI, ( ) WNA :
Agama : (√) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah, ( ) SD, ( ) SMP, (√)SMA, ( ) Perguruan Tinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal MRS : 17 Agustus 2020
Keluhan utama saat MRS : Nyeri perut bagian kiri bawah
Diagnosa medis saat ini : Post Op Laparatomy ec. Tumor Colon Sigmoid
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Nyeri perut kiri bawah sejak ± 4 bulan yang lalu, BAB seperti kotoran
kambing sejak 2 bulan lalu disertai lendir dan darah
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : ( ) Tidak (√ ) Ya, Lamanya : 2 hr, alasan : Colonoscopy
b. Riwayat dioperasi : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d. Riwayat Alergi : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
e. Riwayat penyakit keluarga : () Tidak (√) Ya, jelaskan : Hipertensi
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
(√)Infus intra vena, di pasang di : Tangan kiri tanggal : 17 /08/2020, ( )Central line (CVP), di pasang di :
tanggal :
/ /
(√ )Dower chateter, di pasang di : Uretra tanggal : 18/ 08 / 2020, (√ )Selang NGT, di pasang di :Nasofaring
tanggal : 18 /08/2020
( )Tracheostomy, di pasang di : tanggal : / / , ( )Lain lain : tanggal :
/ /
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : (√)Tidak diketahui, ( )Suspect, ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( )Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan : ( )Droplet, ( )Airborn, ( )Contact, ( )Skin, ( )Contact Multi-
Resistent Organisme (√)Standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu : 36,3◦C, Pernafasan : 18x/menit, Nadi : 70x/menit,
Tekanan Darah : 160/70 mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala
BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale
Ekspresi wajah Rileks 1 (NRS)/VAS
Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2 Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan
Menekuk dgn flesi jari 3
Retraksi permanen 4
Nyeri : ( )Tidak (√ )Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS: 7
Kepatuhan Toleransi baik 1
Lokasi nyeri : Perut bagian perut kiri bawah
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian 2 Frekuensi Nyeri : ( )Jarang (√ )Hilang timbul
besar toleransi dgn ( )Terus-menerus
ventilasi Lama Nyeri : 1 menit
Fighting dgn ventilator 3
Menjalar : (√ )Tidak ( )Ya, ke :
Tidak dapat mengontrol 4 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul (√)Tajam ( )Panas/terbakar
ventilator
( )Lain-lain :
Total Skor
Faktor pemicu/yang memperberat : Bergerak
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : Tidak
bergerak

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : (√ )Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-lain
Warna rambut: Putih
Kelainan: rontok/dll
Mata : Konjungtiva : (√)Merah muda ( )Pucat ( ) Sklera : (√)Normal ( )Ikterus Lain-
lain
Penglihatan: (√) normal ( ) kacamata
Pupil : (√) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: (√) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : (√)Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Hidung: Penghidu : (√ ) normal ( ) ada gangguan
Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: ( ) ya (√ ) tidak
Telinga: pendengaran: (√ ) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: (√ ) lembab ( ) kering ( ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: (√ ) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: ( ) penuh/normal ( ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : (√)Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Irama Nafas : (√ )Regular ( )Irregular
Suara Nafas : (√ )Normal ( )Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak
( )Ya
Sekret : (√ )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung : (√)Tidak ( )Ya Bising Usus : ( )Normal (√)Abnormal, jelaskan
: Post Op Laparatomy
 Ascites: (√ )Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : ( )Hangat (√)Dingin, Pergerakan : (√)Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : (√ )Kuat (
)Lemah
Capillary Refill Time : (√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Hemiplegi/parese : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Edema: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kelainan : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kulit : Warna : (√)Normal, ( )Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : (√ )Lembab, ( )Kering, (
)Stomatitis
Hematome : (√)Tidak, ( )Ya Luka : ( )Tidak, (√)Ya, jelaskan : luka post op laparatomy

Masalah integritas kuliat : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan

:
(Jika ya, kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment)
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan
:
DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : ()Tidak, (√ )Ya : memakai O2 7 lt/menit dengan : ( )Nasal canule,
(√)Sungkup, ( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( )Baik, (√ )Tidak, Jenis Makanan : ( )Bubur, ( )Nasi, Frekuensi
/hari : Pasien Puasa
Kesulitan makan : (√)Tidak, ( )Ya, Kebiasan makan : ( )Mandiri, ( )Dibantu, ( )Ketergantungan
( )Menggunakan NGT
Keluhan : Mual : (√)Tidak, ( )Ya Muntah : (√)Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml
Makanan pantangan: tidak ada
Makanan yang disukai: Tempe
Makanan yang tidak disukai: tidak ada
Eliminasi : Bak : (√ )Normal, ( )Tidak,
Masalah perkemihan : (√)Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine,
( )Dialysis Warna urine : ( )Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi : /hari
Bab : ( )Normal, (√)Tidak,
Masalah defekasi : ()Tidak ada, (√)Ada : ( )stoma, ( )sthresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ( )Kuning, ( )Kecoklatan, (√)Kehitaman, Perdarahan : (√ )Tidak, ( )Ya, Frekuensi : /hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 7 jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, ( )Ya
Tidur siang : (√)Tidak, ( )Ya
Kebiasaan pengantar tidur: tidak ada
Kebiasaan saat tidur: tidak ada
Mobilisasi : ( )Normal/mandiri, (√)Dibantu, ( )Menggunakan kursi
roda, Lain-lain
Kegiatan di waktu luang:
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : (√ )Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ( )Cerai ( ) lain lain
Tinggal bersama keluarga : (√)Ya ( )Tidak, Jelaskan
Trauma dalam kehidupan : (√)Tidak ada ( )Ada, jelaskan :
Mengalami kekerasan fisik : (√ )Tidak ada ( )Ada Mencederai diri/orang lain : ( )Pernah (√ )Tidak pernah
Gangguan Tidur : (√ )Tidak ada ( )Ada Konsultasi dengan psikolog/psikiater : (√ )Tidak
pernah ( )Pernah Riwayat kebiasaan : (√ )Merokok ( )Alkohol ( )Lain lain Jenis dan jumlah perhari :
Penggunaan alat bantu lihat: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Penggunaan alat bantu dengar: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Hal yang dipikirkan saat ini: Nyeri di perut
Harapan setelah menjalani perawatan: Segera sembuh
Perubahan yang dirasa setelah sakit: : Susah bergerak, jika bergerak akan terasa sakit
Suasana hati: Memikirkan sakit yang diderita
Bicara
 Jelas Bahasa utama: : Bahasa Bali
 Relevan Bahasa daerah: : Bahasa Bali
 Mampu mengekspresikan
 Mampu mengerti orang lain
Gangguan seksual: (√)Tidak ( )Ya,, jika ya:
 fertilitas  menstruasi
 libido  kehamilan
 ereksi  alat kontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stres:
 pemecahan masala  cari pertolongan √ tidur
 makan  makan obat  lain-lain (misalnya marah, diam, dll)

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama keluarga kandung : (√)Ya ( )Tidak, jelaskan :
Pembuat keputusan dalam keluarga:
Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada
 Hubungan dengan orang tua
 Hubungan dengan sanak keluarga
 Hubungan dengan suami/istri
Pekerjaan: ( )Pegawai Swasta ( )PNS ( )TNI/POLRI ( )Wiraswasta (√)Petani ( )Tidak bekerja
Jumlah jam kerja:
Jadwal kerja:
Keuangan: (√) Memadai ( ) Kurang
Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri (√)Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan : JKN
Kegiatan beribadah: ( )Selalu (√)Kadang ( )Tidak pernah Perlu Rohanian : (√)Tidak ( )Ya,
jelaskan
Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak (√)Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan:

ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang Inkontinen Kontinen 1
teratur (perlu (1xseminggu) teratur
enema)
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri 0
kateter dan tidak (max 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri (lap Butuh Mandiri 0
muka, sisir rambut, sikat pertolongan orang
gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi Tergantung Perlu pertolongan 0
ke dalam dari WC pertolongan orang pada beberapa
(melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas
lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorng Mandiri 1
menolong memotong
makanan
06 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri 2
tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 1 orang
orang)
 07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri 1
1 orang
08 Berpakaian (memakai Tergantung orang Sebagian dibantu Mandiri 1
baju) lain (misal mengancing
baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 1
10 Mandi Tergantung orang Mandiri Mandiri 0
lain
KETERANGAN : TOTAL 7
 Mandiri (20)
 Keterangan Ringan (12-19)
 Ketergantungan Sedang (9-11)
 Ketergantungan Berat (5-8)
 Ketergantungan Total (0-4)
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh (Skala Morse) : 14 ( )Rendah 0-7 ( )Tinggi 8-13 (√)Sangat Tinggi ≥ 14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian gangguan integritas kulit skala braden
SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB) sekarang : 53 kg 2. Apakah nafsu makan anda
BB seharusnya/biasanya : 63 kg berkurang?
Tinggi Badan (TB) : 170 cm  Tidak
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpa 0
direncanakan?  Ya
 Tidak 1
 Ya, bila ya berapa penurunan berat baan Anda?
√ 1-5 kg 1 Total Skor
 6-10 kg 2 Nilai MST : 2
 11-15 kg 3 Risiko Rendah (MST = 0-1)
 >15 kg 4 Risiko Sedang (MST = 2-3)
 Tidak yakin 2 Risiko Tinggi (MST = 4-5)
Catatan :
*Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung,
Bedah/reseksi saluran cerna,
penurunan Imun, kanker dan pasien
tidak sadar dilakukan pengkajian oleh
ahli gizi
Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2.
3.
4.
5.
6.
 Perawat Pengkaji,

Ni Made Suyasmini, SST

( )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. WR
Tanggal Lahir/Umur : 1 April 1956/64 PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : 20029544 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : Laki-laki (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 18 Agustus 2020
1 Sensori Persepsi 4
2 Kelembaban Kulit 3
3 Aktivitas 1
4 Mobilisasi 3
5 Status Nutrisi 3
6 Pergesekan Kulit 2
Total Skor 15
Paraf/Nama Terang

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. WR
Tanggal Lahir/Umur : 1 April 1956/64 PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : 20029544 (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl 18/08
Jam 11.30
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13 13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf

Nama : Tn. WR
Tanggal Lahir/Umur : 1 April 1956/64
No RM : 20029544
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl. Diagnosa Keperawatan
18/08/ Nyeri Akut Berhubungan dengan
2020 agen injuri fisik ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri dibagian
perut kiri bawah post operasi ,
nyeri dirasakan hilang timbul
selama 1 menit, nyeri terasa tajam
dan tertusuk-tusuk. Pasien tampak
meringis/menahan nyeri ketika
merubah posisi dan bergerak. TD:
110/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit.
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria Hasil
SLKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri
1 x 2 jam diharapkan tingkat nyeri
menurun/berkurang dengan kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Frekuensi nadi membaik
4. Pola nafas membaik
5. Tekanan darah membaik
Form.JKP.07.01.2019
Rencana Tindakan Keperawatan Tanda
Tangan
SIKI
Observasi
1. Identifikasi nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Monitor efek samping penggunaan alagetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis: TENS, hypnosis,
terapi musik, relaksasi dafas dalam)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
Edukasi
1. Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
2. Anjurkan menggunaka analgetik secara tepat
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Pemberian Analgetik
Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus,
 pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
4. Monitor efektivitas analgetik
Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgetik yang disukai untuk
mencapai analgesial optimal, jika perlu
2. Tetapkan target efektivitas analgetik untuk
mengoptimalkan respon pasien
3. Dokumentasikan respon terhadap efek
analgetik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan analgetik,
sesuai indikasi.
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. WR
Tanggal Lahir/Umur : 1 April 1956 / 64 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 200029544
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

18/08/ 11.30 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, DS: pasien mengeluh nyeri dibagian
2020 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, perut kiri bawah post operasi , nyeri
mengidentifikasi skala nyeri. dirasakan hilang timbul selama 1
menit, nyeri terasa tajam dan tertusuk-
tusuk dengan skala 7 (0-10). Pasien
mengatakan nyeri akan semakin berat
apabila akan merubah posisi atau
bergerak.
DO: pasien tampak meringis dan
menahan nyeri saat bergerak
18/08/ 11.35 Mengukur Vital Sign pasien DS: -
2020 DO:
TD: 130/70 mmHg
S: 36,3 0 C N: 88 x/menit
RR: 20 x / menit
18/08/ 11.40 Delegatif dalam pemberian terapi: DS: -
2020 Bupivacaine 0,1% + morfin 1 mg volume 10 ml DO: obat masuk, alergi (-)
selama 12 jam pertama post operasi (kateter
epidural)
18/08/ 12.10 Mengajarkan teknik nonfarmakologis (relaksasi DS: pasien mengatakan bersedia untuk
2020 nafas dalam) untuk mengurangi nyeri berlatih relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
DO: pasien tampak kooperatif
mengikuti dan mencoba relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi rasa nyeri
18/08/ 12.20 Mengatur posisi nyaman bagi pasien, posisi semi DS: Pasien menyatakan merasa lebih
2020 fowler nyaman
DO: pasien tampak nyaman dengan
posisi semi fowler yang diberikan
18/08/ 13.00 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, DS: pasien mengeluh nyeri dibagian
2020 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, perut kiri bawah post operasi , nyeri
mengidentifikasi skala nyeri. dirasakan hilang timbul selama 1
menit, nyeri terasa tajam dan tertusuk-
tusuk dengan skala 5 (0-10). Pasien
mengatakan nyeri akan semakin berat
apabila akan merubah posisi atau
bergerak.
DO: pasien tampak sesekali meringis
dan menahan nyeri saat bergerak
18/08/ 13.30 Mengukur Vital Sign pasien DS: -
2020 DO:
TD: 140/70 mmHg
S: 36,1 0 C N: 82 x/menit
RR: 20 x / menit
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : Tn WR
Tanggal Lahir : 1 April 1956 L/
P No RM :
2 0 0 2 9 5 4 4

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
18/08/2020 13.30 Suyasmini S:
Perawat - Pasien mengeluh nyeri dibagian perut kiri
bawah post operasi , nyeri dirasakan
hilang timbul selama 1 menit, nyeri terasa
tajam dan tertusuk-tusuk dengan skala 5
(0-10).
- Pasien mengatakan nyeri akan semakin
berat apabila akan merubah posisi atau
bergerak.

O:
- Pasien tampak sesekali meringis dan
menahan nyeri saat bergerak
- TD: 160/70 mmHg. S: 36,1 0 C N: 80
x/menit. RR: 18 x / menit. HR: 55x/menit

A: Nyeri Akut

P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Lanjutkan Intervensi:
1. KIE teknik nonfarmakologis (relaksasi
nafas dalam) untuk mengurangi nyeri
2. Kolaborasi pemberian obat
farmakologis: Bupivacaine 0,1% +
morfin 1 mg volume 10 ml selama 12
jam pertama post operasi (kateter
epidural), Sefazolin 3 x 1 gr (IV),
Metronidazole 3 x 500 mg (IV).
- Pasien dilanjutkan perawatan di Ruang
Intensif.
 Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn WR CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur : 1 April 1956/ 64
No RM : 20029544 KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan: RR IBS RSUP Sanglah Lembar ke:
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24
(infus, produk IV Oral pershift BAK BAB Muntah NGT Drain Lain- pershift intake jam
darah, obat- lain output
obatan)
18/08/ 11.40 Bupivacaine 0,1% + 10 10 150 20 170
2020 morfin 1 mg
 Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. WR CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur : 1 April1956/ 64
No RM : 20029544 KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl MRS: 17/08/2020 Diagnosa Medik: Post Op Laparatomy Ruangan: RR IBS Lembar ke:
Nyeri Tgl 18 Agt 2020
Jam 11.30
Nadi Temp
TD o
C

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 37o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas 18
Nyeri 7
BAB -
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp DPO

Posisi Supine
√
Mika
Miki
Nama/paraf Suya
s
 Form.JKP.03.02.2019

Nama : Tn. WR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl.Lahir : 1 April 1956
Umur : 4Bulan, 64 Tahun
NO. RM : 20029544
Ruangan :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

√
No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 Cefazolin 1 gr @ 8 jam IV 17/08/20 L/T/H L/T/H L/T/H
2 Metronidazole 500 mg @ 8 jam IV 17/08/20 L/T/H L/T/H L/T/H
3 Bupivacaine 0,1% + morfin 1 mg 10 ml IV 18/08/20 L /T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
 Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. WR
Tanggal Lahir/Umur : 1 April 1956 / 64
No RM : 20029544
Jenis Kelamin : Laki-laki CATATAN PENGOBATAN
BB/TB : 53/170
Alergi : Tidak ada
Diagnosis : Post Op Laparatomy ec Tumor Colon Sigmoid

Tanggal mulai pemberian: 18 Agustus 2020

Tgl: 18 Agustus 2020 Tgl:
Nama obat: Bupivacaine 0,1%
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: Epidural Frekwensi: selama 12 jam
pertama post op 12.00

Efek samping obat yang sudah terjadi: - Catatan Dokter: -

DPJP: dr. OB Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat: Morfin 1 mg volume 10 ml
12.00
Rute: Epidural Frekwensi: selama 12 jam
pertama post op

Efek samping obat yang sudah terjadi: - Catatan Dokter: -

DPJP: dr. OB Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasienA: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat N: (Not
Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasiV: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasaW: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : …………………………………………...
( DISCHARGE Tgl. Lahir.................................................................L/P
PLANNING) No. RM :

Alamat : …………………………………………

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG

(diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr ………………………………………………………………………………………

Diagnose Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah ……………………………………………………………..
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit Rumah Panti social/Rehabilitasi
RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan driri (ADL) : Mandiri / Tergantung
Aktivitas didalam rumah : Mandiri / Tergantung
Aktivitas diluar rumah : Mandiri / Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya sebutkan ……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN
(diisi saat akan memulangkan pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :

TTV : K/U ……………………………………………………………..TD …………mm/Hg, N :..............x/mnt,
RR: ……………..x/mnt, S:............0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah........................cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak Ya, jika ya dilokasi …………………….kondisi ……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM

Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI : ………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :

Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

C. DOKUMEN YANG DISERAHKAN :

Hasil Penunjang :
Hasil Lab.............................................................lbr
Foto Rontgen......................................................lbr
Thorax/IVP/BNO.................................................lbr
CT-Scan...............................................................lbr
 MRI.....................................................................lbr
Lain-lain..............................................................lbr

Pendukung lainnya : Ya Tidak

Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya Tidak
Hasil PA : Ya Tidak

D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :

Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima ………………………….,………………………………………….

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat/Bidan