ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. NY. Y DENGAN BBLR

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD BANYUMAS

Disusun Oleh :
Luthfi Annisa
2211040087

PROGAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BY. NY. Y DENGAN BBLR
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD BANYUMAS

I. Identitas Pasien dan Keluarga

Nama Pasien : By. Ny.Y 1 Nama Ayah/Ibu : Tn. S/ Ny. Y
Usia : 5 hari Usia Ayah/Ibu : 29 th/ 21 th
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam/Islam
Anak ke 2 dari 2 bersaudara Alamat : Jatilawang
Tanggal Masuk : 10/11/2022 Suku Bangsa :Jawa
Tanggal Pengkajian : 15/11/2022 Pendidikan : SMK/SMP
Diagnosa Medis : BBLR Pekerjaan : Pedagang/ IRT

II. Riwayat Bayi

APGAR skor :7
Usia gestasi : 34 minggu + 5 hari
Berat badan : 2174 gram Panjang badan : 44 cm
Komplikasi persalinan : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada
Sebutkan,
Aspirasi mekonium : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Denyut jantung janin abnormal : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Masalah lain :
Prolaps tali pusat/ lilitan tali pusat : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Ketuban pecah dini : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Berapa jam sekitar 2 jam
III. Riwayat Ibu
No. Usia Ibu Gravida Partus Abortus
1. 16 tahun 1 0 0
2. 21 tahun 2 1 0
Jenis persalinan :
Pervaginam ( ) Sectio cesaria ( √ ), alasan Preterm Premature
Rupture Of membrane atau Ketuban pecah dini prematur
 Komplikasi kehamilan :
Tidak ada ( √ ) Ada ( ), sebutkan….
Perawatan antenatal : ( √ ) Ya, berapa kali 8 kali ( ) Tidak
Ruptur plasenta/ plasenta previa : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Pre eklamasi/ Toxemia : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Suspect Sepsis : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Persalinan premature/ Post matur : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Masalah lain : Tidak ada
IV. Pengkajian Neonatus
1. Reflek
Moro ( √ ) Menggengam ( √ ) Mengisap ( √ )
Rooting ( √ ) Postur ( ) Tonus ( )
2. Tonus/ Aktivitas
a. Aktif ( √ ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( √ ) Lemah ( ) Melengking ( )
Sulit menangis ( )
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior : Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( )
Cekung ( ) Menonjol ( )
b. Sutura sagitalis : Tepat ( √ ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah : Simetris (√ ) Asimetris ( )
d. Molding : Caput succedaneum ( ) Cephalohematoma ( )
4. Mata
Bersih ( √ ) Ada secret ( )
5. THT
a. Telinga : Normal ( √ ) Abnormal ( )
b. Hidung : Normal ( √ ) Abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkaran perut : 26 cm
c. Liver : kurang dari 2 cm ( √ ) Lebih dari 2 cm ( )
7. Thoraks
a. Simetris (√ ) Asimetris ( )
b. Retraksi : Derajat 1 ( √ ) Derajat 2 ( ) Derajat 3 ( )
c. Klavikula : Normal ( √ ) Abnormal ( )
8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Asimetris ( )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru : Terdengar ( √ )
Tidak terdengar ( ) Menurun ( )
c. Suara nafas : Bersih (√ ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi : Spontan ( √ ) Alat bantu ( )…..
9. Jantung
a. Bunyi normal sinus rhytem (NSR) : ( √ ), Frekuensi 44 kali/menit
b. Murmur ( ) PMI ( √ )
c. Waktu pengisian kapiler : 148 kali/menit
10. Ekstremitas
a. Bebas bergerak ( √ ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

11. Umbilikus
( √ ) Normal ( ) Drainase
Jumlah pembuluh darah :
Ekstremitas kanan : Normal (√ ) Abnormal ( ), sebutkan…
Ekstremitas bawah : Normal ( √ ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )
12. Genetalia
( ) Perempuan normal ( √ ) Laki-laki normal Tidak normal ( )
13. Anus
( √ ) Paten ( ) Imperforata
 14. Spinal
( √ ) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : Pink ( √ )Pucat ( ) Joundice sianosis ( ) pada kuku ( )
sirkumoral ( ) periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan/ rash: (√ )
c. Tanda lahir : Tidak ada
16. Suhu
a. Lingkungan : ( √ ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
Inkubator : ( ) suhu ruangan ( ) box terbuka
b. Suhu kulit 36,9℃
V. Riwayat Sosial (struktur keluarga dalam genogram tiga turunan)

Keterangan :
Perempuan
Laki-Laki

Pasien

Tinggal serumah
a. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : Tidak ada
b. Budaya Jawa
c. Suku Jawa
d. Agama Islam
e. Bahasa utama Bahasa daerah
f. Perencanaan makanan bayi ASI Eksklusif.
g. Masalah social yang penting perawatan bayi selama dirumah
h. Hubungan orang tua dan bayi
Ibu Tingkah Laku Ayah
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

i. Orang terdekat yang dapat dihubungi suami

j. Orangtua berespon terhadap penyakit : ( √ ) Ya ( ) Tidak
k. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Respon mendukung perawatan anaknya selama di rumah sakit dengan
selalu menjenguk ketika jam besuk dan rutin memberikan ASI
l. Riwayat anak lain
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
Laki-Laki Normal Lengkap
Perempuan SC HB-0
 m. Data tambahan ( pemeriksaan diagnostik)
1. Laboratorium tanggal 11/10/2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Basofil © 0.200 % 0.0-1.0
Eosinofil © 0.300 % 2.000 - 6.000
Hemoglobin © 15.4 g/dL 13.5 - 19.5
Hematokrit © 43.8 % 44.0 - 64.0
Limfosit (TLC) 3.0 ribu/mm^3 1.0 - 3.7
Limfosit © 24.20 % 45.00 - 65.00
MCH © 37.7 pg 24.0 - 30.0
MCHC © 35.2 % 31.8 - 35.4
MCV © 107.4 fL 96.0 - 116.0
Monosit © 18.400 % 2.000 - 8.000
Netrofil Limfosit (NLR) 2.3
Neutrofil 56.90 % 40.00 - 60.00
Eritrosit © 4.08 10^6/uL 4.00 - 6.00
RDW © 15.0 % 11.5 - 14.5
Trombosit © 352 10^3/uL 150 - 450
Leukosit © 13.57 10^3/uL 5.00 - 13.50
Golongan Darah ABO O
CRP Kuantitatif 3.1 µg/mL <8

2. Laboratorium tanggal 13/11/2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Total Bilirubin © 1.20 mg/dL
Bilirubin Direk 0.10 mg/dL
Bilirubin Indirek 1.10 mg/dL 0 - 0.75

Ringkasan Riwayat Keperawatan

DS :
a. Ibu klien mengatakan bayi lahir dengan usia kandungan 34 minggu + 5 hari.
b. Ibu klien mengatakan berat bayi lahir 2170gram.
c. Ibu klien mengatakan bayi diobservasi diruang bayi setelah lahir.
d. Ibu klien mengatakan bayinya tidak dirawat didalam inkubator.
e. Ibu klien mengatakan pada saat lahir bayinya spontan nangis dengan keras
DO :
a. KU sedang
b. Akral hangat.
c. Bayi menangis kuat
d. Gerak bayi aktif.
e. Tali pusat belum terlepas.
f. Tidak ada sianosis.
g. Lanugo sekitar telinga dan badan
h. Vermix kaseosa tidak ada bayi sudah bersih dimandikan
i. Berat bayi lahir 2174gram, panjang bayi 44 cm, lingkar kepala 32 cm dan lingkar
dada 26 cm.
j. Pernapasan 44 kali/menit , nadi 148 kali/menit, suhu 36,9oC, nilai AFGAR
SCORE 7
k. Lheukosit 13,57 ul

Analisa Data
No. Data Fokus Masalah Etilogi
1. DS : Resiko Infeksi Ketidakadekuatan
a. Klien mengatakan bayi pertahanan tubuh
diobservasi diruang bayi sekunder
setelah lahir (Pertahahanan
b. Klien mengatakan bayi lahir Imuologis)
dengan usia kandungan 34
mingggu + 5 hari
DO :
a. KU sedang
b. Akral hangat.
c. Bayi menangis kuat
d. Gerak bayi aktif.
e. Tali pusat belum terlepas.
f. Leukosit 13,57 ul
2. DS : Resiko Hipotermi Berat Bayi Lahir
a. Klien mengatakan bayi lahir Rendah
dengan usia kandungan 34
minggu + 5 hari.
 b. Klien mengatakan bayinya
tidak dirawat didalam
incubator
c. Klien mengatakan pada saat
lahir bayinya spontan
menangis dengan keras .
DO :
a. KU sedang
b. Akral hangat.
c. Bayi menangis kuat
d. Gerak bayi aktif.
e. Lanugo sekitar telinga dan
badan
f. Vermix kaseosa tidak ada, bayi
sudah bersih dimandikan
3. DS : Defisit nutrisi Ketidakmampuan
a. Klien mengatakan bayi lahir menelan makanan
dengan usia kandungan 34 (Berat Badan Lahir
minggu + 5 hari. Rendah )
b.Klien mengatakan berat bayi
lahir 2174 gram.
DO :
a. KU sedang
b. Akral hangat.
c. Gerak bayi aktif.
d. Berat bayi lahir 2174 gram,
panjang bayi 44 cm, lingkar
kepala 32 cm dan lingkar dada
28 cm

Prioritas Masalah
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan (Berat
Badan Lahir Rendah)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
(Pertahahanan Imuologis)
3. Risiko Hipotermi berhubungan dengan berat bayi lahir rendah
 Rencana Keperawatan

Nama Klien : By. Ny. Y 1 Usia : 5 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : BBLR
Tanggal Masuk RS : 10/11/22 Tanggal Pengkajian : 15/11/22

Diagnosa Perencanaan
No
(Sesuai prioritas) Tujuan Intervensi Rasional
1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi 1. Untuk
berhubungan tindakan dan Pemantauan mengetahui
dengan keperawatan nutrisi status nutrisi
ketidakmampuan selama 3x24 jam 1. Identifikasi pada bayi
menelan makanan diharapkan status status nutrisi 2. Untuk
(Berat Badan nutrisi membaik 2. Monitor berat mengetahui
Lahir Rendah) dengan kriteria badan perubahan berat
hasil : 3. Identifikasi badan
status nutrisi dan kemampuan 3. Untuk
berat badan menelan mengetahui
1. Kekuatan otot 4. Monitor asupan reflek menelan
menelan oral (ASI) pada bayi
membaik (5) 5. Hitung 4. Untuk
2. Berat badan perubahan berat mengetahui
membaik (5) badan asupan nutrisi
3. Tebal lipatan yang masuk
kulit membaik 5. Untuk
(5) mengetahui ada
tidaknya
kenaikan berat
badan
2. Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi 1. Untuk
berhubungan Tindakan 1. Monitor tanda mengetahui tanda
dengan keperawatan dan gejala awal infeksi
ketidakadekuatan selama 3x24 jam infeksi lokal dan 2. Untuk menjaga
pertahanan tubuh tingkat infeksi sistemik kebersihan dan
sekunder menurun dengan 2. Cuci tangan perlindungan diri
(Pertahahanan kriteria hasil : sebelum dan 3. Untuk menjaga
Imuologis) tingkat infeksi sesudah kontak kebersihan
1. Demam dengan pasien 4. Untuk
menurun (5) memberikan
 2. Kemerahan dan lingkungan system daya
pada kulit pasien tahan tubuh
menurun (5) 3. Pertahankan
teknik aseptic
pada pasien
berisiko tinggi
4. Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu
3. Risiko Hipotermi Setelah dilakukan Manajemen 1. Untuk
berhubungan Tindakan hipotermi mengetahui
dengan berat bayi keperawatan 1. Monitor suhu perubahan suhu
lahir rendah selama 3x24 jam tubuh tubuh
diharapkan 2. Sediakan 2. Untuk menjaga
termogulasi lingkungan yang suhu tubuh tetap
membaik dengan hangat hangat
kriteria hasil : 3. Lakukan 3. Untuk menjaga
termogulasi penghangatan suhu tetap
1. Kulit merah pasif (selimut 4. Untuk
menurun (5) menutup menghindari
2. Suhu tubuh kepala,pakaian perubahan suhu
membaik (5) tebal) ekstrem
3. Suhu kult 4. Lakukan
membaik (5) penghangatan
aktif eksternal
(metode
kangguru )
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. Y 1 Usia : 5 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : BBLR
Tanggal Masuk RS : 10/11/22 Tanggal Pengkajian : 15/11/22

Tanggal/ Dx Implementasi Keperawatan Respon Pasien Paraf

Jam
15/11/2022 1 1. Mengidentifikasi status
21.00 nutrisi
2. Memonitor berat badan
3. Mengidentifikasi
kemampuan menelan
4. Memonitor asupan oral
(ASI)
5. Menghitung perubahan
berat badan
15/11/2022 2 1. Memonitor tanda dan
21.15 gejala infeksi lokal dan
sistemik
2. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Mempertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
4. Berkolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
15/11/2022 3 1. Memonitor suhu tubuh Do : S 36,9 C
21.30 2. Menyediakan Do : Bayi tampak tenang,
lingkungan yang hangat Bayi diberi selimut hangat
Do : Nampak KU sedang, Luthfi
tali pusat belum terlepas ,
akral hangat S : 36,9℃,
BB 2174gram , pernapasan
44 kali/menit , nadi 144 kali/
menit
Do : Terdapat peningkatan
berat badan 16 gram
Do : Reflek hisap bayi
lemah
Do : Bayi terpasang NGT,
Diit sonde ASI 27,5cc-
30cc/2jam
Do : BB terakhir 2190 gram
Do : Leukosit 13,57 ul Luthfi
Ds : klien bersedia diajarkan
hand hygine sebelum
bertemu bayi
Do : klien nampak bisa
memperaktikan
Do : Selalu mencuci tangan
ketika hendak memegang
bayi dengan hand rub
Luthfi
3. Melakukan Do : Bayi tampak tenang
penghangatan pasif dan tertutup selimut hangat
(selimut menutup
kepala, pakaian tebal)
4. Melakukan Ds : klien mengatakan
penghangatan aktif bersedia melakukan
eksternal (metode metode kangguru
kangguru ) Do : klien nampak
memperaktikan
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : By. Ny. Y 1 Usia
Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis
Tanggal Masuk RS : 10/11/22 Tanggal Pengkajian
Tanggal/ Dx Implementasi Keperawatan
Jam
16/11/2022 1 1. Mengidentifikasi status
08.00 nutrisi
2. Memonitor berat badan
3. Mengidentifikasi
kemampuan menelan
4. Memonitor asupan oral
(ASI)
5. Menghitung perubahan
berat badan
16/11/2022 2 1. Memonitor tanda dan
08.15 gejala infeksi lokal dan
sistemik
2. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Mempertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
4. Berkolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
16/11/2022 3 1. Memonitor suhu tubuh
08.30 2. Menyediakan
lingkungan yang hangat
3. Melakukan
penghangatan pasif
: 6 hari
: BBLR
: 15/11/22
Respon Pasien Paraf
Do : Nampak KU sedang, Luthfi
tali pusat belum terlepas ,
akral hangat S : 36,8℃,
BB hari ini 2170gram ,
pernapasan 45 kali/menit ,
nadi 148 kali/ menit
Do : Terjadi penurunan
berat bada 20 gram
Do : Reflek hisap bayi
lemah
Do : Bayi terpasang NGT,
Diit sonde ASI 32,5cc/2jam
Do : BB terakhir 2170 gram
Do : Leukosit 13,57 ul Luthfi
Ds : klien bersedia diajarkan
hand hygine sebelum
bertemu bayi
Do : klien nampak bisa
memperaktikan
Do : Selalu mencuci tangan
ketika hendak memegang
bayi dengan hand rub
Do : S 36,8 C Luthfi
Do : Bayi tampak tenang,
Bayi diberi selimut hangat
Do : Bayi tampak tenang
dan tertutup selimut hangat
 (selimut menutup
kepala, pakaian tebal)
4. Melakukan Ds : klien mengatakan
penghangatan aktif bersedia melakukan
eksternal (metode metode kangguru
kangguru ) Do : klien nampak
memperaktikan
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. Y 1 Usia : 7 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : BBLR
Tanggal Masuk RS : 10/11/22 Tanggal Pengkajian : 15/11/22

Tanggal/ Dx Implementasi Keperawatan Respon Pasien Paraf

Jam
17/11/2022 1 1. Mengidentifikasi status
13.00 nutrisi
2. Memonitor berat badan
3. Mengidentifikasi
kemampuan menelan
4. Memonitor asupan oral
(ASI)
5. Menghitung perubahan
berat badan
17/11/2022 2 1. Memonitor tanda dan
13.15 gejala infeksi lokal dan
sistemik
2. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Mempertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
4. Berkolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
17/11/2022 3 1. Memonitor suhu tubuh Do : S 36,7 C
13.30 2. Menyediakan Do : Bayi tampak tenang,
lingkungan yang hangat Bayi diberi selimut hangat
Do : Nampak KU sedang, Luthfi
tali pusat belum terlepas ,
akral hangat S : 36,7℃,
BB hari ini 2175gram ,
pernapasan 42 kali/menit ,
nadi 144 kali/ menit
Do : Terjadi peningkatan
berat badan 5 gram
Do : Reflek hisap bayi kuat
Do : Bayi terpasang NGT,
Diit dibantu dengan botol
ASI 32,5/2jam, tidak gumoh
Do : BB terakhir 2175 gram
Do : Leukosit 13,57 ul Luthfi
Ds : klien bersedia diajarkan
hand hygine sebelum
bertemu bayi
Do : klien nampak bisa
memperaktikan
Do : Selalu mencuci tangan
ketika hendak memegang
bayi dengan hand rub
Luthfi
3. Melakukan Do : Bayi tampak tenang
penghangatan pasif dan tertutup selimut hangat
(selimut menutup
kepala, pakaian tebal)
4. Melakukan Ds : klien mengatakan
penghangatan aktif bersedia melakukan
eksternal (metode metode kangguru
kangguru ) Do : klien nampak
memperaktikan
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. Y 1 Usia : 5 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : BBLR
Tanggal Masuk RS : 10/11/22 Tanggal Pengkajian : 15/11/22

Tanggal/ Jam Dx Evaluasi (SOAP) Paraf

15/11/2022 1 S: Luthfi
23.00 Ibu klien mengatakan bayi sudah dilatih untuk netek
tetapi masih belum mau dan reflek hisap lemah
O:
- Nampak KU sedang
- Tali pusat belum terlepas
- Akral hangat S : 36,9℃,
- BB 2190 gram
- Pernapasan 44 kali/menit , nadi 144 kali/ menit
- Terdapat peningkatan berat badan 16 gram dari beray
badan sebelumnya
- Reflek hisap bayi lemah
- Bayi terpasang NGT, Diit sonde ASI 27,5cc-
30cc/2jam, tanpa gumoh
A : Masalah keperawatan deficit nutrisi belum teratasi
KH A H T
Kekuatan otot menelan 3 3 5
Berat badan 3 3 5
Tebal lipatan kulit 3 3 5
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor berat badan
3. Identifikasi kemampuan menelan
4. Monitor asupan oral (ASI)
5. Hitung perubahan berat badan
15/11/2022 2 S: Luthfi
23.15 Ibu bayi mengatakan bayinya tidak mengalami tanda
gejala infeksi seperti kemerahan pada kulit atau demam
O:
- Leukosit 13,57 ul
- Tidak ada tanda gejala infeksi seperti kemerahan pada
tubuh bayi ataupun demam
 - Selalu mencuci tangan ketika hendak memegang bayi
dengan hand rub
A : Masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi
KH A H T
Demam 4 4 5
Kemerahan pada kulit 4 4 5
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
tinggi
4. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
15/11/2022 3 S: Luthfi
23.30 Ibu klien mengatakan bayinya tidak mengalami
perubahan suhu
O:
- S 36,9 C
- Akral hangat
- Bayi tampak tenang dan tertutup selimut hangat
- Ibu klien tampak mempraktikan metode kangguru
untuk menghangatkan bayi
A : Masalah keperawatan hipotermi belum teratasi
KH A H T
Kulit merah 4 4 5
Suhu tubuh 4 4 5
Suhu kulit 4 4 5
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Sediakan lingkungan yang hangat
3. Lakukan penghangatan pasif (selimut menutup
kepala,pakaian tebal)
4. Lakukan penghangatan aktif eksternal (metode
kangguru )
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. Y 1 Usia : 6 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : BBLR
Tanggal Masuk RS : 10/11/22 Tanggal Pengkajian : 15/11/22

Tanggal/ Jam Dx Evaluasi (SOAP) Paraf

16/11/2022 1 S: Luthfi
10.00 Ibu klien mengatakan bayi sudah dilatih untuk netek
tetapi masih belum kuat dan reflek hisap lemah
O:
- Nampak KU sedang
- Tali pusat belum terlepas
- Akral hangat S : 36,8℃,
- BB 2170 gram
- Pernapasan 45 kali/menit , nadi 148 kali/ menit
- Terdapat penurunan berat badan 20 gram dari berat
badan sebelumnya
- Reflek hisap bayi lemah
- Bayi terpasang NGT, Diit sonde ASI 32,5/2jam, tanpa
gumoh
A : Masalah keperawatan defisit nutrisi belum teratasi
KH A H T
Kekuatan otot menelan 3 4 5
Berat badan 3 3 5
Tebal lipatan kulit 3 4 5
P : Pertahankan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor berat badan
3. Identifikasi kemampuan menelan
4. Monitor asupan oral (ASI)
5. Hitung perubahan berat badan
16/11/2022 2 S: Luthfi
10.15 Ibu bayi mengatakan bayinya tidak mengalami tanda
gejala infeksi seperti kemerahan pada kulit atau demam
O:
- Leukosit 13,57 ul
- S : 36,8 C
- Tidak ada tanda gejala infeksi seperti kemerahan pada
tubuh bayi ataupun demam
 - Selalu mencuci tangan ketika hendak memegang bayi
dengan hand rub
A : Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi sebagian
KH A H T
Demam 4 4 5
Kemerahan pada kulit 4 4 5
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
tinggi
4. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
15/11/2022 3 S: Luthfi
23.30 Ibu klien mengatakan bayinya tidak mengalami
perubahan suhu
O:
- S 36,8 C
- Akral hangat
- Bayi tampak tenang dan tertutup selimut hangat
- Ibu klien tampak mempraktikan metode kangguru
untuk menghangatkan bayi
A : Masalah keperawatan hipotermi belum teratasi
KH A H T
Kulit merah 4 4 5
Suhu tubuh 4 4 5
Suhu kulit 4 4 5
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Sediakan lingkungan yang hangat
3. Lakukan penghangatan pasif (selimut menutup
kepala,pakaian tebal)
4. Lakukan penghangatan aktif eksternal (metode
kangguru )
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. Y 1 Usia : 7 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki Dx Medis : BBLR
Tanggal Masuk RS : 10/11/22 Tanggal Pengkajian : 15/11/22

Tanggal/ Jam Dx Evaluasi (SOAP) Paraf

17/11/2022 1 S: Luthfi
18.00 Ibu klien mengatakan bayi sudah dilatih untuk netek,
reflek hisap kuat
O:
- Nampak KU sedang
- Tali pusat belum terlepas
- Akral hangat S : 36,7℃,
- BB 2175 gram
- Pernapasan 42 kali/menit , nadi 144 kali/ menit
- Terdapat kenaikan berat badan 5 gram dari berat badan
sebelumnya
- Reflek hisap bayi kuat
- Bayi terpasang NGT, Diit dibantu dengan botol ASI
32,5/2jam, tanpa gumoh
A : Masalah keperawatan defisit nutrisi teratasi sebagian
KH A H T
Kekuatan otot menelan 3 4 5
Berat badan 3 4 5
Tebal lipatan kulit 3 4 5
P : Pertahankan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor berat badan
3. Identifikasi kemampuan menelan
4. Monitor asupan oral (ASI)
5. Hitung perubahan berat badan
17/11/2022 2 S: Luthfi
18.15 Ibu bayi mengatakan bayinya tidak mengalami tanda
gejala infeksi seperti kemerahan pada kulit atau demam
O:
- Leukosit 13,57 ul
- S : 36,7 C
- Tidak ada tanda gejala infeksi seperti kemerahan pada
tubuh bayi ataupun demam
 - Selalu mencuci tangan ketika hendak memegang bayi
dengan hand rub
A : Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi
KH A H T
Demam 4 5 5
Kemerahan pada kulit 4 5 5
P : Hentikan intervensi
18/11/2022 3 S: Luthfi
18.30 Ibu klien mengatakan bayinya tidak mengalami
perubahan suhu
O:
- S 36,7 C
- Akral hangat
- Bayi tampak tenang dan tertutup selimut hangat
- Ibu klien tampak mempraktikan metode kangguru
untuk menghangatkan bayi
A : Masalah keperawatan hipotermi belum teratasi
KH A H T
Kulit merah 4 5 5
Suhu tubuh 4 5 5
Suhu kulit 4 5 5
P : Hentikan intervensi