LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. E DENGAN GANGGUAN

PATOLOGIS : BAYI PREMATUR DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD BERKAH PANDEGLANG TAHUN 2017

NAMA : NOFA FITRIYANI

NIM : 5017041087

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN
SERANG BANTEN
2017/2018
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama bayi : BY. E Tanggal dirawat : 19/10/2017

Jenis Kelamin :L Alamat : Kp. Katapang, Sumur, Pandeglang
Tanggal lahir/usia : 19/10/2017
Nama orang tua : Ny. E / Tn. N
Pendidikan ayah/ibu : SMA / SMA
Pekerjaan ayah/ibu : Nelayan / IRT
Usia ayah/ibu : 24 th / 23 th
Diagnosa medis : Prematur
Riwayat bayi
Apgar score : 1” 1 , 5” 2
Usia gestasi : 24 minggu
Berat Badan : 2200 gram
Komplikasi persalinan : Tidak ada ( √ ) Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut Jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : ________________________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam : _________

Riwayat Ibu

■ Usia ■ Gravida ■ Partus ■ Abortus

23 tahun 1 1 0

Jenis Persalinan :
 Pervaginum ( √ )
 Sectio cesarean ( ) ; Alasan : _____________________________

Komplikasi kehamilan :
 Tidak ada ( √ ) Ada ( )
 Perawatan antenatal ( - )
 Ruptur plasenta / plasenta previa ( - )
 Pre eklampsia / toxcemia ( - )
 Suspect sepsis ( - )
 Persalinan premature/post matur ( √ )
 Masalah lain : Tidak Ada Masalah
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( √ ) genggaman tangan ( √ ) genggaman plantar ( √ ) Stratle ( √ ) pupil ( √ ) corneal ( √ )
glabelar ( √ ) sucking ( √ ) : kuat/lemah, rooting ( √ ) ekstrusion ( √ ) yawn ( √ ) gag ( √ ) neck
righting ( √ ) otolith righting ( √ ) dancing ( ) gallant ( )

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( √ ) Letargi ( ) Kejang ( - )
b. Menangis keras ( √ ) lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( √ ) Tegas ( )
Datar ( √ ) Menonjol ( )
Cekung ( ) menutup usia : ________________
Fontanel posterior Lunak ( √ ) Tegas ( )
Datar ( √ ) Menonjol ( )
Cekung ( ) menutup usia : ________________
b. Sutura sagitalis batas Tegas ( √ ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( ) makrochepal ( )
mikrocephal ( ) anencephaly ( )
e. leher : simetris ( √ ) asimetris ( ) pergerakan bebas ( √ )
pembesaran kelenjar ( ) peningkatan JVP ( ) kaku kuduk ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ada ( √ ) tidak ada ( ) simetris/asimetris ( √ )
Jarak interkantus _________ Sklera : an ikterik konjungtiva : an anemis
Strabismus ( ) katarak congenital ( )

5. Telinga Hidung
a. Telinga Normal ( √ ) Abnormal ( ) letak pinna : ___________________
b. Hidung Simetris (√ ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )

6. Wajah
a. bentuk wajah simetris/normal ( √ ) abnormal ( ) _____________________
b. Bibir sumbing ( )
c. Sumbing langit-langit/palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak ( √ ) Tegas ( ) datar ( ) Kembung ( √ )
b. Lingkar perut 30 cm
 c. Liver: Teraba (√ ) Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
Tidak Teraba ( )

8. Toraks / Dada
a. bentuk Simetris ( √ ) asimetris ( ) pigeon chest ( ) Barrel chest ( )
Funnel chest ( )
b. pergerakan : Retraksi interkostal ( ) simestris ( √ )
c. irama napas : reguler ( √ ) ireguler ( ) dyspneu ( ) apneu ( )
d. bunyi napas : vesikuler ( √ ) ronchi ( ) wheezing ( ) rales ( )
e. irama jantung : regular ( √ ) ireguler ( )

f. Respirasi spontan ( √ )
alat Bantu napas : ( ) Oxigen mask
( ) Nasal kanul
Konsentrasi O2 : _____ ltr/menit
g. Bunyi normal Sinus Rhythm (NSR) ( )
Frekuensi : _______________
h. Murmur ( ) PMI ( ); Lokasi: _______________
i. Waktu pengisian kapiler (CRT) : 2 detik
j. Denyut nadi : 124 x / menit

1. Ekstremitas
Gerakan Bebas ( √ ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( √ ) Abnormal ( ),Sebutkan : ____________________
Ekstrimitas bawah Normal ( √ ) Abnormal ( ),Sebutkan : ____________________
Panggul Normal ( √ ) Abnormal ( )Tidak teruji ( )
2. Umbilikus
Normal ( √ ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
3. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( √ ) Abnormal ( )
Sebutkan : _________________

4. Anus Paten ( √ ) Imperforata ( )

5. Spina Normal ( √ ) Abnormal ( ),

Sebutkan : _______________

6. Kulit
a. Warna pink ( √ ) Pucat ( ) jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )

b. Kemerahan (rash) ( √)
c. Tanda lahir : ( ) ; sebutkan : ______________
d. Turgor kulit: elastis ( √ ) Tidak elastis ( ) edema ( ) Lanugo ( √ )
 7. Suhu
1) Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( √ ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
0
2) Suhu kulit : 36,7 C

RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Budaya : Sunda
- Suku : Indonesia
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Sunda
- Perencanaan makanan bayi : Susu Formula
- Masalah sosial : Tidak Ada
- Hubungan orang tua dan bayi : Baik

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh √
Memeluk √
Berbicara √
Berkunjung √
Memanggil nama √
Kontak nama √

*)Beri tanda checklis(√)

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ayah
- Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( √ ) tidak ( )
Respons : orang tua tahu dengan kondisi bayi saat ini
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( √ ) tidak ( )
Respons : ______________________________________

- Riwayat anak lain :

Jenis Kelamin
Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
anak
- - -
 - Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)
Pemeriksaan Laboratorium
Nama Interprestasi
Tanggal Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil Lab
Hemoglobin 20,1 g/dL 15,2 – 23,6 g/dL Normal
Hematokrit 55 % 44 – 72 % Normal
Eritrosit 5,7 juta/πL 4,7 – 6,1 juta/πL Normal
Leukosit 18,260/πL 9400 – 34000/πL Normal
Trombosit 190.000/πL 150.000-450.000/πL Normal
20/10/17
MCV 96 fL 98 – 122 fL Rendah
MCH 35 pg 31 – 37 pg Normal
MCHC 37 g/dL 31 – 35 g/dL Tinggi
Glukosa 48 mg/dL 70 – 140 mg/dL Rendah
sewaktu
Bilirubin total 18,60 mg/dL < 14 mg/dL Tinggi
25/10/17 Bilirubin direk 0,56 mg/dL < 0,25 mg/dL Tinggi
Bilirubin indirek 18,04 mg/dL 0 – 0,3 mg/dL Tinggi
Hemoglobin 17,3 g/dL 12,7 – 18,7 g/dL Normal
Hematokrit 48 % 42 – 62 % Normal
Eritrosit 5,1 juta/πL 4,7 – 6,1 juta/πL Normal
Leukosit 3870/πL 5000 – 21000/πL Rendah
26/10/17
Trombosit 225.000/πL 150.000-450.000/πL Normal
MCV 93 fL 94 – 150 fL Rendah
MCH 34 pg 24 – 30 pg Tinggi
MCHC 36 g/dL 24 – 36 g/dL Normal
Bilirubin total 16,00 mg/dL < 14 mg/dL Tinggi
28/10/17 Bilirubin direk 2,30 mg/dL < 0,25 mg/dL Tinggi
Bilirubin indirek 13,70 mg/dL 0 – 0,3 mg/dL Tinggi

- Terapi yang di peroleh

Tidak ada terapi obat.

Prioritas Masalah Keperawatan

1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
mencerna makanan ditandai dengan maturitas peristaltik gastrointestinal.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh yang masih lemah ditandai dengan fungsi –
fungsi organ tubuh belum baik
Pathway

Faktor ibu
Usia gestasi 24 minggu
↓
Bayi lahir prematur
↓
BBLR
↓
Fungsi organ belum sempurna

System GI belum sempurna Penurunan daya tahan tubuh

↓ ↓
Regurgitasi Risiko infeksi
↓
Reflek menelan menurun
↓
Asupan nutrisi kurang
↓
Ketidak seimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
II. ANALISA DATA

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

Ds: - Usia gestasi 24 minggu
Do: ↓
 BB: 2200 gram Bayi lahir prematur
 Tekstur kulit halus ↓
dan tipis BBLR
 Bayi disimpan ↓
dalam incubator Fungsi organ belum sempurna
 Reflek menelan ↓
Ketidak seimbangan
lemah System GI belum sempurna
nutrisi kurang dari
 Susu formula ¾ ↓
kebutuhan tubuh
botol Regurgitasi
↓
Reflek menelan menurun
↓
Asupan nutrisi kurang
↓
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Ds : - Usia gestasi 24 minggu
Do : ↓
 BB: 2200 gram Bayi lahir prematur
 Tekstur kulit halus ↓
dan tipis BBLR
 Bayi disimpan ↓
dalam incubator Fungsi organ belum sempurna Risiko Infeksi
 Terdapat sedikit ↓
lanugo Penurunan daya tahan tubuh
 Suhu tubuh ↓
inkubator : 36,6oC Risiko infeksi
 Leukosit 3870/πL

III. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI AKTIVITAS
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (NIC)
(NOC)
1 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan Nutrition - Kaji adanya penurunan
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan Management BB
kebutuhan tubuh b.d selama 3 x 24 jam - Monitor mual dan
ketidak mampuan maka Nutritional Nutrition muntah
mencerna makanan Status: Adequacy of Monitoring - Monitor kepucatan dan
ditandai dengan : Nutrient tercapai conjungtiva
Ds: - dengan kriteria hasil: - Monitor intake nutrisi
Do: - Asupan nutrisi - Beri asupan ASI sesering
 BB: 2200 gram pasien meningkat mungkin untuk
 Tekstur kulit - BB mengalami meningkatkan BB bayi
halus dan tipis kenaikan - Timbang BB bayi setiap
 Bayi disimpan - Reflek menelan minggu
dalam membaik - Kolaborasi dengan
incubator dokter untuk pemberian
 Reflek menelan nutrisi
lemah
 Susu formula ¾
botol

2 Risiko infeksi Setelah melakukan Infection - monitor tanda dan gejala

berhubungan dengan asuhan keperawatan Control infeksi secara sistemik
daya tahan tubuh yang selama 3 x 24 jam dan local
masih lemah ditandai diharapkan - pertahankan tekhnik
dengan : Knowledge : Infection aseptic
Ds : - Control dan Risk - cuci tangan sebelum dan
Do : Control tercapai setelah tindakan
 BB: 2200 gram dengan kriteria hasil : - batasi pengunjung bila
 Tekstur kulit - Terbebas dari perlu
halus dan tipis tanda dan gejalan - selalu gunakan APD saat
 Bayi disimpan infeksi akan melakukan tindakan
dalam - menunjukan - inspeksi kulit dan
incubator perilaku hidup membrane mucosa
 Terdapat sehat dan bersih terhadap adanya
sedikit lanugo dari orang tua kemerahan dan panas
 Suhu tubuh - leukosit - ajarkan keluarga tentang
inkubator : dalam batas tanda dan gejala infeksi
36,6oC normal - kolaborasi dengan dokter
 Leukosit dalam pemberian
3870/πL antibiotik jika diperlukan

CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 30 / 10 / 2017 Nama Pasien : By. E
Nama Mahasiswa : Nofa Fitriyani Umur : 11 hari
Ruang Praktek : Perinatologi Jenis Kelamin :L
No. Rekam Medis : 48.41.93

TGL/JAM Dx KEP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

31/10/17 Ketidak - Monitor mual dan muntah S: -
14.15 seimbangan R/ bayi tidak mual dan muntah
wib nutrisi kurang - Monitor pucat dan conjunctiva O:
dari kebutuhan R/ konjungtiva ananemis - Mual (-), Muntah (-)
tubuh - Memonitor intake nutrisi - Conjunctiva ananemis
16.00 R/ bayi kuat dalam menyusu - BB 2200 gram
wib - Memberikan susu pada bayi - Reflek rooting bagus
R/ bayi minum susu ± 25 ml - Memberikan susu ½
- Menginspeksi reflek rooting botol / 25ml
R/ reflex rooting (+)
- Menimbang BB A: Ketidak seimbangan nutrisi
R/ BB : 2200 gram kurang dari kebutuhan
- Mengganti popok tubuh belum teratasi
R/ BAK + BAB (+)
P: Intervensi dilanjutkan
-Monitor intake nutrisi
-Berikan asupan ASI
sesering mungkin untuk
meningkatkan BB
-Timbang BB Bayi
-Monitor mual dan muntah
14.30 Risiko infeksi - Memonitor tanda dan gejala S: -
wib infeksi
R/ tidak ada tanda dan gejala O:
infeksi - Kemerahan (-), panas (-)
- Mempertahankan tekhnik - Bayi terlihat bersih
aseptik - Suhu 36,7oC
R/ terhindar dari infeksi - Nadi 130x/menit
nasokomial - RR 35x/menit
- Mencuci tangan sebelum dan - Bayi dalam inkubator
setelah tindakan
R/ tangan bersih, terhindari dari A: Risiko infeksi belum teratasi
infeksi nasokpmial
- Menggunkan APD saat akan P: Intervensi dilanjutkan
melakukan tindakan - Monitor tanda dan
R/ memberikan aman dan gejala infeksi
nyaman pada pasien dan - Pertahankan tekhnik
perawat aseptik
- Menginspeksi kulit dan - Cuci tangan sebelum
membran mukosa terhadap dan setelah tindakan
adanya kemerahan dan panas - Gunkan APD saat akan
R/ kemerahan tidak ada, tidak melakukan tindakan
ada panas atau bintik – bintik - Inspeksi kulit dan
disekitar tubuh. membran mukosa
terhadap adanya
kemerahan dan panas
- Kolaborasi dengan
dokter pemberian
antibiotik jika diperlukan
01/11/17 Ketidak - Memonitor mual dan muntah S: -
seimbangan R/ tidak ada muntah
15.00 nutrisi kurang - Memonitor intakenutrisi
wib dari kebutuhan R/ bayi ingin minum susu O:
tubuh - Memberikan susu pada bayi - Minum susu ½ botol,
16.00 R/ bayi minum susu ± 25 ml BAB (+)
wib - Mengganti popok bayi - BB 2200 gram
R/ BAK dan BAB (+) - Bayi sudah tidak
diinkubator

A: Ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi

P:
-Monitor mual dan muntah
-Monitor intake nutrisi
-Berikan susu sesering
mungkin
-Timbang BB
01/11/17 Risiko infeksi - Memonitor tanda dan gejala S: -
14.00 infeksi
wib R/ tidak ada tanda dan gejala O:
infeksi - Kemerahan (-), panas (-)
- Mempertahankan tekhnik - Bayi terlihat bersih
aseptik - Suhu 36,5oC
R/ terhindari dari infeksi - Nadi 128x/menit
nasokomial - RR 34x/menit
- Mencuci tangan sebelum dan - Bayi dalam inkubator
setelah tindakan
R/ tangan bersih, terhindari dari A: Risiko infeksi belum teratasi
infeksi nasokomial
- Menggunkan APD saat akan P: Intervensi dilanjutkan
melakukan tindakan - Monitor tanda dan
R/ pasien dan perawat gejala infeksi
terpelindung diri - Pertahankan tekhnik
- Menginspeksi kulit dan 12ntibio
membran mukosa terhadap - Cuci tangan sebelum
adanya kemerahan dan panas dan setelah tindakan
R/ tidak ada kemerahan, panas, - Gunkan APD saat akan
drainase, atau bintik - bintik melakukan tindakan
- Inspeksi kulit dan
12ntibiot mukosa
terhadap adanya
kemerahan dan panas
- Kolaborasi dengan
dokter pemberian
12antibiotik jika
diperlukan
02/11/17 Ketidak - Memonitor mual dan muntah S: -
15.15 seimbangan R/ tidak ada muntah
wib nutrisi kurang - Memonitor intakenutrisi O:
dari kebutuhan R/ bayi ingin minum susu -Mual (-), muntah (-)
tubuh - Menimbang berat badan -BAB (+)
R/ BB : 2205 gram -Minum susu ½ botol
- Memberikan susu pada bayi 30ml
R/ bayi minum susu ± 30 ml -BB 2205 gram
- Mengganti popok bayi
R/ BAK dan BAB (+) A: Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi

P:
-Berikan susu sesering
mungkin untuk
meningkatkan BB
-Timbang BB
02/11/17 Risiko infeksi - Memonitor tanda dan gejala S : -
14.00 infeksi
wib R/ tidak ada tanda dan gejala O :
infrksi - Kemerahan (-), panas (-),
- Mempertahankan tekhnik lanugo (-)
 aseptic - Bayi terlihat bersih
R/ terhindari dari infeksi - Suhu 36,6oC
nasokomial - Nadi 128x/menit
- Mencuci tangan sebelum dan - RR 33 x/menit
setelah tindakan - Bayi di boks terbuka
R/ tangan bersih, terhidar dari
infeksi nasokomial A: Risiko infeksi teratasi
- Menggunkan APD saat akan
melakukan tindakan P: Intervensi dihentikan
R/ rasa aman dan nyaman pada
pasien dan perawat
- Menginspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
adanya kemerahan dan panas
R/ tidak ada tanda kemerahan,
drainase, panas, atau bintik –
bintik.