ASUHAN KEPERAWATAN

SEPSIS NEONATORUM

Oleh :
ADITYO SONY SEPTADI
2011040056

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas pasien dan keluarga

Nama : By. Ny. A Nama ayah / ibu : Ny. A

Usia : 27 hari Usia ayah/ibu : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Anak ke 1 dari 0 bersaudara Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 12 Juni 2021 Pendidikan : SMP
Tgl pengkajian : 9 Juli 2021 Pekerjaan : IRT
Diagnose medis : Sepsis

II. Riwayat Bayi

APGAR skore :456
Usia gestasi : 26 minggu
Berat badan : 1100 gr Panjang Badan : 37 cm
Komplikasi persalinan : tidak ada ( ) ada ( √ )
Sebutkan : ppi, kpd, presbo
Aspirasi mokenium : ya ( ) tidak ( √ )
Denyut jantung janin abnormal : ya ( ) tidak ( √ )
Masalah lain : ......................................
Porlaps tali pusat / lilitan tali pusat : ya ( ) tidak ( √ )
Ketuban pecah dini : ya ( √ ) tidak ( )
Berapa jam ....................
III. Riwayat Ibu

No Usia ibu Gravida Partus Abortus

1 22 tahun 1 0 0
2

Jenis persalinan : pervaginam ( ) sesciocesaria ( √ )

Komplikasi kehamilan : tidak ada ( √ ) ada ( )
Perawatan antenatal : ya (√ ) berapa kali : 2 kali tidak ( )
Rupture plasenta : ya ( ) tidak ( √ )
 Pre eklamsi / toxemia : ya ( ) tidak ( √ )
Suspect sepsis : ya ( √ ) tidak ( )
Persalinan prematur : ya ( √ ) tidak ( )

IV. Pengkajian fisik neonates

Instruksi : beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat atau sesuai dengan data data di
bawah ini. Gambarkan semua temauan abnormal secara objektif, gunakan kolom
data tambahan jika di perlukan.
1. Reflek
Moro ( √ ) Menggenggam ( √ ) Menghisap ( )
Rooting ( √ ) Postur ( ) Tonus ( √ )
2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( √ ) latergi ( ) kejang ( )
b. Menangis keras ( ) lemah ( √ ) melengking ( ) sulit menangis ( )
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior : lunak ( √ ) tegas ( ) datar ( ) Cekung ( ) menonjol ( )
b. Sutara sagitalis : tepat ( √ ) terpisah ( ) menjauh ( )
c. Gambaran wajah : simetris ( √ ) ansimetris ( )
d. Molding : caput succedaneum ( ) chephalohematoma ( )
4. Mata : bersih ( √ ) ada secret ( )
5. THT
a. Telinga : Normal ( √ ) abnormal ( )
b. Hidung : Normal ( √ ) abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak ( √ ), tegas ( ), datar ( ), kembung ( )
b. Lingkar perut : cm
c. Liver : kurang 2 cm ( √ ) lebih dari 2 cm ( )
7. Thoraks
a. Simetris ( √ ) ansimetris ( )
b. Retraksi : derajat 1 ( √ ) derajat 2 ( ) derajat 3 ( )
c. Klavikula : Normal ( √ ) abnormal ( )
d. Lingkar dada : 22 cm
8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan dan kiri : sama ( √ ) ansimetris ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang paru : terdengar ( √ ) tidak terdengar ( )
menurun ( )
c. Suara nafas : bersih ( √ ) ronchi ( ) raleks ( ) sekresi ( )
d. Respirasi : spontan ( ) alat bantu ( √ ), nasal kanul 1,5 Lpm
9. Jantung :
a. Bunyi normal sinus rhytem (NSR) : ( √ ) frekuensi 158 x/mnt
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kapiler : x/menit
10. Ekstremitas
a. Bebas gerak ( √ ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
b.

Nadi perifer keras Lemah Tidak ada

Brikal kanan √

Brikal kiri √

Femoral kanan √

Femoral kiri √

11. Umbilicus
Normal ( √ ) drainase ( )
Jumlah pembuluh darah :
Ekstremitas atas : normal ( √ ) abnormal ( )
Ekstremitas bawah : normal ( √ ) abnormal ( )
12. Genetalia : Perempun normal ( ) laki-laki normal ( √ )
tidak normal ( )
13. Anus : paten ( √ ) imperforate ( )
14. Spinal : normal ( √ ) abnormal ( )
15. Kulit
a. Warna : pink ( √ ) pucat ( ) jaundice ( )
sianosis pada : kuku ( √ ) Sirkumoral ( ) periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan / rash ( )
 c. Tanda lahir : Tidak terdapat tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan : penghangat radian ( ) pengaturan suhu (√ )
Incubator : suhu ruangan ( √ ) box terbuka ( )
b. Suhu kulit : 36,7ºC

V. Riwayat sosial (struktur keluarga dalam genogram tiga keturunan)

a. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ibu klien mengatakan baru pernah

melahirkan
b. Budaya : ibu klien menganut budaya jawa
c. Suku : ibu klien mengatakan bersuku jawa
d. Agama : ibu klien mengatakan beragam aislam
e. Bahasa utama : ibu klien mengatakan berbahasa jawa dan indonesia
f. Perencanaan makanan bayi : ibu klien mengatakan anaknya akan di beri makan
setelah 6 bulan atau anjuran dari dokter.
g. Masalah sosial yang penting : tidak terdapat masalah sosial
h. Hubungan orang tua dan bayi

Ibu Tingkah laku Ayah

√ Menyentuh -
- Memeluk -
- Berbicara -
√ Berkunjung -
- Memanggil nama -
 - Kontak mata -
i. Orang terdekat yang dapat di hubungi : suami
j. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( √ ) tidak ( )
k. Orang tua dengan hospitalisasi : ya ( √ ) tidak ( )
Repon : Ny. A 2x sehari menyetorkan ASI pump miliknya sekaligus menemui
anaknya
l. Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

m. Data tambahan ( pemeriksaan diagnostic )

Bilirubin (6/7/2021)
Bilirubin Total 15,20 mg/dl
Bilirubin Direk 1,26 mg/dl
Bilirubin Indirek 13,99 mg/dl
GDS (6/2/2021)
GDS 65 mg/dl

Ringkasan Riwayat Keperawatan :

Data Fokus (DS dan DO) :

DS : -

DO :

Bayi Ny. A lahir dengan SC dan memiliki diagnosa medis Sepsis, Keadaan umum
lemah, retraksi dada berat, Sianosisi hilang dengan O2, suhu 36,7ºC, RR 44 x/menit,
nadi 162 x/menit, SpO2 100%. BAB dan BAK lancar, 6 x/hari derajat kremer 3, diet 5
ml/sonde, RR tidak stabil, bayi menangis lemah, bayi di inkubator.
Analisa Data :

No Data Fokus Masalah Etiologi

1 DS : - Ketidakefektifan pola Imaturitas neurologis
DO : nafas
- RR 44 x/menit
- RR tidak stabil
- Retraksi dada berat
2 DS : - Menyusui tidak efektif Ketidakadekuatan refleks
DO : menghisap bayi
- bayi menghisap lemah
- BB 1100 gr
- Residu kosong
3 DS : - Resiko Infeksi Pertahanan sekunder tidak
DO : adekuat
- terpasang D10%
+Nacl3% 30ml + Kcl
10ml jalan 5ml/jam
- Hb 13.9 g/dL
- Hematokrit 38 %
- Leukosit 8490 uL
- Trombosit 35000 uL
- Eritrosit 4.02 10̂6/uL

Prioritas Masalah
1. Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas neurologis
2. Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan refleks menghisap bayi
3. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : By. Ny.A Usia : 27 hari

Jenis kelamin : Laki-laki Dx medis : Sepsis
Tgl masuk RS : 12 Juni 2021 Tgl pengkajian : 9 Juli 2021

No Diagnosa Perencanaan
(sesuai prioritas) Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan setelah dilakukan tindakan O:
pola nafas b.d keperawatan 2 x 24 jam, - Monitor pola nafas
imaturitas diharapkan masalah tertasi - Monitor bunyi nafas
neurologis indikator A T - Monitor TTV
1. Frekuensi nafas 3 5 - Monitor aliran O2
2. Irama nafas 3 5 N:
3. Kedalaman 3 5 - Catat pergerakan dada
inspirasi - Pertahankan posisi bayi
E:-
Ket : C:
1. Berat - Kolaborasi pemberian O2 1,5
2. Cukup berat Lpm
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2 Ketidakefektifan setelah dilakukan tindakan O:
menyusui b.d keperawatan 2 x 24 jam, - Monitor pernafasan bayi
 ketidakadekuatan diharapkan masalah tertasi - Monitor TTV
refleks menghisap indikator A T N:
1. miksi bayi lebih 3 1 - Fasilitasi ibu untuk
dari 8 x/hari mempoisikan dan menggendong
2. BB bayi 3 1 bayi dengan benar
3. Hisapan bayi 3 1 E:
- Anjurkan memberi kesempatan
Ket : bayi sampai 1 jam lebih atau
1. Meningkat sampai bayi menunjukkan
2. Cukup meningkat tanda-tanda siap menyusu
3. Sedang C:-
4. Cukup menurun
5. Menurun
3 Resiko infeksi setelah dilakukan tindakan O:
keperawatan 2 x 24 jam, - Kaji adanya tanda-tanda infeksi
diharapkan masalah tertasi N:
indikator A T - Gunakan prinsip steril saat
1. Tidak ada tanda 3 5 melakukan tindakan
infeksi - Penuhi kebutuhan personal
hygine klien
E:
Ket : - Anjurkan keluarga untuk
1. Berat menggunakan prinsip steril saat
2. Cukup berat ingin menjenguk bayi
3. Sedang C:
4. Ringan - Kolaborasi dengan dokter
5. Tidak ada
mengenai pemberian antibiotik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : By. Ny. A Usia : 27 Hari

Jenis kelamin : Laki-laki Dx medis : Sepsis
Tgl masuk rs : 12 Juni 2021 Tgl pengkajian : 9 Juli 2021

Tgl jam Dx Implementasi keperawatan Respon klien paraf

9/7/2021 1 - Memonitor kecepatan irama dan pola KU pasien lemah
nafas (irama reguler)
- Mempertahankan posisi bayi
- Memberikan terapi O2
- Memonitor TTV
2 - Memonitor pernafasan bayi KU pasien lemah
- Memonitor TTV minum ASI sedikit
- Memfasilitasi ibu untuk memposisikan
dan mengendong bayi
- Menganjurkan memberi kesempatan
bayi selama 1 jam atau bayi
menunjukkan tanda-tanda siap menyusu
3 - Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi KU pasien lemah
- Menggunakan prinsip steril saat
melakukan tindakan
- Memenuhi kebutuhan personal hygine
klien
- Menganjurkan keluarga untuk
menggunakan prinsip steril saat ingin
menjenguk bayi
- Melakukan kolaborasi dengan dokter
mengenai pemberian antibiotik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : By. Ny. A Usia : 28 Hari

Jenis kelamin : Laki-laki Dx medis : Sepsis
Tgl masuk rs : 12 Juni 2021 Tgl pengkajian : 9 Juli 2021

Tgl jam Dx Implementasi keperawatan Respon klien paraf

10/7/2021 1 - Memonitor kecepatan irama dan pola KU pasien lemah
nafas (irama reguler)
- Mempertahankan posisi bayi
- Memberikan terapi O2
- Memonitor TTV
2 - Memonitor pernafasan bayi KU pasien lemah
- Memonitor TTV Minum ASI sedikit
- Memfasilitasi ibu untuk memposisikan
dan mengendong bayi
- Menganjurkan memberi kesempatan
bayi selama 1 jam atau bayi
menunjukkan tanda-tanda siap menyusu
3 - Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi KU pasien lemah
- Menggunakan prinsip steril saat
melakukan tindakan
- Memenuhi kebutuhan personal hygine
klien
- Menganjurkan keluarga untuk
menggunakan prinsip steril saat ingin
menjenguk bayi
- Melakukan kolaborasi dengan dokter
mengenai pemberian antibiotik
 CATATAN PEREKAMBANGAN KEPERAWATAN

Nama klien : By. Ny. A Usia : 27 Hari

Jenis kelamin : Laki-laki Dx medis : Sepsis
Tgl masuk rs : 12 Juni 2021 Tgl pengkajian : 9 Juli 2021

Tgl /jam Dx Evaluasi (SOAP) Paraf

9/7/2021 1 S:-
O : irama reguler, Irama reguler, suhu 36,7ºC, RR 48
x/menit, nadi 140 x/menit, terpasang nasal kanul 1 lpm,
sianosis hilang dengan O2
A : Masalah belum teratasi
indikator A T Ak
1. Frekuensi nafas 3 5 3
2. Irama nafas 3 5 3
3. Kedalaman inspirasi 3 5 3

P : Lanjutkan intervensi
2 S:-
O:
- BB : 2325 gram
- Irama reguler, suhu 36,7ºC, RR 48 x/menit, nadi 140
x/menit
- Ibu bayi dibantu dalam memposisikan bayi
- Reflek hisap bayi lemah
- BAK 6 x/hari
A : Masalah belum teratasi
indikator A T Ak
1. miksi bayi lebih dari 8 x/hari 3 1 3
2. BB bayi 3 1 3
3. Hisapan bayi 3 1 3

P : Lanjutkan intervensi
3 S:-
O : terdapat tanda-tanda infeksi seperti adanya kemerahan,
keluarga pasien menggunakan prinsip steril ketika
mengunjungi bayi.
A : Masalah belum teratasi
 indikator A T Ak
1. Tidak ada tanda infeksi 3 5 3

P : Lanjutkan intervensi
CATATAN PEREKAMBANGAN KEPERAWATAN

Nama klien : By. Ny. A Usia : 28 Hari

Jenis kelamin : Laki-laki Dx medis : Sepsis
Tgl masuk rs : 12 Juni 2021 Tgl pengkajian : 9 Juli 2021

Tgl /jam Dx Evaluasi (SOAP) Paraf

10/7/2021 1 S:-
O : irama reguler, suhu 36,8ºC, RR 42 x/menit, nadi 136
x/menit, terpasang nasal kanul 1 Lpm dan cpap
A : Masalah teratasi sebagian
indikator A T Ak
1. Frekuensi nafas 3 5 4
2. Irama nafas 3 5 4
3. Kedalaman inspirasi 3 5 4

P : Lanjutkan intervensi
2 S:-
O:
- BB : 2500 gram
- Irama reguler, suhu 36,8ºC, RR 42 x/menit, nadi 136
x/menit
- Ibu bayi dibantu dalam memposisikan bayi
- Reflek hisap bayi masih lemah
- BAK 8 x/hari
A : Masalah teratasi sebagian
indikator A T Ak
1. miksi bayi lebih dari 8 x/hari 3 1 3
2. BB bayi 3 1 3
3. Hisapan bayi 3 1 3

P : Lanjutkan intervensi
3 S:-
O : terdapat tanda-tanda infeksi seperti adanya kemerahan,
keluarga pasien menggunakan prinsip steril ketika
mengunjungi bayi.
A : Masalah belum teratasi
indikator A T Ak
1. Tidak ada tanda infeksi 3 5 3

P : Lanjutkan intervensi