ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

Y DENGAN TTN DI RUANG

PENYAKIT PERINA RSUD. Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
TANGGAL 5 JULI S/D 7 JULI 2019

S T I K E S

OLEH:
ILHAM PANANI
NIM : 18.31.1256

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS STIKES CAHAYA BANGSA

BANJARMASIN TAHUN 2019-2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. Y DENGAN TTN DI RUANG
PENYAKIT PERINA RSUD. Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
TANGGAL 5 JULI S/D 7 JULI 2019

S T I K E S

OLEH :
ILHAM PANANI
NIM : 18.31.1256

Tanah Bumbu,
Mengetahui

Preseptor Akademik (CT) Preseptor Klinik (CI)

 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI

I. Identitas
Nama Bayi : By. Ny. Y Tanggal dirawat : 27 Juni 2019
Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Ds. Langadai,
Kec. Tgl Lahir / Usia : 27 Juni 2019 Kelumpang Hilir
Nama orang tua : Ny. Y
Pendidikan ayah / ibu :
Pekerjaan ayah / ibu :
Usia ayah / ibu : 29 th/ 27 th
Diagnosa medis : TTN

II. Keluhan Utama

Bayi sesak, nafas spontan dengan alat bantu nasal kanul

III. Riwayat Bayi

Apgar Score : 8/9
Usia gestasi : 32 Minggu
Berat Badan : 2815 gr Panjang Badan : 42 cm
Komplikasi Persalinan
*Tidak ada ( ─ ) * Ada ( ─ )
a. Aspirasi Mekonium ( ─ )
b. Denyut jantung janin abnormal ( ─ )
c. Masalah lain :
d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( ─ )
e. Ketuban pecah dini ( ─ ) : berapa jam :

IV. Riwayat Ibu

*Usia *Gravida *Partus *Abortus
27 th 2 1 0
Jenis Persalinan
*Pervagianam ( ─ )
*Sectio cesarea ( √ )
Komplikasi kehamilan
 Tidak ada ( √ ) Ada ( ─ )
 Perawatan antenatal ( √ )
 Ruptur plasenta / Plasenta prepia ( √ )
 Pre exlamsia / toxsemia ( √ )
 Suspect sepsis ( ─ )
 Persalinan premature / post matur ( √ )
 Masalah lain :
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini .
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan data tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( √ ) Menggenggam ( √ ) : Kuat
Mengisap ( √ ) : Kuat

2. Tonus / Aktifitas
a. Aktif ( √ ) Tenang ( ) Letargi ( ─ ) Kejang ( ─ )
b. Menangis keras ( ─ ) Lemah ( √ ) Melengking ( ─ )
Sulit menangis ( ─ )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( √ ) Tegas ( ─ )
Datar ( √ ) Menonjol ( ─ )
Cekung ( √ )
b. Sutura sagitalis Tepat ( √ ) Terpisah ( ─ )
Cekung ( ─ )Tumpang tindih ( ─ )
c. Gambaran wajah Simetris ( √ ) Asimetris ( ─ )
d. Molding ( ─ ) Caput succedaneum ( ─ ) Caphalhematoma ( ─ )

4. Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( ─ )
Jarak intrakantus : Normal Sklera : Anikterik

5. THT
a. Telinga Normal ( √ ) Abnormal ( ─ )
b. Hidung Simetris ( √ ) Asimetris ( ─ )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( ─ )
b. Sumbing langit-langit / palatum ( ─ )
c. Lembab/kering (─ / ─ )
7. Abdomen
a. Lunak ( √ ) Tegas ( ─ ) Datar ( ─ ) Kembung ( ─ )
b. Lingkar Perut 26 cm
c. Liver : Teraba ( √ ) Kurang 2 cm ( ─ ) Lebih 2 cm ( ─ )
Tidak teraba ( ─ )

8. Toraks
a. Simetris ( √ ) Asimetris ( ─ )
b. Retraksi derajat 0 ( ─ ) ; derajat 1 ( ─ ) ; derajat 2 ( √ )
c. Klavikula normal ( √ ) Abnormal ( ─ )

9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( ─ )
b. Suara nafas bersih ( √ ) rochi ( ─ ) Tidak sama ( ─ )
Wheezing ( ─ ) Vesikuler ( ─ )
c. Respirasi spontan ( √ ) Tidak spontan ( ─ )
Frekuensi : 56 x / menit
Alat bantu nafas : ( ─ ) Oxihood
( √ ) nasal kanul
( √ ) O2 / incubator
( ─ ) CPAP
Konsentrasi O2 : 2 Ltr / menit
10. Jantung
a. Bunyi normal ( √ )
Frekunsi : 156 x / menit
b. Mumur ( ─ ) PMI ( ─ ) ; Lokasi : ......................
c. Waktu pengkisian kapiler .........................
d. Denyut nadi : 94 x/menit

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ─ ) ROM Terbatas (√ ) Tidak terkaji ( ─ )
Ekstremitas atas Normal ( √ ) Abnormal ( ─ )
Sebutkan : ............................
Ekstremitas bawah Normal ( √ ) Abnormal ( ─ )
 Tidak terkaji ( ─ )
Panggul Normal ( √ ) Abnormal ( ─ )
Tidak terkaji ( ─ )

12. Umbilikus
Normal ( √ ) abnormal ( ─ )
Inflamasi ( ─ ) Drainase ( ─ )

13. Genital
Perempuan normal ( ─ ) Laki-laki normal ( √ ) Abnormal ( ─ )
Sebutkan : ............................

14. Anus Paten ( √ ) Imperforata ( ─ )

15. Spina Normal ( √ ) Abnormal ( ─ )

16. Kulit
a. Warna pink ( √ ) Pucat ( ─ ) Jaundice ( ─ )
Sianosis pada Kuku ( ─ ) Sirkumoral ( ─ )
Periorbital ( ─ ) Seluruh tubuh ( ─ )
b. Kemerahan (rash ) ( √ )
c. Tanda lahir : ( ─ ) ; sebutkan : ─
d. Turgor kulit : elastis ( √ ) Tidak elastis ( ─ ) edema ( ─ )
e. Lanugo ( √ )
f. Warna Kulit Kekuningan ( √ )
g. Belum terbentuknya lapisan lemak ( √ )
Tubuh ( √ )
Tangan kiri ( √ ) Tangan kanan ( √
) Kaki kiri ( √ ) Kaki kanan ( √ )

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ─ ) Pengaturan suhu ( √ )
Inkubator ( √ ) suhu ruang ( √ ) Boks terbuka ( ─ )
b. Suhu kulit : 36,50C
 RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga ( genogram tiga generasi)

Perempuan

Laki-laki

Tinggal serumh

pasien

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :

- Budaya :
- Suku : Jawa
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Jawa
- Perencanaan Makanan Bayi : Susu formula
- Masalah sosial yang penting :
- Hubungan orang tua dan bayi : Baik

IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh √
√ Memeluk ─
√ Berbicara ─
√ Berkunjung √
─ Memanggil Nama ─
√ Kontak mata √

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu Kandung

- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( √ ) Tidak ( ─ )
Respon : Baik
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( √ ) Tidak ( ─ )
Respon : ..Baik

Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
Laki-laki Sectio cesarea Lengkap

- Data tambahan (pemeriksaan Diagnostik)

-. Pemeriksaan laboraturium tanggal 02 juni 2019 :
Bilirubin Total : 7,69 mg/dl
Bilirubin Direct : 0.94 mg/dl
Bilirubin indirect : 6,74 mg/dl

- Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini)

Pasien rujukan dari Rumah Sakit Marina, Bayi lahir secara SC tanggal 27.6.2019 jam 18.40
wita. Bayi segera menangis, BB lahir 3000 gr
Analisa Data`
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Tidak ada respon verbal Difisiensi Pola napas
DO: cairan tidak efektif
- Bayi sesak Surfaktan
- Napas spontan dengan alat bantu Nasal Kanul
- Adanya retraksi dada
- RR : 56 x/menit

2. DS: Tidak ada respon verbal Belum .Resiko

DO: terbentuknya gangguan
- Suhu tubuh tidak stabil Lapisan Termoregul
- T : 36,50C Lemak pada asi
- Belum terdapat lapisan lemak yang kulit
cukup ditubuh, kedua tangan dan kedua
kaki
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian
:05/07/19
Nama mahasiswa : Ilham
Ruang praktek :Perina
Nama Dokter :
Nama pasien : By. Ny. Y
Umur :9 hari
Jenis kelamin :Laki-laki
No. Rekam medis :18.42.22
Alamat Rumah : Ds. Langadai
Nama ayah/Ibu :J Agus S /
Yeyen
Tlp.Yang dihubungi :
Diagnosa medis : TTN

No Dx.Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Tindakan

( DO dan DS) Keperawatan
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan - Observasi - mengetahui
efektif b.d tindakan keperawatan pola napas frekuensi napas
Difisiensi cairan selama 1x6 jam - Kolaborasi - Memaksimalkan
Surfaktan diharapkan sesak dapat pemberian sediaan oksigen
teratasi. oksigen untuk pertukaran
Kriteria hasil : - Kolaborasi - untuk membuka
pemberian broncus guna
Indikator IR ER
obat memudahkan
- Frekuensi 3 4
nafas bronchodila dalam pertukaran

sesuai tor udara

diharapkan
- Tidak ada
retraksi 3 4
dada
- Bernapas
mudah
3 4
Keterangan :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. idak ada
2. .Resiko gangguan Setelah dilakukan - Monitor - Mengetahui
Termoregulasi : tindakan keperawatan suhu tubuh Tinggi rendahnya
Hipotermi b.d selama 1x6 jam pasien suhu pasien
Belum diharapkan suhu tubuh - Aturtur - Mencegah
terbentuknya dapat teratasi. suhu terjadinya
Lapisan Lemak Kriteria hasil : incubator peningkatan suhu
pada kulit Indikator IR ER - Berikan tubuh
- Temp 3 4 pakaian - Mencegah
kulit yang kering terjadinya
sesuai kelembapan
yang
diharapk
an
- Temp 3 4
tubuh
sesuai
yang
diharapk
an
- Tidak 3 4
ada
perubaha
n warna
kulit
Keterangan :
1. Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian :05/07/19
Nama mahasiswa : Ilham
Ruang praktek :Perina
Nama Dokter :
Nama pasien : By. Ny. Y
Umur :9 hari
Jenis kelamin :Laki-laki
No. Rekam medis :18.42.22

IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM DIAGNOSIS EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
05 juli 2019 Pola napas - Mengobservasi pola S:
tidak efektif napas Tidak ada respon verbal.
b.d Difisiensi - Mengkolaborasika
cairan pemberian oksigen O:
Surfaktan - Mengkolaborasikan - Bayi masih sesak
pemberian obat - Bayi masih menggunakan alat
cefotaxime 140 mg bantu Nasal Kanul
Amikasin 14 mg - Adanya retraksi dada
- RR : 60 x/menit

A:
Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :

Indikator IR ER
- Frekuensi nafas 3 4
sesuai
diharapkan
- Tidak ada 3 4
retraksi dada
- Bernapas mudah 3 4

P:
Pertahankan intervensi
05 Juli 2019 Resiko - Memonitor suhu S:
gangguan tubuh pasien Tidak ada respon verbal.
Termoregulasi - Mengatur suhu
: Hipotermi b.d incubator O:
Belum - Memberikan - Suhu tubuh masih tidak stabil
terbentuknya pakaian yang kering - T : 36,9 oc
Lapisan Lemak - Masih belum terdapat lapisan
pada kulit lemak yang cukup ditubuh,
kedua tangan dan kedua kaki

A:
Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :

Indikator IR E
R
- Temp kulit sesuai 3 4
yang diharapkan
- Temp tubuh sesuai
yang diharapkan 3 4
- Tidak ada
perubahan warna
kulit 3 4

P:
Pertahankan intervensi

06 juli 2019 Pola napas - Mengobservasi pola S:

tidak efektif napas Tidak ada respon verbal.
b.d Difisiensi - Mengkolaborasika
cairan pemberian oksigen O:
Surfaktan - Mengkolaborasikan - Bayi masih sesak
pemberian obat - Bayi masih menggunakan alat
cefotaxime 140 mg bantu Nasal Kanul
 Amikasin 14 mg - Masih adanya retraksi dada
- RR : 50 x/menit

A:
Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
- Frekuensi nafas 3 4
sesuai
diharapkan
- Tidak ada 3 4
retraksi dada
- Bernapas mudah 3 4

P:
Pertahankan intervensi

05 Juli 2019 Resiko - Memonitor suhu S:

gangguan tubuh pasien Tidak ada respon verbal.
Termoregulasi - Mengatur suhu
: Hipotermi b.d incubator O:
Belum - Memberikan - Suhu tubuh masih tidak stabil
terbentuknya pakaian yang kering - T : 36,6 oc
Lapisan Lemak - Masih belum terdapat lapisan
pada kulit lemak yang cukup ditubuh,
kedua tangan dan kedua kaki

A:
Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR E
R
 - Temp kulit sesuai 3 4
yang diharapkan
- Temp tubuh sesuai
yang diharapkan 3 4
- Tidak ada
perubahan warna
kulit 3 4

P:
Pertahankan intervensi

07 juli 2019 Pola napas - Mengobservasi pola S:

tidak efektif napas Tidak ada respon verbal.
b.d Difisiensi - Mengkolaborasika
cairan pemberian oksigen O:
Surfaktan - Mengkolaborasikan - Bayi masih sesak
pemberian obat - Bayi masih menggunakan alat
cefotaxime 140 mg bantu Nasal Kanul
Amikasin 14 mg - Masih adanya retraksi dada
- RR : 61 x/menit

A:
Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
- Frekuensi nafas 3 4
sesuai
diharapkan
- Tidak ada 3 4
retraksi dada
- Bernapas mudah 3 4
 P:
Intervensi dihentikan karna
keterbatasan waktu mahasiswa

07 Juli 2019 Resiko - Memonitor suhu S:

gangguan tubuh pasien Tidak ada respon verbal.
Termoregulasi - Mengatur suhu
: Hipotermi b.d incubator O:
Belum - Memberikan - Suhu tubuh Masih tidak stabil
terbentuknya pakaian yang kering - T : 36,3 oc
Lapisan Lemak - Masih belum terdapat lapisan
pada kulit lemak yang cukup ditubuh,
kedua tangan dan kedua kaki

A:
Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR E
R
- Temp kulit sesuai 3 4
yang diharapkan
- Temp tubuh sesuai
yang diharapkan 3 4
- Tidak ada
perubahan warna
kulit 3 4

P:
Intervensi dihentikan karna
keterbatasan waktu mahasiswa