ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Bayi Ny.S dan Tn.A DENGAN BBLR +ASFIKSIA BERAT

RUANG MERAH DELIMA RSUD DR.MOCH.ANSHARI SHALEH BANJARMASIN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Individu

Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Anak

DI SUSUN OLEH
AHMAD RIFANI,S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) CAHAYA BANGSA
BANJARMASIN
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

DI SUSUN OLEH :

NAMA : AHMAD RIFANI, S.Kep

NIM :

Banjarmasin, April 2017

Mengetahui,
Pembimbing Akademik/Mentor Pembimbing Lahan/Perseptor

(Adisurya Saputra,S.Kep.,Ns) (Hj.Helmina,S.Kep.,Ns)

 PENGKAJIAN

1. Nama bayi : By.Ny S dan Tn.A

2. Jenis kelamain : Perempuan
3. Tgl lahir/ Usia : 7 April 2017
4. Nama orang tua : Ny.S dan Tn.A
5. Pendidikan ayah/ibu : SMA/SMA
6. Pekerjaan ayah/ibu : Swasta
7. Usia ayah/ibu : 30 tahun/ 29 tahun
8. Diagnosa medis : BBLR + Asfiksia Berat
9. Tanggal dirawat : 7 April 2017
10. Alamat : Anjir Pasar Banjarmasin
11. Riwayat bayi
Apgar score : 2, 3, 4
Usia gentasi : 8 bulan
Berat badan : 1400 gram, Panjang badan : 46 cm,Lk 29
12. Komplikasi persalinan
Tidak ada ( ) Ada ( )
a. Aspirasi Mekonim ( Tidak ada )
b. Denyut jantung janin normal ( )
c. Masalah lain : Tidak ada
d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( Tidak ada )
e. Ketuban pecah dini ( ) : berapa jam : 3 jam
13. Riwayat ibu
*Usia *Gravida *Partus *Abortus
29 tahun 1 Spontan Bk Tidak ada

14. Jenis Persalinan

Pervaginam ( )
Sectio cesarea ( ) : Alasan :
Komplikasi kehamilan=
a. Tidak ada ( ) , ada ( )
b. Perawatan antenatal ( )
c. Ruptur plasenta / plesenta prepia ( Tidak ada )
d. Pre exlamsia/ toxsemia ( )
e. Suspect sepsis ( Tidak ada )
f. Persalinan premature/ post matur ( Tidak ada )
g. Masalah lain: ibu mengalami hipertensi

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Reflek :
Moro ( Lemah )
Mengisap ( Lemah ): kuat/lemah
Menggenggam ( Lemah ): kuat/lemah
2. Tonus/ Aktifitas
a. Aktif ( ), Tenang ( ), Letargi ( ), kejang ( )
b. Menagis keras ( ), lemah ( ),melengking ( ), Sulit menagis ( )

3. Kepala dan leher

a. Fontanel anterior
Lunak ( )
Datar ( )
Cekung ( )
Tegas ( )
Menonjol ( )
b. Sutura sagitalis
Tepat ( )
Datar ( )
Cekung ( )
Terpisah ( )
Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah
Simetris ( )
Asimetris ( )
d. Molding ( ), Caput succendaneum ( ), Caphalhematoma

4. Mata
Bersih ( ), sekresi ( )
Jarak intrakantus : Sklera: ikterik

5. THT
a. Telinga : normal ( ), Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris ( ), asimetris ( )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-lagit/ palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak ( ), Tegas ( ), Data ( ), Kembung ( )
b. Lingkar perut: 30cm
c. Liver : Teraba ( ) kurang 2cm, lebih 2cm ( ), tidak teraba ( )
8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris( )
b. Retraksi derajat 0 ( ), derajat 1 ( ),derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ), Abnormal ( )

9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan dan kiri ( ), Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ), rochi ( ), tidak sama ( ), Wheezing ( ), vasikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) , tidak spontan ( )ortopneu
Alat bantu nafas ( ), oxihood
( ) nasal kanul
 ( ) Boks terbuka
Konsentrasi O2 : 1 Ltr/ menit
- Batuk, tidak efektif
- Produksi sputum
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
- RR 20x menit
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Pernafasan cuping hidung
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

10. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( )
Frekuensi 130x/m
b. Murmur ( ) PMI ( ) : Lokasi:
c. Waktu pengkisihan kapiler <3 dtk
Nadi Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal () Abnormal ( )
Sebutkan
Eksremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )
Panggul Normal ( ) Abnormal ( )
Tidak Terkaji ( )

12. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital
Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( )
Abnormal ( )

Sebutkan
14. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

15. Spina Normal ( ) Abnormal ( )

16. Kulit
a. Warna Pink ( ) pucat ( ) jaundice ( )
b. sianosis pada Kuku ( ) sirkumoral ( )
 Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
c. kemerahan ( )
d. Tanda lahir ( ) sebutkan
e. Turgor kulit elastic ( ) tidak elastic () Edema ( )
f. Lanugo (
17. Suhu Lingkungan
a. Lingkungan
penghangat radian ( ) pengatur suhu ( )
incubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( ( )
b. Suhu kulit ( 36,6 c)

RIWAYAT SOSIAL
Genogram :

Ket : Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Tinggal serumah
Pasien

a. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :

b. Budaya : Banjar
c. Suku : Banjar
d. Agama : Islam
e. Bahasa utama : Banjar
f. Perencanaan makanan bayi : Asi eksklusif
g. Masalah social yang penting :
h. Hubungan orang tua dan bayi : Baik
Ibu Tingkah laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

Orang terdekat yang dapat dihubungi

Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( ) Tidak ( )
Respon : Aktif bertanya
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( ) Tidak ( )
Respon : Aktif bertanya
1. Riwayat anak lain
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
P Normal Perencanan

2. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)

By. Ny. S berjenis kelamin Perempuan, 1400 gram, Panjang badan : 46 cm,Lk 29,
lahir normal cukup bulan dan dalam keadaan sesak nafas

3. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS produksi mukus banyak. Bersihan jalan nafas
DO tidak efektif
- Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
- Cyanosis pada
kuku
- Kelainan suara
nafas (Ronchi)
- Suara tangis
lemah
- Batuk tidak
efektif
- Produksi sputum
- letargi
- Perubahan
frekuensi dan irama
nafas
- RR 20 x/m
- N 130x/m
 DS Hipoventilasi Pola nafas tidak efektif
DO
- Penurunan
tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Terpasang 02 1
ltr/m Boks
- Orthopnea
- Pernafasan
cuping hidung
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama
- Respirasi: 20
x /mnt
- Nadi 130x/mnt

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak.
b. Pola napas tidak efektif b/d Hipoventialsi

5. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Tujuan Intervensi keperawatan
keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakuakan tindakan 1.kaji tanda vital pernapasan,nadi
nafas tidak keperawatan selama 3x24
efektif b.d jam Pasien meperlihatkan 2.kaji frekwensi kedalaman
pruduksi mukus bersihan jalan nafasnya pernafasan dan tanda-tanda
banyak efektif,dengan kriteria hasil : sianosis setiap 2 jam
Indikat I E
or R R 3.dorong pengeluaran
1.bayi 3 5 sputum,lendir,,penghisapan
kembal (suction) bila di indikasikan
i
normal 3 5 4.observasi tingkat
2.bayi kesadaran,selidiki adanya
aktif perubahan
3.pada 3 5
 auskult
asi
tidak
ditemu
kan
lagi
bunyi
tambah
an
pernaf
asan

2. Pola nafas tidak 1.kaji frekwensi,kedalaman

efektif b.d pernafasan dan ekspansi dada
hipoventilasi
2.catat upaya
pernafasan,termasuk penggunaan
otot bantu pernafasan

Setelah dilakuakan tindakan 3.auskultasi bunyi nafas dan catat

keperawatan selama 3x24 adanya bunyi nafas seperti
jam Pasien memperliahatkan mengi.krekels.
pola nafas yang efektif
dengan kriteria hasil 4.tinggikan kepala bayi dan bantu
Indikator IR ER mengubah posisi
1.frekwen 3 5
si dan 5.berikan oksigen tambahn
kedalama
 n
pernafasa
n rentang
normal 3 5
2.bayi
aktif

6. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian: 11 Maret 2017
Nama Mhs: Ahmad Rifani
Ruang praktek: Bayi merah delima
Nama dokter: dr.Marsintauli,Sp.A
Tgl/Jam Diagnosis
Nama pasien: By.Ny.S
Umur:07-04-2017
Jenis kelamin: Perempuan
No.rekam medis: 3378xx
Implementasi Evaluasi
12 april Bersihan jalan 1.mengkaji tanda vital S:
2017 nafas tidak pernapasan,nadi O:
efektif b.d - Penurunan suara nafas
produksi 2.mengkaji frekwensi - Orthopneu
mukus banyak kedalaman pernafasan dan - Cyanosis pada kuku
tanda-tanda sianosis setiap 2 - Kelainan suara nafas
jam (Ronchi)
- Suara tangis lemah
3.mendorong pengeluaran - Batuk tidak efektif
sputum,lendir,,penghisapan - Produksi sputum
(suction) bila di indikasikan - letargi
- Perubahan frekuensi
4.mengobservasi tingkat dan irama nafas
kesadaran,selidiki adanya - RR 23 x/m
perubahan - N 142x/m
-
A :masalah belum teratasi
Indikator I E
R R
1.bayi kembali 3 5
normal
2.bayi aktif 3 5
3.pada auskultasi 3 5
tidak ditemukan
lagi bunyi
tambahan
pernafasan

P :intervensi dilanjutkan

12 april 2.pola nafas 1.mengkaji

2017 tidak efektif frekwensi,kedalaman
b.d pernafasan dan ekspansi S:
hipoventilasi dada O:
- Penurunan tekanan
2.mencatat upaya inspirasi/ekspirasi
pernafasan,termasuk - Terpasang 02 1 ltr/m
 penggunaan otot bantu Boks
pernafasan - Orthopnea
- Pernafasan cuping
3.auskultasi bunyi nafas dan hidung
catat adanya bunyi nafas - Tahap ekspirasi
seperti mengi.krekels. berlangsung sangat lama
- Respirasi: 23 x /mnt
4.meninggikan kepala bayi - Nadi 142x/m
dan bantu mengubah posisi
A :masalah belum teratasi
5.memberikan oksigen Indikator IR ER
tambahn 1.frekwen 3 5
si dan
kedalama
n
pernafasa
n rentang
normal 3 5
2.bayi
aktif

P :intervensi dilanjutkan

7. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian: 11 Maret 2017 Nama pasien: By.Ny.S
Nama Mhs: Ahmad Rifani Umur:07-04-2017
Ruang praktek: Bayi merah delima Jenis kelamin: Perempuan
Nama dokter: dr.Marsintauli,Sp.A No.rekam medis: 3378xx
Tgl/Ja Diagnosis Implementasi Evaluasi
m
13 april Bersihan 1.mengkaji tanda vital S:
2017 jalan nafas pernapasan,nadi O:
tidak efektif - Penurunan suara
b.d produksi 2.mengkaji frekwensi nafas
mukus kedalaman pernafasan dan - Orthopneu
banyak tanda-tanda sianosis setiap - Cyanosis pada kuku
2 jam - Kelainan suara nafas
(Ronchi)
3.mendorong pengeluaran - Suara tangis lemah
sputum,lendir,,penghisapa - Batuk tidak efektif
n (suction) bila di - Produksi sputum
indikasikan - letargi
- Perubahan frekuensi
4.mengobservasi tingkat dan irama nafas
kesadaran,selidiki adanya - RR 23 x/m
perubahan - N 140x/m

A :masalah belum teratasi

Indikator I E
R R
1.bayi kembali 3 5
normal
2.bayi aktif 3 5
3.pada 3 5
auskultasi tidak
ditemukan lagi
bunyi tambahan
pernafasan

P :intervensi dilanjutkan

13 april 2.pola nafas 1.mengkaji

2017 tidak efektif frekwensi,kedalaman
b.d pernafasan dan ekspansi S:
hipoventilasi dada O:
- Penurunan tekanan
2.mencatat upaya inspirasi/ekspirasi
pernafasan,termasuk - Terpasang 02 1 ltr/m
penggunaan otot bantu Boks
pernafasan - Orthopnea
- Pernafasan cuping
3.auskultasi bunyi nafas hidung
dan catat adanya bunyi - Tahap ekspirasi
nafas seperti berlangsung sangat lama
mengi.krekels. - Respirasi: 24 x /mnt
- Nadi 140x/menit
4.meninggikan kepala
bayi dan bantu mengubah A :masalah belum teratasi
posisi Indikator IR ER
1.frekwen 3 5
5.memberikan oksigen si dan
tambahn kedalama
n
pernafasa
n rentang
normal 3 5
2.bayi
aktif

P :intervensi dilanjutkan
 8. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tgl Pengkajian: 11 Maret 2017 Nama pasien: By.Ny.S
Nama Mhs: Ahmad Rifani Umur:07-04-2017
Ruang praktek: Bayi merah delima Jenis kelamin: Perempuan
Nama dokter: dr.Marsintauli,Sp.A No.rekam medis: 3378xx
Tgl/Ja Diagnosis Implementasi Evaluasi
m
14 april Bersihan 1.mengkaji tanda vital S:
2017 jalan nafas pernapasan,nadi O:
tidak efektif - Penurunan suara
b.d produksi 2.mengkaji frekwensi nafas
mukus kedalaman pernafasan dan - Orthopneu
banyak tanda-tanda sianosis setiap - Cyanosis pada kuku
2 jam - Kelainan suara nafas
(Ronchi)
3.mendorong pengeluaran - Suara tangis lemah
sputum,lendir,,penghisapa - Batuk tidak efektif
n (suction) bila di - Produksi sputum
indikasikan - letargi
- Perubahan frekuensi
4.mengobservasi tingkat dan irama nafas
kesadaran,selidiki adanya - RR 23 x/m
perubahan - N 140x/m

A :masalah belum teratasi

Indikator I E
R R
1.bayi kembali 3 5
normal
2.bayi aktif 3 5
3.pada 3 5
auskultasi tidak
ditemukan lagi
bunyi tambahan
pernafasan

P :intervensi dilanjutkan
14 april 2.pola nafas 1.mengkaji
2017 tidak efektif frekwensi,kedalaman
b.d pernafasan dan ekspansi S:
hipoventilasi dada O:
- Penurunan tekanan
2.mencatat upaya inspirasi/ekspirasi
pernafasan,termasuk - Terpasang 02 1 ltr/m
penggunaan otot bantu Boks
pernafasan - Orthopnea
- Pernafasan cuping
3.auskultasi bunyi nafas hidung
dan catat adanya bunyi - Tahap ekspirasi
nafas seperti berlangsung sangat lama
mengi.krekels. - Respirasi: 24 x /mnt
- Nadi 140x/menit
4.meninggikan kepala
bayi dan bantu mengubah A :masalah belum teratasi
posisi Indikator IR ER
1.frekwen 3 5
5.memberikan oksigen si dan
tambahn kedalama
n
pernafasa
n rentang
normal 3 5
2.bayi
aktif

P :intervensi dilanjutkan