Nama Bayi : By. Ny. St.

K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl lahir/Usia : 19 Februari 2019
Nama Ortu : Ny. St.K
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Usia ayah/ibu : 32 Tahun
Diagnosa Medis : BBLSR
Tanggal dirawat : 19 Februari 2019
Alamat : Karang Intan, Martapura

Riwayat Bayi
Apgar Score : 4-5-6
Usia Gestasi : 30-31 minggu
Berat Badan : 1500 gram Panjang Badan : 37 cm
Komplikasi Persalinan:
Tidak ada ( √ ) Ada ( )
a. Aspirasi Mekonium tidak ada
b. Denyut jantung janin abnormal tidak ditemukan (HR : 162x/menit)
c. Masalah lain :
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( x )
e. Ketuban pecah dini ( x ) : berapa jam :

Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
32 tahun 1 0 0

Jenis Persalinan
 Pervaginam ( √ )
 Sectio Cesaria ( ) : Alasan :

Komplikasi Kehamilan
 Tidak ada (√) Ada ( )
 Perawatan antenatal ( √ )
 Rupture Plasenta/ plasenta previa ( )
 Pre exlamsia/toxsemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature/post matur ( )
 Masalah lain : tidak ditemukan
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Reflek :
Moro ( ) Menggenggam ( √ ) : lemah Mengisap (√) :lemah

2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang (√) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras (√) Lemah ( ) Melengking ( )
sulit menangis ( )
3. Kepala/lehar
a. Fontanel anterior Lunak (√) Tegas ( )
Datar ( √ ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis Tepat ( √) Terpisah ( )
Cekung ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris (√) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Caphalhematoma ( )
4. Mata
Bersih ( √) Sekresi ( )
Jarak Intrakranius : Sklera :

5. THT
a. Telinga Normal (√ ) Abnormal ( )
b. Hidung Simetris (√ ) Asimetris ( )
6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
7. Abdomen
a. Lunak ( √) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut……
c. Liver : Teraba (√ ) Kurang dari 2 cm ( √ ) Lebih dari 2 cm ( )
Tidak teraba ( )
8. Toraks
a. Simetris (√ ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ); derajat 1 (√ ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal (√ ) Abnormal ( )
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( )
 b. Suara nafas bersih (√ ) ronchi ( ) Tidak sama ( )
Wheezing (√ ) Vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) Tidak spontan (√ )
Alat bantu nafas : (√) Oxihood
( ) nasal kanul
( ) O2 incubator
Konsentrasi O2 : 5 liter/menit
RR = 66 x/mnt
10. Jantung
a. Bunyi jantung normal sinus Rhythm (NSR) (√ )
Frekuensi : 120 X/menit
b. Murmur ( ) PMI ( ) ; Lokasi :….
c. Waktu pengisian kapiler< 2 detik
d. Denyut nadi : 120x/menit

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( √ ) Tidak terkaji ( )
Ekrtremitas atas normal (√ ) Abnormal ( )
Sebutkan ( )
Ekrtremitas bawah normal (√) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )
Panggul normal ( ) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )

12. Umbilicus
Normal (√) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal (√) Abnormal ( )
Sebutkan : …

14. Anus Paten (√) Imperforata ( )

15. Spina Normal (√) Abnormal ( )
16. Kulit
a. Warna pink ( √) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
 b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : ( ); sebutkan :….
d. Turgor kulit: elastis (√) Tidak elastis ( ) Edema ( )
e. Lanugo : tidak ditemukan

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Incubator (√ ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu Kulit : 35,1C
 RIWAYAT SOSIAL
Genogram

Ket :
: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

 Budaya :
 Suku : Banjar
 Agama : Islam
 Bahasa Utama : Banjar
 Perencanaan makanan bayi : ASI
 Masalah social yang penting : tidak ditemukan
 Hubungan orang tua dan bayi : baik, orang tua setiap hari menjenguk bayi
 IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

 Orang terdekat yang dapat dihubungi :

 Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya (√) tidak ( )
Respon : orang tua berharap kodisi bayinya cepat stabil dan bisa segera dibawa
pulang
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: Ya (√ ) tidak ( )
Respon : orang tua mengerti bahwa tidak dapat setiap waktu mendampingi bayi
karena batasan waktu berkunjung

Riwayat anak lain:

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
- - -

Resume hasil keperawatan :

Pada saat kehamilan ibu tidak mengalami keluhan, paling Cuma pusing atau mual-mual.
Bayi Ny.K masuk ruang perinatology dengan nilai APGAR score 4-5-6 dan menangis
saat dirangsang, aktifitas lemah, tidak ada sianosis, suhu badan 34,3C sehingga harus
dirawat di incubator.
Data Tambahan (Pemeriksaan Diagnostik)
Tidak ada

Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: - Imaturitas otot- Ketidakefektifan
 otot pernafasan Pola nafas
DO: dan penurunan
 RR=66x/menit, O2 Fanem 5 liter/menit ekspansi paru
terpasang, retraksi dada minimal

2. DS: - Kegagalan Hipotermi

DO: mempertahankan
Suhu badan 35,1C suhu tubuh
Prioritas Masalah
 Pola nafas tidak efektif b.d Imaturitas otot-otot pernafasan dan penurunan ekspansi
paru
 Hipotermi b.d kegagalan mempertahankan suhu tubuh
 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 7 Maret 2019 Nama Pasien : By. Ny.K Alamat Rumah : Karang Intan
Nama Mahasiswa : Muhammad Erfan Umur : 17 hari Nama Ayah/ibu : Ny.K
Ruang Praktik : perinatology Jenis Kelamin : Laki-laki No. Telp. :
Nama Dokter : NO. RM : 28 18 XX Diagnosa Medis: BBLSR

Tujuan dan Kriteria Hasil

No Diagnosa keperawatan Intervensi Rasional

1 Pola nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

imaturitas organ pernafasan
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation
 Buka jalan nafas, guanakan  untuk mencegah adanya
 Respiratory status : Airway penyempitan jalan nafas.
teknik chin lift atau jaw
patency
thrust bila perlu  posisi ini menghasilkan
 Vital sign Status perbaikan oksigenasi, pembrian
 Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : makan ditoleransi dengan lebih
memaksimalkan ventilasi
baik, dan lebih mengatur pola
Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi pasien perlunya tidur.
selama 1 x 24 jam bayi akan: pemasangan alat jalan nafas
buatan  Menentukan pentingnya
 Menunjukkan jalan nafas  Lakukan fisioterapi dada jika pemasangan alat jalan nafas
yang paten (klien tidak perlu buatan
merasa tercekik, irama  Keluarkan sekret dengan  Mengeluarkan sekret
nafas, frekuensi pernafasan batuk atau suction  Membersihkan jalan nafas
dalam rentang normal, tidak  Auskultasi suara nafas, catat  Mengevaluasi bersihan jalan
ada suara nafas abnormal) adanya suara tambahan nafas
 Tanda Tanda vital dalam  Berikan bronkodilator bila  Mengencerkan sekret dan
rentang normal (tekanan perlu sputum
darah, nadi, pernafasan)  Berikan pelembab udara  Menjaga kelembaban udara
 Kassa basah NaCl Lembab pernafasan
 Atur intake untuk cairan  Mengghyindari dehidrasi
mengoptimalkan  Mengevaluasi keadaan
keseimbangan. pernafasan dan oksigenasi
 Monitor respirasi dan status pasien
O2
Oxygen Therapy
- Menjaga kebersihan jalan nafas
 Bersihkan mulut, hidung dan - Memastikan aliran oksigen
secret trakea - Terjangkau dan memudahkan
 Pertahankan jalan nafas yang tindakan perawat
paten - Menjaga kepatenan pemberian
 Atur peralatan oksigenasi - Membantu kepatenan jalan
 Monitor aliran oksigen nafas
 Pertahankan posisi pasien - Mengetahui secara dini
 Observasi adanya tanda kelainan pernafasan
tanda hipoventilasi - Mencegah kecemasan pasien
 Monitor adanya kecemasan terhadap tindakan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
- Memonitor keadaan umum
 Monitor TD, nadi, suhu, pasien
dan RR - Mengetahui keadaan tekanan
 Catat adanya fluktuasi darah dan keadaan
tekanan darah - Mengetahui kemampuan
 Monitor kualitas dari jantung dalam memaompakan
nadi darah
 Monitor frekuensi dan - Mengetahui keadaan pernafasan
irama pernapasan pasien
 Monitor suara paru - Mengetahui kelaianan pada
 Monitor pola pernapasan paru
abnormal - Mengetahui gangguan
 Monitor suhu, warna, dan pernafasan pasien
 kelembaban kulit - Mengevaluasi oksigensai
 Monitor sianosis perifer jaringan
- Mengevaluasi oksigenasi
jaringan perifer
-

2 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin Temperature regulation
 Thermoregulation  Monitor suhu minimal tiap 2 - mengevaluasi suhu tubuh
 Thermoregulation : jam pasien
neonate  Monitor TD, nadi, dan RR - Mengethuia keadan suhu
Setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda-tanda pasien
selama 2 x 24 jam bayi akan: hipertermi dan hipotermi - Mengevaluasi sedini
 Tingkatkan intake cairan dan mungkin adanya
Kriteria Hasil : nutrisi kelaianan suhu
 Suhu tubuh dalam  Selimuti pasien untuk - Mencegah kehilangan
rentang normal mencegah hilangnya kehangatan lewat kulit
 Nadi dan RR dalam  Ajarkan indikasi dari - Menurunkan suhu tubuh
rentang normal hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 7 Maret 2019 Nama Pasien : By. Ny.K Alamat Rumah : Karang Intan
Nama Mahasiswa : Muhammad Erfan Umur : 17 hari Nama Ayah/ibu : Ny.K
Ruang Praktik : perinatology Jenis Kelamin : Laki-laki No. Telp. :
Nama Dokter : NO. RM : 28 18 XX Diagnosa Medis: BBLSR

Tanggal/Jam Diagnosis Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

07 Maret 2019 - Mengatur kepala bayi sedikit ekstensi S:-
10.00 WITA - Monitor irama, kedalaman frekwensi pernafasan O: Bayi telihat sesaknya
I bayi RR;66 x/menit
- Melakukan oral hygiene untuk membersihkan O2 masih terpasang 5
sekret liter/menit , Retraksi rongga
- Melakukan Observasi adanya tanda tanda epigastrium minimal, tidak
hipoventilasi sianosis
- Melakukan observasi terapi 02 sesuai dengan A: Masalah belum teratasi
kebutuhan P: Lanjutkan intervensi
- Melakukan Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Melakukan Monitor adanya sianosis perifer

07 Maret 2019 - menempatkan bayi di dalam pemanas/inkubator. S:-

11.00 WITA - mempertahankan suhu ruang perawatan.
II - Mengkaji suhu axilla setiap 1 jam
- Melakukan pengkajian status infant yang
menunjukkan stress dingin.
- Meningkatkan intake cairan dan nutrisi (PASI
diberikan tiap 4 jam sebanyak 2 cc via OGT)
O : Keadaan umum bayi lemah,
gerakan lemah ,Tanda-tanda
Vital S : 35,3C, N:112x/menit
R: 60 x/menitKulit tipis dan
Belum terbentuk jaringan
 lemak
A : Masalah belum sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Tanggal/Jam Diagnosis Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

08 Maret 2019 - Mengatur kepala bayi sedikit ekstensi S:-
11.00 WITA - Monitor irama, kedalaman frekwensi pernafasan O: Bayi telihat masih sesaknya
I bayi RR;58x/menit
- Melakukan oral hygiene untuk membersihkan O2 terpasang, Retraksi
sekret rongga epigastrium,
- Melakukan Observasi adanya tanda tanda tidak sianosis, SPO2 95 %
hipoventilasi A: Masalah belum teratasi
- Melakukan observasi terapi 02 sesuai dengan P: pertahankan intervensi
kebutuhan
- Melakukan Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Melakukan Monitor adanya sianosis perifer

08 Maret 2019 - menempatkan bayi di dalam pemanas/inkubator. S:-

12.00 WITA - mempertahankan suhu ruang perawatan. O : Keadaan umum bayi lemah,
II - Mengkaji suhu axilla setiap 1 jam gerakan lemah Tanda-tanda
- Melakukan pengkajian status infant yang Vital S : 35,5C, N:110x/menit
menunjukkan stress dingin. R: 58x/menitKulit tipis dan
- Meningkatkan intake cairan dan nutrisi (PASI Belum terbentuk jaringan
diberikan tiap 4 jam sebanyak 4 cc via OGT) lemak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi