STASE KRITIS

RESUME EFUSI PLEURA DAN RESUME DYSPNEA

DI RUANGAN IGD RSUD JOMBANG

RISKA DWI WIRMATIANA

201204056

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang

Tahun Ajaran 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus sebagai tugas Stase Kritis di ruangan IGD RSUD Jombang Program Studi Profesi
Ners STIKES Pemkab Jombang.

Nama : Riska Dwi Wirmatiana

NIM : 201204056

Telah dikonsulkan dan direvisi sebagai laporan kasus Stase Kritis Program Studi Profesi Ners
STIKES Pemkab Jombang pada :

Tanggal :

Jombang, 2021

Mahasiswa

Riska Dwi Wirmatiana S.Kep

NIM. 201204056

Pembimbing Akademik Pembimbing lahan

Supriliyah P. S.Kep.,Ns.,M.Kep Fikri mubarok S.Kep.,Ns

NIK : 011986050420100253

Kepala Ruangan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalandr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 - JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN, D-III KEBIDANAN, PENDIDIKAN
PROFESI NERS

RESUME PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

1. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. K
UMUR : 45 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
ALAMAT : BalongKebek Ngempol Gudo
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Wiraswasta
DX. MEDIS : Efusi pleura
PRIMARY SURVEY:
TRIAGE: P1
Keluhan utama/keadaan umum:Sesak nafas , batuk 2 minggu
Kesadaran (A/V/P/U):Alert
A. Airway :Claer
B. Breathing :Rongki, RR : 34 x/menit
C. Circulating :Akral hangat, Nadi : 112 X/menit, Crt <2
D. Disability :GCS : 4 5 6 , Compos metis
E. Exposure : --
SECONDARY SURVEY:
Riwayat Penyakit Dahulu:
Asma
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien terasa sesak pukul 14.00 WIB lalu keluarga membawa pasien ke IGD sampai di IGD jam
14.33 di temukan tanda-tanda vital TD : 150/90 mmHg, Nadi 112 X/menit, RR : 34 X/menit,
Suhu : 36 °C dilakukan tindakan pemberian oksigen masker 10 Lpm.
S = Sesak nafas sejak pukul 14.00, batuk 2 minggu
A = Tdk memiliki riwayat alergi
M =-
P = Asma
L = Jam 12 makan nasi+lauk
E = Pasien sesak sejak pukul 14.00 sampai ke igd
Tanda-tanda vital: TD: 150/90 mm/Hg RR: 34 x/mnt
Nadi: 112 x/mnt Suhu:36 °C
Nyeri: --
GCS (Eye, Verbal, Motorik):4 5 6
PEMERIKSAAAN FISIK:
Head to toe
Kepala:
Inspeksi : tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher:
Inspeksi :
Palpasi : tidak ada bendungan vena jugularis
Dada:
Inspeksi : gerakan dada kanan tertinggal,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
perkusi : Redup sonor
Redup sonor
Auskultasi : rongki
Abdomen:
Inspeksi : simetris
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Auskultasi :
Perkusi :
 Lower back/Punggung bawah:
Inspeksi :
Palpasi
Pelvis:
Inspeksi
palpasi
Genitalia:
Inspeksi
Ekstremitas atas dan bawah :
tidak ada odem, dan nyeri tekan
kulit:
Inspeksi : tidak ada hiperpikmentasi
Palpasi :
kekuatan otot :
5 5
5 5
Persyarafan (if necessasry)
Masalah Keperawatan:
1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru
 Intervensi dan Implementasi Diurutkan permasalahan A,B,C,D
No. Intervensi Rasional Jam/Waktu Implementasi

1 Oksigenasi Pemberian O2 14.35 Pembian O2 masker 10 lpm

2 Monitoring pola nafas • Observasi RR 14.39 RR : 34 x/menit

• Observasi pergerakan
Auskultasi dada : Ronki
dada
• Monitor bunyi nafas
tambahan
3 Posisi semifowler Posisi ½ duduk 14.42 Posisi ½ duduk

4 Observasi ttv 14.45 TD: 150/90 mm/Hg

RR: 34 x/mnt

Nadi: 112 x/mnt

Suhu:36 °C

5 Kolaborasi Pemberian obat sesuai resep 14.50 • Pz 7 Tpm

dokter • Ranitidin 1 ampl 50
gram
• Antrain 1 gram 1 ampl
• Dexa 5 gram 1 ampl
6 Pemeriksaan • Lab DL
penunjang • BGA
• Photo thorax
Evaluasi & Hands off”
Evaluasi Komunikasi

SUBJEKTIF: Sitution:
Pasien atas nama Tn.K datang ke Igd RSUD
Jombang pada tanggal 18 maret 2021 pukul
Pasienmengatakan masih terasa sesak 14.33 dengan mengeluk sesak nafas dari pukul
14.00 dan batuk sudah 2 minggu

OBJEKTIF: Background:
Hasil pemeriksaan :
TD : 150/90
Pasien mengeluh sesak dan batuk sudah 2
Nadi : 112 x/menit
minggu
RR : 30 x/menit
Pemeriksaan Dada:
Suhu : 36 °C
Inspeksi : gerakan dada kanan tertinggal,
SAO2 : 95 %
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Akral hangat
Auskultasi : Redup sonor
Crt ˂ 2
Redup sonor
ASSESMENT: Assessment:
Observasi terahir
Masalah belum teratasi pasien di pindahkan ke GCS : 4 5 6
ruang isolasi gatutkaca Pasien masih mengeluh sesak
TTV
TD : 150/90
Nadi : 112 x/menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 36 °C
SAO2 : 95 %
Akral hangat
Crt ˂ 2
Pemerisaan penunjang foto thorak, DL, dan
BGA
PLANNING: Recomendation:

Intervensi di lanjutkanpasien di pindahkan ke • Terapi IVFD Pz 7 Tpm

ruang isolasi gatutkaca
• IVFD Pz 7 Tpm
• Inj Ranitidin 1 ampl 50 gram
• Inj Antrain 1 gram 1 ampl
• Inj Dexa 5 gram 1 ampl
• Terasi Inj Ranitidin 1 ampl 50 gram
• Terapi Inj Antrain 1 gram 1 ampl
• Terapi Inj Dexa 5 gram 1 ampl
Posisikan ½ duduk
Observasi TTV
 HASIL PEMERIKSAAN LAB
Nama :Tn. K Ruang : IGD Rsud Jombang Tgl/Jam Terima : 18-03-
202114.57

Umur :45 Thn No. Rm : 51-03-21 Tgl/ Jam Selesai : 18-03-

202115.32

Jenis Kelamin :laki-laki Alamat : Balongkebek Gempol Gudo Jombang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

DARAH LENGKAP

Hemoglobin 14.8 13.2 – 17.3 g/dl

Leukosit H 15.22 3.8 – 10.6103/ul

Hematokrit 44.6 52 – 40%

Eritrosit 5.75 4.4 – 5.9106/ul

MCV L 77.6 82 – 92 fl

MCH L 25.7 27 – 31 pg

MCHC 33.2 31 – 36 g/l

RDW-CV 12.6 11.5 – 14.5 %

Trombosit 421 150 – 440 103/ul

HITUNG JENIS

Eosinofil L 0 2–4%

Basofil 0 0–1%

Batang - 3–5%

Segmen H 84 50 – 70 %

Limfosit L 8 25 – 40 %

Monosit 7 2–8%

Immature Graulocyte ( IG ) 0.3 3%

Neutrofil Absolut (ANC) H 12.79 2.5 – 7.0 103/ul

Limfosit Absolut (ALC) 1.3 1.3 – 3.6 103/ul

NLR H 9.84 < 3.13

Retikulosit L 0.23 0.5 – 1.5 %

Ret-He L 27.4 > 30.3 pg

Immature Platelet (IPF) L 0.3 1.1 – 6.1 %

I/T ratio 0.00 < 0.2

KIMIA DARAH

Glukosa Darah Sewaktu 164 < 200

Kreatinin H 1.40 0.60 – 1.10 mg/dl

Urea 22.7 13.0 – 43.0 mg/dl

SGOT 20 13-35 U/l

SGPT 22 7 – 35 U/l

Natrium 141 135 – 147 mEq/l

Kalium L 3.07 3.5 – 5.0 mEq/l

Klorida 102 95 – 105 mEq/l

Analisa Gas Darah

Ph 7.45 7.37

p CO2H 45.5 33 - 44 mmHg

p O2 L 31.0 71 – 104 mmHg

HCO3-H 32.2 22 – 29 mmHg

Base ExcessH 8.1 (-2) – (+3) mmol/I

O2 SatL 61.9 94 – 98 %

ct CO2H 33.6 23 – 27 mmol/I

A-aDO2 58.4 20.0 – 65.0 mm Hg

Anion GapH 25.3 12.0 – 16.0 mmol/I

Natrium 139.0 135.0 – 1488.0 mmol/I

Kalium L 2.76 3.50 – 4.50 mmol/I

Hasil foto Thorak

Terdapat cairan di paru-paru sebelah kanan

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalandr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 - JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN, D-III KEBIDANAN, PENDIDIKAN
PROFESI NERS

RESUME DYSPNEA

1. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. S
UMUR : 51
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Jombok, Ngoro
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : IRT
DX. MEDIS : Obs Dyspnea

PRIMARY SURVEY:
TRIAGE : P1
Keluhan utama/keadaan umum: sesak nafas 4 hari
Kesadaran (A/V/P/U): Alert
F. Airway : Clear
G. Breathing : Spontan, RR : 36 x/menit,
H. Circulating : Akral hangat, nadi : 135 x/menit, Crt <2
I. Disability : GCS : 4 5 6 , Compos metis
J. Exposure : --
SECONDARY SURVEY:
Riwayat Penyakit Dahulu:
DM
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang rujukan dari klinik rawat inap mugi saras Kediri datang dengan keluhan sesak
nafas 3 hari sebelumya kadang –kadang sampai di igd pukul 15.05 di temukan tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg, Nadi : 135 x/menit, RR : 36 x/menit, Suhu : 37 °C, SAO2 : 89 %
S = Sesak nafas 4 hari
A = Tdk memiliki riwayat alergi
M = Konsumsi glimepirit
P = DM
L =-
E = Pasien sesak sejak 4 hari
Tanda-tanda vital TD : 160/100 mm/Hg RR : 36 x/mnt
Nadi : 135 x/mnt Suhu : 37 °C
SAO2 : 89%
GCS (Eye, Verbal, Motorik): 4 5 6
PEMERIKSAAAN FISIK:
Head to toe
Kepala
Inspeksi :
Palpasi : nyeri tekan (-)
Leher
Inspeksi : pebesaran vena jugularis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Dada
Inspeksi : tidak ada gerakan dada tertinggal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi : Rongki (+)
Perkusi : sonor sonor
Sonor sonor
 Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi :
Perkusi :
Lower back/Punggung bawah:
Inspeksi :
Palpasi :
Pelvis
Inspeksi,
palpasi
Genitalia
Inspeksi
Ekstremitas atas dan bawah
Palpasi : edema - -
+ +
Nyeri tekan (-)
Kulit
Inspeksi
palpasi,
kekuatan otot
5 5
5 5

Persyarafan (if necessasry)

Masalah Keperawatan:
1. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru
 Intervensi dan Implementasi Diurutkan permasalahan A,B,C,D
No. Intervensi Rasional Jam/Waktu Implementasi

1 Oksigenasi Pemberian O2 15.07 Pembian O2 masker 10 lpm

2 Monitoring pola nafas • Observasi RR 15.10 RR : 36 x/menit

• Observasi pergerakan
Auskultasi dada : Ronki
dada
• Monitor bunyi nafas
tambahan
3 Posisi semifowler Posisi ½ duduk 15.12 Posisi ½ duduk

4 Observasi ttv 15.15 TD: 160/100 mm/Hg

RR: 36 x/mnt

Nadi: 135 x/mnt

Suhu :37 °C

SAO2 : 89%

5 Kolaborasi Pemberian obat sesuai resep 15.20 • Pz 7 Tpm

dokter • Furosemit 1 ampl
• Lamsoprazole 1 ampl
• Ondansentron 1 ampl
6 Pemeriksaan • Lab DL
penunjang • BGA
• Photo thorax
• UL
Evaluasi & Hands off”
Evaluasi Komunikasi

SUBJEKTIF:
Pasien mengatakan masih terasa sesak
Sitution:
Pasien rujukan dari klinik rawat inap mugi
saras Kediri atas nama Ny. S datang ke Igd
RSUD Jombang pada tanggal 24 maret 2021
pukul 15.05 dengan mengeluk sesak nafas dari
3 hari yang lalu dan mual

OBJEKTIF: Background:
TD: 160/100 mm/Hg
Hasil pemeriksaan :
RR: 36 x/mnt
Pasien mengeluh sesak
Nadi: 135 x/mnt
Pemeriksaan Dada:
Suhu :37 °C
Inspeksi : tidak ada gerakan dada tertinggal
SAO2 : 89%
Akral hangat Palpasi : nyeri tekan (-)
Crt ˂ 2
Auskultasi : Rongki (+)
Perkusi : sonor sonor
Sonor sonor
ASSESMENT: Assessment:
Observasi terahir
Masalah belum teratasi GCS : 4 5 6
Pasien masih mengeluh sesak
TTV
TD: 160/100 mm/Hg
RR: 36 x/mnt
Nadi: 135 x/mnt
Suhu :37 °C
SAO2 : 89%
Akral hangat
Crt ˂ 2
Pemerisaan penunjang foto thorak, DL, BGA
dan UL
PLANNING: Recomendation:
• Pz 7 Tpm
Intervensi di lanjutkan
• Furosemit 1 ampl
• Pz 7 Tpm
• Lamsoprazole 1 ampl
• Furosemit 1 ampl
• Lamsoprazole 1 ampl • Ondansentron 1 ampl
• Ondansentron 1 ampl • Posisikan ½ duduk
• Observasi TTV
• DK observasi