ASKEP POST SC

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2013

Nama Pengkaji :
1. WINDRA BANGUN S.
2. UMIATI
3. HENI A.
4. RIAN Y.
Ruang : BOUGENVILLE
Waktu Pengkajian : jam 02.00 WIB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ukirsari ½ kec. Grabag, Kab. Purworejo
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ukirsari ½ kec. Grabag, kab. Purworejo
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Jawa

C. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Lalu

 No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Bayi Masalah
Persalinan Kelamin Lahir Waktu Kehamilan
1 2013/bersalin SC Dokter Laki-laki 2700 Baik, normal Perdarahan
ini gram antepartum
pada
trimester ke
3
Pengalaman menyusui : Tidak berapa lama :-
D. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa kali periksa saat hamil : 7x (2x pada trimester pertama, 2x trimester ke dua,
dan 3x pada trimester ke 3)
2. Masalah kehamilan : Perdarahan antepartum
E. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : SC a/i PPT( Plasenta Previa Totalis)
2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki
3. BB / PB : 2700 gram / 47 cm
4. APGAR Score : 7-8-9
5. Perdarahan : ±150 cc
6. Masalah dalam persalinan : Perdarahan
F. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :
a. Menarche umur : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7-8 hari
d. Volume : ± 60 cc
e. Konsistensi : cair
f. Warna : merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar pada hari ke dua
g. Disminore : kadang-kadang
2. Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB apapun

G. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status obstetric : P1 A0
2. Bayi rawat gabung : Ya / Tidak
 Alasannya bayi lahir post SC
3. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
BB / TB : 60kg (sebelum melahirkan) / 158 cm
4. Pemerisaan fisik
a. Tanda vital
TD : 122/74 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Suhu : 35,7 0C
RR : 25 x / menit
b. Kepala
Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi
Mata : Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran mata, tidak ada
edema
Hidung : Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip
Mulut : Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan gusi,
tidak ada stomatitis
Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan
Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis
c. Dada
Jantung :
Inspeksi : tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi : bunyi pekak
Palpasi : tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis
Auskultasi : S1-S2 reguler
Paru :
Inspeksi : expansi dada tidak optimal
Perkusi : bunyi sonor
Palpasi : tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler
Payudara :
Kesan umum : Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola
Puting susu : menonjol dan besar
Pengeluaran ASI : - (belum ada pengeluaran)
d. Abdomen
Keadaan : distensi
Diastasis rektus abdominalis : panjang 10 cm, lebar 8 cm
Fundus uterus
Tinggi : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik(keras)
e. Perineum dan genital
Vagina : terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada perdarahan pervagina ±
30cc
Intergitas kulit : baik
Edema : tidak ada
Memar : tidak ada
Ruptur : tidak ada
Hematom : tidak ada
Perineum : utuh
Tanda REEDA :
Rednees : tidak ada kemerahan
Echomosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : ada jahitan luka post SC
Kebersihan : bersih
Lokhea : Rubra
Jumlah : ±40cc
Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
Bau : khas
Hemorrhoid : tidak ada
Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama : -
Nyeri :Tidak
f. Ekstremitas
Ekstremitas atas :
 Edema : tidak ada edema, rentang gerak ±300, terpasang infus RL ditangan kanan
Ekstremitas bawah:
Edema : -(tidak ada)
Varises : -(tidak ada)
Tanda Homan : -(negatif)
g. Eliminasi
Kebiasaan BAK : normal (5-6 x/hari)
BAK saat ini : di urin bag tertampung 150 ml , tidak menglami nyeri
Kebiasaan BAB : ± 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.
BAB saat ini : belum BAB sejak masuk rumah sakit
h. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : baik
Kebiasaan tidur :
Lama : 7-8 jam / hari
Frekuensi : 2x (malam dan siang).
Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi
Keluhan ketidaknyamanan : Ya
- P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika istirahat
- Q : nyeri seperti di iris-iris
- R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain
- S : skala nyeri 7
- T : nyeri muncul ± 5 menit sekali
Lokasi : luka jahit post SC
Sifat : jarang
Intensitas :-
i. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : bedrest dan hanya dapat bergerak sangat terbatas
Latihan / senam : tidak pernah.
j. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : klien di puasakan sampai pasien flatus
Nafsu makan : kurang
Asupan cairan : klien masih di puasakan
k. Keadaan mental
Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in
 Tandanya : klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya dan klien membutuhkan
nutrisi dan istirahat yang cukup
Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak pertamanya.
Masalah khusus : masih bingung cara merawat bayinya
l. Kemampuan menyusui : klien belum mampu menyusui
m. Obat-obatan :
- Metronidazol 2 x 500 mg
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2000 mg
- Inj. Alinamine 1 x 10 ml
- Inj. sohobion 1 x 5000
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
- Inj dexamethason 2 x 10 mg/ml
Oral :
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Vit c 3 x 50 mg
- SF/sulfaferosus 1 x 60 mg
n. Hasil Pemeriksaan Penunjang tgl 1 Maret 2013 jam 03.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Parameter
WBC 21,42 (10^3/uL) M : 4,8-10,8 F : 4,8-10,8
RBC 3,97 (10^6/uL) M :4,7-6,1 F: 4,2-5,4
HGB 12,4 (g/dl) M :14-18 F :12-16
HCT 35,9 (%) M :42-52 F :37-47
MCV 90,4 (fl) 79,0-99,0
MCH 302 (pg) 27,0-31,0
MCHC 34,5 (g/dl) 33,0-37,0
PLT 12 (10^3/uL) 150-450
RDW-CH 14,4 (%) 11,5-14,5
RDW-SD 46,4 (fl) 35-47
PDW 11,6 (fl) 9,0-13,0
MPV 9,5 (fl) 7,2-11,1
P-LCR 24,1 (%) 15,0-25,0
DIFFERENTIAL
NEUT # 18,29 (10^3/uL) 1,8-8
LYMPH # 2,13 (10^3/uL) 0,9-52
MONO # 0,98 + (10^3/uL) 0,16-1
EO # 0,02 (10^3/uL) 0,045-0,44
BASO # 0,00 (10^3/uL) 0-0,2
NEUT % 85,4 (%) 50-70
LYMPH % 9,9 - (%) 25-40
MONO % 4,6 (%) 2-8
EO % 0,1 (%) 2-4
BASO % 0,0 (%) 0-1
H. ANALISA DATA
Tgl / Jam DATA PROBLEM ETIOLOGI
1/3/2013 Ds : pasien mengatakan nyeri Agen cidera fisik Nyeri akut
j. 02.10 pada jahitan operasinya. (luka post op)
- P : pasien mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak dan
berkurangh jika istirahat
- Q : nyeri seperti di iris-iris
- R : nyeri di area luka operasinya
tidak menyebar kebagian lain
- S : skala nyeri 7
- T : nyeri muncul +/- 5 menit
sekali
Do :
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak tidak rileks
- TD : 122/74 mmHg
- N : 88 x/menit

Ds :
1/3/2013- Pasien mengatakan tidak mau Kelemahan fisik Defisit perawatan
j.02.10 dan mampu melakukan perawtan diri
diri seperti mandi, berganti baju,
dan lain-lain karena lemah dan
nyeri
Do :
- Rambut pasien tidak rapih
karena tidak bisa menyisir sendiri
- Badanya bau karena belum
mandi sejak di rumah
 1/3/2013 Ds : Kurang Kurang
j.02.10 - Pasien mengatakan belum bisa terpaparnya pengetahuan
marawat payudara yang benar informasi mengenai
agar ASI keluar lancar mengenai perawatan
Do : perawatan payudara
- Pasien bertanya-tanya cara agar payudara
ASInya mau keluar
- Pasien tampak kebingungan saat
di tanya oleh perawat mengenai
brest care
- Pasien meminta kepada perawat
untuk mengajari pasien cara
merawat payudara yang benar

Ds :
1/3/2013- Pasien mengatakan ada luka Prosedur invasif Resiko infeksi
j.02.10 jahitan post caesarea dan ada infus
di tanganya
Do :
- Terdapat luka jahitan di perutnya
post op caesarea
- Ada infus terpasang di tangan
kanannya
- WBC : 15,25 (10^3/ul)

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka post op)
2. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
3. Kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara b.d kurang terpaparnya informasi
mengenai perawatan payudara
4. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
J. INTERVENSI
Tgl / Jam No. DP Tujuan dan KH Intervensi
01/03/2013 1 Setelah di lakukan tindakan - Kaji perubahan skala nyeri dengan
j. 02.15 keperawatan selama 3x24 jam PQRST
diharapkan nyeri teratasi - Berikan lingkungan yang tenang, jauh
dengan KH : dari bising
- Skala nyeri 3 - Berikan posisi yang nyaman sesuai
- Ekspresi wajah rileks toleransi pasien
- Tidak terlihat menahan nyeri - Ajarkan dan instruksikan relaksasi
- TTV dalam batas normal distraksi dengan nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Pantau dan cek TTV

Setelah di lakukan tindakan - Kaji tingkat kemampuan pasien untuk

2 keperawatan selama 3x24 jam melakukan personal hygine
diharapkan defisit perawatan - Bantu pasien untuk personal hygiene
diri teratasi dengan KH : dan libatkan keluarga
- Tubuh pasien bersih, baju - Beri dukungan pasien agar tetap
selalu ganti, rambut rapi menjaga personal hygiene
- Pasin mau di seka oleh perawat
- Beri penjelasan pentingnya perawatan
dan di bantu keluarga diri dan jelaskan akibat jika tidak di
rawat
- Ajari keluarga untuk membantu
dalam personal hygiene pasien agar
tidak tergantung pada perawat
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam - Sediakan lingkungan yang kondusif
diharapkan kurang pengetahuan untuk pelaksanaan pendkes
tentang perawatan payudara - Kaji motivasi pasien untuk mengikuti
3 teratasi dengan KH : pendkes
- Pasien paham, dan mau - Lakukan penilaian tingkat pengetahuan
merawat payudaranya agar ASI pasien mengenai perawatan payudara
agar lancar dengan mandiri / di yang benar
 bantu perawat
- Pasien dapat menjawab
pertanyaan perawat mengenai -
perawatan payudara yang benar-
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam -
diharapkan resiko infeksi tidak-
terjadi dengan KH :
- WBC/leukosit tetap di
4 pertahankan dalam batas
normal
- TTV normal
- Luka tetap kering
- Tidak muncul tanda-tanda
infeksi seperti
(color,dolor,rubor,tumor)
K. IMPLEMENTASI
Tgl / jam No. DP Implementasi
- Ikut sertakan pasien lain/anggota
keluarga lain jika memungkinkan
Berikan penkes tentang breastcare
Demonstrasikan cara perawatan
payudara yang benar dan lakukan
langsung ke pasien biar ASInya mau
keluar
- kaji kondisi luka
pantau tanda dan gejala infeksi
anjurkan kepada pasien dan keluarga
untuk tidak menyentuh luka operasinya
- beri tahu pentingnya personal hygine
- pantau TTV(suhu)
- beri tahu pentingnya asupan nutrisi
yang adekuat dengan tinggi protein
- beri tahu pentingnya mobilisasi.
- Tingkatkan mobilisasi sesuai
kemampuan pasien
- pantau hasil lab (WBC)
- lakukan kolaborasi untuk pemberian
antibiotic
- pertahankan teknik aseptic
- lakukan perawatan luka pada hari ke-3
dengan teknik aseptic
Respon TTD
1/3/2013 1 - memberikan lingkungan - pasien di tunggu oleh
j.02.30 yang tenang, jauh dari bising suami dan neneknya
- memberikan posisi yang - posisi pasien
j.02.30 1 nyaman sesuai toleransi terlentang dengan kaki
pasien lurus
- mengajarkan dan - pasien mau
j.02.30 1 menginstruksikan relaksasi melakukan nafas
dengan nafas dalam dalam saat nyeri
- memberikan antibiotik muncul
metronidazol 500 mg - metronidazol 500 mg
j.02.30 4 - membantu pasien untuk masuk
personal hygiene dan - pasien jadi terlihat
j.05.30 2 melibatkan keluarga segar
- memberi penjelasan
pentingnya perawatan diri - pasien paham tentang
j.05.30 2 dan menjelaskan akibat jika penjelasan perawat
tidak di rawat
- suami pasien
- mengajari keluarga untuk
mengatakan paham
membantu dalam personal
dan sanggup untuk
j.05.30 2 hygiene pasien agar tidak
merawat kebersihan
tergantung pada perawat
diri pasien
- TD :115/65 mmmHg
- mengukur TTV
N : 82 x/mnt
S : 36OC
j.05.35 1,2
- RR : 22 x/mnt

- Pasien tidak bisa

- mengkaji tingkat melakukan karena
kemampuan pasien untuk masih sangat lemah
melakukan personal hygine dan nyeri
j.04.50 2
- memberi dukungan pasien - Pasien mengatakan
agar tetap menjaga personal mau menjaga
hygiene kebersihan dirinya
 walau di bantu
j.05.55 2 - menganjurkan untuk sering - Pasien mau bergerak
bergerak dan makanan TKTP dengan hati-hati untuk
dengan menghabiskan memperlancar aliran
makanan porsi dari RS darah ke luka dan mau
j.09.00 4 menghabiskan porsi
RS
- Ibu paham terhadap
- memberi penkes tentang apa yang disampaikan
perawatan payudara dan perawat dan payudara
merawat payudara ibu menjadi bersih dan
ASI keluar
- Inj. Ketorolac 30 mg
j.10.00 3 masuk
- Pasien senang di
- memberikan inj. Ketorolac bantu perawat, pasien
30 mg bersih, pasien menjadi
- membantu keluarga bersih setelah di seka
menyeka pasien dan vulva - TD: 110/60 mmHg
hygiene N : 80 x/mnt
j.16.00 1 S : 36 0C,RR:22x/m

2 - Inj.ketorolac 30 mg
- mengukur TTV masuk dan pasien
kesakitan saat diinjeksi

- Pasien menjadi bersih

- memberi inj.ketorolac 30 mg setelah di seka
J.17.00 1,4 - TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
- membantu keluarga RR : 20 x/mnt
j.18.00 1 menyeka pasien dan - Pasien menjadi bersih
 membersihkan genetalia setelah di seka
- mengukur TTV - TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
02/03/2013 S : 36,3OC
J.05.00 2 RR : 20 x/mnt
- membantu keluarga - Pasien menjadi bersih
menyeka pasien dan setelah di seka
1,4 membersihkan genetalia
- mengukur TTV - TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
j.16.00 4 RR : 20 x/mnt
- membantu keluarga
menyeka pasien dan - Tidak ada tanda-tanda
j.17.00 1,4 membersihkan genetalia infeksi, luka kering
dan bersih
- mengukur TTV - Luka bersih dan
ditutup kembali
03/03/2013 2 dengan plaster anti air
J.05.00
- Skala nyeri 4, saat
- mengkaji kondisi luka bergerak sudah tidak
1,4 terlalu nyeri, nyeri
timbul ± 1x / 20 menit
- melakukan perawatan luka
dengan menggunakan
gentamycin dan sufratul dan
04/3/2013 4 ditutup dengan plaster anti air
J.08.00 - mengkaji perubahan skala
nyeri
L. EVALUASI
Tgl / jam No. DP SOAP TTD
04/3/2013 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4
J.10.00 O:
 Expresi wajah mulai rileks
 Tidak merintih kesakitan lagi
 TD : 110/60 mmhg, N : 78 x/m
A : Masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala nyeri
berkurang menjadi 4, expresi wajah mulai rileks, TTV
normal
P : Pertahankan intervensi : menganjurkan pasien untuk
relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul

04/3/2013 2 S : Pasien mengatakan merasa senang dan diperhatikan

j.10.00 oleh perawat karena mau membantu pasien merawat
kebersihan dirinya
O :
 Badan dan genital pasien tampak bersih, baju selalu
diganti setiap sore, rambut rapi
 Pasien semangat untuk dibantu dalam perawatan
dirinya
 Suaminya ikut berperan dalam personal hygiene pasien
A : Masalah defisit perwatan diri pasien teratasi
dibuktikan dengan pasien semangat untuk dibantu dalam
perawatn dirinya dan pasien terlihat bersih
P : bantu pasien dan keluarga dalam merawat bayinya
sampai dijinkan pulang oleh dokter

S : pasien mengatakan menjadi lebih paham bagaimana

04/3/2013 3
merawat payudara yang benar agar bersih dan ASInya
j.10.00
keluar lancar
O:
 pasien bisa menjawab pertanyaan mengenai perawatan
 payudara
 pasien mampu mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
A : Masalah kurang pengetahuan mengenai perawatan
payudara teratasi ditandai dengan pasien mengatakn
paham dan mampu untuk mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
P : Pertahankan intervensi mengajari pasien merawat
payudaranya jika pasien bertanya lagi

S : Pasien mengatakan tidal muncul adanya tanda-tanda

04/3/2013 4 infeksi seperti benjolan, panas
J.10.00 O:
 Luka kering dan bersih
 Tidak muncul adanya tanda-tanda infeksi seperti dolor,
kalor, rubor
A : masalah terjadi infeksi teratasi ditandai dengan
tidak munculnya tanda-tanda infeksi, luka bersih dan
kering, pasien mau bermobilisasi dan mau
menghabiskan makanan porsi RS yaitu yang
mengandung TKTP
P : memberi motivasi kepada pasien untuk selalu
mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi yang
baik