ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NN.
S POST SEKSIO SESAREA DI
RUANG ALAMANDA RSHS BANDUNG
Di Susun oleh :
Nama : Venti Apriani Fatimah
NPM : 220112130533
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
BANDUNG
2014
Nama
: Venti Apriani Fatimah
NPM
: 220112130533
Tanggal Pengkajian
: 24 Februari 2014
A; Identitas Klien
Nama
: Santi Destiani
Usia
: 15 tahun
Status pernikahan
: Tidak Kawin
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Alamat
: Jl.Cimbeleuit Atas RT 01/03 Cidadap, Bandung
Diagnosa medis
: Post SC POD 0 , candiloma aquminata, dan anemia
Nomor Rekam Medis : 0001311923
Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn.U
Usia
: 50 tahun
Status pernikahan
: Menikah
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Suku
: Sunda
Alamat
: Jl.Cimbeleuit Atas RT 01/03 Cidadap, Bandung
Hubungan
: Ayah
Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengeluh nyeri pada bekas luka operasi sesarnya. Klien mengatakan, nyeri yang ia
rasakan berada pada skala 5 dengan rentang 0-5. Nyeri berpusat pada bekas luka sesarnya.
Klien merasakan nyeri bertambah beberapa jam setelah keluar dari ruang operasi.
B; Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien baru saja diberikan tindakan operasi sesar (POD 0) untuk melahirkan anak pertamanya.
Klien menderita candiloma aquminata dan anemia.
C; Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien tidak pernah mengalami penyakit berat sebelumnya. Klien juga mengatakan tidak
mempunyai riwayat alergi maupun asma.
D; Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga klien yang memiliki riwayat penyakit yang diturunkan seperti
diabetes, jantung, asthma, ataupun hipertensi.
E; Pola Kebutuhan Dasar
a; Nutrisi
Sejak keluar dari ruang operasi klien belum makan. Klien hanya minum sedikit demi
sedikit.
b; Eliminasi
Klien terpasang kateter dengan urin kuning jernih. Klien belum BAB sejak keluar dari
ruang operasi
c; Istirahat dan Tidur
Klien tidur malam 5-6 jam.
d; Ambulasi
Klien belum bisa melakukan mobilisasi. Klien masih disarankan untuk tidur
terlentang 24 jam.
e; Kebersihan Diri
Keadaan klien terlihat berkeringat dan rambut berantakan. Klien baru di lap 1x pada
pagi harinya sekaligus dilakukan vulva hygiene.
F; Pemeriksaan Fisik
1; Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum
: Compos mentis
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 68x/menit
Respirasi
: 17x/menit
Suhu
: - 0C
2; Kepala, Muka, dan Leher
Rambut
: distribusi merata, warna hitam, dan tidak ada benjolan.
Mata
: bentuk simetris, Pitting edema (-), konjungtiva anemis, sklera tak
ikterik, dan lapang pandang baik.
Hidung
: deviasi septum (-), passage udara baik.
Mulut
: bentuk bibir simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir sedikit
kering, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil.
Leher
: tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri maupun kesulitan dalam menelan.
Telinga
: fungsi pendengaran baik, bersih.
3; Dada dan Payudara
Dada
: suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-), bentuk dada simetris,
pergerakan dada simetris.
Jantung
Payudara : bentuk simetris, puting susu menonjol, areola bersih, daerah payudara
: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
sedikit tegang, kolostrum (-), ASI (-).
4; Abdomen
Terdapat striae gravidarum dan linea alba, terdapat luka post SC.
5; Genitalia dan Anus
Keadaan vulva bersih, lochea rubra pada pempers tidak penuh, warna merah segar,
tidak ada bekuan, berbau amis. Pada anus tidak tampak hemorroid.
6; Ekstremitas
Ekstremitas atas : Edema -/-, terlihat bersih, tidak ada lesi, terpasan infus three way di
tangan kirinya.
Ekstemitas bawah :Edema -/-, varises -/- , pergerakan bebas.
G; Pengkajian Psikososial
1; Konsep diri
Klien masih berkonsentrasi pada rasa sakitnya. Saat dilakukan pengkajian klien belum
bisa menjawab banyak pertanyaan.
2; Peran diri
Klien belum dapat memenuhi perannya sebagai seorang ibu karena bayinya masih
dirawat di ruang perawatan bayi.
3; Harga diri
Klien masih berkonsentrasi terhadap nyerinya, sehingga belum dapat dikaji
penerimaan klien terhadap kelahiran bayinya tanpa status pernikahan.
4; Identitas
Klien masih berkonsentrasi terhadap nyerinya, sehingga belum dapat dikaji
penerimaan klien menjadi seorang ibu tanpa suami/ayah
H; Pengkajian Spiritual
I;
1;
2;
3;
Saat dilakukan pengkajian, klien masih berkonsentrasi pada nyeri yang dirasakannya
setelah operasi sesar, sehingga belum dapat dikaji spiritual klien.
Pengetahuan Tentang Perawatan Diri, Luka, Dan Penyakit
Perawatan payudara : payudara klien tampak tegang, agak keras dan terdapat nyeri
tekan. Klien belum bisa melakukan perawatan payudara secara tepat.
Perawatan luka
: klien mengatakan belum mengetahui cara merawat luka post
sectio caesaria di daerah abdomennya.
Cara menyusui
: klien belum tahu teknik menyusui yang benar.
J; Pemeriksaan Penunjang
1; Pemeriksaan Laboratorium
Hb
Leukosit
Ht
: 10,7 gr/dl
: 9.900 /mm3
: 34%
Trombosit
: 281.000 /mm3
ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
DS : Klien mengeluh nyeri pada Terputusnya jaringan pada daerah
abdomen
luka jahitan post SC
Kerusakan jaringan
DO: Ekspresi klien meringis
dan
menangis
sambil
Luka terbuka
menggenggam tangan ibunya.
Skala nyeri 5 (1-5)
Merangsang serabut saraf nyeri bebas
Merangsang pengeluaran histamin,
bradikinin, prostaglandin
Medulla spinalis
Tractus spinotalamicus
Thalamus
Cortex cerebri
Nyeri
DS : klien menanyakan tentang
ASI dan payudaranya yang
nyeri karena terasa penuh. Klien
dan keluarga menyatakan akan
merawat sendiri bayinya dengan
baik.
DO : Payudara klien keras dan
bengkak
Dilakukan tindakan operasi sesar
Melahirkan anak pertama
MASALAH
Nyeri
Kurang
pengetahuan
Pengalaman pertama mempunyai
anak
Kurangnya informasi mengenai
perawatan diri
Kurang pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1; Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan kulit dan otot akibat luka
post sectio caesaria ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada luka bekas SC,
ekspresi klien meringis dan menangis sambil menggenggam tangan ibunya, skala
nyeri 5 (1-5).
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai perawatan diri ditandai dengan klien menanyakan tentang ASI dan
payudaranya yang nyeri karena terasa penuh, klien dan keluarga menyatakan akan merawat sendiri bayinya dengan baik dan tampak payudara
klien keras dan bengkak.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
1
Diagnosa
Nyeri berhubungan
dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
kulit dan otot akibat
luka post sectio
caesaria ditandai
dengan klien mengeluh
nyeri pada luka bekas
SC, ekspresi klien
meringis dan menangis
sambil menggenggam
tangan ibunya, skala
nyeri 5 (1-5)
Tujuan
Tupan : nyeri berkurang
Tupen : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam,
nyeri berkurang
Intervensi
1; Atur posisi klien senyaman
mungkin
2; Kaji intensitas nyeri klien
teknik relaksasi (napas dalam)
3; Observasi TTV
- Tanda vital klien dalam batas
normal :
Suhu : 36-37 0C
dapat mengurangi nyeri
2; Mengetahui sampai sejauh mana
3; Peningkatan denyut nadi dapat
merupakan salah satu indikator
4; Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam.
ketika nyeri dirasakan.
- Ekspresi wajah klien tenang.
1; Memberikan rasa nyaman dan
nyeri dirasakan oleh klien
Kriteria hasil:
- Klien dapat memperagakan
Rasional
nyeri
4; Untuk
mengalihkan
perhatian
klien terhadap rasa nyeri yang
sedang dirasakan oleh klien
5; Kolaborasi dengan dokter dengan 5; Analgetik memblokade rangsang
pemberian analgetik
nyeri sehingga nyeri berkurang
6; Observasi nyeri setelah dilakukan 6; Memudahkan evaluasi tindakan
tindakan keperawatan
keperawatan yang dilakukan
N : 80-100 x/m
RR : 16-24x/m
2.
Kurang
- TD : 100-130/ 70-80mmHg
pengetahuan Tupan : Pengetahuan klien
1; Kaji persepsi klien tentang masalah 1; Untuk memungkinkan berbagi
berhubungan dengan bertambah
kurangnya informasi
mengenai perawatanTupen : Setelah dilakukan asuhan
diri ditandai dengankeperawatan selama 1x24 jam
klien
menanyakan
pengetahun klien bertambah
tentang
ASI
dan
payudaranya
yangdengan kriteria klien tahu dan
nyeri karena terasadapat melakukan perawatan diri
penuh,
klien
dan
keluarga menyatakan
akan merawat sendiri
bayinya dengan baik
dan tampak payudara
klien
keras
dan
bengkak
dan kebutuhan
2; Berikan pemahaman tentang
informasi secara optimal
2; Mengidentifikasi temuan-temuan
perubahan fisik normal dalam 1
fisik abnormal dan normal dan
minggu
mendorong perencanaan antisipasi
3; Memudahkan adaptasi positif
3; Berikan informasi tambahan sesuai
untuk perawatan payudara
kebutuhan untuk klien menyusui
mengenai fisiologi laktasi, masalah
diet, tindakan untuk menurunkan
ketidaknyamanan karena
pembesaran payudara dan perawatan
payudara
4; Observasi kebutuhan nutrisi untuk
klien yang menyusui
4; Membantu klien memenuhi
kebutuhan yang diperlukan untuk
pemulihan, restorasi dan
penyembuhan periode post partum
5; Identifikasi sumber komunitas
pendukung
CATATAN PERAWATAN
5; Membantu memenuhi kebutuhan
penididkan lanjut dari
klien/pasangan
Tanggal
Implementasi
26 Februari 2014 1; Membantu memposisikan klien senyaman mungkin
2; Mengkaji intensitas nyeri klien
3; Mngajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4; Mengobservasi tanda-tanda vital
5; Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat analgetik
Evaluasi
1; Klien menyatakan
26 Februari 2014 1; Mengkaji persepsi klien tentang masalah dan kebutuhan.
2; Memberikan pemahaman tentang perubahan fisik normal dalam 1 minggu.
3; Memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan untuk klien menyusui mengenai fisiologi
1; Klien tahu dan dapat
nyeri berkurang.
2; Ekspresi wajah klien
tenang.
laktasi, masalah diet, tindakan untuk menurunkan ketidaknyamanan karena pembesaran
melakukan perawatan
diri
payudara dan perawatan payudara.
4; Mengobservasi kebutuhan nutrisi untuk klien yang menyusui
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
Implementasi
24 Februari 2014 1; Memposisikan klien senyaman mungkin
2; Menjalin trust dengan klien
3; Mengukur TTV klien
4; Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
5; Kolaborasi dengan dokter dengan pemberian analgetik
25 Februari 2014 1; Mengobservasi nyeri setelah dilakukan tindakan
keperawatan
2; Mengkaji TTV klien
3; Personal hygiene dan vulva hygiene
Evaluasi
S : klien mengungkapkan masih merasakan nyeri hebat
O : klien tampak meringis dan menangis
A : masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi
S : Klien mengungkapkan nyeri sedikit berkurang
O : klien tampak lebih tenang dan terkadang meringis
menahan rasa nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : melanjutkan intervensi
26 Februari 2014 1; Memposisikan klien senyaman mungkin
2; Mengukur TTV klien
3; Mengkaji pengetahuan klien dalam mengatasi nyeri
4; Mengobservasi nyeri setelah dilakukan tindakan
keperawatan
26 Februari 2014
1; Mengkaji persepsi klien tentang masalah dan kebutuhan.
2; Memberikan pemahaman tentang perubahan fisik normal
dalam 1 minggu.
3; Memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan untuk
klien menyusui mengenai fisiologi laktasi, masalah diet,
tindakan untuk menurunkan ketidaknyamanan karena
pembesaran payudara dan perawatan payudara.
4; Mengobservasi kebutuhan nutrisi untuk klien yang
menyusui
S : klien mengungkapkan nyerinya berkurang
O : Klien terlihat tenang
A: masalah teratasi
P:S : Klien mengungkapkan bahwa ia telah mengetahui cara
perawatan diri setelah melahirkan
O : Klien terlihat mengerti
A : Masalah teratasi
P :-
