ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH

Dengan Masalah Abses Mandibula

Untuk Memenuhi Tugas Individu Profesi Ners Departemen Bedah

di RST Dr. Soepraoen Malang

Oleh:

Nila Erbiantari

190070300011051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2020
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Riwayat gigi berlubang Kerusakan integritas
 Pasien mengeluh ↓ jaringan
nyeri gigi dan tidak Tidak ditangani dengan
bisa membuka tepat
mulut sehingga ↓
tidak bisa makan Bakteri gram positif/negatif
dan minum ↓
 Pasien sering Mengeluarkan enzim
mengorek gigi ↓
yang berlubang Merusak jembatan antar
dengan tusuk gigi sel
DO: ↓
 GCS 1X1 dengan Transport nutrisi antar sel
sedasi skor RASS terganggu
-5 ↓
 TD: 150-131/85- Jaringan rusak
65mmHg ↓
N: 120-84x/mnt Jaringan terinfeksi
RR : 28x/mnt ↓
Suhu: 36,7 C Sel darah putih mati
MAP : 107 - 95 ↓
mmHg Jaringan menjadi abses
CRT < 2 dtk ↓
 Pasien Kerusakan integritas
undersedasi jaringan
dengan riwayat
cardiac arrest
sebelum aspirasi
abses
submandibular
 Adanya lubang di
gigi
 Post insisi LA
 Terdapat
perdarahan pada
mulut
 Leher
Luka insisi abses
+- 10 cm, abses
keluar dari bawah
leher, adanya
kemerahan dan
rembesan pada
 batas bawah luka,
dibalut dengan
kassa dan kapas
 Rawat luka berkala
 metronidazole
3x500 mg IV
 Meropenem 3x1 gr
IV
 Dexamethasone
3x10 mg IV
 Kalnex 3x500 mg
IV

2. DS: Infeksi mikrobial Gangguan ventilasi

 Pasien mengeluh ↓ spontan
nyeri gigi dan tidak Inflamasi
bisa membuka ↓
mulut sehingga Perubahan pembuluh
tidak bisa makan darah
dan minum ↓
DO: Peningkatan aliran darh
 GCS 1X1 dengan ↓
sedasi skor RASS Peningkatan
-5 permeabilitas vaskuler
 Keadaan umum ↓
lemah Peningkatan tekanan
 Pasien bedrest hidrostatik dan penurunan
 Pasien terpasang tekanan osmolitik
ETT ↓
 Pasien terpasang Edema
ventilator ↓
Pus tertimbun dalam
 RR: 28x/mnt
jaringan
 pCO2: 37,9
↓
mmHg
Pus dikelilingi membran
 pO2: 92,8 mmHg
piogenik
 SaO2: 99%
↓
 Terapi sedasi Abses pada saluran
fentanyl pernafasan
30mcg/jam ↓
 Terapi midazolam Usaha nafas meningkat
5mg/jam ↓
Kelelahan otot bantu
pernafasan
↓
Gangguan ventilasi
 spontan
3. DS: Riwayat cardiac arrest Ketidakefektifan
 Pasien mengeluh ↓ bersihan jalan nafas
nyeri gigi dan tidak Undesedasi
bisa membuka ↓
mulut sehingga Aspirasi abses mandibula
tidak bisa makan ↓
dan minum RR 28x/mnt
DO: ↓
 GCS 1X1 dengan Terapi nebulizer
sedasi skor RASS combivent dan NAC
-5 ↓
 TD: 150-131/85- Ketidakefektifan
65mmHg bersihan jalan nafas
N: 120-84x/mnt
RR : 28x/mnt
Suhu: 36,7 C
MAP : 107 - 95
mmHg
MV : 10-11 l/m
 Pasien
undersedasi
dengan riwayat
cardiac arrest
sebelum aspirasi
abses
submandibular
 Refelek batuk tidak
adekuat
 Menggunakan
ventilator VC-SIMV
FiO2 80%, PEEP 6
cmH2O
 Terpasang ETT
 Terapi nebul
combivent 3x1 gr
dan PO NAC
3x200 mg
 Ronkhi
+ +
- -
+ +
4. DS: Riwayat gigi berlubang Risiko Deficit nutrisi
 Pasien mengeluh ↓
nyeri gigi dan tidak Tidak ditangani dengan
tepat
 bisa membuka ↓
mulut sehingga Bakteri gram positif/negatif
tidak bisa makan ↓
dan minum Mengeluarkan enzim
 Pasien sering ↓
mengorek gigi Merusak jembatan antar
yang berlubang sel
dengan tusuk gigi ↓
DO: Transport nutrisi antar sel
 GCS 1X1 dengan terganggu
sedasi skor RASS ↓
-5 Nyeri
 TD: 150-131/85- ↓
65mmHg Keterbatasan gerak
N: 120-84x/mnt ↓
RR : 28x/mnt Penuruanan peristaltic
Suhu: 36,7 C usus
MAP : 107 - 95 ↓
mmHg Anoreksia
CRT < 2 dtk ↓
 Adanya lubang di Risiko Deficit nutrisi
gigi
 Post insisi LA
 Terdapat
perdarahan pada
mulut
 Mukosa bibir
kering
 Pasien diberikan
terapi N80 dan
Dextrose
 Porsi makan 100-
200 ml
 Sukar menelan
padat
 Terpasang NGT
 Albumin 1,97 g/dL
(rendah, kurang
nutrisi)
 Metoclopramide
3x10 mg IV
 Lansoprazole 1x30
mg IV
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : ICU RSSA

Nama Pasien : Tn. H

Diagnosa : Abses sub Mandibula + Mediastinitis

No. Tanggal Tanggal Tanda

Diagnosa Keperawatan
DX Muncul Teratasi Tangan
1. 11 Gangguan integritas kulit dengan
November penyebab kurang terpapar
2019 informasi tentang upaya
melindungi integritas jaringan
dengan data mayor kerusakan
jaringan ditandai dengan nyeri,
perdarahan dan kemerahan
2. 11 Gangguan ventilasi spontan
November dengan penyebab pasien tidak
2019 bisa nafas spontan ditandai
dengan penggunaan ventilator

3. 11 bersihan jalan nafas tidak efektif

November dengan penyebab hambatan
2019 upaya napas dengan data mayor
dyspnea pola napas abnormal RR
28x/mnt
4. 11 Risiko Defisit Nutrisi ditandai
November dengan ketidakmampuan
2019 menelan makanan padat dengan
data minor albumin rendah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. H Tgl Pengkajian : 11 November 2019

No Reg : 1146xxxx Diagnosa Medis : Abses sub Mandibula + Mediastinitis

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi

1. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam Perawatan Luka
dengan penyebab gangguan integritas jaringan berkurang, Observasi:
kurang terpapar dengan kriteria hasil sebagai berikut: 1. Monitor karakteristik luka
informasi tentang upaya Pre Operasi 2. Monitor tanda- tanda infeksi
melindungi integritas Integritas Kulit dan Jaringan Terapeutik:
jaringan dengan data No Indikator 1 2 3 4 5 1. Lepaskan plester dan balutan secara
mayor kerusakan 1 Kerusakan jaringan perlahan
jaringan ditandai dengan Keterangan: 2. Bersihkan dengan cairan Nacl atau
nyeri, perdarahan dan 5 = menurun pembersih nontoksik
kemerahan 4 = cukup menurun 3. Berikan dengan salep ke lesi/ kulit yang
3 = sedang sesuai
2 = cukup 4. Pasang balutan sesuai jenis luka
meningkat 5. Pertahankan teknik steril saat
1 = meningkat melakukan perawatan luka
2 nyeri Edukasi:
Keterangan: 1. Jelaskan tanda gejala infeksi
5 = menurun 2. Anjuran makan makanan tinggi kalori
4 = cukup menurun dan protein
3 = sedang 3. Ajarkan prosedur perawatan luka
2 = cukup mandiri
meningkat Kolaborasi:
 1 = meningkat 1. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika
Post Operasi perlu
Pemulihan Pasca Bedah 2. Kolaborasi prosedur debridement jika
No Indikator 1 2 3 4 5 perlu
1 kenyamanan Intervenai Post Operasi
Keterangan: Perawatan Area Insisi
5 = meningkat Observasi
4 = cukup 1. Periksa lokasi insisi adanya kemerahan,
meningkat bengkak, atau tanda dehidesen atau
3 = sedang everasi
2 = cukup menurun 2. Monitor proses penyembuhan area insisi
1 = menurun 3. Monitor tanda gejala infeksi
2 Selera makan Terapeutik
Keterangan:
1. Bersihkan area insisi dengan pembersih
5 = meningkat
yang tepat
4 = cukup
2. Usap area insisi dari area yang bersih
meningkat
menuju area yang kurang bersih
3 = sedang
3. Berikan salep antiseptic jika perlu
2 = cukup menurun
4. Ganti balutan luka sesuai jadwal
1 = menurun
Edukasi
3 mobilitas
1. Jelaskan prosedur pada pasien
Keterangan:
2. Ajarkan memininalkan tekanan pada
5 = meningkat
tempat insisi
4 = cukup
3. Ajarkan cara merawat area insisi
meningkat
3 = sedang
2 = cukup menurun
 1 = menurun
4 Waktu
penyembuhan
Keterangan:
5 = menurun
4 = cukup menurun
3 = sedang
2 = cukup
meningkat
1 = meningkat
2. Gangguan ventilasi Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam Pemantauan respirasi
spontan dengan gangguan ventilasi mekanik dengan kriteria Observasi
penyebab pasien tidak hasil sebagai berikut: 1. Monitor frekuensi, irama dan upaya
bisa nafas spontan No Indikator 1 2 3 4 5 napas
ditandai dengan 1 Tingkat kesadaran 2. Monitor pola napas
penggunaan ventilator Keterangan: 3. Monitor kemampuan batuk efektif
5 = meningkat 4. Auskultasi bunyi napas
4 = cukup 5. Monitor adanya sputum
meningkat 6. Monitor hasil x-ray thorax
3 = sedang 7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
2 = cukup menurun Terapeutik
1 = menurun 1. Atur interval pemantauan
2 Saturasi O2 2. Informasikan hasil pemantauan
Keterangan:
5 = meningkat Manajemen ventilasi mekanik
4 = cukup Observasi :
meningkat 1. Periksa indikasi ventilator mekanik
 3 = sedang 2. Monitor efek ventilator terhadap status
2 = cukup menurun oksigenasi
1 = menurun 3. Monitor kriteria perlunya penyapihan
3 Sekresi jalan nafas ventilator
Keterangan: 4. Monitor kondisi yang meningkatkan
5 = meningkat konsumsi oksigen
4 = cukup 5. Monitor gangguan mukosa oral, nasal,
meningkat trakea dan laring
3 = sedang Terapeutik :
2 = cukup menurun 1. Atur posisi 45-60 untuk mencegah
1 = menurun aspirasi
4. Dosis sedasi 2. Lakuakan perawatan mulut secara rutin
Keterangan: 3. Lakukan fisioterapi dada
5 = meningkat 4. Siapkan bag-valve mask disamping
4 = cukup tempat tidur untuk antisipasi malfungsi
meningkat mesin
3 = sedang 5. Dokumentasi respon terhadap ventilator
2 = cukup menurun Edukasi :
1 = menurun 1. Kolaborasi pemilihan mode ventilator
2. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi
alveolus

3. bersihan jalan nafas Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam Management Jalan Nafas
tidak efektif dengan bersihan jalan napas tidak efektif dengan Observasi :
penyebab hambatan kriteria hasil sebagai berikut: 1. monitor pola nafas
upaya napas dengan No Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor bunyi nafas tambahan
data mayor dyspnea 1 Batuk efektif 3.monitor sputum
pola napas abnormal RR Keterangan: Terapeutik :
28x/mnt, penumpukan 5 = meningkat 1. Pertahanka kepatenan jalan nafas
sekresi 4 = cukup 2. posisikan semi-fowler atau fowler
meningkat 3. lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
3 = sedang detik
2 = cukup menurun 4. Berikan oksigen jika perlu
1 = menurun Kolaborasi :
2 Dyspnea Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Keterangan: ekspektoran, mukolitik jika perlu (Terapi nebul
5 = meningkat combivent 3x1 gr)
4 = cukup
meningkat
3 = sedang
2 = cukup menurun
1 = menurun
3 Pola napas
Keterangan:
5 = meningkat
4 = cukup
meningkat
3 = sedang
2 = cukup menurun
1 = menurun
4 Produksi sputum
Keterangan:
 5 = meningkat
4 = cukup
meningkat
3 = sedang
2 = cukup menurun
1 = menurun
4. Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam Manajemen Nutrisi
ditandai dengan risiko deficit nutrisi menurun, dengan kriteria Observasi :
ketidakmampuan No Indikator 1 2 3 4 5 1. Identifikasi status nutrisi
menelan makanan padat 1 Serum albumin 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
dengan data minor Keterangan: makanan
albumin rendah 5 = meningkat 3. Monitor asupan makanan
4 = cukup 4. Monitor berat badan
meningkat 5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
3 = sedang
2 = cukup menurun Terapeutik:
1 = menurun
2 Porsi makanan 1. Fasilitasi menentukan pedoman diet
yang dihabiskan 2. Sajikan makanan secara menarik dan
Keterangan: suhu yang sesuai
5 = meningkat 3. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
4 = cukup protein
meningkat Edukasi:
3 = sedang
2 = cukup menurun 1. Anjurkan posisi duduk jika mampu
1 = menurun 2. Ajjarkan diet yang diprogramkan
3 Bising Usus
Keterangan: Kolaborasi :
1 = memburuk
2 = cukup 1. Kolaorasi dengan ahli gizi untuk
memburuk menentukan jumlah kalori dan jenis
3 = sedang nutrient yang dibutuhkan jika perlu
4 = cukup membaik (Jumlah kalori yang dibutuhkan BB 70
5 = Membaik dan TB 174 berdasarkan penghitungan
BMR kebutuhan kalori pada pasien laki-
laik usia 38 th Tb 170 cm Bb 70 kg
dengan kondisi kritis adalah 2079
kkal/hr.)