FORM KEP MEDIKAL

BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A

DENGAN KASUS ABSES MANDIBULA

Di Ruang Edelweis Rumah Sakit Daerah Dr. Soebandi Jember

Periode 15 – 19 Maret 2021

Dosen Pembimbing
Ns. Luh Titi Handayani, S.Kep., M.Kes

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Tugas di Stase

Keperawatan Medikal Bedah

OLEH:
Nur Fikriyah Eka Agustin, S.Kep
NIM. 2001031020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS :13 Maret 2021 Ruang :Edelweis

Tgl.Pengkajian :15 Maret 2021 No. Register : 312xxx
Diagnosa Medis :Abses Mandibula

A. Identitas Klien
Nama : Ny. A Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 50 tahun Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Alamat : Puger
Suku / Bangsa : Jawa
Bahasa : Jawa Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama :-
Pekerjaan : Ibu RumaH Tangga Alamat : -
Status : Kawin Sumber
Alamat : Puger Biaya :BPJS

B. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri saat menelan

Apakah Pasien Nyeri□Ya □Tidak

Klien mengatakan P : Penyebab nyeri setelah dilakukan operasi Q : Nyeri terasa tumpul R :
Nyeri terjadi pada leher S : Skala nyeri yang dirasakan klien berada pada skala 7 T : Nyeri
muncul pada saat klien menelan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan ±1 minggu mulut bengkak, terasa panas, nyeri, mulut membuka bisanya
sedikit, susah untuk menelan dan mengunyah. Kemudian keluarga membelikan obat tetapi tidak
kunjung sembuh dan klien dibawa ke puskesmas kemuadian dirujuk ke RS dr. Soebandi Jember.
Upaya yang telah dilakukan :Klien berobat dan dirawat inap di RS dr. Soebandi
Terapi yang telah diberikan: Klien di berikan terapi obat- obatan yang diberikan di RS.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

RiwayatAlergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
Riwayat Sakit : Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat / penyakit keturunan seperti
DM dan hipertensi.

Dok Prodi Ners Kep

FIKes UNMUH Jember
Genogram :
X X X

Keterangan :
= Laki- Laki = Serumah = Pasien
= Perempuan = Janin

F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien tidak perokok dan lingkungan rumah klien bersih dan ramah.

G. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Adakah orang yang terdekat dengan pasien: Ada, Suami klien
2. Interaksi dalam keluarga?
 Pola Komunikasi :Terbuka, klien dan keluarganya sering berkomunikasi
 Pembuatan keputusan :Klien.
 Kegiatan kemasyarakatan :Klien sering mengikuti kegiatan masyarakat .
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :Pekerjaan rumah menjadi terganggu karena
klien seorang ibu rumah tangga
4. Masalah yang mempengaruhi pasien? :Klien tidak bisa melakukan pekerjaan rumah karena
sakitnya
5. Mekanisme koping terhadap stress?
()Pemecahan masalah () Minum Obat
()Makan () Cari pertolongan
()Tidur () Lain-lain: Musyawarah dengan istrinya
6. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini: Klien ingin segera pulang.
 Harapan setelah menjalani perawatan: Klien dapat sembuh dan melakukan aktivitas
kembali
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Pekerjaan rumah menjadi terganggu
7. Sistem nilai Kepercayaan?
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan: Tidak ada
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan: Tidak ada

H. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi dan metabolisme
Skreening Gizi (MST)
1. Adakah penurunan berat badan 6 bulan 2. Asupan makan menurun/tidak nafsu
terakhir makan
□ Tidak ada (Skor0) □ Tidak(Skor0) □ Ya (Skor1)
□ Tidak yakin/tahu (Skor1)
/baju longgar Hasil
□ Ada, berapaPenurunannya □ < 2 = tidak beresiko malnutrisi
□ 1-5 Kg (Skor 1) □ 11-15 Kg (Skor3) □ ≥ 2 = beresiko malnutrisi
□ 6-10 Kg (Skor 2) □ >15 Kg (Skor4)

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/Saat ini
 Frekuensi makan :... x/hari 3 x/ hari 2 x/ hari
 Porsi makan yang dihabiskan Habis 2 sendok makan
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang tidak disukai
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan obat sebelum makanan Tidak Tidak
 Penggunaan alat bantu (NGT,dll) Tidak Tidak
3. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi :Di rumah = 4 - 5 kali Di RS = ± 3 kali
Jumlah :Di rumah = ± 2000 ml Di RS = ±700 ml
Karakteristik : Di rumah = Kuning Jernih Di RS = Kuning Jernih
Alat Bantu :Di rumah= Tidak ada Di RS = Kateter

BAB
Frekuensi : Di rumah = 1 x/ 2 hari Di RS = belum BAB
Warna : Di rumah = Kuning Di RS = belum BAB
Karakteristik : Di rumah = Padat Di RS = belum BAB

Pola aktifitas
Aktivity Daily Living (Mandiri, dibantu sebagian, dibantu total)
Makan/minum : Dibantu total
Berpakain :Dibantu total
Toileting :Dibantu total
Mobilisasi ditempat tidur :Dibantu total
Berpindah : Dibantu Sebagian
Ambulasi : Dibantu Sebagian
Respon tubuh terhadap aktifitas : Klien mengatakan setiap hari klien hanya berbaring di
tempat tidur selama di rumah sakit dan seluruh aktifitas dilakukan di lakukan di tempat
tidur.

4. Pola istirahat –tidur

Durasi : Di rumah = 6 – 7 Jam Di RS = 9 Jam
Gangguan : Tidak ada
Lain-lain : Klien seringkali terlihat tertidur setiap saat

5. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien tidak mengalami disorientasi dan dapat berbicara dengan sangat jelas serta dapat
menjawab pertanyaan yang diberikan dengan nyambung.

6. Pola konsep diri

Citra Tubuh : Klien tidak merasa malu dengan kondisi tubuhnya
Identitas Diri : Klien menyadari jika ia adalah seorang ibu yang sedang sakit
Harga diri : Klien merasa terbebani dengan sakitnya
Ideal Diri : Klien ingin cepat sembuh dan dapat bekerja lagi
Peran Diri : Karena sakitnya, klien tidak dapat melakukan pekerjaan rumah

7. Pola fungsi seksual – seksualitas

Klien memiliki 2 orang anak

I. PemeriksaanFisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum: KU lemah
Kesadaran : Composmentis G C S: E4V5M6
BB sebelum sakit :65 Kg TB :150 cm
BBsaat ini :65 Kg BB ideal: 54 kg – 66 kg
Prodi Ners
Unmuh
Jember
 Status gizi :
Tanda– tanda Vital :
TD : 110/ 80 mmHg Suhu : 36,4C
N : 98 x/mnt RR : 23 x/mnt
SPO2 : 98 %

Intake Cairan : Minum :± 500 cc, Infus: 1500 cc, Injeksi: 90 cc, WM : 12,75 Total :
2102,75
Output Cairan: Kencing: ± 700 cc, IWL: 25,5 Total : 725,5
Balance Cairan ± 1377,25 cc

2. Kepala &Leher
Mata:sklera putih, konjungtiva normal, pupil isokor
Wajah: normal, mukosa kering, mulut kotor
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

3. Thorax(dada)
Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Jantung
I : Bentuk Normal, RR : 23 x / menit, tidak I : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
ada jejas P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tidak ada nyeri tekan P : Pekak
P : Kanan sonor, kiri redup A : S1 S2 Tunggal
A : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

4. Abdomen
I : Perut buncit A : bising usus tidak terdengar P : -
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar

5. Tulang belakang
Tidak ada deformitas tulang belakang, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas atau luka.

6. Ekstrimitas
- Tangan kanan terpasang infus
- Lingkup gerak sendi: Normal
5
- Kekuatan otot : 5,5,5,5 5

7. Integumen
- Terdapat luka pada leher
- Akral hangat 5
5
- CRT ≤ 2 detik
- Turgor kulit ≤ 2 detik

8. Genetalia dananus
Genetalia : Terapasang kateter
Anus : Tidak terkaji

9. Pemeriksaan neurologis
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : Composmentis

Prodi Ners
Unmuh
Jember
J. PemeriksaanDiagnostik
Tgl Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
13/ 03/ Laboratorium
2021 Hematologi Hemoglobin 9,4 12,0 – 16,0 gr/dL
Leukosit : 29,6 4,5 – 11,0 10/L
Hematokrit: 27,3 36 – 46 %
Trombosit : 622 150-450 10/L

Faal Hati SGOT : 28 10-31 U/L

SGPT : 31 9-36 U/L

Gula Darah GDS : 92 <200 mg/Dl

Faal Ginjal Kreatinin Serum : 0,9 0,5-1,1 mg/dL

6-20 mg/Dl
BUN : 18

K. Terapi
Nama Obat Rute Dosis Efek Samping Indikasi
1. Ceftriaxon IV 1g Mual, muntah, nyeri perut, diare, Obat antibiotic golongan
pusing, mengantuk, sakit kepala, sefalosporin yang bekerja dengan
bengkak dan iritasi pada area cara menghambat pertumbuhan
suntikan, muncul keringat bakteri atau membunuh bakteri
berlebihan
2. Metrodinazol Inf 500 mg Pusing, sakit kepala, mual, Obat antibiotic untuk mengobati
muntah, hilangnya nafsu makan, infeksi
diare, sembelit, rasa pahit di mulut,
perumahan warna urine menjadi
gelap
3. Santagesik IV 2 ml Reaksi alergi parah, sesak nafas, Mengandung metamizole sodium
gatal, ruam, angioedema berat atau anhydrate untuk mengatasi nyeri
bronkospasme, aritmia kordis, akut dan kronik
hipotensi dan syok sirkulasi
4. Omz IV 2x40 mg Ruam pada kulit, urtikaria, Untuk mengobati masalah perut
mengantuk dan kelelahan, batuk, tertentu dan masalah kerongkongan
pusing, demam, nyeri sendi dan
otot, depresi, halusinasi, insomnia
5. RL Inf 500 ml Nyeri dada, detak jantung Sebagai sumber elektrolit dan air
abnormal, penurunan tekanan
darah, kesulitan bernafas, batuk,
bersin, ruam, gatal, sakit kepala

6. D 5 Inf 500 ml Ketidakseimbangan eletrolit, Mengandung dextrone anhydrate

dehidrasi, reaksi hipersensitivitas, untuk energi dan metabolism sel
gagal hati, ruam, demam.

Jember,16 Maret 2021

Mahasiswa,

Nur Fikriyah Eka Agustin

NIM : 2001031020

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
Klien mengatakan P : Penyebab nyeri
setelah dilakukan operasi Q : Nyeri terasa
tumpul R : Nyeri terjadi pada leher S :
Skala nyeri yang dirasakan klien berada
pada skala 7 T : Nyeri muncul pada saat
klien menelan
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Nafsu makan berubah
- Skala nyeri 7
2. DS : Krisis situasional Ansietas
- Klien mengatakan sulit menelan dan
sakit
DO :
- Klien tampak gelisah
- Sulit tidur akibat sakitnya

2. DS : Agen cedera fisik Gangguan integritas kulit

- Luka masih terasa nyeri
- Klien mengatakan ada luka sayatan
pada dagunya
DO :
- Klien post operasi hari pertama
- Terdapat bengkak pada dagu klien

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik d.d klien tampak meringis
2. Ansietas b.d krisis situasional d.d klien tampak gelisah
3. Gangguan integritas kulit b.d agen cedera fisik d.d post op hari kedua

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 RENCANA KEPERAWATAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
15/ 03/ 2021 Nyeri akut b.d agen cedera fisik Tujuan: 1. Observasi 1. Observasi Fikriyah
(07.30) d.d klien tampak meringis Nyeri berkurang setelah diberikan a. Posisikan semifowler a. Membantu pernafasan pasien agar
asuhan keperawatan selama 2 x 24 b. Monitor nyeri nyeri dada berkurang
jam dengan c. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri b. Memantau skala nyeri dada
Kriteria Hasil: 2. Terapeutik berkurang
a. Melaporkan nyeri a. Ajarkan teknik nonfarmakologi/ teknik c. Mengetahui penyebab nyeri dada
terkontrol meningkat relaksasi 2. Terapeutik
b. Kemampuan b. Fasilitas istirahat dan tidur a. Untuk mengurangi rasa nyeri
menggunakan teknik 3. Edukasi b. Mengurangi rasa nyeri dan gelisah
nonfarmakologis Berikan edukasi pada keluarga mengenai 3. Edukasi
meningkat manajemen nyeri secara mandiri Keluarga memahami tentang nyeri secara
c. Skala nyeri <4 4. Kolaborasi mandiri
d. Meringis menurun Kolaborasi dengan dokter dan farmasi 4. Kolaborasi
Membantu pasien dalam terapi
penyembuhan
15/ 03/ 2021 Ansietas b.d krisis situasional d.d Tujuan : 1. Obsevasi Fikriyah
(07.30) klien tampak gelisah Ansietas berkurang setelah a. Monitor tanda-tanda ansietas
diberikan asuhan keperawatan b. Identifikasi saat ansietas berubah
selama 1 x 24 jam dengan (kondisi, waktu, stressor)
Kriteria Hasil: 2. Terapeutik
1. Pola tidur membaik a. Menciptakan suasana terapeutik
2. Klien tidak gelisah untuk menumbuhkan kepecayaan
 b. Gunakan pendekatan yang tenang
3. Edukasi
a. Anjurkan teknik relaksasi
b. Anjurkan keluarga unuk tetap
bersama klien
4. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter dan perawat

15 /03 /2021 Gangguan integritas kulit b.d Ganguan integritas kulit 1. Observasi Fikriyah
(07.30) agen cedera fisik d.d post op hari berkurang setelah diberikan a. Monitor karakteristik luka
kedua asuhan keperawatan 1 x 24 jam b. Monitor tanda-tanda infeksi
dengan 2. Terapeutik
Kriteria Hasil : a. Pertahankan teknik steril dan
1. Nyeri berkurang perawatan luka
2. Bengkak pada dagu b. Jadwalkan perubahan posisi sesuai
Berkurang dengan kondisi pasien
3. Perfusi jaringan kulit 3. Edukasi
normal a. Anjurkan mengkonsumsi makanan
B tinggi kalori dan protein
er b. Ajarkan prosedur rawat luka
at secara mandiri
4. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter dan perawat
 IMPLEMENTASI

TGL/JAM Dx. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

15-03-2021 1 1. Memposisikan pasien dengan semi fowler
08.00 2 2. Mengedukasikan kepada pasien tentang teknik Fikriyah
relaksasi
3 3. Melakukan rawat luka
1,2,3,4 4. Melakukan TTV
TD : 110/ 80 mmHg
Suhu : 36,4C
N : 98 x/mnt
RR : 23 x/mnt

SPO2 : 98 %

5. Memberikan obat injeksi IV

Ceftriaxon
Metrodinazole
Santagesik
Omz 2x40 mg
 EVALUASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN
15/03/2021 Nyeri akut b.d agen cedera S :Klien mengatakan nyeri pada dagu Fiktiyah
12.00
fisik d.d klien tampak O :
1. Nyeri belum terkontrol
meringis 2. Skala nyeri 7
3. Klien tampak gelisah
4. Klien tambah meringis
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi

Fikriyah
S:
12.00 Ansietas b.d krisis - Klien mengatakan sakit saat menelan
situasional d.d klien tampak O:
gelisah - Klien tampak gelisah
- Klien sulit tidur akibat sakitnya
A :Tujuan belum tercapai
P :Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada

12.00 Gangguan integritas kulit
luka operasi
b.d agen cedera fisik d.d
O:
post op hari kedua Fikriyah
1. Nyeri belum berkurang
2. Terdapat bengkak pada dagu klien
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi

Prodi Ners
Unmuh
Jember