STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Widya Setia Pratiwi

NIM : 01.2.19.00708
RUANG : Kasuari
TANGGAL : 25 Juni 2021

1. BIODATA :
Nama : Tn. Panut No.Reg 017489
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Wates - Kediri
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 22 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2021
Golongan Darah : B+
Diagnosa Medis : Melena

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan BAB nya menghitam, Pasien juga merasa mual muntah, serta
nafsu makannya menurun dan pasien tidak mengetahui mengapa BAB nya
berwarna hitam.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan badannya lemas dan pucat, BAB kehitaman semenjak tanggal
19 Juni 2021. Pasien pun mengatakan nafsu makannya menurun. Pasien juga
mengatakan bahwa ia sering minum obat bodrex dan obat cina 1 minggu 3 kali.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu mengalami stroke.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarganya memiliki riwayat hipertensi.
 : Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Menikah
: Keturunan

: Pasien

: Tinggal Serumah

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Sebelum MRS : Pasien dapat melakukan sholat 5 waktu.
Sesudah MRS : Pasien tidak dapat melakukan sholat 5 waktu.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual
Makan :
Sebelum MRS : 3xsehari
Sesudah MRS : Nafsu makan menurun

Istirahat & Tidur : Normal (8 Jam)

Eliminasi :
Sebelum MRS : 1xsehari
Sesudah MRS : Belum BAB

Aktivitas :
Sebelum MRS : Petani
Sesudah MRS : Bedrest

Kebersihan & Seksual : Tidak terkaji

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien dengan kesadaran composmentis. Tampak lemah.

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,5ºC.
Denyut Nadi : 58x/menit.
Tekanan Darah : 149/96mmHg.
Pernafasan : 20x/menit.
TT / TB : Tidak terkaji.

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : Simetris.
Rambut : Tidak rontok, tekstur rambut kasar, rambut tebal.
Mata : Kanan dan kiri simetris, Konjungtiva pucat, Sklera putih.
 Hidung : Tidak ada secret.
Mulut : Gigi karies, Gusi dan lidah bersih
Telinga : Simetris
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Turgor pucat, kuku tidak ada sianosis, CRT <2detik.

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Tidak terkaji.

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax : Tidak ada kelainan dada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi :
Auskultasi : Vesikuler.

Paru : Tidak terkaji

E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Suara perkusi jantung normal, tidak ada suara tambahan.
Auskultasi : Normal, tidak ada tambahan.

F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Cekung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar bising usus.
Auskultasi : Dullnes.

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : Tidak ada kelainan,
Anus : Tidak ada kelainan.

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :

Kekuatan otot :
5 5

5 5

Pemeriksaan Edema :

- -
+ +

H. Pemeriksaan Neurologi :
Kesadaran composmentis.
Fungsi sensorik : Penglihata, pendengaran, penciuman, perabaan baik.
 J. Pemeriksaan Status Mental :
Normal (Tidak bingung).
Orientasi : Baik.
Proses Pikir : Pasien dapat mengingat dan berbicara dengan baik.

11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

Tanggal : 25 Juni 2021 (Pemeriksaan Hematologi Darah)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,7 13-18 gr/dl
Leukosit 8.600 4.300-10.300/ul
Eritrosit 3.820.000 4.300.000-6.000.000/ul
Hematokrit 30,4 45-50%
Trombosit 286.000 150.000-450.000/ul

12. Pelaksanaan / Therapi :

Terapi Dosis
Infus Pz 20 tpm
Pantoprazolp 1vial/24jam
Asam Tranexamol 3x500
Sucralfat 4x15 cc
Rebamipit 3x1 tablet
Sesden 3x1

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Keluarga dan pasien mengharapkan kedannya segera membaik.

Tanda Tangan Mahasiswa

(Widya Setia Pratiwi)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. P

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : 017489

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) € (P)
DS :
Pasien engatakan bahwa Faktor psikologis (mis, Defisit Nutrisi
BAB nya berwarna hitam, stress, keengganan untuk (D.0019)
lemas, mual, muntah, serta makan).
nafsu makan menurun.

DO :
- Tampak lemas
- TTV :
Suhu 36,5℃
Nadi : 58x/menit
RR : 20x/menit
DS :
Pasien mengatakan tidak tau Kurang terpapar informasi Defisit Pengetahuan
mengapa BAB nya berwarna (D.0111)
hitam.

DO : -
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. P

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : 017489

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 25 Juni 2021 Defisit nutrisi (D.0019) 25 Juni 2021 Widya
berhubungan dengan faktor
psikologis dibuktikan
dengan pasien mengatakan
BAB menghitam, lemas,
mual, dan muntah, serta
nafsu makan menurun.
TTV :
Suhu : 36,5℃
Nadi : 58x/menit
RR : 20x/menit
2. 25 Juni 2021 Defisit pengetahuan 25 Juni 2021 Widya
(D.0111) berhubungan
dengan kurangnya terpapar
informasi dibuktikan
dengan pasien mengatakan
tidak tau mengapa BAB nya
hitam.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. P

UMUR : 69 Tahun
NO REGISTER : 017489

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi (D.0019)

1. SLKI : Status Nutrisi (L.03030)

a. Porsi makanan yang dihabiskan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Frekuensi makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Nafsu makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. P

UMUR : 69 Tahun
NO REGISTER : 017489

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit Pengetahuan (D.0111)

1. SLKI : Tingkat Pengetahuan (L.12111)

a. Nafsu makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Keluhan mual 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Perasaan ingin muntah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. P
UMUR : 69 Tahun
NO.REGISTER : 017489

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi (I.03119) Widya
faktor psikologis dibuktikan dengan dalam waktu 2 x 24 jam diharapkan : O:
pasien mengatakan BAB berwarna Nafsu makan meningkat dan BAB bisa 1. Identifikasi status nutrisi.
hitam, lemas, mual, muntah dan nafsu normal. T:
makan menurun. Dengan kriteria hasil : 2. Berikan makanan tinggi serat untuk
TTV : 1. Porsi makan yang dihabiskan mencegah konstipasi.
Suhu : 36,5℃ meningkat. E:
Nadi : 58x/menit 2. Frekuensi makan meningkat. 3. Anjurkan posisi duduk, jika perlu.
TD : 149/96 mmHg 3. Nafsu makan meningkat K:
RR : 20x/menit 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
utrient yang dibutuhkan, jika perlu.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. P
UMUR : 69 Tahun
NO.REGISTER : 017489

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
2. Defisit pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Edukasi Kesehatan (I.12383) Widya
dengan kurangnya terpapar informasi dalam waktu 2x24 jam diharapkan dengan O :
dibuktikan dengan pasien yang tidak kriteria hasil : 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
tau mengapa BAB nya berwarna hitam. 1. Nafsu makan meningkat. menerima informasi.
2. Keluhan mual menurun. T:
3. Perasaan ingin muntah menurun. 2. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan.
E:
3. Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. P

UMUR : 69 Tahun
NO.REGISTER : 017489

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

(SIKI) TANGAN
1. 25 Juni Manajemen Nutrisi (I.03119)
D1 Widya
2021 1. Mengidentifikasi status
11.00 nutrisi
Hasil : Nafsu makan masih
12.00 kurang.
2. Memberikan makanan
tinggi serat
12.30 Hasil : Pasien memakan
buah pepaya.
3. Menganjurkan pasien
duduk, jika perlu
13.00 Hasil : Pasien terkadang
sudah duduk.
4. Mengkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

25 Juni Edukasi Kesehatan (I.12383)

2. D2 Widya
2021 1. Mengidentifikasi kesiapan
13.00 dan kemampuan menerima
informasi
13.15 2. Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
13.20 3. Menjelaskan faktor risiko
yang dapat mempengaruhi
kesehatan
 26 Juni Manajemen Nutrisi (I.03119)
3. D1 Widya
2021 1. Mengidentifikasi status
11.00 nutrisi
Hasil : Nafsu sudah baik.
2. Memberikan makanan
tinggi serat
Hasil : Pasien memakan
buah pepaya.
3. Menganjurkan pasien
duduk, jika perlu
Hasil : Pasien terkadang
sudah duduk.
4. Mengkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

26 Juni Edukasi Kesehatan (I.12383)

4. D2 Widya
2021 1. Mengidentifikasi kesiapan
13.00 dan kemampuan menerima
informasi
13.15 2. Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
13.20 3. Menjelaskan faktor risiko
yang dapat mempengaruhi
kesehatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. P

UMUR : 69 Tahun
NO.REGISTER : 017489

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1. D1 Jumat 25 S : Pasien mengatakan mual muntah
Juni 2021 dan nafsu makan sudah membaik. Widya
18.00
O : Pasien sudah tampak tidak lemas.

A : Masalah Defisit Nutrisi teratasi

sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen Nutrisi (I.03119)
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Memberikan makanan tinggi serat
3. Menganjurkan pasien duduk, jika
perlu
4. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu.

Jumat S : Pasien mengatakan masih bingung

2. D2 25 Juni dengan sakitnya. Widya
2021
O : Pasien tampak bingung.
(18.00)
A : Masalah defisit pengetahuan
belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Edukasi Kesehatan (I.12383)
1. Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
2. Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
3. Menjelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. P

UMUR : 69 Tahun
NO.REGISTER : 017489

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

3. D1 Sabtu 26 S : Pasien mengatakan sudah tidak
Juni 2021 mual muntah dan nafsu makan Widya
membaik.
18.00
O : Pasien sudah tampak tidak
lemas.

A : Masalah Defisit Nutrisi

teratasi.

P : Intervensi dihentikan, pasien

KRS.

Sabtu S : Pasien mengatakan pasien

4. D2 26 Juni mulai mengetahui tentang Widya
sakitnya.
2021
(18.00) O : Pasien tampak rileks.

A : Masalah defisit pengetahuan

teratasi.

P : Intervensi dihentikan, pasien

KRS.