LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY.S POST OP SECTIO CAESAREA

DI RUANG BAITUN NISSA 2

Disusun Oleh :
Nita Arfiana
20902000046

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 40 th
Status obstetric : nifas hari 1
G2 P2 A0

Tipe Keadaan bayi Komplikasi Umur

No Persalin BB waktu Nifas Sekarang
an lahir Lahir
1. SC 3,3 kg Baik Tidak ada 2 tahun
2. SC 3,1 kg Baik Tidak ada 1 hari

2. Keluhan utama : pasien mengeluh nyeri pada perut

3. Riwayat kesehatan sekarang : pasien terpasang balutan pada bekas jahitan sc, pasien
mengeluh nyeri pada saat miring dan aktivitas berlebih dan kurang mengetahui
tentang perawatan post sc
4. Masalah kehamilan : -
5. Riwayat menstruasi
1. Menarche umur : 12 tahun
2. Siklus menstruasi : 28hari
3. Lama menstruasi : 7 hari

6. Riwayat KB
Jenis KB : Pasien mengatakan menggunakan KB suntik
Lama KB : 1 bulan

7. Pemeriksaan fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran : composmetis (GCS : E : 4 M : 5 V : 6)
2. Penampilan : pucat
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36,5ºC
b. Tekanan Darah : 127/77 mmHg
c. Respirasi : 26 x/menit
d. Nadi : 110 x/menit
4. Kepala : Mesocepal, berambut lebat hitam, rapi
5. Mata : Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil baik, sklera
baik
6. Hidung : Normal dan simetris tidak terdapat lesi.
7. Telinga : Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan, pendengaran
normal
8. Mulut dan Tenggorokan : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna
putih kekuningan, mukosa bibir tampak kering. Leher tidak ada benjolan ( tidak
terdapat pembesaran vena jugularis)
9. Dada
Jantung :
- Inspeksi : tidak ada jejas, simetris kanan kiri
- palpasi : tidak ada krepitasi tulang
- Perkusi : suara redup pada jantung
- Asukultasi : bunyi jantung S1 dan S2 (lup dup) dan tidak ada suara
tambahan

Paru- paru :
- Inspeksi : tidak ada jejas, simetris kanan kiri
- Palpasi : tidak ada krepitasi tulang
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler

Payudara :
- Inspeksi : simetris kanan kiri
 - Palpasi : tidak ada benjolan
- Colostrum : sudah keluar

10. Abdomen  :
- Keadaan : baik
- Inspeksi : terdapat jahitan post SC
- Palpasi : terdapat nyeri tekan
- Kontraksi : Keras
- TFU : 2 jari  pusat
- Keadaan luka : baik
- Panjang luka : 15 cm
11. Genetalia : Genetalia pasien normal dan tidak ada luka
12. Eliminasi :
- Kesulitan BAK : Terpasang kateter urin, terpasang dalam 24 jam. Pasien
tidak mengalami kesulitan BAK, jumlah DC 1.500 cc
- Kesulitan BAB : pasien tidak mengalami kesulitan BAB
13. Ekstremitas atas dan bawah

a. Tidak terdapat varises

b. Tanda homans : negatif
c. Kuku bersih pucat, kulit kuning langsat, bersih, turgor kulit baik, tidak ada
edema
d. Capilarry refill : <2 dtk

e. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas

yaitu kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat
bantu : mobilitas baik tidak menggunakan alat bantu
8. Pengkajian kebutuhan khusus
1. Oksigenasi
- pasien mengatakan sesak
- Pasien terpasang oksigen 3 L/menit
- Pasien tampak kesulitan bernafas
- Respirasi 26 x/menit
 2. Nutrisi
Asupan makanan ibu : jenis bubur, jumlah ½ porsi
Ada nafsu makan
3. Cairan
Asupan cairan : pasien mengatakan minum air putih dan teh
4. Eliminasi
Terpasang kateter
BAB jam 13.00
Tidak ada keluhan
5. Kenyamanan
- Pasien mengatakan nyeri di bagian perut pasca operasi

P = nyeri post sc
Faktor memperberat : bergerak/ miring terlalu lama
Faktor memperingan : istirahat
Q = tajam
R = abdomen
S=5
T = hilang – timbul
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat menghindari bagian yang nyeri
- Kesadaran pasien composmentis
6. Pola tidur dan kebiasaan
- Waktu tidur jam 23.00 Wib
- Waktu bangun 04.00 Wib
- Masalah tidur :
- Pasien mengatakan susah tidur, merasa tidak nyenyak
- Pasien mengatakan suit tidur jika sudah terbangun dan sering mengantuk pada
siang hari
- Pasien mengatakan hanya dapat tidur selama 3 jam.
9. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laborat :
Tanggal : 21/09/21
Jam : 00.04
Pemeriksaan Laboratorium :
- Klorida (Cl) : H 108.0

IMUNOLOGI :
- HbsAg (Kuantitatif) : 0.00

URINALISA
Urin Lengkap
- Warna : kuning
- Kejernihan : Agak keruh
- Protein : Neg
- Reduksi : Neg
- Bilirubin : Neg
- Reaksi/pH : 6.0
- Urobilinogen : 0.2
- Benda Keton : Neg
- Nitrit : Neg
- Berat jenis : 1.015
- Darah (blood) : 80
- Leuksit : 70

Mikroskopis
- Sel epitel : 20-22
- Eritrosit : 8-10
- Leukosit : 14-16
- Silinder : 0
- Parasit : Neg
- Bakteri : Positif 1(+)
- Jamur : Negatif
 - Kristal : Negatif
- Benang mukus : Negatif

b. Diit yang diperoleh : bubur (post op)

Terapi :
3 September 2021 09.45
- Cefazolin 2x1 gr
- Methylergometrine 1x1
- Kaltrofeen Supp : 3x1
- Paracetamol : 3x2 tablet
 B. ANALISA DATA
Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
02/09/21 DS : Nyeri akut (D.0077) Agen pecedera fisik Nita
Jam 10.00 Wib - Pasien mengatakan nyeri di bagian perut
pasca operasi
- P = nyeri post sc
Faktor memperberat : bergerak/ miring
terlalu lama
Faktor memperingan : istirahat
Q = tajam
R = abdomen
S=5
T = hilang – timbul
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat menghindari bagian yang
nyeri
- Kesadaran : composmentis

02/08/21 DS : Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur Nita

Jam 10.30 wib - Pasien mengatakan susah tidur, merasa (D.0055)
 tidak nyenyak
- Pasien mengatakan suit tidur jika sudah
terbangun dan sering mengantuk pada
siang hari
- Pasien mengatakan hanya dapat tidur
selama 3 jam.
DO :
- Wajah nampak lelah
- Pasien terlihat sering menguap
- Daerah sekitar mata terlihat kehitaman
02/09/21 Ds : Pola nafas tidak efektif hambatan upaya nafas Nita
Jam 10.45 Wib Pasien mengatakan sesak (D.0005)
DO :
- Pasien tampak kesulitan bernafas
- Pasien terpasang oksigen 3 L/menit
- Suhu Tubuh : 36,5ºC
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Respirasi : 26 x/menit
- Nadi : 110 x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA:

1. Nyeri akut b.d agen pecedera fisik (D.0077)
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur (D.0055)
 3. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (D.0005)

D. PLANNING / INTERVENSI
Tgl / jam Diagnosa Tujuan & Intervensi TTD
keperawatan Kriteria Hasil
02/09/21 Nyeri akut b.d agen Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) Nita
Jam 10.00 pecedera fisik keperawatan diharapkan nyeri menurun Observasi :
Wib (L.08066) dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik,
- Keluhan nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas,
- Meringis menurun intensitas nyeri.
- Gelisah menurun - Identifikasi skala nyeri
- Perasaan takut mengalami cidera - Identifikasi respon nyeri non
berualang menurun verbal
- Tekanan darah membaik - Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(terapi relaksasi nafas dalam)
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 - Jelaskan strategi meredakan nyeri
02/09/21 Gangguan pola tidur Tujuan : setelah di lakukan tindakan Dukungan tidur (I.05174) Nita
Jam 10.15 b.d kurang kontrol keperawatan di harapkan pola tidur Observasi :
Wib tidur (D.0055) membaik (L.05042) dengan - Identifikasi pola aktivitas dan
Kriteria Hasil : tidur
- Keluhan sulit tidur meningkat - Identifikasi makanan dan
- Keluhan istirahat tidak cukup minuman yang menggangu tidur
meningkat (misal, kopi, teh , alkohol)
- Keluhan tidak puas tidur Terapeutik :
meningkat - Modifikasi lingkungan (misal.
Pencahayaan, kebisingan dll.)
- Lakukan prosedur yang
meningkatkan kenyamanan
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Anjurkan relaksasi atau cara
nonfarmakologi lainnya

02/09/21 Pola nafas tidak Tujuan : setelah di lakukan tindakan Pemantauan respirasi (I.01014) Nita
Jam 10.30 efektif b.d hambatan keperawatan di harapkan pola napas Observasi :
Wib upaya nafas (D.0005) membaik (L.01004) dengan - monitor frekuensi, irama,
Kriteria Hasil : kedalaman dan upaya napas
 - Ventilasi semenit meningkat - monitor pola napas
- Frekuensi nafas membaik - monitor saturasi oksigen
- Penggunaan otot bantu nafas - Monitor pola nafas

menurun

E. IMPLEMENTASI (dilakukan per diagnosa yang muncul/3 hari perawatan)

HARI 1
Tgl / jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
keperawatan
03/09/21 Nyeri akut b.d agen - Melakukan pengkajian PQRST DS : Nita
Jam 13.00 pecedera fisik - Monitor kondisi umum dan TTV - Pasien mengatakan nyeri agak
Wib - Mengidentifikasi adanya nyeri berkurang di bagian perut
 atau keluhan fisik lainnya pasca operasi
- Memberikan terapi - P = nyeri post sc
nonfarmakologi (terapi relaksasi Faktor memperberat :
nafas dalam) bergerak/ miring terlalu lama
Faktor memperingan : istirahat
Q = tajam
R = abdomen
S=4
T = hilang – timbul
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat menghindari
bagian yang nyeri
03/09/21 Gangguan pola tidur - Mengidentifikasi pola aktivitas Ds :
Jam 13.30 b.d kurang kontrol dan tidur - Pasien dapat mengerti dan
Wib tidur (D.0055) - Mengidentifikasi makanan dan paham tentang masalah yang
minuman yang menggangu tidur mengakibatkan gangguan pola
(misal, kopi, teh , alkohol) tidur
- Memodifikasi lingkungan (misal. - Pasien mengatakan akan
Pencahayaan, kebisingan dll.) mengatur cahaya yang redup
- Melakukan prosedur yang - Pasien mengatakan akan
meningkatkan kenyamanan membatasi intake cairan
 - Menjelaskan pentingnya tidur terutama pada malam hari
cukup selama sakit DO :
- Menganjurkan relaksasi atau cara - Pasien belum bisa tidur dengan
nonfarmakologi lainnya tepat
- Wajah nampak lelah
- Pasien terlihat sering menguap
- Daerah sekitar mata terlihat
kehitaman

03/09/21 Pola nafas tidak - Memantauan respirasi (I.01014) Ds : Pasien mengatakan sesak
Jam 13.45 efektif b.d hambatan - Memonitor frekuensi, irama, DO :
Wib upaya nafas kedalaman dan upaya napas - Pasien tampak kesulitan
(D.0005) - Memonitor pola napas beranafas
- Pasien terpasang oksigen 3
L/menit
- Suhu Tubuh : 36,5ºC
- Tekanan Darah : 130/80
mmHg
- Respirasi : 26 x/menit
- Nadi : 110 x/menit
Hari 2
Tgl / jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
keperawatan
04/09/21 Nyeri akut b.d agen - Monitor kondisi umum dan TTV DS :
Jam 12.45 pecedera fisik - Mengidentifikasi adanya nyeri - Pasien mengatakan nyeri
Wib atau keluhan fisik lainnya sudah berkurang
- Mengajarkan terapi - Pasien mengatakan lebih rileks
nonfarmakologis (terapi relaksasi saat melakukan terapi nafas
nafas dalam) dalam
- P = nyeri post sc
Faktor memperberat :
bergerak/ miring terlalu lama
Faktor memperingan : istirahat
 Q = tajam
R = abdomen
S=3
T = hilang – timbul
DO :
- Pasien tampak rileks
- Gelisah menurun
04/09/21 Gangguan pola tidur - Mengatur cahaya Ds :
Jam 13.00 b.d kurang kontrol - Mengurangi intake cairan - Pasien mengatakan sudah
Wib tidur (D.0055) - Posisi tidur yang nyaman mengatur cahaya yang redup

- Pasien mengatakan sudah

mengurangi minum pada
malam hari
- Pasien mengatakan nyaman
tidur dengan posisi terlentang
DO :
- Keluhan lelah menurun
- Pasien jarang menguap
- Daerah sekitar mata terlihat
kehitaman
04/09/21 Pola nafas tidak - Memantauan respirasi (I.01014) Ds : Pasien mengatakan keluhan sesak
Jam 13.15 efektif b.d hambatan - Memonitor frekuensi, irama, menurun
Wib upaya nafas kedalaman dan upaya napas DO :
(D.0005) - Memonitor pola napas - Pasien terpasang oksigen 2
L/menit
- Suhu Tubuh : 36,5ºC
- Tekanan Darah: 120/80
mmHg
- Respirasi : 23 x/menit
- Nadi : 110 x/menit
 F. Evaluasi
Hari 1

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

03/09/21 Nyeri akut b.d agen pecedera S :
Jam 15.00Wib fisik - Pasien mengatakan nyeri agak berkurang di bagian perut
pasca operasi
- P = nyeri post sc
Faktor memperberat : bergerak/ miring terlalu lama
Faktor memperingan : istirahat
Q = tajam
R = abdomen
S=4
T = hilang – timbul
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat menghindari bagian yang nyeri
A : masalah nyeri belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan skala nyeri
- Berikan terapi nonfarmakologis (terapi relaksasi nafas
dalam)
03/09/21 Gangguan pola tidur b.d kurang S :
Jam 15.15 Wib kontrol tidur (D.0055) - Pasien dapat mengerti dan paham tentang masalah yang
mengakibatkan gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan akan mengatur cahaya yang redup
- Pasien mengatakan akan membatasi intake cairan
terutama pada malam hari
O:
- Keluhan lelah menurun
- Pasien jarang menguap
- Daerah sekitar mata terlihat kehitaman
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengurangi intake cairan
- Posisi tidur yang nyaman
-
03/09/21 Pola nafas tidak efektif b.d S : Pasien mengatakan sesak
Jam 15.30 Wib hambatan upaya nafas (D.0005) O:
- Pasien terpasang oksigen 3 L/menit
 - Suhu Tubuh : 36,5ºC
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Respirasi : 26 x/menit
- Nadi : 110 x/menit
A : Masalah pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor pola nafas
 Hari 2
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
04/09/21 Nyeri akut b.d agen pecedera S :
Jam 15.00 Wib fisik - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Pasien mengatakan lebih rileks saat melakukan terapi
nafas dalam
- P = nyeri post sc
Faktor memperberat : bergerak/ miring terlalu lama
Faktor memperingan : istirahat
Q = tajam
R = abdomen
S=3
T = hilang – timbul
O:
- Pasien tampak rileks, Gelisah menurun
A : masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan skala nyeri

04/09/21 Gangguan pola tidur b.d kurang S : Pasien mengatakan pola tidur berubah
Jam 15.15 Wib kontrol tidur (D.0055) O : pasien tampak mengantuk
 A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup
04/09/21 Pola nafas tidak efektif b.d S : Pasien mengatakan keluhan sesak menurun
Jam 15.30 Wib hambatan upaya nafas (D.0005) O:
- Pasien terpasang oksigen 2 L/menit
- Suhu Tubuh : 36,5ºC
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Respirasi : 23 x/menit
- Nadi : 110 x/menit
A : Masalah pola nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor pola nafas